Enfermedad trofoblástica gestacional

Enfermedad TrofoblásticaGestacional

María Elena Delfín Vera

Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill

Generalidades

Enfermedad trofoblástica

gestacional

• Anormalidades proliferativas trofoblásticas propias del embarazo

2 grupos

• Mola hidatiforme• Neoplasia trofoblástica gestacional

posmolar ó enfermedad trofoblástica gestacional maligna


Mola hidatiforme

Mola Hidatiforme(Embarazo Molar)

Anormalidades de vellosidades coriónicas

Proliferación trofoblástica

Edema del estroma velloso

En cavidad uterina, oviductos, ovario

Completas o parcialesSi hay o no feto o

elementos embrionarios


Mola Hidatiforme completa

Vellosidades coriónicas son una masa de vesículas claras

Tamaño varía

Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso

Ausencia de vasos

sanguíneos en las

vellosidades edematosas

Proliferación del epitelio

trofoblástico en grado variable

Ausencia de feto y amnios


Mola hidatiforme completa

Androgénesis

• 85%• 46XX• Ambos cromosomas del padre• El óvulo se fecunda por un

espermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas después de la meiosis

• Los cromosomas del óvulo faltan o están inactivos


Mola Hidatiforme Parcial

Cuando los cambios

hidatiformes son focales y menos

avanzados

Se identifica algún elemento de tejido fetal

Hay edema de evolución lenta

dentro de estroma de vellosidades coriónicas

avasculares

Hay también vellosidades coriónicas

vasculares con circulación

fetoplacentaria normal


Mola Hidatiforme Parcial

Generalmente triploide

1 de madre, 2 de padre

Feto

No viable

Malformaciones múltiples

Crecimiento anormal

82% restricción simétrica del crecimiento


DispérmicaAndrogénesis

Quistes de Teca Luteínica

En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen múltiples quistes de teca luteínica

Tamaño varía desde microscópicos hasta 10 cm o más de diámetro

Superficie lisa, amarillenta, revestido de células luteínicas

25-60% de los casos

Por hiperestimulación de elementos luteínicos debido a las grandes cantidades de hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación

Pueden presentar torsión, infarto y hemorragia


Incidencia y Factores de Riesgo

1:1000 embarazos en EU y Europa

Más frecuente en Asia

15 años ó menos

45 años ó más (10 veces mayor que en mujeres de 20 a 40 años)

Mola previa


Incidencia y Factores de Riesgo

No se ha esclarecido la participación de

Estado gravídico

Niveles de estrógeno

Anticonceptivos

Factores de alimentación


Evolución Clínica

Síntomas más marcados con la mola completa que con la parcial

Hemorragia uterina

• Unánime• Desde gotas de sangre hasta muy abundante• Antes de abortar o intermitente por semanas

o meses• Puede estar oculta dentro del útero• Anemia por deficiencia de hierro


Evolución Clínica

• Tamaño del útero– Crece más rápido de lo usual– 50% rebasa tamaño para edad gestacional– Consistencia blanda

• Actividad fetal– No se detecta latido cardiaco fetal

• Hipertensión gestacional• Hiperemesis• Tirotoxicosis

– Tiroxina aumenta, no llega a hipertiroidismo (por efecto tirotrófico de hCG)

• Embolización


Signos Diagnósticos

Se expulsa cerca de la semana 16

Raro después de la semana

28

Exactitud diagnóstica

por ecosonografía


Signos Clínicos y Diagnósticos-Resumen-

Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento, a las 12 semanas, por lo común en cantidades moderadas

Agrandamiento del útero que no guarda proporción con la duración del embarazo en cerca de 50% de las pacientes

Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto

Imagen ultrasonográfica característica

Nivel de hCG sérico mayor del esperado para la etapa de la gestación

Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona antes de la semana 24

Hiperemesis gravídica


Tratamiento

• 2 fases– Evacuación inmediata– Evaluación subsiguiente

• Para evaluar proliferación trofoblástica o cambios cancerosos persistentes

• Dilema terapéutico– Embarazo gemelar

• Mola hidatiforme completa• Feto y placenta normales


TratamientoLegrado por aspiración Más indicado

Histerectomía

Si la mujer no desea procrear más se prefiere

la histerectomía al legrado por aspiración

Método lógico en mujer de 40 años o más porque este grupo como mínimo presenta 33% neoplasia trofoblástica gestacional

No elimina la posibilidad de enfermedad, pero la

reduce


Pronóstico

Mortalidad ha disminuido por el

diagnóstico expedito y al tratamiento apropiado

Aún la evacuación temprana no ha

disminuido el riesgo de 20%

neoplasia trofoblástica gestacional


Vigilancia del Embarazo Molar

Evitar embarazo por 6 meses como mínimo• Usar anticonceptivos hormonales• Estrógeno, progestágeno y medroxiprogesterona

Medir cada 2 semanas niveles séricos de hCG• Para detectar neoplasia trofoblástica• Deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables

Nivel sérico de hCG• Si incrementan o la fase de estabilización es duradera se busca

neoplasia trofoblástica• El incremento indica que hay proliferación trofoblástica muy

probablemente maligna, salvo que la mujer esté embarazada de nuevo

Normalización de hCG• se mide cada mes por 6 meses


Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Enfermedad trofoblástica gestacional

maligna

Mola invasora

CoriocarcinomaTumor trofoblástico de la placenta


Causas

25% después de embarazo

aparentemente normal

25% después de aborto

50% después de mola

hidatiforme

Aparece con alguna forma

de embarazo o surge después

de él


Coriocarcinoma

Forma extraordinariamente

maligna

Carcinoma del epitelio coriónico

Masa de crecimiento rápido que invade el miometrio y vasos

sanguíneos, origina hemorragia y necrosis

Tumor color rojo oscuro o violáceo,

bordes irregulares o friable

Si no ataca al endometrio, hay

hemorragia temprana, esfacelación e

infección de superficie

Si dentro de miometrio pueden llegar a

peritoneo


Coriocarcinoma

Elementos citotrofoblásticos y sincitiales, pero predominan sólo unos u otros

Erosión de vasos sanguíneos

• Columnas y capas de células trofoblásticas penetran los músculos y los vasos sanguíneos

• Disposición plexiforme o desorganización completa• Intercalada con sangre coagulada• No tiene trama vellosa (diferencía de mola)

Al microscopio


Coriocarcinoma

Metástasis en etapas iniciales

Transportadas por sangre

Pulmones 75%

Vagina 50%

Vulva, riñones, hígado, ovarios, encéfalo, intestinos

33% quistes ováricos de teca luteínica


Mola invasora

Generalmente sin metástasis

Invasión local

Penetran miometrio, peritoneo, parametrio, cúpula vaginal

Penetración extensa por parte de células trofoblásticas, incluidas vellosidades completas

Proliferación trofoblástica excesiva


Mola Invasora

Tumor trofoblástico en el sitio de la placenta

Después de embarazo de cualquier tipo

Predominan células citotrofoblásticas

Muchas células prolactinógenas y pocas productoras de gonadotropinas

hCG normales o altos

Hemorragia síntoma inicial principal


Evolución Clínica

Hemorragia irregular

• Continua o intermitente• Masiva y repentina• Intraperitoneal

Subinvolución uterina

Lesión inicial metastásica en vagina o vulva

A veces no se puede localizar el coriocarcinoma en útero o pelvis, porque desapareció la lesión original y dejó solamente metástasis a distancia

Sin tratamiento, el coriocarcinoma es mortal


Diagnóstico

Reconocer la posibilidad de una neoplasia trofoblástica gestacional

Investigar cualquier caso

de pérdida anormal en

sangre después de embarazo,

aborto o legrado

Cualtificaciones de hCG

(creciente o persistente)

Nódulos solitarios o

múltiples en radiografía de tórax sugieren coriocarcinoma


Diagnóstico

• Estadificación anatomopatológica– Exploración ginecológica– Radiografía de tórax– TAC


Sistema de cuantificación pronóstica

• Bajo riesgo <4• Mediano riesgo 5-7• Alto riesgo >8

Tratamiento

• Neoplasia sin metástasis o con metástasis de poco riesgo– 1 sólo fármaco quimioterápico– Metotrexato, actinomicina D– Histerectomía coadyuvante

• Neoplasia trofoblástica de alto riesgo– Etopósido, metotrexato, actinomicina,

ciclofosfamida, oncovin

• Tumores en el sitio de la placenta– Histerectomía– Si ovarios normales no es necesario extirpar


Pronóstico

Curación 90% Bajo riesgo curación de 100%

Alto riesgo remisión de 45-65%• Coriocarcinoma extenso

al diagnóstico inicial• No haber tenido

tratamiento inicial intensivo

• Incapacidad de quimioterapéuticos


Embarazo después de enfermedad trofoblástica gestacional

Vigilancia seriada

Embarazo molar 6 meses

Neoplasia trofoblástica gestacional 1

año

Metástasis fuera de

pulmones 2 años


Enfermedad trofoblástica gestacional

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