ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL

JOHANN OROSCO TORRESANESTESIA Y TERAPIA INTENSIVA

CARDIOVASCULAR ENTRENAMIENTO EN ECOCARDIOGRAFIA

MAESTRIA EN FARMACOLOGIA

ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGIA Y PATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL• Causa predominante: fiebre reumática

(FR)• 99% en el momento del reemplazo de la

válvula.• 25% de todos los cardio-reumáticos tienen

EM pura.• 40% tienen doble lesión mitral.• 66% de todos son mujeres.• 100%-66%-50%-25%. (4 números a

recordar)

• FR en 4 formas de fusión del aparato valvular :

• Comisural(30%), cuspal(15%), cordal(10%) y combinado.

• El engrosamiento puede impedir la apertura y el cierre (DLM) disminuyendo S1.

• Cuando es exclusivamente cordal resulta en RM dominante.

• Crecimiento de aurícula… y cambios en el lecho vascular pulmonar.

• Otras causas…

FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL• Obstrucción al flujo de sangre a través

de la válvula, creándose un gradiente anormal de presiones entre aurícula y ventrículo izquierdo. Significancia hemodinámica con <2cm2 aunque la presión VI es normal, disminuye el llenado VI y GC(> en FA).

• La alta presión atrial es transmitida a la circulación pulmonar.

• Disnea, falla cardiaca, hemoptisis, hipertensión pulmonar (activa y reactiva).

FISIOPATOLOGIA DE LA EM

RELACION DE FRECUENCIA CARDIACA, PERIODO DE LLENADO DIASTOLICO Y

AREA MITRAL

FISIOPATOLOGÍA ESTENOSIS MITRALObstrucción del vaciado de aurícula izquierda

Dificultad en ↑Presión AI Cambios en la Función FAel llenado VI >W (Sobrecarga sistolica AI)

Hipertrofia AI↑Presión venosa pulmonar Hemoptisis

Dilatación AI(cronica) Embolia

Edema perivascular (P.Hidrostatic) ↑Presión arteria pulmonarEstrechamiento luz vascular

Reversión flujo pulmonar ↓ GC Estable con sintomas leves

Edema intersticial Edema alveolar Hipertensión pulmonar ↓ Distensibilidad pulmonar

↑Resistencia vascular pulmonar (50)

Sobrecarga del VD

↑Trabajo respiratorio Disnea Regurgitación tricuspidaInsuficiencia mecánica

Elevación presión venosa sistémica

Gradiente de presión en estenosis mitral, la presión en auricula izquierda es mayor.

AHA GUIDELINE Circulation 2006;114;84-231

ESTENOSIS MITRAL

Fc 60-90 min

CASO CLINICO I

M.P.U.• MUJER ; 31 aa; ACV 1991(no secuela)• SDEM III/IV R2 ,• EKG: RS ; P +/- V1• CF: III (bruce)• ETT: FE: 65%; VI:40/25; AI: 46• MITRAL: GMAX:23 GMED: 15 AREA:

0.8 PSAP:65• ETE: AI: contraste espontáneo; IAO L;

AITL SCORE: 7

Historia natural de la Estenosis Mitral

Johnson A, Med Times 1978.

Periodo Latente

INICIO DE SÍNTOMAS(generalmente 4ª o 5ª década)

100

80

60

40

20

SUPE

RV

IVE

NC

IA (

%)

20 AÑOS 20 AÑOS

Carditis aguda

Presencia designos clínicos

Debilidad progresiva( 50% en 7 años)

80% mortalidada los 20 años delinicio síntomas

Mortalidad: HF 60-70%; EMBOLIZATION 30% TEP 10% INFECTION 5%.

OLESEN Br J 1962; 24:349-51.

NHYAI: 84%

NHYAII:42%

NHYA III: 40%

NHYAIV: 42-10%

JACC Vol 48 Nº 3 - 2006

• .

IUNG Circulation 1996; 94:2124-30.

Objetivos del manejo perioperatorioEstenosis Mitral

Precarga FC Estado Res. Vascular Res. Vascular de VI contráctil Sistémica Pulmonar

Precarga Se mantiene Se mantiene de VI Constante

INDUCCION Y MANTENIMIENTO

• ATENCION A LAS METAS MAS QUE AL AGENTE ESPECIFICO A USAR

• HIPOTENSION DEBE TRATASE CON:• VOLUMEN SI LA POAP ESTA DISMINUIDA• FENILEFRINA• DESPUES DE OPTIMIZAR PRECARGA Y FRECUENCIA, PUEDE

SER NECESARIO USO DE INOTROPICOS• EN ESTIMULACION QUIRURGICA USO DE OPIODES E

HIPNOTICOS, DISPONIBLE NITROPRUSIATO

MANEJO POST CEC• EVALUACION DE VALVULA:

ESTRUCTURA Y FUNCION• MONITOREO DE FALLA DERECHA

• ATENTO A LA DISRUPCION VENTRICULAR

VALVULOPLASTIA:TECNICA DE DOBLE BALON

CRITERIOS DE ÉXITO

1. AVM >= 1 cm 2 /m 2 BSA

2. AVM >=1.5 cm2, im<2+ y qp/qs >1.54.

3. Apertura completa de por lo menos 1 comisura

4. Disminución de por lo menos 50 % del gradiente inicial

5. Avm >1.5 cm2 + dism P AI <18mmHg +no complicaciones

Aparición o incremento de un grado de insuficiencia.

CRITERIO PARA FINALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Aparición DE CUALQUIER COMPLICACION.

1. VAHANIAN : HOSPITAL BICHAT – FRANCIA - TCT- 2003

2. 2. LEON JACC 34; 199:1145-52.

3. BONOW ACC/AHA JACC 2006; 40(3)

COMPLICACIONES

• MORTALIDAD 0-3%• 0.5-5% EMBOLISMO PERIFERICO; STROKE

0.5-1%.• 2-10% IMS• 10-90% DEFECTOS IA (QP/QS >1.5 =12-

5%)• BAV COMPLETO TRANSITORIO 1.5%• REESTENOSIS 7-21%

VAHANIAN HEART 2001;85:;223-228.

AVM < 1.5 cm2 (ò 1 cm2 / m2) sintomática a pesar del tratamiento medico y/o PSAP > 50 mmHg con alto riesgo de edema pulmonar al parto o post-partum y con peligro de vida para la madre y el feto.

Evaluación con eco cardiografía 3º y 5º mes y tolerancia al ejercicio, definir gradiente transmitral y presión de arteria pulmonar

Task Force ESC – EHJ 24, 761-781- 2003

JACC Vol 48 Nº 3 - 2006

EMBARAZO Y ESTENOSIS MITRAL

Mortalidad materna e MS 1% (7% severa)

Mortalidad perinatal 15-20%

Estenosis mitral sintomatica NHYA II-IV high risk

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL

• Comienzo agudo o curso crónico

• Generalmente por prolapso de la VM

• La FA está presente en el 75%

• La endocarditis

INSUFICIENCIA MITRAL

• I. mitral aguda: isquemia papilar

• I. mitral leve: curso asintomático: Reg < 30%

• I. mitral moderada: generalmente la FE está elevada. Reg 30 a 60%

• I. mitral severa: la regurgitacion es > 60%

FISIOPATOLOGÏA INSUFICIENCIA MITRAL

Insuficiencia mitral

Sobrecarga de volumen VI

Agrandamiento de la AI

Transmisión retrograda de las altas presiones HP

Sobrecarga VD

Insuficiencia VD

Fibrilación auricular

VI trabaja con poca poscarga

Cuantificación Insuficiencia MitralEvaluación Eco-Doppler

P. Cualitativos relaciondos con jet

P. Cualitativosno relaciondos con jet

P. Cuantitativos

Area jet regurgitante

Anchura del jet origen

Intensidad y duraciónseñal regurgitante

Radio convergenciaproximal

Flujo venas pulmonares

Patrón de llenado VI

Volumen reg.

Fracción reg.

Area orificio reg.

Doppler pulsado, continuo y color

Doppler pulsado Eco-DopplerPISA

04/12/2023 42

INSUFICIENCIA MITRALD. FLUJO DE VENA PULMONAR

– Doppler pulsado en vena pulmonar.– Es sensible pero no específico

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IV. DOPPLER PULSADO

• VS = (d2/4) x VTI• Qs diámetro del TS

del VI• Qv diámetro del

anillo mitral.

• VOL. REGURG. = Qv – Qs

• FRACC. REGURG. = (Qv – Qs)/ Qv

EROA = VOL REG / VTI JET REGURG

Severidad Insuficiencia MitralParámetros cuantitativos

• Volumen regurgitante: Método Eco-Doppler

VLT = Amef x IVTDMVLA = AAo x IVTAo

VR = VLT - VLA• Volumen regurgitante: Método PISA

VR = (2R2Vn/Vmax)Ivt• Area orificio de regurgitación:AOR=

VR / Ivt• Fracción de regurgitación: FR = VR /

VLT

Cuantificación Insuficiencia MitralCriterios de Severidad

Insuficiencia Mitral Severa (grado 4 angiográfico)

– Volumen regurgitante > 60 ml

– Fracción de regurgitación > 50%

– Area orificio regurgitación > 40 mm2

Dujardin KS, et al. Circulation 1997; 18: 3409-3415

Componentes del jet regurgitanteDoppler Color

Area del jet regurgitante (cámara receptora)

Orificio de regurgitación

Zona de convergencia proximal

• REGURGITACION MITRAL1.- PRECARGA: INCREMENTADA2.- POSTCARGA: DISMINUIDA3.- META: DISCRETA TAQUICARDIA Y VASODILATACION4.- EVITAR: DEPRESION MIOCARDICA

MANEJO ANESTESICO

• INDUCCION Y MANTENIMIENTO CON LAAS METAS MENCIONADAS

• CAP PUEDE AYUDAR EN GUIA PARA FLUIDOS EN EL CONTEXTO DE UN INCREMENTO DE LA REGURGITACION E HTP.

• ETE PUEDE AYUDAR EN LA TOMA FINAL DE DECISIONES…

SALIDA DE CEC

• POST REPARO SE REQUIERE CON MENOR FRECUENCIA USO DE INOTROPICOS

• POSIBILIDAD DE BIAC POR DILATACION Y FALLA VENTRICULAR POST REEMPLAZO VALVULAR.