Enfermedades Del Aparato Digestivo. Enf. Del Intestino Delgado y Grueso

Medicine. 2012;11(6):325-30 325

Sndrome del intestino irritableF. Geijo Martnez, C. Piero Prez, R. Caldern Begazo, A. lvarez Delgado y A. Rodrguez PrezServicio del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl sndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno gastrointestinal ms comn y un motivo de consulta frecuente. Se define por los criterios de Roma III. Su curso crnico y la gravedad tienen un importante impacto en la calidad de vida y en la utilizacin de recursos sanitarios. El papel de las alteraciones de la motilidad y de la hipersensibilidad visceral se consideraban un mecanismo fisiopatolgico fundamental. Estudios ms recientes han resaltado el papel de la serotonina, la mi-croinflamacin, las alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano. Su diagns-tico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones complementarias debe ser limitado y protocolizado. El tratamiento farmacolgico se realiza segn el sntoma predominante, y es muy importante desarrollar una relacin mdico-paciente teraputica. Se pueden realizar cambios en el estilo de vida, excluir aquellos alimentos o frmacos que pueden precipitar los sntomas y tratar las alteraciones psicolgicas asociadas.

AbstractIrritable bowel sndrome

Irritable bowel syndrome (IBS) is the most common functional gastrointestinal disorder and is common complaint. Is defined by the Rome III criteria. Its chronic course and severity have a significant impact on quality of life and healthcare resource utilization. The role of motility and visceral hypersensitivity is considered an important pathophysiological mechanism. More recent studies have highlighted the role of serotonin, microinflammation, the intestinal flora and bacterial overgrowth. Its diagnosis is based on symptoms; the use of complementary examinations should be limited and notarized. Drug treatment is performed according to the predominant symptom and is very important stablish a therapeutic relation doctor-patient. We can make changes in lifestyle, exclude those foods or drugs that can precipitate symptoms and treat associated psychological disorders.

Palabras Clave:

- Sndrome del intestino irritable

- Alteracin intestinal funcional

Keywords:

- Irritable bowel syndrome

- Functional bowel disorder

Introduccin

El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gas-trointestinal funcional caracterizado por malestar o dolor ab-dominal que puede mejorar con la defecacin y que se asocia a cambios en el hbito defecatorio o en la forma de las depo-siciones, todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas1. Es el trastorno

gastrointestinal diagnosticado ms comn, a pesar de que slo una minora de los afectados busca atencin mdica. Su curso crnico y la gravedad tienen un importante impacto en la ca-lidad de vida y en la utilizacin de recursos de salud. Su diag-nstico est basado en los sntomas y el uso de exploraciones complementarias debe ser limitado y protocolizado. El trata-miento se realiza segn el sntoma predominante y la parte ms importante es la explicacin del trastorno al paciente.

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EnFERMEDADES DEl APARAto DIGEStIvo (vI)

Epidemiologa

El SII es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn y un motivo de consulta frecuente. Se estima que aproxima-damente el 3% de las consultas de Atencin Primaria y el 16-25% de las de gastroenterologa son debidas al SII2. la prevalencia en nuestro pas vara entre el 3,3% y el 13,6 % segn los criterios diagnsticos empleados, existiendo me-nor prevalencia en los ancianos. las mujeres tienen una ma-yor prevalencia (2-4 veces ms) y los subtipos ms frecuen-tes, en este gnero, son el de predominio de estreimiento y el alternante (80%), mientras que el subtipo diarrea se dis-tribuye por igual entre ambos sexos. El SII est asociado a un alto gasto econmico; no se dispone de estudios de im-pacto econmico del SII en Espaa y en Estados Unidos se ha estimado que produce 3,5 millones de consultas mdicas al ao, lo cual origina un coste directo de 1.600 millones de dlares3.

Etiopatogenia

Aunque la etiopatogenia exacta no se conoce completamen-te, los recientes avances en el conocimiento de los mecanis-mos bioqumicos, fisiolgicos y biopsicosociales del SII se han traducido en nuevas hiptesis, as como terapias dirigi-das a estos mecanismos. la patogenia es probablemente multifactorial (tabla 1). En el modelo propuesto para el SII biopsicosocial se ve al SII como un producto de la interac-cin acumulativa entre factores fisiolgicos, psicolgicos, conductuales y ambientales4. El enfoque tradicional se ha centrado en las alteraciones de la motilidad y en la hipersen-sibilidad visceral. los estudios ms recientes han considera-do el papel de la serotonina, la microinflamacin, alteracio-nes de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano. tambin est considerndose el papel de la sensibilizacin alimentaria y la predisposicin gentica.

Se ha descrito un aumento de los niveles de serotonina en el SII-diarrea y un descenso en el SII-estreimiento, y se han desarrollado agentes moduladores de los receptores de la se-rotonina que han mejorado los sntomas, aunque limitados por sus efectos secundarios5. numerosos estudios han en-contrado un aumento de mastocitos y de su actividad en la mu-cosa intestinal que podra representar un estado de infla-macin de bajo grado. otros estudios han demostrado cambios

cualitativos y cuantitativos en la microflora intestinal de forma heterognea y estudios preliminares con probiticos y anti-biticos no absorbibles parecen mejorar los sntomas del SII, sobre todo la diarrea y la flatulencia.

Diagnstico

Manifestaciones clnicas

Existen diferentes manifestaciones clnicas que pueden co-existir o predominar en cada paciente:

Dolor o malestar abdominalEs un sntoma exigido como criterio diagnstico sin el cual no po-demos hablar de SII. En la mayora de los casos se trata de un dolor clico, de localizacin variable, y su intensidad suele modificarse con la defecacin o el ventoseo.

DiarreaSuele ser diurna, generalmente postprandrial, semilquida o lquida, acompaada en muchas ocasiones de urgencia defe-catoria, y puede tambin ser precedida de dolor clico abdo-minal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorra-gia, aunque puede existir mucorrea.

EstreimientoSuele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defe-catorio y que se puede acompaar con mucosidad sin sangre. Puede acompaarse de distensin abdominal. Es ms fre-cuente en la mujer que en el hombre, al igual que sucede con la mucorrea, la distensin abdominal o la sensacin de eva-cuacin incompleta6.

Otros sntomas digestivosla distensin abdominal puede ser muy llamativa en algunos enfermos. tambin es comn que estos pacientes aquejen sntomas digestivos variados, como la pirosis, presente hasta en el 46,5% de los pacientes, o bien otros trastornos funcio-nales como la dispepsia funcional, que se puede observar has-ta en el 47,6% de los pacientes con SII7.

Manifestaciones extradigestivasAlgunas son significativamente ms frecuentes en los pacien-tes con SII que en la poblacin general, como la cefalea, lum-balgia, insomnio, dolores musculares, disminucin de la libi-do, polaquiuria, halitosis, etc.6.

TABLA 1Etiopatogenia del sndrome de intestino irritable

Alteraciones en la motilidad gastrointestinal

Hipersensibilidad visceral

Inflamacin intestinal (mastocitos)

Postinfecciosa

Alteraciones en la microflora intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano

Intolerancia alimentaria

Predisposicin gentica

Disfuncin psicosocial

TABLA 2Formas clnicas del sndrome de intestino irritable segn el patrn defecatorio predominante

SII-estreimiento: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces blandas o acuosas en menos del 25% de las defecaciones

SII-diarrea: heces blandas o lquidas en el 25% o ms de las deposiciones y heces duras o bolas en menos del 25% de las defecaciones

SII-mixto: heces duras o bolas en el 25% o ms de las defecaciones y heces blandas o acuosas en el 25% o ms de las defecaciones

SII-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna de las tres anteriores

SII: sndrome del intestino irritable.

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El SII puede asociarse tambin a otras enfermedades extradigesti-vas, de entre las que cabe destacar la fibromialgia (28%-65% segn los estudios), el sndrome de fatiga crnica (35%-92%), el dolor ab-dominal plvico crnico (29%-79%) o la disfuncin de la articu-lacin tmporo-mandibular7.

Dependiendo de la sintomato-loga predominante existen tres formas clnicas: SII con predomi-nio de estreimiento; SII con pre-dominio de diarrea y SII con alter-nancia de diarrea y estreimiento (tabla 2).

Criterios diagnsticos

Se han creado distintos criterios diagnsticos, inicialmente creados con fines de investigacin, para el SII. El primero en intentarlo fue Manning en 1978, quien identific como sntomas el dolor abdominal que me-jora con la defecacin, las heces lquidas al inicio del dolor, el aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor, la distensin abdominal, la sensacin de evacuacin incompleta y la expulsin de moco. Sin embargo, Manning et al no de-terminaron la duracin de los sntomas ni cuntos deben estar presentes para realizar el diagnstico. Estudios poste-riores determinaron que la especificidad de los criterios es baja, sobre todo en varones y en edades avanzadas. En 1984, Kruis et al, a travs de un modelo de regresin logstica des-cribieron la probabilidad diagnstica del SII. A diferencia de Manning, Kruis incluy en estos criterios la presencia de sn-tomas durante al menos 2 aos y la ausencia de anomalas en el examen fsico y/o analtico. En 1989, con la finalidad de mejorar el valor discriminatorio, se desarrollaron los crite-rios de Roma I (sensibilidad 63%, especificidad 100%, y va-lor predictivo positivo (vPP) 98-100%)6. la ventaja de los criterios de Roma es que eliminaron la necesidad de los ex-menes complementarios. Se han revisado los criterios desde entonces, y actualmente se usan los criterios Roma III para el diagnstico de SII8.

Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses (con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del diagnstico) asociado con dos o ms de los siguientes:

1. Dolor abdominal que mejora con la defecacin.2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de

las deposiciones.3. Comienzo asociado con un cambio en la forma de las

heces (escala de Bristol )9.

Pruebas complementarias

En ausencia de sntomas y signos de alarma, el cumplimiento de los criterios diagnsticos es suficiente para establecer el

diagnstico. la realizacin de exploraciones complementa-rias en cada paciente vendr condicionada por la clnica pre-dominante y la presencia de sntomas o signos de alarma. A su vez, las exploraciones complementarias pueden estar justifica-das en caso de falta de respuesta al tratamiento6,10. En la figu-ra 1 se propone un algoritmo para el diagnstico del SII.

los datos de alarma fueron introducidos por Kruis y se recogen en la tabla 3.

Actualmente, debido a la alta prevalencia de enfermedad celaca en Espaa y a la mayor prevalencia en los subtipos SII-diarrea y SII-alternante respecto a la poblacin general, se recomienda realizar un cribado de enfermedad celaca en estos subtipos. Asimismo, si se decide realizar una colonosco-pia, se debe tomar una biopsia para descartar colitis mi-croscpica6,11. En la tabla 4, se describe cundo y cundo no deben solicitarse pruebas diagnsticas10.

Tratamiento

Medidas generales

En el tratamiento de cualquier enfermedad, pero especial-mente en los trastornos funcionales digestivos, es necesario establecer una relacin mdico-paciente efectiva. Un por-

Fig. 1. Algoritmo diagnstico propuesto para su uso en pacientes con sospecha de sndrome de intestino irritable (SII).

Evaluacin inicialCriterios diagnsticos de SIISntomas de alarma?Historia clnica y psicolgicaExamen fsico

Predominio de diarreaHemograma, bioqumica, funcin tiroideaSerologa de enfermedad celiaca CoprocultivoColonoscopia (+biopsia)

Predominio de estreimientoHemograma, bioqumica, funcin tiroideaColonoscopia

TranquilizarExplicarTratamiento basado en el sntoma predominante

Diagnstico basado en sntomas positivosNo sntomas de alarmaExamen fsico normal

Sntomas de alarmaAlteraciones en el examen fsicoSntomas refractarios/graves

TABLA 3Datos de alarma introducidos por Kruis para la deteccin del sndrome de colon irritable

Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos de edad

Prdida de peso no intencional

Sntomas nocturnos

Antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal

Anemia

Fiebre

Presencia de sangre en heces

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centaje importante de los pacientes con SII presentan episo-dios sintomticos durante aos, por lo que es necesaria una relacin de apoyo a largo plazo.

Relacin mdico-pacienteAlgunos estudios sugieren que establecer una relacin tera-putica se asocia a una disminucin del nmero de visitas, una mayor satisfaccin del paciente e incluso una reduccin de su sintomatologa.

Es aconsejable tener en cuenta los siguientes elementos para una relacin mdico-paciente teraputica: a) explicar exhaustivamente y con un lenguaje asequible la enfermedad; b) escuchar atentamente al paciente y determinar la compren-sin de su patologa y sus dudas (respondiendo a ellas); c) esta-blecer unos lmites realistas y consistentes y d) implicar al pa-ciente en el tratamiento6.

Cambios en el estilo de vidaSe han propuesto, de forma emprica, la promocin del ejer-cicio fsico, una dieta equilibrada y dedicar tiempo suficiente y adecuado para la defecacin. Aunque no se dispone de evi-dencia cientfica slida, estas intervenciones pueden mejorar los sntomas y por tanto la calidad de vida. otras medidas propuestas van dirigidas a identificar los posibles desencade-nantes de la sintomatologa y a tratar de evitarlos6.

Factores dietticosla dificultad para identificar la re-lacin del SII con estos factores hace que ningn estudio cumpla los mnimos criterios de calidad y validez. Algunos pacientes pueden atribuir sus sntomas a factores die-tticos, por lo que suelen pedir re-comendaciones; pueden exacerbar los sntomas el sorbitol (edulcoran-te), la cafena, el alcohol, las grasas, la leche, el trigo, los huevos y los frutos secos.

tradicionalmente se han reco-mendado los alimentos ricos en fi-bra para los pacientes con SII, pero su uso en los pacientes con diarrea es controvertido y no alivian el do-lor abdominal y puede aumentar la distensin6.

Tratamiento farmacolgico

En la tabla 5 se muestran los fr-macos que han demostrado su uti-lidad en el SII segn sus distintas formas clnicas.

Formadores de masa fecal

Fibra. De acuerdo con los estu-dios realizados, se concluye que la fibra soluble (ispagula, psilio) es

apropiada para el tratamiento sintomtico del estreimien-to asociado al SII, aunque no para la mejora global del mismo.

la fibra no soluble (salvado de trigo, fibra de maz) no es apropiada para el tratamiento sintomtico del estrei-miento asociado al SII6.

LaxantesA pesar de que los laxantes estimulantes (fenoftalena, sen, bisacodilo) y osmticos (sulfato de magnesio, lactulosa, po-lietilenglicol) han mostrado su eficacia en el tratamiento del estreimiento, no se dispone de estudios controlados aleato-rizados que evalen su eficacia en el SII-estreimiento o SII-alternante. los supositorios y los enemas pueden ser de utilidad en ocasiones en pacientes con SII-estreimiento grave o refractario, sobre todo si se asocia esfuerzo defeca-torio.

Antidiarreicos

Loperamida. la loperamida es un antidiarreico tradicional que se utiliza habitualmente en el SII-diarrea o en los epi-sodios de diarrea del SII-alternante. Aunque se ha demos-trado que mejora las caractersticas de las heces y su nme-ro, no ha demostrado ser efectivo en disminuir el dolor

TABLA 5Principales principios activos para el tratamiento del sndrome del intestino irritable

Formas clnicas Principio activo Dosis

Predominio del estreimiento Plantago ovata 3,5 g (2-6 veces al da)

Lactulosa 15 ml (2-4 veces al da)

Predominio de diarrea Loperamida 2-4 mg (hasta 4 veces al da)

Predominio del dolor abdominal Mebeverina 135 mg/8 horas, 20 minutos antes de las comidas

Butilescopolamina 10-20 mg/6-8 horas

Bromuro de otilonio 40 mg/8 horas

Bromuro de pinaverio 50 mg/8 horas

Psicofrmacos Amitriptilina 50-150 mg/da

Trimipramina 25-75 mg/da

Nortriptilina 25-75 mg/da

Doxepina 75-300 mg/da

Imipramina 75-200 mg/da

TABLA 4Recomendaciones de pruebas complementarias segn la ACG IBS Task Force

Prueba diagnstica Recomendacin

Bioqumica, hemograma, pruebas de funcin tiroidea, coprocultivo y parsitos en heces

Slo si existen signos de alarma

Serologa de enfermedad celaca En SII-diarrea y SII-alternante

Pruebas de imagen Slo si hay signos de alarma

Colonoscopia Si hay signos de alarma presentes para descartar cuadros orgnicos

Si el paciente es mayor de 50 aos

Se recomienda tomar biopsias colnicas en los pacientes SII-diarrea, para descartar colitis microscpica

Prueba de aliento para la intolerancia a la lactosa

Solo si existe una alta sospecha diagnstica a pesar de una dieta excluyente

Prueba de aliento para la sobreinfeccin bacteriana del intestino delgado

No se recomienda por datos insuficientes

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abdominal12. la dosis recomendada es de 2-4 mg hasta 4 veces al da.

Otros antidiarreicos. Se utilizan de manera emprica las resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol) en SII-diarrea refractario a loperamida. Algunos casos de diarrea crnica obedecen a alteraciones en las sales biliares que responden a este tipo de tratamiento. la dosis recomen-dada de la colestiramina es de 4-8 gramos mezclados con l-quidos, una o dos veces al da.

Espasmolticosla base farmacolgica para el uso de los espasmolticos como tratamiento para el SII est relacionada con su efecto inhibi-dor de la motilidad intestinal. Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor abdominal, pero tambin se ha demostrado su eficacia en la mejora de la distensin. Existen dos grandes grupos, los anticolinrgicos (maleato de trime-butina, clorhidrato de mebeverina, bromuro de butilescopi-lamina y metilbromuro de octatropina) y los antagonistas de los receptores del calcio (bromuro de otilonio y bromuro de pinaverio). los ms utilizados son la butilescopolamina (Buscapina), 10-20 mg cada 8-6 horas por va oral y el bro-muro de otilonio (Spasmoctyl), 40 mg cada 8 horas por va oral.

En dosis altas, los espasmolticos anticolinrgicos (buti-lescopolamina) pueden provocar alteraciones visuales, reten-cin urinaria, estreimiento o sequedad de boca al actuar de forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos, disminuyendo la contractilidad de la fibra muscular lisa de forma no selectiva.

los antagonistas de los receptores del calcio actan por bloqueo de los canales del calcio sobre la musculatura lisa intestinal y su efecto anticolinrgico es debido al bloqueo de los receptores muscarnicos de la acetilcolina, por lo cual en-tre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros frma-cos como los antidepresivos tricclicos12.

Antidepresivos

Tricclicos. Algunos pacientes con SII presentan hipersen-sibilidad visceral, de forma que perciben dolor o malestar abdominal a umbrales inferiores a los sujetos sanos. Por ello, se han venido utilizando los antidepresivos tricclicos con el fin de disminuir la nocicepcin. Se utilizan en dosis menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que sus efectos secundarios son leves, siendo los ms frecuentes el estreimiento y el cansancio. Si existe predominancia de sntomas psiquitricos, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra.

los ms utilizados son amitriptilina (25-150 mg/da), tri-mipramina (25-75 mg/da), nortriptilina (25-75 mg/da) e imipramina (75-200 mg/da).

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Fluoxetina. no se ha demostrado la eficacia de fluoxetina (20 mg/da) en la mejora del dolor abdominal, distensin abdominal o sntomas globales en los pacientes con SII13.

Paroxetina. En un estudio controlado aleatorizado14 se con-cluy que paroxetina (10-40 mg/da) mejoraba el bienestar general de los pacientes con SII respecto al placebo; aunque el dolor abdominal y la distensin no se vean modificados.

Terapias emergentesDado el descubrimiento de mecanismos y mediadores que participan en la motilidad y la secrecin intestinal, se estn desarrollando terapias, an en discusin, para el tratamiento del SII12.

Frmacos que actan sobre los receptores de la seroto-nina. la serotonina se localiza principalmente en las clulas enterocromafines intestinales regulando varias funciones gastrointestinales como la secrecin, la motilidad o la sensi-bilidad visceral, a travs de la activacin de numerosos recep-tores distribuidos en las terminaciones nerviosas motoras y sensitivas5.

Agonistas de los receptores de la serotonina tipo 4. tegase-rod es un agonista parcial de los receptores de la serotonina tipo 4 (5-Ht4). Este frmaco estimula el reflejo peristltico, acelera el trnsito intestinal y reduce la sensibilidad visceral. Suspendi su comercializacin en 2007 por un aumento del riesgo cardiovascular.

Prucalopride es un agonista 5-Ht4 con alta selectividad y afinidad que ha tenido resultados prometedores, sin efectos adversos significativos en pacientes con estreimiento crni-co. Se usa en dosis de 1-2 mg al da en mujeres con estrei-miento refractario a laxantes. Est aprobado en Europa des-de 2009.

Antagonistas de los receptores de la serotonina tipo 3. Alo-setrn es un frmaco antagonista (5-Ht3) que enlentece el trnsito colnico y aumenta el umbral de percepcin duran-te la distensin del colon. En la actualidad no se encuentra comercializado en Espaa. En cuanto a los efectos secunda-rios ms graves se destaca la colitis isqumica.

Cilansetrn est siendo evaluado en estudios de fase III con hombres y mujeres. Algunos estudios preliminares han mostrado su efectividad en el tratamiento del SII con pre-dominio de diarrea tanto para el sexo masculino como el femenino. no se dispone de estudios a largo plazo sobre su seguridad, aunque parece conllevar tambin un riesgo de desarrollar colitis isqumica6.

Secretagogos. los canales de cloro tienen un papel im-portante en el transporte y la secrecin de fluidos en el tracto gastrointestinal.

Lubiprostona. Es un cido graso bicclico derivado de la prostaglandina E1 y un activador de los canales de cloro tipo 2 que aumenta la secrecin de lquido intestinal y, por lo tanto, tiene un efecto procintico en el intestino delgado y el colon. En la actualidad, se ha aprobado en los EE.UU. para el tratamiento de SII en mujeres.

Linaclotida. Es un agonista de la guanilato ciclasa que pro-duce un aumento de la frecuencia de las deposiciones y una

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mejora de la calidad de vida incluso en pacientes con estre-imiento crnico. Este frmaco no est comercializado en Espaa12.

Antiinflamatorios. En los ltimos aos existe un crecien-te inters sobre el papel de la inflamacin en la patogenia del SII. A medida que el papel de los mastocitos ha ido tomando inters, el ketotifeno, un estabilizador de los mas-tocitos, se est investigando como un posible tratamiento en el SII.

la mesalazina (cido 5-aminosaliclico), un agente an-tiinflamatorio usado tradicionalmente en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, ha tenido resul-tados positivos en estudios preliminares para el trata-miento del SII12.

Antibiticos. tal vez una de las reas ms interesantes es el posible papel de los antibiticos en el tratamiento del SII. Rifaximina, antibitico no absorbible recomendado para la diarrea del viajero, que tiene amplia actividad contra anae-robios grampositivos y gramnegativos ha demostrado me-jorar los sntomas del SII. Mejora la distensin abdominal de forma sostenida durante 12 semanas despus del trata-miento, por lo que puede usarse en casos graves y refracta-rios15.

Terapia psicolgica

Aunque los estudios disponibles hasta el momento al respec-to muestran resultados dispares, la terapia cognitivo-conduc-tual y los programas educativos multidisciplinares (gastroen-terlogo y psiclogo) parecen ser eficaces en el tratamiento del SII16.

Conflicto de intereses

los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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EstreimientoA. Snchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora SolerServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl estreimiento es un sntoma crnico muy frecuente y un problema sanitario importante que no amenaza la vida. Afecta al 20% de la poblacin occidental, siendo ms frecuente en ancianos, en mujeres y en individuos con escasa actividad fsica. Se define por la presencia de menos de 3 de-posiciones a la semana y/o la alteracin del acto defecatorio. El estreimiento crnico va a favor de la presencia de trastorno funcional. Puede ser secundario a mltiples enfermedades y medica-mentos, o funcional (idioptico). En el estreimiento funcional se diferencian tres tipos segn la fi-siopatologa que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del trnsito colnico y el trnsito normal. El diagnstico para el estreimiento funcional se basa en la presencia de los crite-rios de Roma III, y se debe realizar mediante la historia clnica, exploracin fsica y diferentes prue-bas diagnsticas indicadas si existen sntomas de alarma y para clasificar los tipos.

AbstractConstipation

Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening. Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment. It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning signs, and to classify types

Palabras Clave:

- Estreimiento funcional

- Sntomas de alarma

Keywords:

- Functional constipation

- Warning signs

Introduccin

El estreimiento (o constipacin) no es una enfermedad, es un sntoma. El concepto de estreimiento tiene varios signi-ficados y el diagnstico es frecuentemente arbitrario. Las definiciones varan no solo entre los pacientes, sino entre las diferentes culturas y religiones.

Es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes en la poblacin general, siendo un problema crnico en muchos pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la pobla-cin anciana, constituye un problema sanitario importante con un sustancial coste econmico1, aunque en la mayora de

los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los m-dicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanita-rios de manera eficiente para excluir causas o condiciones tratables asociadas al estreimiento, identificar aquellos pa-cientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnsticas especficas y aplicar tratamientos que alivien los sntomas2.

Las causas del estreimiento crnico son mltiples (tabla 1). Responde a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que en ocasiones se superponen y que afectan al trnsito colnico, al mecanismo de evacuacin o a ambos.

Se puede definir como defecacin infrecuente (menos de tres a la semana) y/o alteracin del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,

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EnfERMEDADES DEL APARAto DiGEStivo (vi)

bloqueo o evacuacin incompleta)3. En un estudio poblacional sueco se encontr que el concepto ms comn de estrei-miento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de los en-cuestados); en una proporcin igual de hombres y mujeres entendan por estreimiento las deposiciones duras (43%), el esfuerzo al defecar (24%) y el dolor al defecar (23%)4.

El comit de expertos internacionales, reunido en Roma, elabor los criterios conocidos como criterios de Roma iii para el diagnstico del estreimiento funcionai5; se combi-nan sntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposi-cin) y sntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensacin de evacuacin incompleta, heces duras o grumosas, sensacin de obstruccin anorrectal)6 (tabla 2). Su validacin ha sido cuestionada debido a la disparidad entre los sntomas referi-dos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; ade-ms, el uso de exploraciones especficas como el tiempo de

trnsito colnico y los test de funcin anorrectal para el diag-nstico del estreimiento es controvertido.

Los episodios aislados y de corta duracin son relativa-mente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia. Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una patologa orgnica. El tiempo largo de evolucin hace ms probable que el trastorno sea funcional. Se considera estre-imiento crnico aquel que se mantiene en el tiempo entre 3 meses y un ao, dependiendo de los diferentes autores.

El estreimiento crnico tiene un impacto significativo en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y nacionalidades, especialmente en la poblacin anciana. Un estudio del ao 20107 que investiga los efectos del estrei-miento crnico en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad de vida y este es comparable con los causados por otras en-fermedades crnicas como artritis o diabetes. El mismo estu-dio tambin investiga los efectos del estreimiento crnico en la productividad laboral y en el uso de recursos sanita-rios.

En esta revisin recogemos los datos epidemiolgicos, la etiologa, la fisiopatologa, las complicaciones y los mtodos que deben emplearse para el diagnstico del estreimiento.

Epidemiologa

El estreimiento es una afeccin comn, siendo los indivi-duos que consultan una minora. Las diferencias en las defi-niciones mdicas y las variaciones entre los sntomas dificul-tan la obtencin de datos epidemiolgicos fiables. Los estudios epidemiolgicos que existen no utilizan los criterios actuales de Roma iii. La prevalencia del estreimiento cr-nico en la poblacin occidental vara entre el 2 y el 27%, dependiendo de los criterios usados para el diagnstico. En la poblacin aosa, particularmente en personas ingresadas en algn tipo de institucin, llega hasta el 50%8.

Una revisin sistemtica estima que 63 millones de per-sonas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de Roma ii para el estreimiento crnico9. En los estudios rea-lizados en la poblacin occidental, la prevalencia es de dos a tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica fundamentalmente por el dao del suelo plvico provocado por los partos y por la mayor predisposicin para comunicar los sntomas y realizar entrevistas de salud. tambin la pre-valencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores de 60 aos10,11; es ms comn en individuos con escasa acti-vidad fsica diaria, bajos ingresos y pobre educacin.

Etiopatogenia

Factores de riesgo

Se consideran como factores protectores del estreimiento crnico la dieta rica en fibra, la hidratacin correcta y el ejer-cicio fsico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque la asociacin puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo

TABLA 1Causas y condiciones asociadas al estreimiento

Obstruccin mecnica Trastornos neurolgicos

Tumor colorrectal

Diverticulosis

Estenosis intestinales

Compresin extrnseca por tumores u otras causas

Rectocele

Megacolon

Anomalas postquirrgicas

Fisura anal

Neuropata autonmica

Enfermedad cerebrovascular

Deterioro cognitivo/demencia

Esclerosis mltiple

Enfermedad de Parkinson

Patologa raqudea

Enfermedades endocrino-metablicas Alteraciones electrolticas

Insuficiencia renal crnica

Deshidratacin

Diabetes mellitus

Intoxicacin por metales pesados

Hiperparatiroidismo

Hipotiroidismo

Neoplasia endocrina mltiple

Porfiria

Uremia

Hipercalcemia

Hipopotasemia

Hipermagnesemia

Enfermedades psicolgicas-psiquitricas Trastornos gastrointestinales

Depresin

Estrs

Trastornos de la personalidad

Sndrome de intestino irritable

Abscesos

Fisura anal

Fstula

Hemorroides

Sndrome del elevador del ano

Proctalgia fugaz

Prolapso rectal

Vlvulo

Rectocele

Miopatas Factores dietticos

Amiloidosis

Dermatomiositis

Esclerodermia

Esclerosis sistmicas

Miscelneos

Enfermedad cardiaca

Inmovilidad

Dietas

Deplecin de lquidos

Poca fibra

Anorexia

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femenino, la depresin y las alteraciones psicolgicas, la in-actividad fsica, la baja ingesta calrica, el nivel sociocultural bajo y la polimedicacin.

Segn su etiologa puede dividirse en estreimiento se-cundario y estreimiento crnico funcional.

Causas del estreimiento secundario

Puede estar en relacin con lesiones obstructivas del colon que dificultan el trnsito colnico, lesiones estructurales del recto que pueden producir estreimiento por mecanismo obstructivo y una serie de enfermedades sistmicas que estn recogidas en la tabla 112. tambin son mltiples los medica-mentos que contribuyen al estreimiento crnico, sobre todo en ancianos (tabla 3).

Estreimiento crnico idioptico o funcional

Es la forma en la que no es posible identificar una causa or-gnica, y la ms frecuente de estreimiento de larga evolu-cin; est incluido dentro de los trastornos funcionales di-gestivos, definidos por los criterios de Roma i, ii y iii. En la tabla 2 se exponen los criterios diagnsticos de Roma iii del estreimiento crnico funcional y en la tabla 4 los criterios diagnsticos de Roma iii de los trastornos funcionales de la defecacin.

Fisiopatologa del estreimiento crnico funcionalLa defecacin normal requiere una serie de acciones coordi-nadas. La llegada del contenido colnico al recto desencade-na una serie de mecanismos relacionados con mantener la continencia, con procesos de deteccin, discriminacin, re-tencin y finalmente expulsin controlada de las heces. Las heces en el recto provocan una relajacin del esfnter anal interno (EAi) como consecuencia del reflejo recto-anal inhi-bitorio; el contenido, al contactar con el canal anal y con su zona sensitiva, permite la discriminacin entre gas, lquido y slido. Si se tiene que diferir el momento de la evacuacin, se produce una contraccin voluntaria del suelo de la pelvis y del esfnter anal externo (EAE), impulsando el contenido

de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente posible, se procede a la expulsin de las heces mediante un aumento de la presin intrarrectal con ayuda del aumento de la presin intraabdominal conseguida con la contraccin vo-luntaria de la musculatura de la pared abdominal, descenso del suelo plvico con rectificacin del ngulo recto-canal anal, la relajacin del msculo puborrectal, y finalmente la relajacin del EAE y la emisin de heces.

Existen dos mecanismos que explican la fisiopatologa del estreimiento funcional y que permiten clasificar a este en tres categoras:

Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria o tambin llamado estreimiento funcional distal. Se usan diferentes trminos para describir el trastorno funcio-nal defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo plvi-co, contraccin paradjica del suelo plvico, obstruccin defecatoria u obstruccin funcional rectosigmoidea. Est producido por una disinergia en la defecacin, con elevacin de la presin del canal anal (causa de estreimiento crnico en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsin defecatoria inadecuada o defecacin inefectiva en la que se produce una contraccin paradjica del puborrectal y del EAE durante la defecacin, produciendo un vaciado incompleto13,14. Cuando se comparan sujetos sanos y pacientes con disfuncin defeca-toria se observa una presin intrarrectal ms baja y una pre-sin residual anal ms alta en la manometra anorrectal du-rante la expulsin15. Una contraccin rectal anormal, una contraccin anal paradjica o una inadecuada relajacin anal sugiere, en estos pacientes, una coordinacin rectoanal inapropiada. La patognesis de la disinergia defecatoria no se conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con trnsito intestinal normal como en aquellos con inercia col-nica. Anomalas anatmicas (como rectocele o megarrecto),

TABLA 2Criterios diagnsticos de Roma III para el estreimiento crnico funcional

1. Para el diagnstico deberan incluirse dos o tres de los siguientes criterios

Esfuerzo en la defecacin en al menos el 25% de las deposiciones

Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones

Sensacin de evacuacin incompleta en al menos el 25% de las deposiciones

Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las deposiciones

Maniobras manuales para facilitar la deposicin en al menos el 25% de las deposiciones

Menos de tres deposiciones por semana

2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes

3. No existen criterios suficientes para el diagnstico de sndrome de intestino irritable

Los sntomas deben estar presentes al menos durante seis meses y presentar criterios diagnsticos durante los tres meses previos

TABLA 3Medicamentos asociados al estreimiento

Antidepresivos

Antiepilpticos

Antipsicticos

Antihistamnicos

Diurticos

Medicacin antiparkinsoniana

Antiespasmdicos

Opiceos

Simpaticomimticos

AAS

AINE

Acetaminofn

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Bloqueadores de los canales del calcio

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

TABLA 4Criterios diagnsticos de Roma III para el diagnstico de los trastornos funcionales de la defecacin

1. El paciente debe cumplir los criterios diagnsticos del estreimiento funcional (tabla 2)

2. Se deben cumplir dos de los siguientes criterios:

Evidencia de evacuacin incompleta basada en la prueba de expulsin del baln o en imgenes radiolgicas

Evidencia de contraccin inadecuada de la musculatura del suelo plvico (esfnter anal o msculo puborrectal) o una relajacin menor del 20% de basal esfinteriana, registrada por manometra, radiologa o electromiografa

Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometra o radiologa

Estos criterios deben estar presentes los ltimos tres meses y tienen que haber aparecido seis meses antes del diagnstico

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enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden provocar una distorsin de la coordinacin anorrectal y del suelo plvico. Los criterios diagnsticos de la disfuncin de-fecatoria incluyen la inapropiada contraccin del suelo plvi-co o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la presin basal del esfnter durante la defecacin16.

Enlentecimiento del trnsito colnico (inercia colni-ca). El enlentecimiento del trnsito colnico es una condi-cin poco comprendida, y es la causa de estreimiento in-tratable en nios y mujeres jvenes. Se han identificado tres tipos: estasis del colon derecho (inercia colnica), del colon izquier-do y del rectosigma. La mayora de los pacientes con estrei-miento crnico grave con trnsito colnico anormal se dice que tienen inercia colnica, definida como el retraso del paso de los marcadores radio-opacos a travs de la parte proximal del colon. Est caracterizado por una reduccin en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de propagacin del colon, que provocan un trnsito lento de heces, distensin y molestia abdominal y defecacin in-completa. Se han postulado varios agentes psicolgicos y psicobiolgicos que podran explicar el fenmeno del en-lentecimiento del trnsito del colon. Estos son: reduccin de neurotransmisores colinrgicos, aumento de la respuesta adrenrgica, mitigacin del reflejo gastroclico, neurode-generacin entrica de plexos mientricos y de las clulas intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores entricos como sustancia P, pptido intestinal vasoactivo y xido ntrico17.

Estreimiento con trnsito colnico normal. Existe una forma de estreimiento funcional provocada por la combina-cin del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del trn-sito colnico y otra forma en la que no hay ni trastorno de-fecatorio ni enlentecimiento del trnsito que podran integrarse dentro del sndrome de intestino irritable con pre-dominio de estreimiento.

Complicaciones del estreimiento crnico

Las complicaciones ms importantes que pueden aparecer por la presencia de estreimiento crnico son18:

Incontinencia fecal

La impactacin de heces en el colon en ocasiones provoca la salida de heces lquidas que puede enmascarar el diagnstico del estreimiento crnico si no se realiza una exploracin rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).

Hemorroides

El esfuerzo prolongado y el incremento de la presin intra-abdominal incrementan la presin venosa en los plexos y anastomosis arteriovenosas de la unin anorrectal.

Fisura anal

El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuacin de heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El espasmo del EAi provoca una isquemia relativa que podra perpetuar el proceso.

Prolapso de rganos

El estreimiento crnico es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de prolapso de rganos plvicos como te-ro, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.

Impactacin fecal y obstruccin intestinal

La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar impactacin y obstruccin colnica, a veces con necesidad de ciruga. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a 6 veces mayor.

Perforacin intestinal y peritonitis estercorcea

La impactacin fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la pared del colon, produciendo la formacin de lcera isqu-mica, perforacin secundaria y, finalmente, peritonitis ester-corcea. Es una situacin muy infrecuente; hay pocos casos descritos en la literatura.

Diagnstico

Los pacientes que acuden a la consulta por estreimiento cr-nico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estrei-miento secundario y funcional. Con la historia clnica y la explora-cin se puede orientar la sospecha diagnstica hacia uno u otro problema, y se pueden identificar los sntomas de alarma que nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgnica. Estos sntomas de alarma son: estreimiento de reciente aparicin o empeoramiento progresivo, aparicin despus de los 50 aos, anteceden-tes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer, cambio en el calibre de las heces, sangrado rectal, sntomas obstructivos, prdida de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropnica4,19.

En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interro-gatorio en cuanto a consumo de frmacos, ya que, en un por-centaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental del cuadro. Es importante identificar desde un primer momen-to a los pacientes que pueden padecer una disfuncin del suelo plvico, porque van a responder mal a tratamientos empricos.

Historia clnica

Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:1. Descripcin de los sntomas: nmero de deposiciones,

caractersticas de las heces (puede usarse la escala de Bristol20 en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con grumos corresponden a un trnsito enlentecido), dolor asocia-

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do (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensacin de evacuacin incompleta, maniobras de ayuda a la defecacin.

2. Uso o no de laxantes.3. Estilo de vida: alimentacin, actividad fsica, ingesta

hdrica.4. otras patologas, haciendo especial hincapi en tras-

tornos metablicos, neurolgicos, psiquitricos y miopatas. 5. Consumo de frmacos4 (tabla 3).

Exploracin fsica

En la exploracin fsica deben valorarse especialmente los sig-nos de enfermedades sistmicas, la sospecha de tumoraciones abdominales y la exploracin recto-anal. Se recomienda exa-minar la piel perianal en busca de fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides y valorar adems la dinmica del perin durante el esfuerzo defecatorio. tambin se realizar un tacto rectal con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del ca-nal anal, cambios en el tono del esfnter anal y masas rectales.

Los estudios analticos (hemograma, calcio, electrolitos, glu-cosa y hormonas tiroideas) son tiles en algunos pacientes19.

Los pacientes en los que tras una historia clnica y una explo-racin fsica se sospeche un estreimiento funcional recibirn un tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar ms estudios diagnsticos.

Colonoscopia

La colonoscopia no es una exploracin que tenga que reali-zarse de rutina en los pacientes con estreimiento crnico, ya que la probabilidad de encontrar una patologa es la misma que en la poblacin general21,22. Si bien, hay un grupo de pacientes en los cuales esta exploracin si est indicada; ma-yores de 50 aos que no hayan sido sometidos a cribado de cncer colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.

Estudio del tiempo de trnsito colnico

Est indicado para valorar a pacientes con estreimiento funcional que no responden a tratamientos de prueba con fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una radiografa simple con marcadores radioopacos o bien con medicina nuclear. El segundo mtodo resulta caro y se utiliza fundamentalmente para estudios de investigacin. La tcnica radiolgica consiste en la ingesta de 2 cpsulas (20 marcado-res) durante 3 das consecutivos y la realizacin de radiogra-fas al cuarto y sptimo da que sirven para medir el tiempo de trnsito por segmentos del colon. Se considera normal un tiempo de trnsito colnico de 32-72 horas, y por segmentos se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37 horas en el izquierdo y en el recto sigma26. Esto permite di-ferenciar a pacientes con retraso del trnsito en el colon de-recho o inercia colnica, pacientes con retraso en el recto-sigma o defecacin obstructiva y pacientes con trnsito normal. Durante el tiempo que dure el estudio se ingiere una dieta con fibra pero no se deben tomar laxantes.

Manometra anorrectal

Est indicada en pacientes con estreimiento funcional que presentan retraso en el tiempo de trnsito colnico en el co-lon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la historia clnica exista sospecha de trastornos defecatorios.

La manometra anorrectal, mediante un registro de pre-sin a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad motora del segmento. Puede ser til tanto para el diagnsti-co como para el tratamiento27. nos permite medir y compa-rar con patrones de normalidad la presin del esfnter anal en reposo, la contraccin voluntaria mxima del EAE, el re-flejo anal inhibitorio (relajacin del EAi durante la disten-sin del baln), la sensibilidad rectal y la relajacin de los esfnteres durante la defecacin.

Prueba de expulsin del baln

Consiste en la valoracin del modo de expulsin de un baln de ltex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de expulsin en un tiempo determinado sugiere una alteracin en la defecacin. Se dispone de diferentes balones que no siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no est estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsin, siendo diferentes segn los grupos de trabajo28.

Defecografa

Est indicada en los pacientes con estreimiento funcional sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de trnsito colnico en el colon izquierdo o sigmoideo y mano-metra anorrectal normal. Consiste en la realizacin de ra-diografas durante la defecacin en una silla radiotransparen-te tras la insercin en el recto de una cantidad de bario. Con ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo plvi-co o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o prolapsos rectales20.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Tratamiento del estreimientoV. Prieto Vicente, A.M. Mora Soler, A. Snchez Garrido y V. Riesco CuadradoServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa

ACTUALIZACIN

ResumenEl tratamiento del estreimiento es sintomtico y debe ser individualizado. Tras descartar una cau-sa orgnica, la mayora de los casos pueden ser atribuidos a un estreimiento crnico funcional, cuyo tratamiento es gradual y se iniciar con modificaciones en el estilo de vida (evitando por ejemplo el sedentarismo) y consejos dietticos. Se deben interrumpir o reducir medicamentos que provoquen estreimiento y generalmente se recomienda un aumento gradual de fibra (ya sea como suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de lquidos. El segundo paso es agregar laxantes osmticos. La mejor evidencia es utilizar polietilenglicol o lactu-losa. El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y frmacos procinticos. Por su parte, el propsito del tratamiento con biofeedback es aprender la dinmica defecatoria, mientras que la ci-ruga quedar reservada para una minora de pacientes con falta de respuesta a terapias conser-vadoras.

AbstractTreatment of constipation

The treatment for constipation is symptomatic and must be addressed individually. After ruling out an organic origin, most of the cases can be attributed to a functional chronic constipation, which receives a gradual treatment that starts with some changes on the lifestyle (avoiding a sedentary routine, for example) and some dietary advice. All drugs that cause constipation must be removed or reduced, and a gradual increase in the fiber uptake (either with standard fiber supplements or included into the diet) and an increase in the liquid uptake are recommended. The second step includes osmotic laxatives. The best approach is the use of polyethylene glycol or lactulose. The third step involves stimulant laxatives, enemas and prokinetic agents. On the other hand, the purpose of biofeedback therapy is to learn about the defecatory dynamics, whereas surgery is only indicated for a minor proportion of patients who do not respond to conservative therapies.

Palabras Clave:

- Estreimiento crnico

- Fibra

- Laxantes

- Biofeedback

Keywords:

- Chronic constipation

- Fiber

- Laxatives

- Biofeedback

Introduccin

El tratamiento del estreimiento crnico debe ser individua-lizado. Tras la anamnesis y un examen fsico debemos clasifi-car el tipo de estreimiento del paciente (estreimiento de trnsito normal, estreimiento por trnsito lento, trastorno de la evacuacin, estreimiento orgnico o secundario)1. Una vez que se haya estudiado y descartado un estreimien-to orgnico, la mayora de los casos pueden ser atribuidos a estreimiento crnico funcional (ECF) y manejados adecua-

damente con un abordaje sintomtico. En caso contrario, se realizarn exploraciones complementarias con el fin de iden-tificar causas subsidiarias de un tratamiento especfico.

Nos centraremos en el abordaje sintomtico, la edu-cacin sanitaria, la dieta y los suplementos recomendados, as como en el tratamiento farmacolgico, haciendo especial hincapi en los grados de recomendacin ms actuales creados por un panel de expertos2 y revisaremos las presentes indicaciones de biofeedback y de la ciruga. El objetivo de este artculo es elaborar un resumen actualizado que facilite el

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ENFERMEDADES DEl APARATo DiGESTiVo (Vi)

manejo de los pacientes con estreimiento crnico en la prctica clnica diaria, sobre todo a los mdicos de Atencin Primaria.

El tratamiento del estreimiento es sintomtico. Debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietticos3. Cualquier medicamento que puede causar estreimiento debe suprimirse si es posible, y general-mente se recomienda comenzar por un aumento gradual de la fibra y un aumento de la ingesta de lquidos4. El segundo paso es agregar laxantes osmticos; los mejores resultados se obtienen utilizando polietilenglicol (PEG), pero tambin hay buena respuesta con la lactulosa. los nuevos frmacos, lubi-prostona y linaclotida, actan estimulando la secrecin ileal y aumentando as el agua fecal. El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y frmacos procinticos. Se pueden ad-ministrar laxantes estimulantes por va oral o rectal1 (fig. 1).

Educacin sanitaria

Es importante explicar a los pacientes y familiares (en el caso de nios y ancianos) que no es estrictamente necesario defe-car una vez al da para considerar que tenemos un buen esta-do de salud, y que algunos factores, como los cambios diet-ticos, frmacos, gestacin o inmovilidad (entre otros), pueden producir estreimiento de forma transitoria. Aunque no hay estudios que lo demuestren, debemos hacer especial nfasis

en lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva (despus de las comidas y al levantarse por las maanas). El reflejo gastro-clico es un movimiento en masa del contenido del colon, que tiene lugar aproxima-damente 20 minutos despus de la comida y que debe apro-vecharse. Es importante establecer pautas de conducta desde la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el de-seo de defecar. En pacientes con sntomas de defecacin obs-tructiva es til favorecer maniobras posturales que mejoren la expulsin de las heces; la postura en cuclillas es la ms idnea para este fin. los pacientes con un ritmo de vida se-dentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan gran predisposicin al estreimiento; por ello, debe aconse-jarse el ejercicio fsico como parte del tratamiento. En algu-nos casos, por su cronicidad o falta de respuesta a las medidas teraputicas, puede ser necesario recurrir a ayuda psicol- gica5.

Dieta y suplementos

Como en tantas otras patologas crnicas, las medidas higie-nicodietticas constituyen el primer escaln del tratamien-to6. En este apartado estn incluidas medidas tradicional-mente aceptadas, pero con un grado de recomendacin y evidencia bajo, muy discutido y cuestionado7.

Fig. 1. Manejo general del estreimiento.

Anamnesis y exploracin fsica

Estreimiento secundario Estreimiento crnico funcional sin sntomas de alarma

Derivar a una unidad de motilidad para su valoracin y clasificacin

Tratamiento de la causa o condicin asociada

Medidas higinicasFibra

Laxantes

Analtica y enema opaco/colonoscopia

Si no hay respuesta

Trnsito colnico enlentecidoMedidas generalesFibra y lactulosaSi no responde: magnesia y laxantes estimulantesSi no responde: aadir laxantes osmticos o lubiprostonaSi no hay respuesta: considerar togaserodSi no hay respuesta: considerar colectoma

Trastorno funcional defecatorioMedidas generalesSupositorios/enema glicerina o bisacodiloSi no responde: biofeedbackSi no responde. repetir la manometra y el test de expulsin de balnSi persiste anormal: continuar biofeedbackSi no responde: toxina botulnicaSi no responde: considerar colostoma

Transito colnico normalMedidas generalesFibra y magnesiaSi no responde: aadir laxantes estimulantesSi no responde: aadir polietilenglicolSi no responde: considerar lubiprostone

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TRATAMiENTo DEl ESTREiMiENTo

Se ha postulado que el incremento de la ingesta hdrica, entre 1,5 y 2 litros al da, podra ser eficaz en pacientes con estreimiento secundario a deshidratacin4. No se han en-contrado datos de que un aporte superior reporte beneficios, y puede perjudicar a pacientes con patologa cardiaca o re-nal.

En cuanto a los cambios en la dieta, habra que incluir/aumentar la ingesta de fibra diettica y evitar alimentos as-tringentes (como el pan blanco, el arroz no integral muy co-cido, la carne de ave y pescado blanco cocinados cocidos o a la plancha, el pltano maduro, el membrillo, la manzana oxi-dada y/o cocida o las infusiones de t8. Se pueden distinguir dos tipos de fibra teniendo en cuenta su comportamiento ante la presencia de agua y su fermentacin total o parcial en colon9. Por un lado, la fibra soluble (salvado de avena, ceba-da, ciruelas, ctricos, judas secas, cebolla, piel de las frutas) que suele ser totalmente fermentable; al contactar con el agua forma una solucin muy viscosa que acta sobre el me-tabolismo lipdico e hidrocarbonatado. Por otro lado, la fibra no soluble (salvado de trigo, guisantes, cereales integrales, frutos secos y patatas) parcial o no fermentable, que no se disuelve en agua y la retiene en su matriz estructural forman-do mezclas de baja viscosidad con aumento de la masa fecal (tabla 1).

En la actualidad se recomienda el consumo de entre 20-30 gramos diarios o 10-13 gramos de fibra por cada 1.000 kilocaloras ingeridas. Se debera respetar la relacin 3/1 en-tre fibra insoluble/soluble. Superar los 50 gramos diarios no conlleva ms beneficios y s problemas de tolerancia a nivel gastrointestinal; dolor abdominal, flatulencia e incluso dia-rrea; malabsorcin de vitaminas y minerales como hierro, zinc, magnesio y calcio9,10. Recientemente se han encontrado datos de una mejor tolerancia y atenuacin de los sntomas digestivos que pueden aparecer con el consumo de fibra, si esta se toma de forma conjunta con un producto lcteo (le-che o yogur con Lactobacillus GC)11.

Por tanto, una dieta recomendada para pacientes con estrei-miento sera aquella que incluyera un consumo de frutas, verduras y frutos secos variados en todas las comidas del da, acompaada de abundante ingesta de lquidos.

Laxantes

los laxantes son preparados farmacolgicos que favorecen la defecacin. A pesar de su evidente utilidad, hay pocos ensa-yos clnicos adecuados sobre su uso, y la mayora de los que existen no se extienden ms all de 12 semanas, tiempo insu-ficiente para valorar un problema crnico. En la prctica cl-nica su utilizacin se basa ms en datos procedentes de estu-dios no sistemticos y en la propia experiencia8,12. El estreimiento crnico debe ser manejado de acuerdo con su etiologa y guiado por el mejor tratamiento basado en la evi-dencia13.

Segn su mecanismo de accin, los laxantes se clasifican en: incrementadores del volumen del contenido intestinal, laxantes osmticos, surfactantes o emolientes, estimulantes y otros agentes (tabla 2).

Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal

Son coloides hidrfilos, difcilmente absorbibles, capaces de adsorber agua, incrementando de esta forma el contenido fecal intestinal y estimulando el peristaltismo13-15. Pueden ser polisacridos naturales como las semillas de Plantago ovata (psyllium), el salvado de trigo y la goma guar, o sintticos como el policarbfilo de calcio y los derivados de la celulosa (carboximetilcelulosa y metilcelulosa). la metilcelulosa es una fibra de celulosa semisinttica resistente a la degradacin bacteriana colnica, y por lo tanto tiende a causar menor meteorismo o expulsin de gases que el psyllium.

Posologa y forma de administracin Deben administrarse con abundante ingesta hdrica (al me-nos 250 ml de agua), despus de las comidas o al acostarse. El efecto aparece generalmente a las 12-72 horas de su admi-nistracin, aunque a veces aparecen ms tarde. En el estrei-miento crnico pueden ser necesarias varias semanas de tra-tamiento para conseguir un efecto adecuado15.

1. Psyllium oral 3,5-7 gramos (1-2 cucharadas o sobres) hasta 3 veces al da. Preferentemente en ayunas por las ma-anas, con 200 ml de agua.

2. Salvado de trigo oral, 12-24 gramos (4-8 cucharadas) al da, mezclado con lquidos y alimentos.

3. Goma guar (hidrosoluble) oral (en polvo) 96 gramos. 4. Metilcelulosa oral, inicialmente 15 g/8 horas; de man-

tenimiento 15 g/ da. Policarbfilo de calcio oral, 2-4 capsulas (500 mg por

capsula) al da.

Indicaciones Es el grupo de laxantes ms recomendable en tratamientos prolongados para el estreimiento crnico leve/moderado, especialmente en casos con deficiencia de fibra diettica, di-verticulosis colnica, colon irritable, hemorroides, control de ileostoma y colostoma16. El ms utilizado es el psyllium en polvo que mejora el dolor abdominal y es eficaz en el trata-miento a corto plazo, aunque los estudios de mayor duracin

TABLA 1Diferentes tipos de fibra en los alimentos

Fibra insoluble Fibra soluble

Salvado

Avena

Cereales integrales (arroz, trigo, cebada)

Pia

Acelga

Lechuga

Alcachofas

Ciruelas

Patata

Tapioca

Guisantes

Espinacas

Manzana

Ctricos

Semillas de plantago

Semillas de lino

Flores de malva

Alga agar-agar

Psyllum

Piel de frutas y verduras

Berenjenas

Calabaza

Higo

Pltano

Pera

Fresa

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son insuficientes (grado de recomendacin B)16. Se han usa-do, en ocasiones, en cuadros diarreicos agudos, dada su capa-cidad de absorcin de agua y formacin de geles coloidales en el tubo digestivo (lo cual puede aumentar la consistencia de las heces y disminuir la frecuencia de las deposiciones); esto no est suficientemente avalado por la experiencia, por lo que no se recomienda salvo en casos excepcionales.

Efectos secundarios e interaccionesSon muy poco frecuentes y leves. los ms frecuentes son la distensin abdominal, plenitud y flatulencia producidos y exacerbados por la degradacin bacteriana, motivo por el que se recomienda la abundante ingesta de agua durante el tratamiento. Raramente ocasionan obstruccin mecnica de colon y esfago. Se han descrito casos excepcionales de reacciones alrgicas como anafilaxia y asma.

ContraindicacionesEstn contraindicados si existe sospecha de obstruccin in-testinal y atona colnica. No administrar en pacientes en

tratamiento con digoxina (puede disminuir su absorcin in-testinal) y en casos de alergia al compuesto.

Laxantes osmticos

Son preparados hipertnicos que aumentan la presin osm-tica en la luz intestinal (contienen iones o molculas no ab-sorbibles que crean un gradiente osmtico), con el resultado de una excrecin de agua en el interior del intestino y un aumento de la presin hidrosttica que, a su vez, al hidratar las heces y aumentar su volumen estimulan el peristaltismo. Se utilizan cuando los agentes formadores de masa no son eficaces13,17. Existen varios tipos: salinos, PEG y derivados de azcares.

Laxantes salinosSon diversos compuestos de magnesio (citrato y sulfato) y de sodio (fosfato y sulfato). Presentan un inicio de accin rpi-do, desde 0,5 a 3 horas.

TABLA 2Clasificacin y dosis de los laxantes ms utilizados

Laxantes Frmacos Dosis Mecanismos de accin/ Indicaciones Efectos secundariosNiveles de evidencia/

grado de recomendacin

Incrementadores del volumen del contenido intestinal

Psyllium

Salvado de trigo

Policarbfilo de calcio

Goma guar

Metilcelulosa

3,5-7 g/8 horas

12-24 g/da

1-2 g/da

96 g/da

1,5 g/da

Coloides hidrfilos, absorben agua, incrementan el contenido fecal

En tratamiento prolongado del estreimiento leve/moderado

Poco frecuentes y leves. Flatulencia, hinchazn, distensin abdominal, raramente obstruccin mecnica de esfago y colon

Psyllium II / B

El resto III/C

Laxantes osmticos Laxantes salinos: derivado de magnesio y sodio

Citrato Mg: 1,5-1,9 g/100 ml

Sulfato Mg:10-15 g/250 ml

Fosfato Na:7,5-10 g/250 ml

Sulfato Na:1-15 g/250 ml

Preparados hipertnicos, aumentan presin osmtica en la luz intestinal

Sobre todo si los agentes formadores de masa no son eficaces

Hipermagnesemia sintomtica e hiperpotasemia

MgOH III/B

PEG I/A

Lactulosa I/A

Sorbitol III / C

Polietilenglicol (PEG) PEG: 17-35 g/da En estreimiento secundario a tratamiento crnico con opiceos

Distensin abdominal, flatulencia, calambres abdominales, alteracin electroltica

Derivados del azcar: lactulosa, lactito y sorbitol

Lactulosa: 15-30 ml/da

Lactitol: 10-20 g/da

Sorbitol: 30 g/da

Surfactantes o emolientes Docusato de sodio

Docusato de calcio

Aceite de parafina

100 mg /12 hora

240 mg/24 horas

15 ml/12-24

Tensioactivos aninicos

De segunda opcin para el estreimiento ocasional

Hepatotoxicidad

Dolor intestinal

Neumona lipoidea

III/C

Laxantes estimulantes Antraquinnicos: sen

Polifenlicos: bisacodilo

Aceite de ricino

7,5-25 mg/da

5-10 mg/da

15-30 ml/da

Los ms utilizados. Aumento de peristaltismo intestinal por accin en el plexo mientrico, disminuyendo la absorcin de agua del intestino grueso

Buena tolerancia. Disconfort abdominal, alteraciones electrolticas, melanosis coli

Picosufato sdico II/A

Otros III /C

Activadores del canal de cloruro

Lubiprostona 24 mcg/12 horas Activa canal de cloro tipo 2, aumenta secrecin lquido intestinal

Nuseas, diarrea y cefalea I/ A

Activadores de la guanilato ciclasa

Linaclotida 150-300 mg/da Aumento intracelular del cloruro y de la secrecin de bicarbonato

Diarrea dosis dependiente, leve-moderada

II/B

Agonistas serotoninrgicos

Tegaserod (desaprobada su comercializacin en 2008 por la FDA)

Prucaloprida

2-6 mg/12 horas

1-4 mg/da

Procinticos, aumentan el peristaltismo por estimulacin de mensajeros

Diarrea transitoria, dolor abdominal, cefalea y nasofaringitis. Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares

I/A

Otros agentes Agonistas de la motilina Mitemcinal: ensayos en fase 2

Activacin del receptor de la protena G motilina

Diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Neuropata y miopataToxina botulnica 60-100 U im Inhibe la liberacin presinptica

de acetilcolina

FDA: Food and Drug Administration; im: intramuscular.

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TRATAMiENTo DEl ESTREiMiENTo

Posologa. Compuestos de magnesio: a) citrato de magnesio oral, 200 ml de una solucin de 1,55-1,9 g/100 ml de Mgo con cido ctrico anhidro y bicarbonato potsico para confe-rirle carcter efervescente y b) sulfato de magnesio oral, 10-15 g disueltos en al menos 250 ml de agua.

Compuestos de sodio: a) fosfato de sodio (va oral o rec-tal); 7,5-10 g en al menos 250 ml de agua y b) sulfato de so-dio, 1-15 g disueltos en al menos 250 ml de agua15.

Indicaciones. A pesar de la falta de ensayos clnicos al res-pecto, el hidrxido de magnesio [MgoH] ha demostrado su eficacia cuando se utiliza en las formas leves o moderadas crnicas de estreimiento (grado de recomendacin C)16, en pacientes con funcin renal normal. Tambin se utilizan en la preparacin intestinal previa a la ciruga o a exploraciones.

Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones. El uso excesivo puede producir diarrea y urgencia defecato-ria, adems de sobrecarga hidrosalina y edemas en pacientes con disfuncin renal o insuficiencia cardiaca. los compues-tos con magnesio o potasio pueden causar hipermagnesemia sintomtica (coma e incluso muerte) e hiperpotasemia si existe insuficiencia renal.

Contraindicaciones. Estn contraindicados en la obstruc-cin digestiva, perforacin y megacolon, lcera gastrointes-tinal, hemorragia digestiva, isquemia mesentrica, apendici-tis, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin arterial no controlada o insuficiencia renal grave17.

PolietilenglicolEs un polmero inerte que no se absorbe en el tracto diges-tivo. Se utiliza en forma de solucin con diversas sales o en forma PEG-3350 (sin sales asociadas). El PEG 3350 se usa generalmente en la preparacin intestinal previa a explora-ciones diagnsticas.

Posologa. 1. PEG-electroltico: 17-36 g en polvo disueltos en 200 ml de agua una vez al da (hasta un mximo de 34 g al da). No hay necesidad de utilizar PEG ms de una vez al da. Si los pacientes no responden, se puede disminuir la do-sis a 17 g de PEG al da y aadir un laxante estimulante cada tres das, segn sea necesario. El efecto teraputico puede tardar 1-4 das en aparecer15.

2. PGE 3350: 17-36 g, una o dos veces al da. Su principal ventaja es el inicio rpido de accin y un menor riesgo de alteraciones hidroelectrolticas15.

Indicaciones. El PEG diario es eficaz en el tratamiento del estreimiento crnico (grado de recomendacin A). Adems, el tratamiento diario con PEG facilita la suspen-sin de otros laxantes y disminuye el esfuerzo defecato-rio16. Estudios aleatorios han demostrado que el PEG es eficaz en el tratamiento del sndrome de intestino irritable (Sii) con predominio de estreimiento y en el estrei-miento inducido por opiceos18. Comparando PEG con lactulosa se encontr que el PEG fue significativamente mejor para modificar la frecuencia de las deposiciones, el

esfuerzo, la necesidad de medicacin de rescate y los efec-tos secundarios, adems de conseguir una calificacin su-perior por el paciente16.

Efectos secundarios, interacciones y contraindicacio-nes. Su uso diario es seguro y no tiene efectos secundarios significativos, siendo eficaz hasta durante seis meses. Su ad-ministracin puede asociarse con la aparicin de diarrea, nuseas, hinchazn abdominal, dolor abdominal tipo clico y flatulencia, sobre todo en ancianos. En raras ocasiones puede ocasionar alteraciones electrolticas. Por otra parte, se considera que son necesarios ms estudios a largo plazo (de 6 a 12 meses o ms) para evaluar la eficacia y seguridad del PEG16.

Laxantes derivados de azcaresla lactulosa es un disacrido sinttico que no es metaboliza-do por las enzimas intestinales; por lo tanto, el agua y los electrolitos permanecen en la luz intestinal debido al efecto osmtico del azcar sin digerir. El sorbitol es igual de eficaz y una alternativa menos costosa. la lactulosa mejora la fre-cuencia del movimiento intestinal y la consistencia de las heces (grado de recomendacin A)13,16. Estos agentes no son adecuados para el alivio rpido, y su eficacia se relaciona con el uso a largo plazo.

Posologa. 1. la lactulosa requiere un tiempo (de 24 a 48 horas) para lograr su efecto. Se puede administrar por va oral entre 15 a 30 ml una vez al da, segn las necesidades del paciente, y por va rectal en pacientes en coma (fundamental-mente en encefalopata heptica). Pueden emplearse enemas rectales de 300 ml en 700 ml de agua o suero salino fisiol-gico retenido durante 30-60 minutos; repetir cada 4-6 horas segn la evolucin15.

2. lactitol oral 10-20 g cada 24 horas en una o varias tomas, junto a las comidas y con abundante agua. De no ser eficaz, pueden llegar a administrarse hasta 30 g al da15.

3. Sorbitol oral, 30 g (120 ml al 25% de solucin). inicia su accin a las 24-48 horas15.

Indicaciones. En pacientes que padecen estreimiento se-cundario a un tratamiento crnico con opiceos. En el estre-imiento idioptico se demostr, comparando lactulosa con psyllium (ispgula), que ambos agentes son igualmente efica-ces en aumentar el nmero de deposiciones, mejorar la con-sistencia de las heces y disminuir el dolor abdominal y el esfuerzo. Sin embargo, muchos pacientes encuentran el psy-llium menos apetecible.

Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones. Tanto la lactulosa como el sorbitol causan con frecuencia hinchazn abdominal y flatulencia. la toma conjunta de an-tibiticos orales o anticidos puede disminuir su efectividad. Se contraindica en galactosemia o necesidad de dieta baja en galactosa. Hay que tener precaucin en pacientes diabticos (si la dosis de lactulosa es superior a 45 ml/da) y en aquellos sometidos a ciruga colnica y es conveniente vigilar los elec-trolitos.

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Laxantes surfactantes o emolientes

Son tensioactivos aninicos con accin emulsionante, surfac-tante, permitiendo que el agua interacte con mayor facili-dad con las heces13,17. El principal principio activo es el do-cusato o sulfosuccinato dioctilo. Estn incluidos en este grupo los aceites minerales (aceite parafina y glicerina). Se pueden administrar en forma de sal sdica (docusato sdico), potsica o clcica (docusato clcico). Estn indicados para el estreimiento ocasional o asociado a inmovilizacin.

PosologaProducen efecto a las 24-72 horas de su administracin por va oral y a los 2-15 minutos por va rectal. Si se administran con otros laxantes hay que disminuir las dosis15.

1. Docusato de sodio oral, 100 mg dos veces al da.2. Docusato de calcio oral, 240 mg una vez al da.3. Aceites minerales (aceite de parafina) oral, 15 ml cada

12-24 horas. Se recomienda su toma antes del desayuno, di-luida en un poco de agua y en posicin erguida para evitar el riesgo de broncoaspiracin. Puede administrarse con zumo o leche por su mal sabor.

IndicacionesNo hay datos suficientes para recomendar docusato en el tra-tamiento del estreimiento crnico (grado de recomenda-cin C)16; por lo que actualmente se les considera laxantes de segunda opcin. Tampoco hay pruebas suficientes para el uso de los minerales o aceite de parafina (grado de recomenda-cin C)16.

Efectos secundarios e interaccionesTienen pocos efectos secundarios pero son menos eficaces que otros laxantes. Sin embargo, se han descrito algunos ca-sos de hepatotoxicidad ocasional por hepatitis periportal aso-ciada a la ingesta de docusato sdico. los aceites minerales y de parafina se consideran laxantes de mal sabor. Pueden pro-ducir incontinencia (fugas anales, prdida rectal del laxante), prurito e irritacin anal. Tambin se ha descrito la formacin de granulomas intestinales despus de la ingestin de aceite, disminucin de absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, K y E) cuando se usa de forma habitual, y desarrollo de odi- nofagia y rash cutneo (dermatitis de contacto). Slo deben usarse durante cortos periodos. El efecto secundario ms im-portante es la neumona lipoidea, por lo que se debe evitar su uso en pacientes con riesgo de broncoaspiracin.

Contraindicaciones. En caso de obstruccin intestinal, do-lor abdominal de etiologa no filiada o alergia al frmaco. El aceite mineral o parafina, por el riesgo de aspiracin y neu-mona lipoidea, no se debe prescribir en ancianos, pacientes con trastornos de la deglucin, disfagia, enfermedad por re-flujo gastroesofgico (ERGE) o alteracin de la conciencia.

Laxantes estimulantes

Son los ms utilizados sin control mdico por la poblacin general por su bajo precio y fcil disponibilidad en herbola-

rios y farmacias, a pesar del bajo nivel de evidencia de su uso en el tratamiento del estreimiento crnico. En general, son bien tolerados si se emplean en las dosis adecuadas (dosis altas producen dolores clicos y hece

Enfermedades Del Aparato Digestivo. Enf. Del Intestino Delgado y Grueso

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