Prof. Juan Cabrera Cabrera Curso 06/ 07

Enfermedades del Hígado

METODOS DIAGNÓSTICOS EN HEPATOLOGÍA

Generalidades. Antes de iniciar esta parte de la asignatura, el alumno debe repasar los aspectos anatomo-fisiológicos básicos necesarios para comprender mejor la etiopatogenia de las enfermedades del hígado. RECUERDO ANATÓMICO DEL HÍGADO ANATOMIA MACROSCÓPICA

El hígado es la víscera sólida de mayor volumen y peso del organismo. Alcanza

un peso de alrededor de unos 1.500 g en el adulto. Se localiza justo debajo de la cúpula diafragmática derecha. Su cara anterior está protegida por las últimas costillas del hemitórax derecho y su borde antero-inferior coincide con el reborde costal derecho. Separada por el diafragma, su cara superior está en relación con la pleura y el pulmón derecho; su cara inferior, en la cavidad abdominal, se relaciona con el colon derecho y zona duodeno- pancreática, y su cara posterior con el riñón derecho y glándula suprarrenal derecha. La vascularización se realiza a través de la vena porta y la arteria hepática. La vena porta proporciona entre el 65 y el 85% de la sangre que llega al hígado, aunque su concentración de oxígeno algo inferior a la de la sangre arterial, es muy superior a la de la sangre venosa de otras áreas. Por ello, la oxigenación de las células hepáticas depende en un 50% del sistema portal. El 50% restante depende de la arteria hepática, que proporciona al hígado entre el 20 y el 35% del flujo sanguíneo hepático. La sangre portal procede del bazo y del intestino, y la sangre arterial del tronco celíaco. Estos grandes troncos sanguíneos penetran en el hígado por el hilio hepático, donde cada uno de ellos se divide en dos ramas, derecha e izquierda, destinadas a la irrigación de ambos lóbulos. En el interior de la viscera se produce una dicotomización sucesiva en ramas cada vez más pequeñas que terminan en una red vascular común que constituyen los sinusoides hepáticos. El drenaje venoso del hígado se lleva a cabo a través de vénulas, las suprahepáticas derecha e izquierda, que desembocan en un tronco suprahepático común o directamente en la cava inferior, cerca del punto de entrada de ésta en la aurícula derecha.

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Vascularización Hepática

Vena porta 60-80% FSH, 50% O2

Arteria hepática 20-40% FSH,50% O2

S

Cáps

VENAS SUPRAHEPÁTICA

Ramas de la po

ula Glisson

Vena Porta

Lobulillo

terminales rta

Via biliar

Arteria Hepática

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Gran parte de la superficie del hígado está recubierta por el peritoneo visceral

y la totalidad de la viscera por la cápsula hepatica (Glisson). El hígado se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, definidos por la division de las estructuras vasculares aferentes (la vena porta y la arteria hepática) que llegan al hilio hepático. La anatomía vascular arterial y venosa permite reconocer la existencia de ocho segmentos. El segmento I (lóbulo caudado) recibe sangre de ambas ramas portales y dispone drenaje directo a la vena cava inferior, junto con los segmentos II y III constituye el lóbulo izquierdo. El segmento IV corresponde al, también llamado, lóbulo cuadrado y los segmentos V, VI,VII yVIII constituyen el lóbulo derecho. Su conocimiento tiene gran interés en cirugía hepática resectiva ya sea en el tratamiento quirúrgico del cancer hepatico o para el transplante hepátco parcial de donantes vivos (split transplant) . En el mismo hilio hepático, punto de división de la porta y la arteria hepática, se halla la confluencia de los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo, que forman el conducto hepático común. Los vasos linfáticos intrahepáticos terminan en ganglios del hilio, que posteriormente drenan en el conducto torácico.

I II

III

IVV

VI

VII

VIII

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HISTOLOGÍA HEPÁTICA La unidad anatómica del higado es el lobulillo hepático, tiene un aspecto hexagonal, en cuyo centro se dispone la vena central del lobulillo, tributaria de las venas suprahepáticas, y en las zonas más periféricas se sitúan los espacios porta, que contienen las ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepatica, así como los conductos biliares. El espacio porta. Es una estructura conjuntiva que constituye la trama de sostén de los elementos vasculares. Contiene una rama de la vena porta, la arteriola hepática, el conducto biliar, elementos linfáticos, nerviosos y algunas células del sistema reticulohistiocitario. Las células hepáticas se disponen en columnas o trabéculas que se intercalan entre el sinusoide y los conductillos biliares constituidos por la propia pared celular de los hepatocitos. Desde los espacios porta, las ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática envían la sangre hacia los sinusoides, los cuales drenan el flujo hepático a las venas centrolobulillares debido al gradiente tensional existente entre ambos territorios sanguíneos. Aunque el lobulillo hepático es la unidad anatómica, bajo el punto de vista funcional el llamado acini de Rappaport se considera la unidad funcional del del hígado. Cada acini hepático está centrado por un espacio porta, con una rama portal y una arterial, que aportan sangre a los sinusoides de distintos lobulillos, con las venas centrolobulillares dispuestas en la periferia del acino. Esta concepción explica que, en situaciones de anoxia, las células hepáticas perilobulillares sean las menos afectadas y que en ellas se inicien los fenómenos de regeneración. Lobulillo hepático de un hígado de cerdo

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IMAGEN TRIDIMENSIONAL DE LOS LOBULILLOS

Vena Porta

Rama interlobar de la A. Hepática

Rama interlobulillar de la V. Porta

Rama interlobulillar de la A. Hepática

Espacio Porta Lobulillo hepático

Venas centrales

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ESTRUCTURA MICROSCÓPICA DEL HÍGADO

ESQUEMA SINUSOIDAL

TRABÉCULAS HEPATOCITARIAS

SINUSOIDE

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FOTO MICROSCOPIA ELECTRONICA DEL SINUSOIDE

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METODOS DIAGNÓSTICOS EN HEPATOLOGÍA

Exploraciones complementarias PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICA 1) Marcadores de lesión hepatocelular

Los marcadores para detectar la lisis de hepatocitos son las transaminasas, Glutámico-pirúvica (TGP) o alanina aminotransferasa ALT de origen exclusivamente citoplasmático y la Glutamico-oxalacetica (TGO), o aspartato aminotransferasa AST, de origen citoplasmático y también mitocondrial. Estos enzimas pasan al torrente circulatorio tras la lesión de la célula independientemente que la lesión haya sido producida por un virus, un tóxico o sea por isquemia hepática. Estas enzimas no son específicas del hígado y se hallan también en músculo, corazón, páncreas y cerebro, por tanto la elevación de transaminasas no solo se produce como consecuencia de la lisis de hepatocitos, sino también en la fase aguda de un infarto de miocardio o en el curso de lesiones destructivas musculares. Los niveles normales de estas enzimas en plasma 13-40 U Reitmann-Frankel; El nivel de la TGO es ligeramente mas elevado que el de TGP. El cociente normal GOT/GPT es de aproximadamente 1,3. En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular se produce hipertransaminasemia, las hepatitis víricas y tóxicas, y más raramente la insuficiencia cardíaca de instauración súbita y el hígado de shock, suelen producir niveles más de 10 veces superiores a los normales y un cociente TGO/TGP inferior a la unidad. En estos casos hablamos de un “patrón enzimático de citolisis”. El hallazgo de una elevación moderada de las transaminasas (menos de 10 veces los valores normales) es más difícil de interpretar y puede corresponder a una hepatitis crónica, a una hepatitis aguda en fase de regresión, pero también puede verse en algunos pacientes con cirrosis, o en obstrucción aguda de la via biliar o en procesos sistémicos que afectan al hígado como linfomas, sarcoidosis o hígado metastásico. Un cociente TGO/TGP superior 1 con hipertransaminasemia moderada sugiere una hepatopatía alcohólica. Debemos tener presente que en ocasiones estos enzimas son normales en algunos casos de hepatitis crónica o cirrosis, por lo que su normalidad no permite descartar la existencia de hepatopatía. Por el contrario, es frecuente encontrar discretas elevaciones de los valores de transaminasas en sujetos obesos sin que este hallazgo tenga una gran significación patológica. No obstante toda hipertransaminasemia precisa un estudio etiologico inicial antes de considerar que su origen es banal en individuos obesos. Los niveles más elevados de transaminasas se observan en las hepatitis agudas, sean víricas o tóxicas, los niveles mas elevados de transaminasas suelen verse en hepatitis ísquémicas, si bien esta situación clínica es poco frecuente. Las hepatitis producidas por virus C no solo suelen pasar desapercibidas clínicamente sino también cursa con una elevación de transaminasas más discreta (300-600 mu/ml), que en los casos de hepatitis A o B. La oclusión aguda de la via biliar por un cálculo coledocal puede confundirnos inicialmente ya que en las primeras 24-48 horas lo más destacado en la bioquímica suele ser una elevación de transaminasas, aunque posteriormente se van elevando los niveles de enzimas de colestasis. A pesar de que la cirrosis es el estadio mas avanzado de las enfermedades crónicas del higado, en esta fase de la enfermedad la elevación de las transaminasas suele ser muy discreta o ausente. También en la enfermedad tumoral primaria o metastasica del hígado las transaminasas suelen mantenerse en bajos niveles, aunque en el caso del

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hepatocarcinoma avanzado la invasion tumoral de la porta puede ocasionar citolisis por isquemia hepatica, si bien este no es un hecho frecuente. Debemos por tanto reseñar que los niveles de transaminasas no son en ningún caso un índice del grado de lesión o un factor pronóstico en las enfermedades hepáticas, la hipertransaminasemia es solo la expresión de que se está produciendo una citolisis.

NIVELES DE TRASAMINASAS EN DISTINTAS HEPATOPATIAS

H. tóxica o isquemica H. Virica aguda H. Alcohólica Cirrosis Normal

10 30 100 300 1000 3000 10.000 2) MARCADORES DE COLESTASIS

La colestasis es la interrupción total o parcial de flujo biliar, bien a nivel del polo biliar del hepatocito o bien a nivel de cualquier punto del árbol biliar. Cuando esta circunstancia se produce detectamos en plasma un patrón enzimático de colestasis que se define por una elevación de la Fosfatasa Alcalina (FA), la Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGTP) y 5’-nucleotidasa.

La fosfatasa alcalina se localiza en la membrana celular hepatocitaria e

interviene en el transporte de sustancias a través de ellas. En condiciones normales es sintetizada por el hígado y eliminada por via biliar, solo una pequeña parte pasa por el polo sinusoidal al torrente circulatorio. En caso de lesión hepatocitaria aunque también su producción queda mermada, su excreción biliar se reduce y los niveles plasmáticos se elevan discretamente. En los casos de interrupción del flujo biliar, ya sea secundario a un trastorno en los mecanismos de transporte en el polo biliar del hepatocito o bien por obstrucción mecánica del árbol biliar, se produce un notable incremento en el plasma no solo porque deja de excretarse por la bilis sino también porque su producción hepatocitaria aumenta.

La fosfatasa alcalina sérica tiene varios orígenes (hígado, riñón, placenta,

intestino, huesos, leucocitos), aunque las fuentes más importantes son el hígado, los huesos y el intestino. Durante la etapa de crecimiento los jóvenes menores de 17-18 años muestran niveles séricos más elevados de lo normal debido al aumento de la fracción ósea, que traduce la actividad osteoblástica que se está produciendo en el hueso. También sus niveles pueden observarse elevados en el ultimo trimestre del embarazo por el componente placentario Los valores séricos dependen del método

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empleado para su determinación 1,5 - 14,5 King-Amstrong; 1,0-7,1 Bodansky; 0,9 - 4,1. El mas frecuentemente utilizado es el Bessey optimizado, siendo sus valores normales 40-190 U/L. En caso de duda, podemos establecer el verdadero origen del aumento de la fosfatasa alcalina recurriendo a la separación electroforética de sus isoenzimas. Sin embargo, en la práctica es suficiente efectuar una valoración indirecta mucho más sencilla, consistente en la determinación de otras enzimas que se elevan en caso de colestasis, como la GGTP o la 5-nucleotidasa. El aumento de cualquiera de éstas enzimas, indicará que la elevación de la fosfatasa alcalina tiene un origen hepatobiliar. El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático no solo indica interrupción del flujo biliar sino que también puede ser expresión de un proceso hepático infiltrativo o expansivo como ocurre en lesiones ocupantes de espacio, o linfomas.

Los valores séricos normales de GGTP difieren en ambos sexos, siendo

ligeramente más elevados en los varones (28 U/dl), que en las mujeres (18 U/dl). La elevación discreta de la GGTP ocurre en la mayor parte de las hepatopatías por lo que su especificidad es escasa. La elevación marcada de este enzima, al igual que la fosfatasa alcalina, se produce en procesos que interrumpen el flujo biliar, en estos casos hablamos de “patrón enzimático de colestasis”, que puede estar o no asociado a una elevación de la bilirubina conjugada. Existen ciertas sustancias químicas como algunos insecticidas, la ingesta excesiva de alcohol y el tratamiento con determinados fármacos como el fenobarbital que producen inducción enzimática en los hepatocitos que sintetizan mayor cantidad de esta enzima, lo que se traduce por elevaciones anormales en plasma La GGTP es un parámetro de gran utilidad para el control de los pacientes alcohólicos. Sus elevaciones indican ingesta reciente de alcohol, si bien debe tenerse en cuenta que también pueden traducir la exposición a tóxicos industriales o a determinados fármacos. La interrupción del consumo de alcohol, en ausencia de otras causas de “inducción enzimática”, es seguida de una reducción inmediata de los niveles plasmáticos de GGTP hasta normalizarse completamente al cabo de 6-8 semanas. 3) PRUEBAS DE FUNCION HEPATOCELULAR Bilirrubina. La bilirrubina es un producto final de la degradación de la hemoglobina de los hematies senescentes y el grupo hem de algunas enzimas y proteínas de origen hepático. Esta bilirrubina esta unida a la albúmina y alcanza el polo biliar del hepatocito donde es captada y posteriormente unida a la ligandina alcanza el retículo endoplasmatico del hepatocito donde se conjuga con el ácido glucoronico, gracias a la acción catalizadora de la glucoronil transferasa, esta forma de bilirrubina es hidrosoluble y es posteriormente eliminada por el polo biliar del hepatocito a los conductos biliares En los individuos sanos la bilirrubinemia es inferior a 1 mg/dl y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores a 0,4 mg/dl

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Origen de la bilirrubina

Hemoglobina de hematies senescentes Fe

Co2

Biliverdina

Grupos Hem de enzimas hepáticos

Bilirrubina no conjugada

CONJUGACIÓN BILIRRUBINA

Bilirrubina + Albumina

Bilirrubina + ligandina

Glucoronil transferasa

Bilirrubina conjugada

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Las ictericias secundarias a enfermedad hepática pueden corresponder a una lesión hepatocelular como ocurriría en una hepatitis aguda con disfunción global del hepatocito o bien se producen por una interrupción del flujo biliar, ya sea por trastornos funcionales a nivel del polo canalicular de los hepatocitos o por bloqueo mecánico del flujo biliar a través de las vías biliares. En el caso de las hepatitis la hiperbirrubinemia se produce como consecuencia de una disfunción global de la función hepatocitaria y por cierto componente obstructivo producido por afectación canalicular. En estos casos predomina la bilirrubina conjugada y se acompaña de un patron de citolisis (hipertransaminasemia importante). En el caso de la hiperbilirrubinemia por colestasis también predomina la bilirrubina conjugada y se acompaña de un patron de colestasis (elevación de GGTP y FA). Este es un aspecto muy importante en el diagnóstico de la colestasis ya que no podremos atribuir a una colestasis una elevación de bilirrubina conjugada si no va acompañada de un patrón enzimático de colestasis. Proteínas plasmáticas. El hígado ocupa un papel central en el metabolismo protéico. El descenso de albúmina plasmática traduce insuficiencia hepatocelular. Sin embargo, dado que su vida media es de unos 20 días, por lo que su determinación no es útil para el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda grave. La concentración plasmatica de albúmina es un parámetro fundamental para evaluar el grado de insuficiencia hepatica en los procesos crónicos como la cirrosis. En las enfermedades crónicas del hígado que cursan con hipertensión portal es frecuente hallar un aumento policlonal de la gammaglobulina, que ha sido atribuida al el estímulo antigénico constante producido por paso de antígenos no depurados por una deficiente función del sistema reticuloendotelial de esto pacientes de forma que partículas antigenicas pueden alcanzar la circulación sistémica a través de las anastomosis portosistémicas espontáneas y debido a la deficiente acción de las células de Kupffer. En pacientes afectos de cirrosis biliar primaria, la elevación de la IgM es uno de los rasgos de laboratorio que caracterizan a esta entidad. Mientras que la IgG es la inmunoglobulina mas elevada en las hepatitis crónicas particularmente en aquellas de origen autoinmune. En la cirrosis de origen etílico la IgA suele estar por encima de los niveles normales.

Pruebas de coagulación. En las enfermedades hepáticas graves o en fases avanzadas de las hepatopatias crónicas se produce un deficit de la producción hepatica de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). El estudio de las pruebas de coagulación es particularmente útil en las enfermedades agudas del hígado, ya que la vida media de las proteínas que intervienen en el proceso de la coagulación sanguínea es muy corta, por lo que reflejan más fielmente que otras pruebas de función hepática el grado de insuficiencia hepatocelular. La determinación del Tiempo de protrombina (Indice de Quick) constituye un índice sensible de la función de síntesis hepática, aunque su disminución puede deberse también a la reducción del aporte de vitamina K al hígado por una deficiente absorción intestinal. El alargamiento del tiempo de protrombina (o reducción de índice de Quick) en un enfermo portador de una hepatopatía aguda o crónica debe sugerirnos la existencia de un déficit de síntesis hepática. En casos de sepsis severa debemos descartar que exista un consumo de factores de coagulación debido a una coagulación intravascular diseminada. En estas circunstancias se observaría además la presencia de productos de degradación del fibrinógeno (PDF). En la colestasis prolongada, la tasa de protrombina puede estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K debido a una malaabsorcion intestinal por deficit de ácidos biliares. Para determinar si el alargamiento del tiempo de Quick se debe a la malabsorción de la

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vitamina K, se administra una dosis única de 10 mg por vía intramuscular de esta vitamina y se repite la determinación de la tasa de protrombina al día siguiente. Si se comprueba un aumento superior al 30% se puede considerar que la malabsorción es la causa de la alteración del tiempo de Quick. En las hepatopatías agudas graves la tasa de protrombina puede ser muy baja, inferior al 20%. Además, de estos trastornos , los pacientes cirroticos es frecuente la trombocitopenia, debido a hiperesplenismo con destrucción de plaquetas en el bazo, lo que agrava los defectos de coagulación. EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES HEPATO BILIARES

SOBRE LA COAGULACIÓN

Deficit de factores vit K dependientesII, VII, IX,X

Lesión Parénquima hepático

Colestasis

Marcadores de enfermedades metabolicas hepáticas con deposito hepáticas. En el estudio inicial de una hepatopatía se deben incluir la determinación de ferritina , parámetro que mide el deposito de hierro y la saturación de la Transferrina, una ferritina superior a 400ng/ml junto a una saturación superior a 45 % debe hacernos sospechar la existencia de una hemocromatosis en cuyo caso es preciso hacer una determinación de hierro en tejido hepático seco (µmol/gr ) valores superiores a 70 µmol/gr son altamente indicativos de HH . Se ha aceptado como criterio diagnostico de HH el índice de hierro hepático (concentración de hierro hepático(µmol/gr)/ edad del paciente), igual o superior a 1.9 estaremos ante una hemocromatosis, enfermedad, en la mayoría de los casos, hereditaria transmitida de forma autonómica recesiva. Recientemente se ha observado que alrededor del 80% de los pacientes con hemocromatosis muestran una mutación característica del gen HFE la más frecuente consiste en la sustitución de la cisteina por tirosina en el aminoácido 282 (mutación C282Y) el 85% de los pacientes con hemocromatosis son homocigotos para esta mutación. Actualmente el reconocimiento de esta mutación en un paciente con las alteraciones del metabolismo del hierro antes

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mencionadas hepático puede evitar la practica de una biopsia que solo tendría un sentido pronostico. El hallazgo de una HH obliga al estudio de sus familiares, y aquellos que sean homocigotos para la mutación C282Y deben ser considerados portadores de la enfermedad y deben ser sometidos a seguimiento y tratados eventualmente , si se constata acúmulo patológico de hierro en el hígado.

En individuos jóvenes con hipertransaminasemia es preciso descartar siempre, inicialmente, la existencia de una enfermedad de Wilson mediante la determinación de las concentraciones sericas de ceruloplasmina, cupremia y cupruria. En el caso de enfermedad de Wilson observaremos descensos de la ceruloplasmina (< 20 mg/dl), si bien es preciso tener en cuenta que en el curso de una hepatitis fulminante grave o cirrosis avanzada los niveles de esta proteína se encuentran descendidos por deficiente producción hepática , lo que dificulta el diagnostico de la enfermedad de Wilson como causa de hepatitis fulminante. En los pacientes con EW la cupruria es elevada y la cupremia puede ser normal o baja.

Otros parámetros de utilidad diagnostica en hepatologia. En el primer estudio de un paciente con sospecha de enfermedad del hígado es necesario, además de hacer una investigación de la posible existencia de virus hepatotropos, descartar la presencia de una hepatitis autoinmune, o colangiopatia autoinmune en cuyo caso observaremos la presencia de anticuerpos antitisulares no organospecíficos (antinucleares, anti LKM (liver kidney mitocondrial), antimitocondriales, anti-músculo liso). Aunque en nuestro medio es poco frecuente el deficit de α1-antitripsina (α1-AT) como causa de hepatopatía crónica, la determinación de α1-AT debe realizarse en el primer estudio de una hepatopatía crónica. En todo paciente cirrotico es preciso detectar precozmente el desarrollo de un hepatocarcinoma por lo que se debe incluir en los controles periódicos la determinación de alfa-fetoproteina, marcador de hepatocarcinoma que se eleva progresivamente en alrededor de un 20% de pacientes que desarrollan hepatocarcinoma. ESTUDIOS MORFOLÓGICOS DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES Ecografía La utilización de los ultrasonidos en la obtención de imágenes del hígado y de la vía biliar ha alcanzado una gran difusión en los 20 últimos años. La técnica tiene un coste reducido, se realiza en pocos minutos, no produce efectos secundarios ni requiere una preparación especial, excepto el ayuno cuando se desea realizar un estudio de la vesícula biliar. La ecografía es la técnica instrumental más adecuada para el estudio inicial de todos los pacientes en quienes se sospeche una afección hepatobiliar por la presencia de hepatomegalia, ascitis, ictericia, alteraciones de la analítica hepática, dolor en el hipocondrio derecho, etc. Constituye además, la técnica de elección para la detección precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hepática o el seguimiento de pacientes neoplásicos. La sensibilidad para el diagnóstico de tumores es superior al 80%. La ecografía practicada en el curso de una laparotomía (ecografía peroperatoria) permite identificar lesiones inferiores a 1 cm y, por tanto, es imprescindible durante la cirugía de los tumores hepáticos, tanto para la detección de otros nódulos no descubiertos en las exploraciones previas como para conseguir resecciones limitadas.

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IDENTIFICACION ECOGRÁFICA DE LOS DISTINTOS SEGMENTOS DEL HÍGADO DELIMITADOS POR LAS ESTRUCTURAS VACULARES

Su sensibilidad en el diagnóstico de lesiones difusas es menor (aproximadamente del 70%), identificando correctamente las esteatosis y las cirrosis bien establecidas así como los signos de hipertensión portal avanzada. En el diagnóstico diferencial de las ictericias distingue la presencia de dilatación de la vía biliar intrahepática en el 98% de los casos, si bien el diagnóstico etiológico de la obstrucción sólo se consigue en alrededor del 60% de los casos, debido fundamentalmente a la dificultad para valorar la porción distal del colédoco y la cabeza del páncreas. En el diagnóstico de la litiasis biliar, su precisión es de alrededor del 97%, con algún falso negativo si los cálculos son de pequeño tamaño o están situados en el infundíbulo. Raras veces se producen falsos positivos. También permite detectar fácilmente las complicaciones de la colelitiasis: colecistitis o hidrops vesicular.

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EXPLORACION ECOGRÁFICA DEL HILIO HEPATICO

Parénquima hepático

LITIASIS VESICULAR

La ecografía permite el control continuo de la progresión de las agujas de punción, por lo que es el método óptimo para dirigir tanto las punciones diagnósticas (punción con aguja fina de tumores, quistes o abscesos y punción biopsia para el diagnóstico de hepatopatías difusas) como las punciones terapéuticas (tratamiento esclerosante de los tumores y quistes hepáticos, drenajes de abscesos, colecistostomías y derivaciones biliares en combinación con radiografías).

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Aguja punción

http://www.sepd.es/ecotest/atlas/atlasimg/ El uso de la ecografía para la obtención de imagen y para la medición del efecto Doppler permite estudiar el flujo de las estructuras vasculares. Este sistema, denominado también dúplex-Doppler, identifica las estructuras vasculares, determina si el flujo es arterial o venoso, precisa la permeabilidad de los vasos, la dirección del flujo y, en estructuras vasculares grandes, como la vena porta, permite la cuantificación del mismo. Esta técnica está indicada para valorar las estructuras vasculares hepáticas en los pacientes en los que se sospeche afectación de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venoclusiva) o de la circulación portal (trombosis portal, hipertensión portal, valoración de las anastomosis portosistémicas) así como en el estudio de la arteria hepática (fístulas arteriovenosas, trasplante hepático). Sin embargo, el doppler no permite el estudio de lesiones muy alejadas de la superficie y en pacientes muy obesos. La cercana pulsación del apex cardiaco no permite obtener buenas imágenes en el lóbulo hepático izquierdo.. TROMBOSIS PORTAL DETECTADA MEDIANTE ECODOPPLER

Fuente: emedicine.com

Vena Porta con flujo hepatópeto (rojo) interrumpido

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Las limitaciones principales se deben a la incapacidad de los ultrasonidos para progresar a través del gas, por lo que la porción distal del colédoco puede ser difícil de evaluar, así como a la limitación en la penetración de los ultrasonidos que impide la correcta evaluación de pacientes muy obesos. En los últimos años se están desarrollado nuevos contrastes como la microburbujas de aire con cubierta lipídica ( Levovist®) que no difunden a través del endotelio vascular. Las variaciones de diámetro de estas burbujas sometidas a las oscilaciones de presión de las ondas de sonido llegan a producir una disrupción de estas microburbujas lo que produce una breve pero muy intensa señal ultrasónica que permite identificar nítidamente el tejido vascular por donde discurre. El desarrollo de estos procedimientos permitirá incrementar la eficacia diagnostica actual de los ultrasonidos. Para obtener un máximo rendimiento de la técnica es imprescindible el uso de equipos de alta resolución y que el explorador tenga una formación específica en ecografía.

Hepatocarcinoma

ULTRASONOGRAFIA ULTRASONOGRAFIA STANDAR microburbujas

Tomografía computarizada La obtención de imágenes en la TC, técnica introducida en la práctica clínica en 1972, está basada en la reconstrucción espacial de las imágenes obtenidas en múltiples planos secuenciales en los que se observa la imagen producida por la diferente capacidad de los tejidos para absorber los fotones de rayos X . En los últimos 10 años se ha producido un importante avance tecnológico de este procedimiento permitiendo la rápida obtención de imágenes de alta resolución en secciones entre 2,5 –7 mm. Gracias a su veloz rotación, los modernos scanner helicoidales permiten obtener cortes de la totalidad de la víscera hepática durante una inspiración profunda. La administración de contraste intravenoso permite valorar la permeabilidad de las estructuras vasculares y la identificación de circulación colateral en el caso de que exista hipertensión portal. Una de las principales aplicaciones de la TAC es el diagnostico de tumores. El procedimiento se lleva a cabo con el paciente en ayunas y se utiliza contraste yodado por vía oral para opacificar el tubo digestivo y contraste intravenoso que se administra mediante una bomba de infusión programada para prefundir una determinada cantidad de contraste por unidad de tiempo (aproximadamente unos 130-150 ml de contraste a una velocidad de unos 3-5

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ml/segundo). Se obtendrán imágenes de tres fases, una inicial sin contraste, la fase arterial a los 20-30 segundos de la inyección de contraste y la fase venosa portal a los 30-40 segundos. El scanner con contraste EV facilita la diferenciación de nódulos tumorales ya sean hipervascularizados o poco vascularizados. En las lesiones sólidas, la TC revela la existencia de áreas de densidad diferente, y la administración de contraste intravenoso facilita su caracterización. Las metástasis hepáticas suelen presentar escasa captación de contraste, mientras que los tumores primarios hepáticos muestran una intensa captación en la primera fase tras la inyección rápida de contraste iodado IV. Los angiomas presentan una captación de contraste retardada característica que permite el diagnóstico

Hepatocarcinoma

TAC contrastado Fase venosa TAC contrastado fase arterial La TC permite el estudio sistematizado del hígado y de los órganos vecinos y hace posible diferenciar las lesiones sólidas y líquidas y detectar tumores metastáticos, dilataciones de la vía biliar o valorar la permeabilidad vascular, por lo que sus indicaciones son muy amplias y superponibles a las de la ecografía. Sin embargo, en razón de su mayor coste, la irradiación que produce y la necesidad de colaboración por parte del enfermo, sólo debe realizarse en pacientes seleccionados, en quienes la ecografía no haya permitido asegurar o completar el diagnóstico.

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HIGADO METASTÁSICO

También en el curso de una TC puede efectuarse punciones o drenajes de lesiones tumorales o quísticas, aunque este procedimiento es mas complejo técnicamente que cuando se utiliza la ecografía, por lo que debe reservarse solo para las lesiones que no se localizan correctamente por ultrasonidos, como las lesiones hepáticas muy posteriores o subdiafragmáticas o del retroperitoneo. En relación con las enfermedades hepáticas difusas, la TC puede identificar la esteatosis por la disminución de la densidad del parénquima o la hemocromatosis por su aumento. En el caso de la cirrosis hepática, ésta sólo se identifica correctamente cuando las lesiones están bien establecidas. La TC identifica la dilatación de la vía biliar intrahepática como estructuras tubulares que no captan contraste. En los sucesivos cortes tomográficos puede seguirse el colédoco hasta la ampolla de Vater, lo que permite, en los procesos obstructivos, establecer su nivel y el diagnóstico etiológico entre el 85 y el 97% de los casos, según las series. Para contrastar la vía biliar debe administrarse contraste específico, pero esta exploración sólo tiene interés si se sospecha la enfermedad de Caroli. En el estudio de la vesícula biliar se identifican el grosor de la pared, su grado de captación y la presencia de litiasis y tumores. Permite el diagnóstico de neoplasia de vesícula al detectar engrosamientos parciales o difusos de la pared, si bien es frecuente que el diagnóstico sólo se establezca cuando la lesión infiltra toda la vesícula y el lecho hepático. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) ha experimentado avances tecnológicos muy importantes y su aplicación en el estudio hepatobiliar se halla en plena expansión. Si bien las imágenes de TC y RM parecen inicialmente similares, su obtención se basa en características físicas muy diferentes: la TC refleja la capacidad de los tejidos para absorber los fotones de rayos X transmitidos a través del tejido, mientras que la señal de RM refleja los tiempos de relajación de los protones nucleares sometidos al estímulo de un campo magnético y, por tanto, depende no sólo de

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la densidad nuclear de los tejidos sino, lo que es más importante, de su naturaleza bioquímica. El uso de contraste paramagnético (en particular gadolinio, el más empleado) permite el estudio vascular. La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC dinámica en el diagnóstico de metástasis hepáticas, sin alcanzar la sensibilidad de la combinación de la TC con arteriografía. Los angiomas presentan un patrón característico que permite diferenciarlos de otras lesiones sólidas hepáticas. La RM tiene una mayor sensibilidad que TC para detectar el hepatocarcinoma con diámetro reducido < 2cm. Los restantes tumores hepáticos no tienen un patrón específico, por lo que su sensibilidad es similar a la de la TC. Colangioresonancia. Podemos obtener imágenes del árbol biliar en la fase de relajación del T2, gracias a la señal de alta intensidad que producen los líquidos estáticos o con bajo flujo como el biliar. Simultáneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tardía. No obstante este procedimiento diagnóstico para el estudio de las vías tiene algunas limitaciones ya que cualquier fluido existente, como el contenido intestinal, quistes ect… presentará una imagen de igual intensidad, pudiendo quitar resolución al estudio. COLANGIORESONANCIA

Conducto Wirsung

Cálculo coledocal

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Excepto en casos de hemocromatosis, en los que la existencia de hierro produce un patrón característico, la RM no tiene indicación en el diagnóstico de las afecciones difusas del hígado. Tampoco presenta hasta el momento ventajas en el diagnóstico de los trastornos biliares con respecto a la ecografía o a la TC. Los principales inconvenientes de la RM son su coste elevado, la lentitud en el estudio y la contraindicación absoluta en pacientes con cualquier tipo de prótesis y clips metálicos o marcapasos. Gammagrafía hepatobiliar . Incluye las técnicas de obtención de imágenes de hígado y vía biliar mediante la captación de las radiaciones gamma producidas por un radiofármaco inyectado previamente al paciente. Es una técnica desprovista de riesgo que se ha utilizado profusamente en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas, si bien en la actualidad su uso es escaso y está practicamente restringido al diagnóstico de patología del arbol biliar. Estudio de la vía biliar. Se basa en el marcaje con 99m Tc de derivados del ácido iminodiacético (IDA), los cuales son captados por las células hepáticas y eliminados por la bilis.Esta prueba puede ser utilizada para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, ya que en este caso observaremos la ausencia de contraste en la vesícula biliar debida a la obstrucción del conducto cístico, en las 4 h siguientes. La sensibilidad para este diagnóstico es del 97% y la especificidad del 99,2%. Otra indicación específica es la detección de fugas biliares posquirúrgicas, la atresia congénita de vía biliar y la enfermedad de Caroli. Se trata de técnicas de bajo coste, que producen una irradiación mínima y no requieren preparación, pero precisan un equipo costoso, lo que determina que no estén disponibles en todos los centros de asistencia médica. La presencia de función hepática muy alterada con intensa ictericia también limita la captación de los fármacos, por lo que puede inducir a errores de interpretación. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un método endoscopico-radiológico que tiene interés en el estudio de las enfermedades de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas y puede ofrecer información complementaria de la presencia de masas en el seno del hígado. También ofrece información en las enfermedades pancreáticas. La exploración consiste en la canulación de la papila de Vater bajo control endoscópico, con un catéter dirigido a través de un endoscopio especialmente diseñado, con posterior inyección directa de contraste radiológico hidrosoluble en las vías biliares y en los conductos excretores del páncreas. Para su realización el paciente debe estar en ayunas por lo menos durante las 8 h previas. El endoscopio se introduce a ciegas en el esófago, pero bajo control hasta la segunda porción del duodeno. Una vez identificada la papila de Vater se introduce el catéter y se inyecta contraste hidrosoluble bajo control fluoroscópico. Con frecuencia se rellenan simultáneamente las vías biliares y los conductos pancreáticos. La canulación electiva se obtiene variando la incidencia del catéter respecto al orificio papilar. La inyección de las vías biliares no entraña complicaciones, pero la del páncreas debe ser cuidadosa para evitar una sobrepresión que puede ser causa de pancreatitis. La experiencia del explorador es esencial para el éxito del procedimiento.

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Canulación de la Ampolla de Vater CPRE NORMAL

Via biliar

C. Wirsung

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Ampuloma

El procedimiento está indicado cuando interesa conocer el estado anatómico global de las vías biliares y del páncreas exocrino, cuando la ecografía o la TC no han permitido establecer el diagnóstico, cuando existe disparidad entre éstas y los datos clinicobiológicos o cuando, a pesar de disponer del diagnóstico sindrómico de obstrucción biliar, el riesgo individual del paciente aconseje obtener, con la mayor objetividad, más datos respecto a la situación exacta del nivel de obstáculo al flujo biliar y sobre su naturaleza. Es indispensable cuando no se ha podido determinar con seguridad si la colestasis es extrahepática o intrahepática, en caso de sospecha de colangitis esclerosante, quiste de colédoco y coledococele. También debe efectuarse en los pacientes con colestasis extrahepática que presentan contraindicación para la cirugía (edad extrema, alteraciones cardíacas, trastornos graves de la coagulación) en los que se considere posible ensayar un tratamiento endoscópico, como papilotomía y extracción de cálculos o colocación de drenaje interno o nasobiliar.

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CPRE TERAPÉUTICA

Cálculo coledocal

Las únicas contraindicaciones para la exploración son las estenosis insalvables de esófago o estómago, la cirugía derivativa intestinal que impida acceder a la región de la desembocadura de las vías biliares en el intestino y la sospecha de enfermedad de Caroli (dilatación congénita de las vías biliares intrahepáticas) o de seudoquiste pancreático, por riesgo de infección de las cavidades biliares en el primer caso y del contenido del seudoquiste en el segundo. Con una frecuencia del 0,5-3% se producen pancreatitis agudas y, cuando aparecen, en general tienen un curso benigno. Las complicaciones de la papilotomía son las mismas que para la CPRE con carácter diagnóstico, a las que se debe añadir la posibilidad de perforar la ventana duodenal y producir una infección retroperitoneal. Otra complicación específica de la papilotomía es la hemorragia por lesión de la arteria papilar. La perforación de la ventana duodenal suele resolverse mediante antibioticoterapia de amplio espectro y aspiración gástrica continua. Esta complicación tiene un curso imprevisible y puede ser necesario el drenaje de flemones o abscesos del retroperitoneo. En estos casos, la valoración clínica y la TC pueden ser de gran ayuda para decidir el momento adecuado para la intervención quirúrgica. La hemorragia arterial en la superficie de corte de la papilotomía suele requerir cirugía de urgencia para conseguir la hemostasia.

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Colangiografía transparietohepática . La Colangiografía transparietohepática (CTPH) consiste en la inyección directa de contraste yodado hidrosoluble en las vías biliares intrahepáticas, a través de una aguja introducida por punción percutánea y que atraviesa el parénquima hepático hasta la zona próxima al hilio. Se trata de una técnica cuya capacidad diagnóstica se basa en la interpretación radiológica de las imágenes obtenidas después de rellenar la vía biliar con contraste en caso de que existan alteraciones en la morfología, el calibre y la disposición del árbol biliar o que se detecten alteraciones en el interior de los conductos (cálculos, masas tumorales, fenómenos de compresión, parásitos).

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La exploración radiológica puede asociarse a maniobras terapéuticas como la colocación de drenajes externos temporales, útiles para la descompresión preoperatoria de las vías biliares dilatadas, o la colocación de drenajes internos. Si se dispone de ultrasonidos y de la posibilidad de realizar CPRE, las indicaciones de la CTPH son muy limitadas y se reducen a los pacientes en los que se requiere conocer la anatomía de la vía biliar y está contraindicada la práctica de una CPRE por circunstancias anatómicas de la situación de la papila o de la anastomosis biliodigestiva o ha fracasado la Colangiografía retrógrada. Si no se dispone de CPRE, todas las ictericias obstructivas pueden beneficiarse de esta técnica, en especial si se sospecha la dilatación de la vía biliar intrahepática. La posibilidad de canular la vía biliar es próxima al 100% cuando existe dilatación del árbol biliar intrahepático. En caso contrario, la posibilidad de introducir contraste en la vía biliar es mucho menor y oscila entre el 50 y el 70% de los casos. La interpretación de las imágenes radiológicas, una vez obtenida la Colangiografía, ofrece una precisión diagnóstica del orden del 95%. Son contraindicaciones de la exploración una tasa de protrombina inferior al 40-50% y unas concentraciones de plaquetas inferiores a 70.000/mm3, ya que aumenta el riesgo de hemorragia intraperitoneal. También son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad al contraste yodado, la colangitis aguda y la sospecha de quistes o abscesos hepáticos. La presencia de ascitis, que puede sobreinfectarse, y la insuficiencia renal grave, que puede empeorar por la inyección del contraste, constituye contraindicaciones relativas. Las complicaciones de la técnica diagnóstica se elevan al 5-12% de los casos con ictericia y dilatación biliar. El riesgo de bacteriemia se reduce si se recurre a la antibioticoterapia profiláctica. La administración de antibióticos se prolongará hasta el momento de la intervención quirúrgica, que no debe demorarse más de 48 h. Otras complicaciones menos frecuentes son las comunicaciones arteriovenosas y la hemobilia.

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Esquema de la colocación de drenaje interno-externo en la vía biliar, mediante colangiografia tranparietohepática

DRENAJE INTERNO-EXTERNO DE OBSTRUCCION COLEDOCAL

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IMPLANTACIÓN DE UNA PRÓTESIS BILIAR EXPANDIBLE

Angiografía hepática La exploración angiográfica del hígado incluye la práctica de arteriografía selectivas del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior y la obtención de imágenes de sus retornos venosos correspondientes. De este modo es posible estudiar la vascularización hepática, con todas sus variantes anatómicas, y la circulación venosa portal. La introducción de la angiografía digitalizada ha determinado una disminución de las complicaciones en relación con la arteriografía y la esplenoportografía clásicas. Por otra parte, en los últimos años han adquirido preponderancia las técnicas de terapéutica percutánea, que aprovechan la colocación intrarterial del catéter para la práctica de embolizaciones. La angiografía del hígado tiene especial interés en el estudio de la hipertensión portal, de los tumores y de los traumatismos hepáticos. En la hipertensión portal, el estudio angiográfico incluye las arteriografías con retorno venoso del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior así como la angiografía y la manometría de las venas suprahepáticas. De este modo es posible conocer en cada caso la anatomía vascular, la permeabilidad portal y las vías derivativas, para establecer un mapa angiográfico que ayuda a adoptar decisiones terapéuticas. En los pacientes con tumoraciones hepáticas, habitualmente identificadas por ecografía o por TC, la angiografía permite confirmar el diagnóstico, conocer los límites de la lesión y descartar la existencia de tumor en otras localizaciones. La embolización de ramas arteriales se utiliza a menudo en el tratamiento de malformaciones y lesiones traumáticas vasculares y en el del carcinoma hepatocelular que no puede tratarse con otros procedimientos terapéuticos. Consiste en la oclusión de la arteria aferente a la lesión mediante catéteres colocados muy selectivamente, a través de los cuales se introducen diversos materiales embolizantes, como esponja de gelatina, plásticos o espirales metálicas de diversas medidas y configuraciones. En el caso de los tumores, es posible asimismo administrar quimioterápicos de forma muy selectiva para aumentar el efecto antitumoral (quimioembolización).

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Arteriografía supraselectiva de Hepatocarcinoma.Se observa nódulo tumoral muy denso después de haber absorbido el lipiodol.

Obtenido de http://www.cirugiahabitual.org/casosclinicos/caso36.html

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Laparoscopia. La laparoscopia diagnostica ha visto reducido su uso desde la incorporación de las técnicas de imagen (Ecografía y TAC). Consiste en el examen visual de la cavidad peritoneal mediante un instrumento óptico denominado laparoscopio, de calibre reducido y provisto de un sistema de iluminación, que se introduce a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. Para permitir el movimiento del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real mediante la insuflación de gas, que puede ser aire, a través de la pared del abdomen. La laparoscopia diagnostica está indicada en raras ocasiones en las técnicas de exploración disponibles no permitan obtener el diagnóstico con suficiente seguridad. IMAGEN LAPAROSCÓPICA DEL HÍGADO

LÓBULO HEPATICO DERECHO

VESÍCULA BILIAR

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

http://www.laparoscopy.com/www/pictures01/lapchol_09.php La laparoscopia es útil en el diagnóstico de la ascitis de naturaleza no aclarada.

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Imagen Carcinomatosis Peritoneal

METÁSTASIS PERITONEAL

TOMA DE BIOPSIAS IMPLANTES PERITONEALES entre las contraindicaciones de la laparoscopia se incluyen las pruebas de coagulación alteradas (tasa de protrombina inferior a 50% y concentración de plaquetas inferior a 70.000 /mm3., el bloqueo auriculoventricular de tercer grado y la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensadas. Entre las contraindicaciones locales es importante evitar la exploración en los íleos constituidos con distensión de asas y en las infecciones locales de la pared abdominal. Las complicaciones son poco frecuentes y en general se relacionan con la toma de biopsias. De todas formas, la introducción de la aguja de neumoperitoneo y del trocar a través de la pared puede producir hemorragias o perforación de vísceras huecas. Por lo general esta complicación requiere reparación quirúrgica. El número total de complicaciones es escaso, del 0,42% y la mortalidad del 0,1% de los casos. Biopsia hepática La biopsia hepática consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático para examen histopatológico, cultivo bacteriológico u otro tipo de estudios. Puede realizarse en el curso de una laparotomía o mediante cateterización transyugular de una de las venas suprahepáticas, pero el procedimiento más habitual consiste en la obtención de tejido hepático por punción directa del hígado a través de la piel (biopsia percutánea). Ésta puede realizarse por “aspiración” a través de una aguja de Menghini o por “escisión” utilizando una aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. Para la práctica de una biopsia hepática es conveniente que el paciente esté en ayunas desde 4-6 h antes del procedimiento y que se disponga de pruebas de coagulación (tasa de

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protrombina, plaquetas y tiempo de coagulación) y de un estudio de la función hepatocelular recientes. En las afecciones del hígado la indicación de biopsia suele establecerse para confirmar una presunción diagnóstica o para determinar el diagnóstico en pacientes cuya anamnesis, exploración física y datos de laboratorio permitan suponer la existencia de una enfermedad hepática. La biopsia es una exploración cada vez menos utilizada ya que se debe emplear con un criterio racional valorando riesgo/beneficio. Por tanto, solo indicaremos la biopsia en el estudio de una hepatopatía de origen incierto después de realizar otras pruebas complementarias no invasivas. Es necesaria para el diagnóstico de certeza de las enfermedades por depósito de metales como en la Enfermedad de Wilson o Hemocromatosis. También la biopsia se utiliza para el estudio de las alteraciones graves de la bioquímica hepática de los pacientes sometidos previamente a trasplante de órganos. La obtención de biopsia hepática bajo control ecografico está indicada cuando se sospechan afecciones focales, en particular tumores, que no han podido diagnosticarse completamente mediante procedimientos radiológicos. La biopsia hepática es en ocasiones la prueba principal en el diagnóstico de enfermedades sistémicas con afectación hepática, tales como los linfomas, amiloidosis, sarcoidosis, tuberculosis. No es precisa la biopsia en pacientes con diagnostico suficientemente establecido mediante estudios no invasivos, tal como ocurre en la mayor parte de las cirrosis hepáticas. Tanto los trastornos de la hemostasia (tasa de protrombina inferior a 50% y plaquetas inferiores a 70.000/mm3) como la falta de cooperación del paciente impiden la realización de la biopsia hepática percutánea. También son contraindicaciones la existencia de procesos infecciosos en la zona de punción, la ictericia obstructiva con presumible dilatación de las vías biliares intrahepáticas y algunas afecciones generales, como la insuficiencia cardíaca o respiratoria descompensadas. Las complicaciones más graves son la peritonitis biliar y el hemoperitoneo. Otras mucho más raras son la punción de vísceras huecas, sobre todo el colon, y la biopsia de tejidos no hepáticos (riñón). La punción del colon puede producir peritonitis, mientras que la punción renal no suele tener trascendencia. Estas complicaciones son infrecuentes si se respetan las contraindicaciones y se conoce bien la técnica. La morbilidad de la biopsia hepática es aproximadamente de 0,25% y la mortalidad del 0,015-0,16%. Cuando se considera indicada la biopsia hepática y el paciente presenta una alteración de las pruebas de coagulación que contraindican su realización, se puede recurrir a la vía transyugular, que permite obtener tejido hepático por el método de aspiración. La biopsia hepática transyugular sólo está contraindicada cuando existe una colangitis.

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