DR. HUGO NOYOLADPTO. DE MICROBIOLOGÍA

SAN SALVADOR, 14 DE NOV DE 2012

Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia médica, pues su alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Muchos factores se involucran en la severidad de las infecciones del SNC.

En los últimos años se ha notado un aumento en el número de casos de infecciones micóticas del SNC.

El pronóstico actual de las infecciones del SNC ha mejorado considerablemente gracias a los avances terapéuticos y de diagnóstico; sin embargo aun resta por comprender mucho acerca de las interacciones del SNC con los gérmenes causales y las implicaciones que tiene el tratamiento sobre el hospedero.

Para la presente clase sucede que aunque algunos hongos pueden causar enfermedad en sujetos sanos, la mayoría de estos microorganismos son oportunistas y afectan sujetos con compromiso del sistema inmune.

Con excepción de la Candida albicans, que es un habitante del tubo digestivo, la mayoría de los hongos entran al organismo por inhalación o a través de lesiones cutáneas.

Las enfermedades micóticas más frecuentes son: aspergilosis, blastomicosis, candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, mucormicosis, paracoccidiodomicosis, y faeohifomicosis.

En términos generales, las micosis del SNC se asocian con uno o más de los siguientes síndromes clínicos: meningitis subaguda o crónica, encefalitis, abscesos o granulomas parenquimatosos, enfermedad cerebrovascular o mielopatía.

El diagnóstico suele ser difícil desde el punto de vista clínica y los datos aportados por los estudios de neuro-imagen o con el estudio de LCR son inespecíficos.

El diagnóstico depende de la identificación del agente causal en secreciones corporales o en muestras de tejido.

Consideradas como enfermedades poco comunes, la epidemia de SIDA, así como el uso indiscriminado de corticosteroides y agentes citotóxicos, ha condicionado un aumento en la prevalencia de micosis del SNC.

El desarrollo de potentes drogas antimicóticas ha mejorado el pronóstico de dichas infecciones; sin embargo, debido a retrasos diagnósticos o a la presencia de enfermedades debilitantes pre-existentes, algunos enfermos evolucionan desfavorablemente a pesar del tratamiento.

Los hongos son organismos eucarióticos que viven como saprófitos en la tierra y vegetación.

Se reproducen mediante la formación de esporas y pueden existir en dos formas principales: micelios y levaduras.

La forma particular en la que crecen los hongos, sea en forma de micelios o de levaduras, está determinada por el ambiente y por la temperatura en la que crecen.

De esta manera, existen hongos "dimorfos" que crecen en forma de levaduras a temperatura ambiente y en forma de micelios a temperatura corporal (37°C).

Esto no es simplemente un cambio en la forma del hongo, sino un cambio en su potencial patógeno ya que algunos de estos agentes solamente son capaces causar enfermedad en forma de micelios.

Solamente unas pocas de las más de 100.000 especies de hongos son patógenos para el hombre. Estos organismos se clasifican en hongos patógenos y hongos oportunistas.

Los hongos patógenos son aquellos con capacidad de causar enfermedad en sujetos sanos, mientras que los hongos oportunistas son aquellos que únicamente causan enfermedad en sujetos inmunosuprimidos.

Existen hongos que son predominantemente oportunistas, pero que pueden causar enfermedad en individuos inmunocompetentes.

En términos generales, los problemas que con mayor frecuencia predisponen a las infecciones por hongos oportunistas son las alteraciones en la inmunidad celular, la mala función de neutrófilos y la neutropenia.

Es toda inflamación originada por un proceso infeccioso cuyo agente causal es un hongo.

La infección micótica corresponde a un número de enfermedades infecciosas, mucho menos comunes que las bacterianas, en las cuales un proceso sistémico contagioso puede implicar secundariamente el Sistema Nervioso Central.

Dentro de los diferentes síndromes por los que se manifiesta esta infección tenemos:

Meningitis crónica La cual se denomina así a aquellas

meningoencefalitis con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o más semanas.

Estas son aproximadamente 8% de todos los casos de meningitis, tienen una mortalidad cercana a 50% en general.

Sin embargo, A pesar de su poca frecuencia son las de más difícil diagnostico, siendo la evaluación diagnostica extensa y costosa.

La etiología de las meningitis crónicas no se alcanza a determinar en 1/3 de los casos aún después de una extensa y costosa evaluación.

Meningitis por criptococo

En general todas las meningitis por hongos se consideran que ocurren en pacientes inmunosuprimidos.

La vía de entrada en la mayoría de los casos es a través de las vías respiratorias superiores, ingresando en forma de levadura en el alvéolo, allí puede producir un proceso inflamatorio que puede ser completamente asintomático o producir síntomas respiratorios leves y el sistema inmune puede terminar allí todo el proceso; si esto no ocurre así, pasan a la circulación sistémica.

Un defecto en los sistemas celulares permite que los hongos atraviesen la barrera hematoencefálica.

Las infecciones micóticas del sistema nervioso pueden coexistir o no con la infección en otros órganos blanco en el organismo.

En el caso del criptococo, el riñón es el órgano mas frecuentemente comprometido.

En el SNC el criptococo puede comprometer únicamente las meninges o invadir el parénquima y los vasos sanguíneos produciéndose una forma de arteritis infecciosa.

Otros hongos pueden invadir el parénquima y formar abscesos cerebrales.

Para el caso, La candidiasis del SNC es rara, aún en infecciones diseminadas; la mayoría de los casos son secundarios a infección por Candida albicans.

El compromiso del SNC se caracteriza por aracnoiditis, ependimitis, abscesos parenquimatosos, oclusiones arteriales o formación de aneurismas micóticos.

La presentación clínica de las meningitis por hongos en general es insidiosa, de instauración subaguda o crónica; se presenta cefalea, fiebre, escalofríos, alteración del estado general y cambios mentales en un paciente por lo general con factores de riesgo para adquirir la infección (SIDA, cáncer, terapia inmunosupresora, trasplante de órganos).

Las principales enfermedades que se considerarán en el diagnostico diferencial son:

1.       Meningitis tuberculosa (distinguida por la fiebre, las lesiones pulmonares distintivas, el sodio bajo del suero debido a la secreción inadecuada Hormona Antidiurética (HAD), los microorganismos en el LCR;

2.       La vasculitis cerebral granulomatosa (con valores normales de la glucosa en el LCR);

3.       Leucooencefalopatia multifocal (LCR negativo);

4.       Formas inidentificables de meningoencefalitis viral (valores normales de la glucosa del LCR;

5.       Sarcoidosis; 6.       Linfomatosis o carcinomatosis de los meninges

(células neoplásticas en el LCR). El líquido espinal demuestra un pleocitosis variable, generalmente menos de 15 cells/mm3, pero puede haber poco o ningunas células en un paciente con el SIDA. El fórmula inicial del LCR puede exhibir células polimorfonucleares pero cambia rápidamente a un predominio linfocítico. La glucosa se reduce en tres cuartos de casos y la proteína puede alcanzar altos niveles.

Otras micosis: Existe un grupo de hongos,

no relacionados entre sí, que rara vez invaden el SNC y causan manifestaciones neurológicas. Algunos de estos hongos — pseudoallescheria boydii, sporothrix schenckii — son patógenos humanos frecuentes, pero las enfermedades que producen suelen limitarse a la piel y rara vez comprometen al SNC.