ENFERMEDADES EXANTEMATICASEstas enfermedades la mayora son inmuno prevenibles y han ido desapareciendo con las vacunas.Generan gran impacto en la salud pblica tanto por los brotes, como por las complicaciones y secuelas que pueden dejar. Dentro de esto entre un captulo importante que son las infecciones congnitas. Generan infecciones congnitas muy gravesLa rubeola La varicela Cuando el paciente consulta con fiebre generalmente tiene el exantema, el ejercicio que se debe hacer:1. Ubicarse en la morfologa del exantema. Puede ser: Maculo papular Cuyo componente fundamental van a ser las manchas y las ppulas Ndulo subcutneo Si tiene eritema ser un eritema nodoso. Algunas veces es ndulo sin eritema. El componente del ndulo es una infiltracin a nivel del tejido celular subcutneo. Vesculas (0,5 cm). Ampollas (1cm). Flictenas (> 1cm) Estas alteraciones pueden estar a nivel de: Epidermis la ampolla se rompe fcilmente porque esta superficialmente Dermis es tensa y difcil de romper. Exantema Purpurico Predomina las petequias o las purpuras.

2. La morfologa del exantema nos va a permitir saber con qu rapidez debemos actuar, porque: Si es purpurico es de alta prioridad, es semforo en rojo. Se debe identificar rpidamente condiciones potencialmente fatales. El exantema vesicular y ampolloso, no es un semforo en rojo, tiene ms tiempo para pensarlo, pero necesita una atencin oportuna porque pueden aparecer complicaciones que ponen en peligro la vida del nio, por ejemplo: Sepsis en el imptigo bulloso o una encefalitis en la varicela. Si es un eritema nodoso o un exantema maculo papular, me puedo dar el tiempo para hacer una diferenciacin diagnostica de lo que tiene el paciente. EXANTEMA PURPIRICOLas petequias cuando se tocan no se sienten nada sobreelevado. Las purpuras palpables cuando se tocan se siente sobreelevadas.En la evaluacin de este paciente ser: Se debe evaluar en el interrogatorio la progresin del exantema porque el exantema puede evolucionar en cuestin de horas, o puede quedarse quieto. En el examen fsico, se debe definir el compromiso sistmico del paciente (como estas la Presin arterial? , tiene SRIS?)

Si tiene compromiso sistmico y el exantema est evolucionando rpidamente, es un PROBLEMA DE MAXIMA GRAVEDAD, puede ser que el paciente tenga: Sepsis y petequias En este caso es algo grave seguramente una sepsis bacteriana. Paciente con o sin sepsis y Purpura fulminante Sndrome purpurico cuyas lesiones predominan en las partes distales de las extremidades.Estas 2 entidades estn relacionadas con alta mortalidad, luego las acciones prontas evitan que el nio muera. Si NO tiene compromiso sistmico NI una rpida progresin de la enfermedad, es un problema grave pero NO de mxima gravedad, se puede tomar el tiempo de pensar:

Si es una purpura palpable puedo estar relativamente tranquilo, pero se debe dejar al paciente hospitalizado. Si el paciente tiene una purpura no palpable, debe dejarse en urgencias observndolo por lo menos 12 o 24 horas porque ese paciente puede progresar en cuestin de horas a purpura fulminante o a sepsis con petequias.Causa:PURPURA FULMINANTE: En la etapa neonatal Debido a deficiencia de la protena C y E, pero un paciente con esto se le pone antibitico, porque otra causa frecuente es los pacientes con sepsis por meningococo y neumococo. En mayorcitos Se ve en la convalecencia de la varicela y el sarampin, es decir cuando ya se ha quitado el Rash.PURPURA PALPABLE: Puede estar ante el comienzo de una meningococcemia Puede ser los ndulos purpuricos de una endocarditis bacteriana que este haciendo fenemenos tromboembolicos Pueden ser exantemas atpicos, como el sarampin hemorragico Fenomenos autoinmunes como las vasculitisPURPURA NO PALPABLE: Fiebre hemorrgicas El dengue ocupa el primero en nuestro medioConclusin: Sndrome purpurico es una alta prioridad El elemento ms importante es la evaluacin en la progresin del exantema y el compromiso sistmico. Si hay compromiso sistmico se debe poner AB para cubrir coco gram positivos, y bacilos gram negativos Si no tengo compromiso pueda que sea una causa que no necesite tratamiento AB, pero solo se sabr teniendo al paciente en observacin para ver como se comporta la progresin del exantemaEXANTEMA VESICULO AMPOLLOSO:Vesculas en racimo: Lesin de mltiples vesculas que tienden a coaleser y a ubicar en racimosAmpollas y flictenas flcidas: La corteza de la flictena es supremamente delgada, se tiende a reventar fcilmente.El abordaje del paciente con exantema vesiculo-ampolloso, se debe definir: Predomina las vesculas (< 0.5 cm) Predominan las ampollas o flictenas (> 0.5 cm)Si es vesicular hay:a. Localizadob. Generalizado Exantema clsico vesicular: Lesiones de 0,3 a 0,5 mm con centro umbilicadoSi es ampollas o flictenas: Con compromiso sistmico Sin compromiso sistmico

1. Exantemas vesiculares generalizados:El prototipo de este es la varicela. Desde aqu vamos a hacer una correlacin FIEBRE con EXANTEMA. La fiebre y la varicela empiezan al tiempo, o puede que el exantema aparezca 6 a 12 horas despus de la aparicin de la fiebre. El comportamiento de la fiebre es mximo durante los 2 a 3 primeros das, mientras el brote llega a su mxima expresin, despus la fiebre empieza a desaparecer. El brote persiste pero ya en resolucin La progresin del exantema es: 1dias: Cabeza y parte superior de tronco, posteriormente desciende en sentido cefalocaudal y ms adelante estas lesiones van a estar completamente generalizadas En la varicela el exantema sale por oleadas, es decir, al principio salen unas 8 a 10 lesiones, a las 12 a 18 horas salen otras 10 lesiones, ms o menos a las 24 horas otras 10 lesiones y as sucesivamente. Cada lesin que sale tiene un proceso que demora 24 horas:1. Placa2. Vescula3. Se llena de liquido turbio4. Se revienta 5. Forma costraEsto quiere decir que cuando ha salido la primera oleada todas estn en la misma parte de este proceso, pero cuando viene la segunda oleada que es a las 12 a 18 horas, sea que las primeras llevan un proceso ms adelantado y puede que ya estn en vesculas con lquido turbio. Cuando un paciente lleva 36 o 48 horas de brote, va a tener algunas lesiones en vesculas, otras en vesculas con lquido turbio, otras en costra. Por lo anterior se dice que la varicela tiene lesiones en diferentes estadios de evolucin.Salen alrededor de 5 a 6 oleadas en la enfermedad. Una persona es contagiante hasta el momento que en la ltima lesin aparezca costra, porque lo que contagia es el lquido turbio que est dentro de la vescula.

2. Exantemas vesiculares localizados:a. Sndrome mano-pie-boca, porque las lesiones aparecen en esas regiones, generalmente es de los lactantes. Producido por enterovirus, por lo cual se puede asociar a sntomas respiratorios altos y diarreicos.b. Herpes zoster: La varicela es la primo infeccin del virus de la varicela zoster. El herpes zoster es la reactivacin del virus de la varicela zoster. Es un virus que despus de provocar la primo infeccin se queda dormido a nivel de los ganglios dorsales, ya sea en los pares craneales o la regin torcica. Cuando este virus se reactiva viaja a travs de los axones, llega nuevamente a la piel donde va a provocar las lesiones lticas y saldr la vescula. Igualmente sucede en el herpes bucal. El tratamiento tpico simplemente eliminara los virus que se encuentran en la piel y los del ganglio dorsal siguen producindose, luego el TRATAMIENTO TPICO NO SIRVE. Es necesario TRATAMIENTO SISTEMICO para que puedan llegar suficientes niveles de ACICLOVIR para que llegue a los ganglios dorsales. Entonces no utilicen Aciclovir en ungento porque no sirve para nada.Hay que utilizar el medicamento en los primeros minutos de aparecida la lesin, generalmente estas lesiones del herpes zoster y de la varicela vienen precedidas de manifestaciones neurolgicas locales como: Disestesia, parestesia, hiperalgesia.Esto no quiere decir que las lesiones no salgan, porque los virus que alcanzan a llegar a piel van a formar la lesin, pero va a ser mucho menos intenso que sin el Aciclovir. Este medicamento lo que hace es inhibir la intensidad de las lesiones y acortar un poco la duracin de las lesiones.c. Impetigo bulloso: Predominan las bulas o flictenas que son flcidas, que se pueden diseminar en todo el cuerpo. Las flictenas se deben a una serie de toxinas que produce el estafilococo aureus, que tambin la puede provocar el estreptococo b-hemoltico del grupo A. Por estar provocada por esta bacteria gran positiva, tiene posibilidad de presentar compromiso sistmico, como una sepsis. Requiere tratamiento antibitico. Los diferentes estadios de las ampollas:Ampollas flcidasAmpollas confluentes que tienden a formar flictenasCostras hemticas que es la resolucin de la ampolla. Se comporta como una quemadura.

3. Exantemas nodulares:La lesin fundamental es el nodulo subcutneo. Los ndulos se dividen en 2 grandes grupos:a. Nodulo sin eritema:Depende si: Paciente inmunocompetente: El diagnostico diferencial esta dado por enfermedades infecciosas y enfermedades autoinmunes como la poliarteritis nodosa, vasculitis, artritis reumatiodea, todas las enfermedades autoinmunes que generan las PANICULITIS, es decir, una infiltracin de tejido celular subcutneo que no es infecciosa, que es provocada por anticuerpo o complejos. Requieren biopsia. Paciente inmunosuprimido: Seguramente son enfermedades infecciosas invasivas fungicas. Este es el Diagnostico diferencial mas importante en paciente inmunosuprimido, sea por cualquier causa (neoplasias, neutropenia, etc). Siempre requieren biopsia. Pueden ser infiltraciones tumoralesConclusin: Ndulo no eritematoso, independiente de si es inmunocompetente o inmunosuprimido requiere biopsia. En los inmunosuprimidos, en el 95% de los casos ser una causa fngica. En los inmunocompetentes se debe tener en cuenta las enfermedades autoinmunes. Lo anterior es importante porque la biopsia debe hacerse con inmunohistoquimica e inmunofluorecencia para poder determinar cul es el patrn.

b. Eritema nodoso:Es el ndulo subcutneo, pero encima tiene eritema. En nuestro medio la Tuberculosis es una causa de eritema nodoso y se debe descartar cuando nos consultan por esto. Otras bacterias tambin lo causan dentro de las cuales estn el Estreptococo B hemoltico, las infecciones gastrointestinales como Shigella, Salmonela. Entre las causas no infecciosas estn los medicamentos como: las tetraciclinas, bromuros, yoduros, etc. En el eritema nodoso lo primero que se debe hacer es una historia clnica adecuada que nos oriente hacia esas entidades, a diferencia del anterior que independientemente de la historia clnica se debe hacer biopsia.

4. Exantemas maculopapulares:

a. Pacientes en que la fiebre empieza antes que el exantema: Inicia la fiebre y a los 2 a 3 das el exantema. Sarampin: La fiebre empieza en ascenso, y el da que hace el pico mximo (3 a 4 das) aparece el exantema. Durante todo el episodio febril las manifestaciones clnicas que la acompaan son: Tos, coriza o sntomas de catarro y la conjuntivitis. Estos pueden persistir cuando aparece el exantema. El exantema morfolgicamente es maculo papular no pruriginoso. Cuando se toca es como el salpullido por el calor, la piel irregular.DIA DE BROTELOCALIZACION:

1Aparece a nivel de cara

2A nivel de tronco y Miembros superiores

3A nivel de Miembros Inferiores. (Est completamente brotado)

4Desaparece del la cara

5Desaparece de de tronco y Miembros superiores

6Desaparece A nivel de Miembros Inferiores.

El exantema dura de 4 a 6 dias.

Rosola o Exantema sbito: Es mas de lactantes Provocado por herpes virus 6 y 7 La fiebre empieza sbitamente en 40C y se mantiene de 3 a 4 das. A pesar de la fiebre el nio SE VE MUY BIEN. El da que se quita la fiebre aparece el exantema que dura solo 24 horas.La mama dice, tuvo 3 das de fiebre, anoche se broto y hoy amaneci sin nada Morfolgicamente es un exantema mas rosado, menos papular, es decir menos intenso en relacin al sarampin. El exantema predomina a nivel de tronco.

Megaloeritema Infeccin por parvovirus B19 (No es el parvovirus de los caninos) El periodo de fiebre aparece como fiebre elevada, seguido de 2 a 3 das sin fiebre y despus una febrcula. Ocurre en lactantes, su puede confundir con la rosola. El exantema tiene 3 etapas:1ra etapa (2 a 3 das)Aparece en las mejillas. Eritema en bofetada

2da etapa (2 a 3 das)Aparece exantema a nivel de tronco y miembros superiores. Eritema circinado (En forma de encaje)

3ra etapa (3 das)Eritema reactivo a los cambios de temperatura o sudoracin.

El virus ataca los eritoblastos. La vida media de un eritrocito es de 120 das, cuando esos eritrocitos se destruyen, entran en juego los jvenes, pero al ser atacados los eritroblastos en un lapso de 1 a 2 mese puede aparecer anemia. Esta anemia es con reticulocitos bajos pq no se formaron los eritroblastos, y esto se denomina ERITOBLASTOPENIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA. Esto hay que diferenciarlo de las anemias aplasicas.

b. Paciente en que la fiebre aparece simultneamente con el exantema: Rubeola: No da fiebre alta, da febrcula (37,8 38,3 C) El exantema aparece simultneamente con la febrcula A pesar que la fiebre y el exantema aparecen juntos, la enfermedad ha aparecido una semana antes con otros sntomas (prdromos):Ganglios linfticos occipitales y laterales o en cualquier parte del cuerpo

Malestar general con osteomialgia

Coriza

Conjuntivitis

El exantema tiene la caracterstica de ser CENTRFUGO que aparece primero en el tronco y despus se va a miembros superiores. Es una enfermedad de personas adolescentes y adultos jvenes. Esto es peligroso porque mujeres embarazadas entran en contacto y se da el SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA. La infeccin congnita depende de cuando el virus ataque el feto:

Si ocurre en los primero meses cuando se estn conformando los rganos pueden aparecer defectos congnitos con alteraciones de rganos. Por ejemplo: Defectos cardiacos, porque los cojines cardiacos que dan lugar al septum IV e IA, no se forman al daarlo el virus. Puede producir ms halla en el desarrollo fetal, cuando el feto est en proceso de crecimiento, en este caso puede generar microcefalia porque el virus altera el proceso de migracin y multiplicacin de las neuronas. Todos estos problemas se evitan estando todos vacunados y sabiendo que los Ac demoran 7 aos en promedio. Esta vacuna es completamente gratis, la triple viral (rubeola, parvovirutis, sarampin). Tambin existe la cuadrupe viral que contiene adems para varicela.

Escarlatina: Es producido por el estreptococo grupo A Aparece fiebre muy alta, muy parecida a la fiebre del sarampin El exantema sale al mismo tiempo que la fiebre con dolor de garganta La morfologa de la lesin, en los pliegues aparecen unas reas blancas como de piel sana, esto se denomina como LINEAS DE PASO. El exantema que va avanzando se convierte en una descamacin fina que es producida por una toxina de la bacteria. Requiere tratamiento AB con penicilina, porque esto tambin puede generar sndrome nefrtico, fiebre reumtica en 1%, por lo tanto tengo que evitarlo. La escarlatina de por si es autolimitada.

Dengue: El exantema cuando aparece, en el 30% de las personas, aparece durante de la fase febril, es MACULO PAPULAR y predomina a nivel del tronco. Es diferente al segundo exantema que aparece en la fase afebril, es un exantema PETEQUIAL. Tiene ver con dao endotelial y la trombocitopenia. Es diferente del tercer exantema que aparece en la fase de convalecencia, las ISLAS BLANCAS EN MAR ROJO que es signo de recuperacin.Elementos interesantes de las enfermedades exantemticas:Periodo de incubacinLa mayora tiene periodo de 1 a 3 semanas. Preguntar si en las ltimas 3 semanas ha estado en contacto con personas con fiebre y brote?

Periodo de contagiosidadEn la mayora va desde horas antes del exantema hasta 3 a 5 das despus del exantema. La excusa medica de los nios para evitar que contagie es de 5 das

Complicaciones1 a 3 das despus que desaparece la enfermedad se dan las complicaciones.-La sobreinfeccin bacteriana: Aparecen generalmente al finalizar al fase de crisis y cuando empieza la fase de convalecencia. Las manifestaciones de problemas inmunolgicos aparecen 1 semana cuando se han generado ttulos de Ac.

5. Sndrome mononucleosico:Los elementos que me definen un sndrome mononucleosico es: Fiebre Faringitis Adenopatas En cuadro hemtico: Leucocitosos > 50%, y reporte de LINFOCITOS REACTIVOS >10%. La fisiopatologa es la activacin policlonal de los linfocitos, dando todas las caractersticas clnicas.Tambin pueden tener, aunque menos frecuente: Hepato-esplenomegalia Exantema en el 10% de los casos Ictericia Enantema palatinoEl abordaje sndrome mononucleosico:1. CAUSASa. Causas ms frecuentes:1. Epstein Barr 90-95%2. CMV 3. Toxoplamosis4. VIH agudo b. Causas menos frecuentes:1. Hepatitis2. Rubeola3. Varicela4. Difteria monocitogenesc. Causas ms infrecuentes:1. Fiebre tifoidea2. Brucelosis

2. DIAGNOSTICO:a. El mdico general debe determinar si se trata del virus de Epstein Barr. Si posiblemente no es una infeccin por Epstein Barr, tiene que remitirlo al pediatra para estudiar las otras causas frecuentes.b. La Prueba para virus de Epstein Barr es:Mono-test o Ac heterofilos Durante la enfermedad se produce una serie de anticuerpos que reaccionan contra eritrocitos de cordero. No es especfico para Epstein Barr. Se pone suero de cordero a que reacciones con suero del paciente y reportan prueba positiva o negativa. Tiene sensibilidad del 85%, si se pide en la primera semana el 25% lo tiene negativo porque no son capaces de producir Ac heterofilos, si lo pide despus de la segunda semana 10% puede ser negativo.En menores de 4 aos, la positividad de la prueba es del 30%, sea solo 30 nios de 100 que les de mononucleosis hacen Ac heterofilos.Si la prueba es POSITIVA, confirma la infeccin por Epstein Barr, es una mononucleosis infecciosa, es una enfermedad que demora 3 semanas, la fiebre demora 1 semana y media, las adenitis demoran 2 semanas.Si la prueba es NEGATIVA puede que todava siga teniendo una infeccin por virus de Epstein Barr y que por las anteriores razones sea negativa, o que tenga una de las otras infecciones y es aqu donde el pediatra entra a ayudar. Anticuerpos dirigidos contra los antgenos del virus Hay algunas antgenos que aparecen en la fase crtica, y otros en la fase de latencia. Se pide IgM, IgG, Ac contra la capside.Si lo anterior es negativo, se empieza el estudio de las otras causas, CMV, toxoplasmsis, VIH.