Enfermedades gastrointestinales más

comunes en pediatría Dra. Mariela López Chaves

Nutricionista

Hospital Nacional de Niños

Dr. Víctor Cambronero Rodríguez

Gastroenterólogo Pediatra

Hospital Nacional de Niños

•Alergia a la proteína de la leche de vaca

•Enfermedad celiaca

•Síndrome de intestino irritable

TEMAS

Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca

RESUMEN

• Definición

• Epidemilogía

• Manifestaciones clínicas

• Diagnóstico

• Manejo nutricional

Definición

• Alergia alimentaria

• Respuesta inmunológica exagerada o anormal a proteínas específicas que resulta en síntomas. Ejem: alergia a mariscos

• Intolerancia alimentaria

• Respuesta fisiológica anormal a un alimento o aditivo alimentario ingerido. Ejem: intolerancia a la lactosa.

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:243-248J Clin Gastroenterol 1999;28:208-216

Epidemi0logía

• Prevalencia mundial: 1.9-4.9%

• Alergia mas común en los primeros años de vida

• Europa: la más frecuente reportada en niños: 38.5%

• Francia:29/182 escolares con alergia, LV: 11.9%

• Japón: LV corresponde al 22% de niños con alergia

Clin Transl Allergy (2007)7:26J World Allegy Org 2003;15:214-217

Epidemiología

USA. Confirmados con reto

• 480 RN seguidos por 3 años

• Padres reportaron 28% tenían alergias

• APLV confirmados 8%

• Ocurrencia en los 2 primeros años de vida 2.27 a 2.5%

Fiocchi et al.WAO Journal; April 2010

8

Fracción Proteica Masa molecular

Caseínas 19 000-24 000

Alfa 27 000

Alfa-s 23 000

beta 24 000

capta 19 000

gama 21 000

Proteínas del Suero

Beta-lactoglobulina * 36 000

Alfa-lactoglobulina 14 400

Albúmina sérica bovina 69 000

Antígenos purificados de la LV

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:243-248

* No presente en la Leche humana

Proteínas: Alergenicidad y Tolerabilidad

9

Proteína intacta FH parcial FH extensa AA

Tolerabilidad

ALERGENICIDAD

Fisiopatología

Tipos de reacciones de hipersensibilidad Gell y Coombs

Tipo I. Mediada por IgE, Inmediata

Tipo II. Citotóxica

Tipo II. Mediada por immunocomplejos

Tipo IV. Hipersensibilidad mediada por células (retardada)

Alergia Mediada por IgE

• Hipersensibilidad inmediata: inicio de los síntomas de minutos a 2 horas

• Ejemplos: síndrome de alergia oral

Anafilaxia,urticaria, vómito y diarrea.

WAO

Fisiopatología: No mediadas por IgE

• 2-72 horas después de la ingesta

• 60% APLV

• LM ó fórmula

• Pueden pasar varios días

• Mecanismo no está establecido claramente

• Mediado por células T

• Primeros meses de vida

Clin Transl Allegy (2017)7:26

Clínica

Proctocolitis Alérgica

• Descrita 1940

• 60% LM exclusiva

• 30%-50% alergia a soya

• Lactante: 2 días - 3 meses

• +/- diarrea con moco

• Buen estado general

Otras Manifestaciones Clínicas

ERGECólico

Dermatitis atópica

FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de alimentosEnteropatíaConstipación

Diagnóstico• Historia y Examen Físico

• No recomendados

• Test de Parche

• IgE

• Test que explora daño en la mucosa

• Test fecales

• Biopsias TGI

• Prueba de Reto *

JPGN 2012;55:221-229

Alergias alimentarias

• Alto riesgo: antecedentes familiares

• Microbiota intestinal:

• Efecto protector

• Diferencias alimentados conLM vs fórmulas

• Más de 300 mil millones en el mundo

Manejo nutricional de APLV • Alergia ≠ Intolerancia a la lactosa

• En lactantes

• LM con dieta de eliminación en progresión

• Fórmulas extensamente hidrolizadas o soya en > 6 meses

• Fórmulas elementales

• Mejoría en 2 a 4 semanas

• Desafío después de los 6 meses

Alergias más comunes en Costa Rica

• Proteína de la leche de vaca (3 años)

• Soya

• Clara de huevo (5 años)

• Trigo

• Maní (6 años)

Introducción de sólidos

Introducción temprana (6 meses) ayuda al SI con la protección de la LM

Sensibilización alérgica con exposición al alérgeno y la respuesta de su SI

En niños de alto riesgo sin LM se recomienda introducción individual y gradual después de los 6 meses, con pruebas cada 4 días.

Manejo nutricional de las alergias

Diagnósticos claros por especialistas

Ansiedad de los padres

Cuidado con las dietas!!!!

Diagnóstico nutricional adecuado

Raquitismo

Hipoalbuminemia

Anemia

Detención del crecimiento

Historia dietética

Detecta:

• Deficiencias nutricionales innecesarias

• Inclusión errónea de alimentos alérgenos

• Tolerancia de alimentos horneados o procesados?

• Desensibilización ≠ Tolerancia

• 16-18% de las reacciones suceden en

las escuelas

Educación nutricional

La base para el éxito nutricional de los niños

Lectura de etiquetas

Manipulación de alimentos en el hogar

Mejorar calidad de vida de los niños

Revaloraciones Cada 6 a 12 meses

Tolerancia > 75% a los 3 años y > 90% a los 6 años

Alergias múltiples

ENFERMEDAD CELIACA

RESUMEN

• Definiciones

• Fisiopatología

• Clínica

• Diagnóstico

• Manejo nutricional

Definiciones

• Enfermedad celiaca

• Enteropatía autoinmune desencadenada por el gluten del trigo, centeno y cebadan de forma permanente

• Prevalencia 1%

Definiciones

• Alergia al gluten

• Reacción adversa mediada por IgE hacia las proteínas del trigo

• Prevalencia en niños: 2-9%

• Sensibilidad no celiaca al gluten

• Síntomas intestinales y extraintestinales asociados a la

ingesta de gluten

• Frecuencia desconocida

Fisiopatología

• Gluten: glianidinas y gluteninas

• Proteínas complejas ricas en prolinas y glutaminas

• No se digieren completamente

• Péptidos pueden desencadenar respuestas inflamatorias similares a la desencadenadas por presencia de patógenos

Fisiopatología

Eventos fisiológicos que contribuyen

• Translocación del lumen a la lamina propia

• Mayoría asintomático

• Respuesta inmune innata pérdida tolerancia al gluten

• Respuesta inmune adaptativa péptidos del gluten/HLA/DQ2/DQ8

Kagnoff MF. J Clin Invest.2007;117(1):41-9

Fisiopatología de la Enfermedad Celiaca

Clínica: “Gran Simuladora”

Digestivos

Dolor abdominal

Diarrea

Distención

Anorexia

Constipación

Flatulencia

• Intolerancia a la lactosa

• Náuseas

• ERGE

• Pérdida de peso

• Vómitos

Clínica: “Gran Simuladora”

Extraintestinales• Anemia

• Ansiedad

• Artralgias/artritis

• Ataxia

• Pubertad retardada

• Dermatitis herpetiforme

• Rash

• Elevación de PFH

• Pancreatitis

• Úlceras orales

• Fatiga

• Cefalea

• Infertilidad

• Irritabilidad

• Mialgias

• Baja talla

• Neuropatía periférica

Diagnóstico: Serológico

Test Sensibilidad (%) Especificidad (%)

TTG IgA:Antitransglutaminasa IgA

73.9-100 77.8-100

EMA: acticuerpo antiendomisio IgA

82.6-100 94.7-100

DGP IgGPétido de gliadina deaminado

80.1-96.9 86.0-96.9

* Determinar niveles de IgA totales

HLA-Q2, HLA-Q8, Necesarios pero no suficientes

Individuos con enfermedad celiaca

HLA-DQ2 ó HLA-DQ8

Población general (30%)l

Estudio Histopatológico

Clasificación de Marsh

SECS2018: Protocolo diagnóstico precoz de Enfermedad Celiaca

Diagnóstico de la EC en Atención Primaria

SECS2018: Protocolo diagnóstico precoz de Enfermedad Celiaca

Diagnóstico de la EC en Atención Especializada

Nunca retirar el gluten de la dieta en forma empírica, antes de haber sido sometido a una

evaluación médica.

MANEJO NUTRICIONAL DE LA ENFERMEDAD CELIACA EN NIÑOS

• Diagnóstico comprobado

• Pérdida de apetito

• Síntomas GI

• Síntomas extraintestinales

• Retardo en el crecimiento

• Deficiencias nutricionales 28% de los casos

• Hierro

• Folato

• Vit B12

• Vit D

Complicaciones nutricionales

Enfermedad Celiaca, sensibilidad al gluten no celiaco y alergia al trigo

Patología Reacción Síntomas Complicaciones Tratamiento

Enfermedad celiaca

Autoinmune GI, dolores de cabeza, huesos, articulaciones

Inflamación de la mucosa intestinal, relacionado con cáncer

Dieta estricta permanente libre de trigo, cebada, centeno y avena

Sensibilidad al trigo no celiaco

No es autoinmune ni mediada por IgE

Dolor abdominal, eccema, dolor de cabeza, fatiga, diarrea, depresión, anemia, piernas entumecidas / brazos / dedos, dolor en las articulaciones

Malestares GI Dieta libre de trigo según tolerancia individual

Alergia al trigo Alergia mediada por IgE, relacionado con el ejercicio

Náuseas,dolor abdominal, picazón, hinchazón de los labios y la lengua, anafilaxia

Depende de la severidad

Dieta sin trigo, no necesariamente sin gluten, puede desaparecer con los años

Tratamiento nutricional

• Iniciar durante la lactancia

• Dieta libre de gluten, avena, centeno y cebada

• Al inicio libre de lactosa

Guía y educación nutricional

Lácteos, carnes, huevo, maíz, arroz, leguminosas, frutas, vegetales, aceites, margarinas, azúcar, café, especias frescas

Embutidos, quesos fundidos y para untar, conservas de carnes, salsas y condimentos, caramelos y golosinas

Pan, repostería, galletas, pastas, salsas y condimentos, bebidas destiladas o fermentadas, almidones, féculas o

sémolas

Lectura de etiquetas

• Saber Identificar alimentos fuentes y enmascarados

• Según el CODEX

• Libre de gluten <20ppm

• Contenido muy bajo de gluten <100ppm

Síndrome de Colon Irritableen Niños

Resumen

• Epidemiología

• Fisiopatología

• Criterios diagnósticos Rroma IV

• Subtipos

• Diagnóstico

• Tratamiento

TGIF: Niños y adolescentes Trastornos de la defecación

• Síndrome de vómito cíclico

• Náusea y vómito funcional

• Síndrome de rumiación

• Aerofagia

Trastornos relacionados con dolor abdominal

• Dispepsia funcional

• Síndrome de intestino irritable

• Migraña abdominal

• Dolor abdominal funcional-no especificado de otra forma

Trastornos relacionados con los vómitos y la aerofagia

• Constipación funcional

• Incontinencia fecal no retentiva

Epidemiología en población escolar

Prevalencia global del 20-40%, según fuentes (21,1% según Roma III, en EE.UU, 2016*

• Trastornos de la defecación:10-20%

• Trastornos relacionados con dolor abdominal: 10-20%

• Trastornos relacionados con los vómitos y la aerofagia: 0.5-4%

J Pediatr 2016;39-43e3

Epidemi0logía

DGFs en Escolares y Adolescentes colombianos según Roma III de Colegios Públicos y Privados

(n=4394)

Revista Gastrohnup 2017;19(2) Supl 1:e58-e67

Fisiopatología desórdenes abdominales funcionales

Gastroenterology 2016;150:1456-68.

Fisiopatología ante un episodio de dolor

Gastroenterology. 2016;150:1456-68.

Criterios para SII. Roma IV

1. Dolor abdominal por lo menos 4 días, acompañado por uno o mas de los siguientes:

a. Relacionado a la defecación

b. Un cambio a la frecuencia de la defecación

c. Un cambio en la forma (apariencia) de las heces

2. En niños con estreñimiento, los síntomas no resuelven con la resolución del estreñimiento.

3. Despues de una adecuada valoración, los síntomas no pueden ser totalmente explicados por otra condición médica.

Los criterios deben de cumplirse por lo menos en los 2 meses previos al diagnóstico

SII: Subtipos

Dolor abdominal + Estreñimiento

Estreñimientoresuelto + dolor

continua

SII

Estreñimientoresuelto + NO

dolor abdominal

Estreñimiento

Estreñimiento

Diarrea

Mixto

Evaluación Clínica y Tratamiento

• Evaluar siempre datos de alarma

• Calprotectina fecal: utilidad como marcador de inflamción intestinal

• Datos favorables, aunque de evidencia escasa:

• Probióticos

• Bromuro de otilonio

• Aceite de menta (antiespasmódico natural)

• Dietas de reducción (FODMAP)

• Terapias conductuales

Gastroenterology. 2016;150:1456-68

• AHF: EII, enfermedad celiaca, enfermedad úlcero péptica

• Dolor persistente cuadrante superior o inferior derecho

• Disfagia, odinofagia

• Vómito persistente

• Pérdida de sangre en TGI

• Artritis

• Pérdida de peso involuntaria

• Retardo del crecimiento linear

• Retardo puberal

• Fiebre inexplicable

• Diarrea nocturna, enfermedad perianal

Signos de alarma en niños con SII

Gastroenterology. 2016;150:1456-68

Probióticos en niños con Trastornos Funcionales Gastrointestinales

Agente Diseño Tamaño muestra

Edad Efecto

Bausserman Lactobacillus GG

DBPC 50 6-20 años flatulencia

Gaweronska Lactobacillus GG

DBPC 104 6-16 años Frecuencia dolor

Romero Lactobacillus reuteri

DBPC 60 6-16 años Intensidad dolor

Guandalini VSL#3 DBPC-CO 64 4-18 años General de los síntomas

Francavilla Lactobacillus GG

DBPC 141 5-14 años Frecuencia y severidad del dolor

Dieta FODMAPs en tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable

¿En qué consiste la dieta FODMAPs?

• Dieta baja en azúcares fermentables como:

• Oligosacáridos: trigo, centeno, leguminosas, algunas frutas y vegetales.

• Disacáridos: lactosa

• Monosacáridos: fructuosa (manzana, albaricoque, cereza, higos, mango, nectarina, melocotón, pera, ciruela y sandía)

• Polioles: algunas frutas, verduras y edulcorantes (sorbitol, manitol, xilitol).

Evaluación médica Exclusión de otros trastornos GI

con o sin causa orgánica

Diagnóstico de SII

Médico

gastroenterólogo Derivación a un

nutricionista

Evaluación de la dieta habitual y síntomas GI

DRF 6-8 semanas Evaluación de la adherencia

Mejora de los síntomas Pobre respuesta a la DRF

Reintroducción progresiva de alimentos con mayor contenido

de FODMAPs

Reintroducción de alimentos ricos en FODMAPs

Identificación de los desencadenantes dietarios

individuales

Considerar otros desencadenantes (químicos

alimentarios, estrés, Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

intestinal

• 6-8 semanas

• 84% mejoraron síntomas

• 80% toleraron trigo y lácteos

• 70% legumbres y 2 porciones de frutas

Éxito en el tratamiento SII con dieta FODMAPs

• Seguimiento nutricional individualizado

• Planteamiento de la dieta estructurada

• Reintroducción de alimentos altos en FODMAPs

• Cambios en microbiota intestinal????