Enfermedades hipertensivas del embarazo
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ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL
EMBARAZO
Dra Verónica Fernández Huerta G y OLuis Castelazo Ayala
EPIDEMIOLOGÍA
Complicación médica más frecuente asociada al embarazo.
Principal causa de muerte en México, América Latina y Caribe.
Se presenta en 2-10% de las gestaciones.
Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007
GPC Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, México; IMSS 2009.
HISTORIA DE LA PREECLAMPSIA Eclampsia:
Del griego éklampsis (resplandor repentino). Descrita por Celsius en el año 100 a.C.
1800 Proteinuria, antecedía convulsiones. 1850 Hipertensión arterial precedía
convulsiones.
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
CLASIFICACIÓN
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hipertensión gestacional
Preeclampsia- Eclampsia
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada
National High Blood Pressure Education Program Working Group 2000
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Hipertensión arterial en una mujer previamente normotensa, después de las 20 SDG o primeras
24hrs posparto. Sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia.
Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
PREECLAMPSIA
Síndrome idiopático heterogéneo multisistémico de aparición ≥20SDG, durante el parto o en primeras
6 semanas postparto caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria.
GPC Atención integral de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención, México; IMSS 2009.
PREECLAMPSIA
TAS ≥140mmHg ó TAD ≥90mmHg Proteinuria ≥300mg
en orina 24hrs ó 30mg/dl en tiras reactivas.
TAS ≥160mmHg ó TAD ≥110mmHg Proteinuria ≥2 g en orina 24hrs Cr sérica 1.2mg/dl Trombocitopenia (≤1000,000
cel/mm3) TGO y TGP mayor a 70mu/l vasoespasmo peristentes Epigastralgia RCIU Oligohidramnios Oliguria ≤500ml en 24hrs Edema agudo pulmonar Dolor hipocondrio derecho
LEVE SEVERA
Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007
ECLAMPSIA
Desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia en ausencia
de otras causas de convulsión
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Presión arterial sistólica ≥140/90mmHg previa al embarazo, de aparición antes de las 20 SDG o que
persiste después de 12 semanas posterior al nacimiento.
Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007
HIPERTENSIÓN CRÓNICA LEVE: TA ≥140/90 - ˂160/110mmHg SEVERA:TA ≥160/110mmHg
BAJO RIESGO
•HTA esencial no complicada•Sin pérdidas perinatales previas•HTA leve
ALTO RIESGO
•HTA secundaria•Daño a órgano blanco•Pérdida perinatal previa•HTA severa•≥ 40 años
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Pacientes con HTA crónica con descompensación cifras tensionales y aparición o incremento
proteinuria después 20SDG
Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010-2011
FACTORES DE RIESGO
PRECONCEPCIONALES
NuliparidadPrimipaternidad
Exposición corta al semenDonación de semen y óvulo
Antecedente de preeclampsia en embarazo previoAntecedente familiar de preeclampsia
Antecedente de resultado gestacional adversoObesidad
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES MÉDICAS PREEXISTENTES
Hipertensión arterial crónicaDiabetes mellitus pregestacional
Enfermedades del tejido conectivoTrombofilia adquirida o congénita
Nefropatías crónicasTrasplante renal
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADAS AL EMBARAZO
≥40 añosEmbarazo múltipleInfección urinaria
Enfermedad trofoblástica gestacionalHidrops fetal
Hipertensión gestacionalMalformaciones congénitas fetales
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Implantación placentaria anómala.
Factores angiogénicos Mala adaptación
cardiovascular con vasoconstricción.
Predisposición genética. Activación plaquetaria Daño o disfunción
endotelial
TEORÍAS PATOGÉNESIS
Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. AAFP 2008; 78(1):93-100.
Afección multisistémica
ALTERACIÓN COMÚNVasoconstricción arteriolar por incremento
sensibilidad vascular a aminas presoras.
Cambios HistopatológicosIsquemiaNecrosis
Hemorragia
Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
PREECLAMPSIA
Infiltración trofoblástica deficiente arterias espirales Persistencia músculo liso pared vascular.
Aterosis aguda arterias espirales. Obstrucción parcial o total (PLT y fibrina)
Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS
RIÑÓN Endoteliosis glomerular.
HÍGADO Necrosis periportal
CEREBRO Necrosis focal Trombosis Hemorragia
Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
MÉTODOS PARA PREVENCIÓN PREECLAMPSIA
MÉTODO RESULTADO EN EMBARAZO RECOMENDACIÓN
Dieta baja en sal Sin reducción preeclampsia No recomentado
Ácido fólico Reducción en 1 estudio Insuficiente evidencia
Mg o Cinc Sin reducción preeclampsia No recomentado
Aceite Pescado Sin efecto No recomentado
Suplementos Ca Reducción Preeclampsia cuando baja ingesta (˂600mg/día)
1g/día V.O
Aspirina Reducción 10-14% riesgo preeclampsia
75-100mg V.O
Heparina bajo peso molecular
Reducción preeclampsia en trombofilia
No recomendado.
Antioxidantes (Vit. C y E)
Sin reducción preeclampsia No recomentado
Romero AJF, Tena AG, Jiménez SGA. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill: 2009.
PREDICCIÓN PREECLAMPSIA
Romero AJF, Tena AG, Jiménez SGA. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill: 2009.
USG DOPPLER
PREDICCIÓN PREECLAMPSIA
Romero AJF, Tena AG, Jiménez SGA. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill: 2009.
¿Doppler arterias
uterinas?
Marcadores Bioquímicos
PETamizaje 2 etapas:
20 y 24 SDG
Tamizaje 1 etapa:18 y 23 SDG
Doppler arterias uterinas Sem 24
IP alterado Alto riesgo PE grave (˂34 SDG)
Continuar control habitual
Vigilancia estrecha binomio
síNo
PREECLAMPSIA LEVE MANEJO
HospitalizaciónManejo expectante
Evaluación materno-fetal˂37SDG˃37 SDG
˃34 SDG con:•RCIU•Compromiso fetal•Trabajo de parto•Progresión a preeclampsia severa
Interrupción embarazo
•TA ˃150 ó 100mmHg•Antihipertensivos a dosis altas•Proteinuria ˃500mg/24h•Laboratorios anormales•Paciente sintomática•Pruebas bienestar fetal no satisfactorias•RCIU•Paciente no cooperadora
Hospitalización Manejo ambulatorioConsulta 1-2 veces/sem
Laboratorios 1-2 veces/sem*PSS semanal
*Líquido amniótico 1-2 veces/semPBF semanal (*)
USG mensualVigilancia estrecha
•TA ˃150 ó 100mmHg•Datos vasoespasmo•Laboratorios anormales•Compromiso fetal – RCIU•37 SDG•Trabajo de parto y/o RPM•Progresión a preeclampsia severa
sí
sí
No
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
PREECLAMPSIA LEVE MANEJO
Antihipertensivos si:1. En caso de TAD ≥100mmHg2. Síntomas de vasoespasmo persisitenteESQUEMAS1. Alfametildopa: 250mg VO c/8h
500mg VO c/8h
500mg VO c/6h
2. Hidralacina: 30mg VO c/8h
50mg VO c/8h
50mg VO c/6h
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
PREECLAMPSIA LEVE MANEJO EN PUERPERIO
Continuar antihipertensivos.
Descontrol TA a pesar dosis máximas: Metoprolol 100mg Vo c/12h (Max 300mg/24h)
*suspender Metildopa. Prazocín 1mg c/8-12h (Max 12mg/24h)
*suspender Hidralacina. Captopril + Metoprolol.
*suspender Prazocín.
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
Lineamientos Generales1. Mantenimiento funciones vitales maternas.2. Prevención y control crisis convulsivas.3. Control TA.4. Expansión volumen circulatorio.5. Prevención y manejo complicaciones.6. Monitorización fetal.7. Interrupción embarazo.
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill:2009.
Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M, Dadelszen PV. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 2008;30(3).
1. Sol Hartmann a 75ml/hr.
2. Mantener uresis 30-40ml/hr.
3. Sonda Foley.
4. Laboratorios (Labstix, prots orina 24h, BH, QS, PFH)
5. Evaluación fetal PSS USG DOPPLER Arteria umbilical
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. AAFP 2008; 78(1):93-100.
1. SULFATO DE MAGNESIO ESQUEMA IM PRITCHARD
I: 4g IV en 5mins + 10g IM.M: 5g IM c/4hr (en concentración al 50%)
ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPANI: 4g IV 5mins + 10g IM.M: 1-2g IV por hora
ESQUEMA INTRAVENOSO SIBAII: 6g IV en 10 mins.M: 2-3g IV por hora.
ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN MODIFICADOI: 4g IV en 250ml Sol Glu 5% para pasar en 20minsM: 1-2g IV por hora en infusión IV continua.
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México: Mc Graw Hill:2009.
2. DIFENILHIDANTOÍNA SÓDICA IMPREGNACIÓN: 10-15mg/Kg. Aforar en Sol salina y
administrar a velocidad no mayor 50mg/min. (con PFH normales).
MANTENIMIENTO: 5-6mg/Kg dividido en 3 dosis.
3. FENOBARBITAL Administrar 1 ampolleta 330mg IM o IV c/12hrs.
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, Lineamiento técnico, México; Secretaría de salud,2007
1. CONTROL CRISIS HIPERTENSIVA LABETALOL
20mg IV. Repetir 20-80mg IV c/30min ó 1-2mg/minMax 300mg. Cambiar a oral.
NIFEDIPINO5-10mg Vo (vaciar contenido y deglutir) c/30minsMax 50mg.
HIDRALAZINA5mg IV. Repetir 5-10mg IV c/30mins ó 0.5-10mg/h IVMax 20mg.
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M, Dadelszen PV. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 2008;30(3).
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO
Hospitalización UCIAEvaluación materno-fetal 24hAntihipertensivosSulfato de magnesio
Repercusión maternaDaño fetal
Trabajo de parto/RPM≥34 semanas
Terminación Embarazo
Esquema de madurez pulmonar
Terminación Embarazo
˂26 sdg 26-32 sdg 33-34 sdg
Terminación Embarazo
•Esteroides •Antihipertensivos•Evaluación materno-fetal diario
•Esteroides •MgSO4
Terminación EmbarazoTérmino 34sdg
NoSi
Leis MMT, Rodríguez BMR, García LMA. GPC Diagnóstico y tratamiento preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):461-525.
PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO PUERPERIO
Continuar manejo antihipertensivo.
Monitorización estrecha TA.
Mantener TA debajo 160/110mmHg.
No usar AINES cuando hipertensión de difícil control, oliguria, elevación Cr., trombocitopenia (˂50,000).
Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M, Dadelszen PV. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 2008;30(3).
Antihipertensivos recomendados durante lactancia: Nifedipino acción prolongada Labetalol Metildopa Hidralazina Captopril enalapril
Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M, Dadelszen PV. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 2008;30(3).
COMPLICACIONES
Sx. HELLP (10-20%) CID (10%) Edema agudo pulmonar (2-
5%) Insuficiencia renal aguda (1-
5%) DPPNI (1-4%) ECLAMPSIA (˂1%) Accidente vascular cerebral. Edema cerebral
Insuficiencia cardíaca.
MATERNAS
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
COMPLICACIONES
Oligohidramnios RCIU Hipoxia Muerte fetal DPPNI
Prematurez Bajo peso Hipoxia Hemorragia cerebral Enterocolitis
necrotizante Daño neurológico Muerte
FETALES RECIÉN NACIDO
Romero A, Tena A, Jiménez S. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. México:Mc Graw Hill:2009.
SX. HELLP
Cuando1. Hemólisis2. Disfunción hepática3. Trombocitopenia
En embarazada, frecuentemente asociada a signos y síntomas de preeclampsia.
Síntomas y signos comunes HTA reciente inicio Proteinuria reciente inicio Dolor epigastrio o cuadrante superior derecho Naúsea y/o vómito
Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
Sistema clasificación Mississipi Clase 1: PLT ≤ 50,000
DHL ≥ 600 UI/LAST ≥ 70 UI/L o ALT ≥ 70 UI/L
Clase 2: PLT ˃ 50,000 pero ˂ 100,000
DHL ≥ 600 UI/LAST ≥ 70 UI/L o ALT ≥ 70 UI/L
Clase 3: PLT ˃ 100,000 pero ˂ 150,000
DHL ≥ 600 UI/LAST c ≥ 40 UI/L o ALT ≥ 40 UI/L
Clasificación de Tenesse
Completo: todos los criterios.Incompleto: 1 o 2 criterios más criterios
preeclampsia severa o eclampsia.Cabero R. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: Masson: 2000.
GRACIAS!!