Enfermedades prevenibles por vacunas durante el embarazo y ... · enfermedades prevenibles en la...

Dr. Fernando Abarzúa Camus

Especialista Medicina Materno Fetal Unidad Medicina Materno Fetal

Hospital Regional Temuco

Clínica Alemana Temuco

Integrante SOCHOG SOCHINF SAOG

Enfermedades prevenibles por

vacunas durante el embarazo y

puerperio

No tengo conflictos de interés en el tema que hoy expondré

• El rol protector de la inmunidad traspasada desde la madre a sus hijos fue primariamente descrito en un brote de sarampión en 1846 (Islas Faroe).

• Se observó que si las madres embarazadas sobrevivían a la enfermedad, los niños que nacían de ellas no se infectaban.

• Se puede obtener protección adecuada contra enfermedades prevenibles en la embarazada y su hijo a través de vacunación previo al embarazo, principalmente de las que están contraindicadas durante la gestación.

• Sin embargo, cuando está indicado, los beneficios de la vacunación durante embarazo o lactancia pueden superar a los riesgos teóricos de potenciales eventos adversos

DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA - ESCUELA DE

MEDICINA

5

7

A los gineco-obstetras

en Chile nos cuesta

indicarles vacunas a

las embarazadas

8

A los obstetras en todo el

mundo nos cuesta

indicarles vacunas a las

embarazadas

Europe and USA

Department of Health. Influenza immunisation uptake monitoring programe, England, winter 2011/12

• La tasa de vacunación anti-influenza en embarazadas en Inglaterra fue sólo de

27,4% durante la temporada invernal

2011 - 2012

9

http://immunisation.dh.gov.uk/flu-imms-up-take-monitoring-

prog-eng-winter201112

Influenza vaccination during pregnancy and factors for lacking compliance with current CDC Guidelines.

J Matern Fetal Neonat Med 2011. 24: 402-406

• Muchas veces somos los mismos equipos de salud los que mostramos desconocimiento del rol de la vacunación en el embarazo

• Equipo de salud no ofrecemos la oportunidad de vacunarse a nuestras embarazadas

• Embarazada siente que no es importante vacunarse o le da miedo hacerlo


MEDICINA

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Especialización de Buenas Prácticas Agrícolas | ©

Facultad de Agronomía e Ingeniería Forestal 13

OBJETIVOS

•Protección contra enfermedades especialmente graves en la embarazada

•Protección materna frente a exposiciones de riesgo

•Prevención de infecciones perinatales

•Prevención de enfermedades graves del recién nacido y lactante menor a través de anticuerpos maternos

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• Microorganismos vivos atenuados MMR, BCG, Polio oral, Varicela, Fiebre amarilla

• Microorganismos muertos o inactivados (intactos) Pertussis células enteras, Polio inyectable, hepatitis A. Influenza ,

• Recombinantes: Vacuna hepatitis B , Vacuna Virus Papiloma Humano

• De subunidades o subproductos del microorganismo: Polisacáridos de neumococo, Hib, Meningococo

S. typhi (Vi)

Pertussis acelular

Toxoide diftérico y tetánico

DIPLOMADO CONCEPTOS ACTUALES EN

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA - ESCUELA DE

MEDICINA

Las vacunas recomendadas en el

embarazo son las que contienen

virus muertos o inactivados, y las

con toxoides o de subunidades o

subproductos.

Las contraindicadas son las que

tienen virus vivos atenuados

General Recommendations on Immunization 2015. Advisory Committee on Immunization Practice.

• No existe evidencia de riesgo para el feto de mujeres embarazadas con virus inactivados o vacunas de antígenos bacterianos o toxoides

• Las vacunas con virus vivos atenuados y bacterias vivas ofrecen un riesgo TEÓRICO para el feto. Por ello generalmente se contraindican.

• Los beneficios de vacunar a las embarazadas generalmente superan al riesgo cuando la probabilidad de exposición a la enfermedad es alto.

16 MMWR 2015

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Las recomendaciones en relación a vacunas en

embarazadas y puérperas, así como su seguridad y

efectos adversos, se revisan periódicamente.

Por ello, se pueden producir pequeños o grandes

cambios entre una recomendación y otra, según se

modifiquen las condiciones epidemiológicas o surja

nueva información en relación a riesgos y

beneficios de una patología y de su vacuna.

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La vacunas que están

contraindicadas en el embarazo

son:

Sarampión, rubéola y parotiditis (trivírica)

Varicela

BCG (tuberculosis)

Influenza en aerosol nasal

Zoster

Fiebre amarilla ****

Rubella vaccination of unknowingly pregnant women during mass campaigns for rubella and congenital rubella syndrome

elimination, the Americas 2001-2008. J Infect Dis 2011; 204: S713-S717

• La vacunación inadvertida con virus vivos atenuados para rubéola, influenza y fiebre amarilla a mujeres embarazadas no ha reportado efectos adversos embrionarios o fetales atribuibles a la vacunación

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Vacunas INDICADAS en el embarazo

• En infecciones inmuno-prevenibles que se asocian a compromiso materno y a salud neonatal, la vacunación durante el embarazo aporta no sólo beneficio a la madre, sino además (a través del paso transplacentario de IgG) inmunidad pasiva al feto-recién nacido, por hasta 6 meses postparto

Obstet Gynecol 2015; 125 (1): 212 NEJM 2008; 359: 1555-64

• Especialmente cuando no hay otras acciones específicas para proteger al niño(a), como en el caso de influenza y pertussis

• La vacuna anti-influenza no está licenciada para uso antes de 6 meses, y los anticuerpos anti-pertussis logran un nivel adecuado luego de dos o tres dosis (cerca de los 6 meses de vida)

Obstet Gynecol 2015; 125 (1): 212 Pediatr Infect Dis J 2005; 24(suppl): S104-8

Trifonov V et al. N Engl J Med 2009; 10

Influenza y embarazo

Influenza

Influenza

• La mujer embarazada tiene un significativo mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a Influenza;

• y mayor riesgo de mal resultado perinatal (muerte fetal, parto prematuro y restricción de crecimiento fetal)

Obstet Gynecol 2015; 125 (1): 212-226 MMWR 2011; 60: 1193-6 NEJM 2013; 368: 333-40 NEJM 2010; 362: 27-35

BMJ 2011; 342: d3214

Pandemia de Influenza A h1N1 en 2009-2010

• Tanto las mujeres embarazadas como los niños tuvieron más riesgo de: – Hospitalización – Complicaciones severas – Muerte

• Las tasas de prematurez y mortinatalidad fueron significativamente mayores entre las embarazadas con influenza


MEDICINA

28

Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national

cohort study. BMJ 2011; 342: 3214

2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic

review of the literature . Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 10-18

• En este contexto de aumento de complicaciones para embarazada, feto y recién nacido, la vacunación anti-influenza en el embarazo surge como una herramienta ideal, ya que debería proteger simultáneamente a madre e hijo


MEDICINA

29

Curr Op Vacc 2013 Jun; 26(3): 248-253

• Vacuna anti-influenza – Reduce el número de casos confirmados de influenza en

63% y reduce la infección respiratoria febril a un tercio de los casos

– Niveles protectores de anticuerpos en 97% de las madres vacunadas

– Niveles protectores de anticuerpos en 89% de los recién nacidos de madres vacunadas


MEDICINA

30

J Infect Dis 2011; 204:854-863

N Engl J Med 2008; 359: 1555-1564

La Organización Mundial de la Salud recomienda vacunar a

todas las embarazadas independiente del trimestre de

gestación

ACOG: Committee Opinion N°608. Sept 2014 (Replace N° 468, oct 2010)

Influenza Vaccination During Pregnancy

• En la actualidad, en las embarazadas se pueden usar las vacunas trivalentes y cuadrivalentes

• ACIP no manifiesta una preferencia entre una u otra

MMWR Recomm Rep 2013; 62 (RR-7): 1-43 Comm Opinion N° 608 Sept 2014 ACOG

Safety of influenza vaccination during pregnancy Am J Obstet Gynecol 2009; 201; 547-552

• Revisión de 11 estudios • 10.428 embarazadas • No reportó efectos adversos significativos para la

salud de madres, fetos o neonatos.


MEDICINA

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A(H1N1)v2009: a controlled observational prospective

cohort study on vaccine safety in pregnancy. Vaccine

2012; 30: 4445-4452

• Vacunación anti influenza A (H1N1) en 2009

• Vacunación antiinfluenza inactivada trivalente

• No efectos adversos en :

• Aborto espontáneo Pre-eclampsia

• Malformaciones mayores Prematurez

• Peso de nacimiento Muerte neonatal

Infección por Bordetella pertussis. Coqueluche

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Infección por Bordetella pertussis. Coqueluche

Infección cuyo cuadro más grave es en lactantes menores.

Ocupa el quinto lugar entre las causas de muerte

prevenible por vacunas

La principal fuente de contagio para los lactantes son los

adultos no inmunizados.

Dentro de ellos, la madre es la más frecuente.

C Perret C, Rev Chil Infect 2011. Edwards KM, Pediatr Infect Dis 2005

Estrategia de vacunación en capullo En 2005, CDC recomendó que las mujeres post parto y otros contactos cercanos del recién nacido, que no estuviesen vacunados recibieran TdaP

para reducir la exposición neonatal a pertussis MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-37

Estrategia capullo Sin embargo, a pesar de ciertas mejorías, los programas de vacunación en capullo han sido difíciles de implementar, sobre todo para contactos cercanos distintos a la madre

Engaging expectant parents to receive Tdap vaccination. Am J Perinatol 2014; 31: 407-12

Incorporación de la vacuna anti-pertussis en el embarazo

Como respuesta a: – aumento de casos de pertussis,

– aumento de los casos en niños de menos de tres meses,

– aumento de la enfermedad severa,

– Aumento de hospitalización y muerte

Department of Health of United Kingdom: – Septiembre 2012. Tercer trimestre

Advisory Committee on Immunization Practices, USA – Octubre 2012. 27 – 36 semanas


MEDICINA

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Department of Health. Pregnant women to be offered whooping cough

vaccination. 2012. www.dh.gov.uk/health/2012/09/whooping-cough/

CDC. Provisional updated recommendations on the use of Tdap for

pregnant women. ACIP 2012; www.immunize.org/acip/acip_2012.asp

http://www.dh.gov.uk/health/2012/09/whooping-cough/



http://www.immunize.org/acip/acip_2012.asp

ACIP recomienda

• Una dosis de Tdap durante cada embarazo, independiente de la historia de vacunación Tdap

• Idealmente entre 27 y 36 sem

• Si no la recibe en embarazo, vacunar post-parto

• Otros miembros de la familia también debiesen ser vacunados

ACOG: Committee Opinion N°566. Jun 2013 (Replace N° 521, march 2012. Reaffirmed 2015)

Update on immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination

Gentileza Dra Cecilia González

Recomendación del CAVEI frente al problema de coqueluche, mayo 2012 1.- Mantener y reforzar vacunación y vigilancia

rutinarias de coqueluche en todo el país 2..- Vacunar a embarazadas: en zonas de mayor

incidencia 3.- Estrategia en capullo: en zonas de mayor

incidencia. Se puso en marcha en Chile con la Circular Nº8 del MINSAL (27 febrero 2012)

4.- Mantener medidas 1 y 2 mientras persistan tasas elevadas de incidencia y letalidad

5.- Reforzamiento de vigilancia de coqueluche 6.- Vacunación de adolescentes


MEDICINA

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Gentileza Dra Cecilia González

Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphteria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnant

women. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 59e1-59e7

• No mostró efectos adversos significativos para madres, fetos o recién nacidos después de la administración de Tdap en el embarazo


MEDICINA

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Vacunación antitetánica se ha administrado a varios

millones de personas embarazadas, sin reporte de

efectos adversos serios

Inmunizaciones para circunstancias especiales

Hepatitis B

• Es una vacuna recombinante.

• No se han descrito efectos adversos con su uso en embarazo.

• En embarazo está indicada: – Para completar inmunización iniciada previo a la

gestación

– Mujer no vacunada ni infectada que está en riesgo de adquirirla Ej: antecedente pareja sexual infectada, drogadicción intravenosa

www.uptodate.com Immunization inpregnancy 2015 Vaccinations for pregnant women. Obstet Gynecol 2015; 125(1): 212-226

http://www.uptodate.com/

Vacuna anti-neumocócica • La vacuna polisacárida pneumocócica PPSV23 está

recomendada en adultos con condiciones que aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva: – Enf pulmonar, hepática o cardíaca crónica. Diabetes

– Tabaquismo, alcoholismo

– Inmunodeficiencias

– Asplenia anatómica o funcional

• PPSV23 ha mostrado seguridad de uso en segundo y tercer trimestre. Hay poca información de seguridad en primer trimestre.

• No ha demostrado reducción de infección neonatal. www.uptodate.com Immunization inpregnancy 2015

Vaccinations for pregnant women. Obstet Gynecol 2015; 125(1): 212-226


Vacuna anti-rábica

• La vacuna anti-rábica, una vacuna inactivada, puede ser utilizada como profilaxis pre-exposición en el embarazo si la persona está en alto riesgo de exposición

• También puede ser utilizada (con o sin la inmunoglobulina) como profilaxis post-exposición, durante el embarazo

www.uptodate.com Immunization inpregnancy 2015

Vaccinations for pregnant women. Obstet Gynecol 2015; 125(1): 212-226


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OPORTUNIDAD

Tardío Precoz

Variabilidad ausente

Desaceleraciones tardías

Disminución del LA Disminución actividad

Pérdida de MR Pérdida de MF Pérdida de Tono

Alta prioridad de Investigación - Vacuna conjugada para Streptococcus agalactiae (Grupo B) - Vacuna para Virus Respiratorio Sincicial

Resultados de la aplicación del protocolo basado en screening para la búsqueda de Streptococcus agalactiae en el tercer trimestre del

embarazo: Posible impacto sobre la sepsis neonatal precoz por este agente.

GUZMÁN D., A M., ABARZÚA C., F, BELMAR C et al

x / 1.000 x / 1000 Reducción

1.84 0.73 61%

Rev. Chil. Infectol., 2001, vol.18, no.3, p.187-192

Revisiting the need for vaccine prevention of late-onset neonatal group B streptococcal disease: a multistate, population-based analysis.

Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 1057-64

• Antibióticos intraparto reducen la incidencia de sepsis precoz


MEDICINA

57

• No impactan en sepsis tardía

• Riesgo de RAD, incluída anafilaxia

• Resistencia antimicrobiana

Una vacuna durante el embarazo debiese

abordar esos problemas

Development of a universal vaccine for

Streptococcus agalactiae

Una vacuna efectiva, junto con reducir la sepsis

precoz y tardía, podría también prevenir la

ocurrencia de mortinatos relacionados a infección

intra-amniótica por Streptococcus agalactiae y los

partos prematuros de esta etiología

Los estudios de costo-efectividad muestran que

la vacunación es la estrategia de prevención más

costo-efectiva

Prenatal screening and treatment strategies to prevent GBS and

other bacterial infections in early infancy: cost-effectiveness and

expected value of information analyses. Health Technol Asses

2007; 11(29): 1-226

Comparison of prevention strategies for neonatal group B

stfreptococcal infection. A population-based economic analysis.

JAMA 1993; 270(12): 1442-1448

• El target de la vacuna es el polisacárido capsular, que tiene 10 serotipos

• Probablemente una vacuna multivalente, conjugada, que incorpore los serotipos Ia, Ib, II, III y V sería ideal.

• Esto estaría orientado a prevenir el 85% de la enfermedad por Streptococcus agalactiae


MEDICINA

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Expert Review Vaccines 2011; 10: 685-694

Lancet 2012; 379: 547-556

Immunization of pregnant women with group B streptococcal type III capsular polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine.

Carol Baker C et cols .Vaccine 2003; 21: 3468-72

• Estudio prospectivo, doble ciego, controlado • Para determinar inmunogenicidad de vacuna

conjugada GBS type III CPS-TT • Embarazadas de 30 a 32 semanas. • Inmunidad medida con ELISA para IgG específica • Vacuna fue bien tolerada. Sin complicaciones

maternas ni perinatales • Buen nivel de anticuerpos protectores hasta la edad

de dos meses.


MEDICINA

61

Estudios en animales, con dosis 100 veces superiores, no han

mostrado elementos de teratogenicidad.

Human Vaccin 2008; 4(6): 435-443

• Momento óptimo para la vacunación sería al inicio del tercer trimestre: – Para evitar primer trimestre – Para coincidir con aumento en el traspaso de anticuerpos al

feto – Pero no llegar tarde a la prevención de infección en el 30-

45% de niños prematuros con sepsis

• Otra alternativa sería la vacunación en adolescencia, por ejemplo asociada a vacunación HPV.

• Eventualmente se requerirá refuerzo • Seguimiento a dos años muestra adecuado nivel de

anticuerpos en número elevado de vacunados

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Safety and immunogenicity of capsular polysaccharide-tetanus toxoid

conjugate vaccines for GBS types Ia and Ib. J

Infect Dis 1999; 179(1): 142-50

Immune response induced by a vaccine against group B Streptococcus and safety in pregnant women and their

offsprings.

Ésta es una vacuna conjugada , trivalente

que ha ido avanzando en estudios de fase II y III.

Destinada a producir inmunidad pasiva a sus hijos en los primeros meses de vida.

http://clinicaltrials.gov/show/NCT01446289. (2014)

http://clinicaltrials.gov/show/NCT01446289

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OPORTUNIDAD

GRACIAS POR ESCUCHAR A MI DOCTOR …

En nuestro hospital las puertas están abiertas para que hablemos de medicina perinatal, infecciones perinatales ; para que compartamos experiencias y trabajemos en conjunto. … MUCHAS GRACIAS.

Virus respiratorio sincicial

• En la actualidad, la única terapia preventiva disponible es PALIVIZUMAB, una efectivo pero costoso anticuerpo monoclonal que es dado inyectable mensualmente durante la estación de infeccción VRS

• Actualmente existe una vacuna recombinante en estudios de fase II en mujeres no embarazadas; y en planificación uno de fase I en embarazadas

• Timerosal es un preservante que contiene mercurio, usado en vacunas influenza multidosis. Existen vacunas sin timerosal.

• No hay evidencia científica que las que contienen timerosal causen efectos adversos en niños de madres que lo recibieron

• ACIP no manifiesta una preferencia por vacunas con o sin Timerosal

MMWR Recomm Rep 2013; 62 (RR-7): 1-43 Comm Opinion N° 608 Sept 2014 ACOG

Timerosal Desórdenes en el espectro del Autismo

• Investigaciones que incluyen más de 100.000 niños, estudiados por CDC, OMS, Academia Americana de Pediatría y numerosas otras Instituciones no encuentran asociación entre vacunas y autismo

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