Enfermedades respiratorias

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y EMBARAZO

- Gestación cambios anatómicos – funcionales

Alteran manifestaciones clínicas de algunas enfermedades

respiratorias y en pruebas complementarias

• Disminución de la reserva respiratoria• Su conocimiento ayuda para el manejo en pacientes afectadas por procesos

respiratorios

- Causa de morbimortalidad en la gestante - Tuberculosis – Neumonía afectan por igual a la gestante y no gestante


CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

- Vías aéreas se modifican por acción estrógenica - Mucosa hiperomica, edematosa friable - Frecuente congestión nasal, rinitis pobre respuesta a tratamientos

convencionales mejoran posparto - Epistaxis es frecuente - Estática torácica modifica por crecimiento uterino - Circunferencia torácica 5 – 6 cm diámetro transverso 2cm, diafragma se

eleva 4cm, función , excursión no se reduce- Lo anterior da variaciones función pulmonar

capacidad y volumen residual hasta 20%

capacidad vital igual

capacidad pulmonar total levemente


- El volumen tidal 30 – 50% ventilación minuto - FR estable poco ultimo trimestre - Vía respiratoria no se afecta espirometría - medición de flujos igual - Hiperventilación fisiológica alcalosis respiratoria excreción de

bicarbonato por el riñón - Valor normal PCO2 28 – 32 mmHg - Bicarbonato 18 – 21 mmHg - Puede haber discreta hipoxemia en decúbito supino - Consumo O2 se 20 – 33% por demandas fetales - metabólica de la

madre


NEUMONÍA

- Neumonía en embarazo más características atípicas curso mas severo mayor dificultad de tratamiento

- Cambios fisiológicos e inmunológicos en la embarazada comprometen capacidad para responder a la infección

- Cuando se considere el tratamiento se debe pensar salud fetal - Incidencia 6 – 0,2 por mil partos - Más en pacientes patología de base enfermedad respiratoria crónica

inmunosupresión como por VIH- Desnutrición - anemia - uso de corticoides


NEUMONÍA

- Embarazo respuesta proliferativa a los linfocitos T citotoxidad celular dada por ellos

- Progesterona alfafeto proteína - cortisol inmunidad celular - Estos riesgo de infección por virus y hongos - Gestantes mortalidad por neumonía viral tipo influenza - Varicela se complican con neumonía en 9% más que en las no gestantes 0,3

– 1,8%


NEUMONÍA MORBIMORTALIDAD MATERNA – FETAL

- Mortalidad 0,4% - Neumonía efecto negativo más APP 43% - Puede causar RCIU- No hay evidencia mortalidad perinatal

DIAGNÓSTICO

- El Dx tardío o equivocado 10 – 20 % - La fiebre - tos - disnea - disconfort torácico pueden no ser completa - Disnea puede ser atribuido cambios fisiológicos - Hallazgo de crepitantes en bases puede deberse a atelectasia por

comprensión lóbulos inferiores - Dx Rx tórax exposición radiación para el feto


NEUMONIA

BACTERIOLOGÍA

- Germen más frecuentes estreptococo pneumoniae (neumococo) haemophilus influenza

- La neumonía atípica micoplasma pneumoniae – clamydia, etc. maltipificador

- Embarazada más susceptible a padecer formas más severas de neumonía por virus influenza

- Virus influenza A atraviesa placenta - Su efecto en malformación congénita no esta definida - Vacuna no en embarazo

si en pacientes inmunocompetentes

No en primer trimestre

- Neumonía varicelosica mas en embarazada 9% curso más severo mayor mortalidad en tercer trimestre


NEUMONÍA

TRATAMIENTO

• Riesgo madre – feto • Ingreso • PO2 mayor de 70mmHg oxígeno fetal • Reposo decúbito lateral izquierdo • Penicilinas - cefalosporinas - macrolidos si en embarazo • Quinolonas - tetraciclinas - sulfamidas contraindican el embarazo • Las guías de manejo no hacen referencia explicita al tratamiento

gestantes• Embarazada paciente extra hospitalarios con factor de riesgo subyacente

TTO de elección

- Betalactámicos : cefuroxima , amoxicilina - clavulámico

ceftriaxona parenteral cefpodoxima


NEUMONÍA TTO

- Opción cubrir con cefalosporina 3ra generación + macrolido (Azitromicina) hasta confirmación bacteriológica

- Macrolides nueva generación menos efectos - mejor haemophilus - Aciclovir neumonía por varicela riesgo beneficio - Neumonía no indica finalización de embarazo


TUBERCULOSIS

- Factores de riesgo

VIH

Emigración de pacientes endemia

Número de embarazadas

comprimo infección - La gestación no riesgo de padecer tuberculosis - Curso astenia , febrícula peso, tos, hemoptisis - Rx tórax tardíamente - Formas extrapulmonar raras en gestación, la ganglionar no afecta embarazo


TUBERCULOSIS

Infección tuberculosa

- La intradermorreacción tuberculinica no se afecta - Se debe realizar igual que la no embarazada

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

1. Grupo de riesgo: infectados por VIH, marginados, ancianos , alcohólicos drogadictos vía parenteral , enfermos de silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crónica, malabsorción, residentes en cárceles y asilos, inmigrantes de zonas de alta endemia de tuberculosis

2. Convivientes y contactos de enfermos con tuberculosis activa 3. Personal sanitario en contacto con pacientes o muestras contaminadas y personas

con riesgo de propagar la infección tuberculosa a determinados colectivos (maestros de guarderías, asilos, hospitales de crónicos , personal de prisiones)


TUBERCULOSIS

Infección tuberculosa

PPD positivo estudio completo para descartar enfermedad activa

Tabla . Interpretación de la prueba de la tuberculina (MANTOUX)

Induración < 5mmMantoux negativo

Induración ≥ 5 mm

Vacunados con BCG No vacunados

Induración 5 – 14 mmMantoux positivo (probable origen vacunal)

Induración ≥mmMantoux positivo (probable por infección tuberculosa natural)

Mantoux positivo (por infección tuberculosa)


- Pacientes menores 35 años viraje reciente - 2 años quimioprofilaxis con isoniazida 300 mg/día por 6 meses después del primer trimestre se suplementa con piridoxina

- Paciente tuberculina - positiva de larga evolución quimioprofilaxis posparto > 35 años no tratamiento hepatoxicidad


INFECCIÓN TUBERCULOSA TTO

• Los tuberculostáticos de primera línea a excepción de la estreptomicina se pueden usar en el embarazo

• Isoniazida - piramicina categoría C

Rifampicina - etambutol categoría B

- Embarazada - régimen

Isoniazida

Rifampicina por 2 meses completar

Etambutol 7 meses isoniazida

Rifampicina


- También se puede usar pirazinamida

- Riesgos de la enfermedad activa son mayores que los efectos de los medicamentos

- Si se Dx tuberculosis activa en embarazo

- debe tratatarse


INFECCIÓN TUBERCULOSA TTO

- Mujer con esputo positivo tratada adecuadamente deja de ser contagiosa a los 20 días del inicio

- Los RN solo se separan de su madre en multiresistentes - mal adherencia al TTO

- RN TTO profiláctico con isoniazida 10 mg/Kg/día por 3 meses - Los tuberculostáticos no contraindican la lactancia se acumulan en el RN si

este recibe TTO debe tenerse en cuenta


EMBOLISMO PULMONAR

- Tercera causa de muerte materna - Mortalidad 1 por 100,000 embarazos - En la mujer embarazada causa muerte repentina o la muerte transdidas

o semanas sin un Dx- Por esto profilaxis

Diagnostico adecuado

TTO

-Dx TTO dificultoso y para su manejo poca experiencia manejo multidisciplinario - Su Dx dificultoso confusión por cambios en embarazo - Embolismo pulmonar grasa - aire LA - coagulación - Un infra diagnóstico embolismo masivo


EMBOLISMO PULMONAR

- Coágulos que migran del sistema venoso miembros inferiores o pelvis - Trombosis venosa no TTO se asocia 15 – 25% incidencia embolismo

pulmonar mortalidad 12 – 15% - Embarazo 5 – 6 veces riesgo de embolismo pulmonar debido

- * Cambios flujo venoso factor mecánico útero grávido en pelvis - * Hipercoagubilidad en gestación - * Fisiológicamente factor II – VIII – X – fibrina - Anticoagulante proteínas - inhibición sistema fibrinolitico

- como activador plasminogeno tisular


EMBOLISMO PULMONAR

- Parto instrumentado – cesárea por daño vasos pélvicos riesgo TEP

- Cesárea riesgo 2 – 8 veces sobre el parto

- - Embolismo pulmonar cualquier momento de la gestación hasta 6 semanas posparto más peligroso en mortalidad

- Pctes > 40 años mortalidad 100 veces mayor pacte gestante- La obesidad riesgo - Multiparas riesgo, más de tres embarazos - Pctes con trombofilia riesgo - Clínica inespecífica

- Taquipnea - dolor torácico - disnea etc.

Esta puede se fisiológica en embarazo ventilación 40%

Dificultad Dx si no hay otros datos sospechosos


EMBOLISMO PULMONAR

Diagnostico

• Rx tórax menos de 10 µgy de radiación para el feto

(50.000 µgy limite permitido para no dañar el feto)

- EGC sobre carga derecha

hallazgo común

- Gasometría arterial pcte sentada acostada la PO 2 - Sospecha Dx continua estudio de miembros inferiores primera aproximación

dx especifico Ecografía Doppler - Gammagrafía de ventilación y perfusión CO Tc 99 (radiación 10 – 350 µgy y

la ventilación 40 – 190 µgy admitidas gestación - En lactancia suspender 15 horas posterior a procedimiento - Primero se hace la de perfusión si en esta hay defectos ventilación


EMBOLISMO PULMONAR

DIAGNOSTICO

- RMN opción mujer gestante exenta de radiación

- Dimer - D Valor predictivo negativo 95% con punto de corte 500mg /ml - en gestante punto de corte aumenta degradación de

fibrina fisiológica - Investigar trombofilia A antifosfolipidos - anticardiolipina no se afecta en

embarazo - Se propone en mujer gestante si por clínica se ve una trombosis profunda

asumir y tratar como embolismo pulmonar sin realizar más procedimientos


EMBOLISMO PULMONAR

- Ante sospecha clínica en espera de resultados anticoagular a la paciente - Angiografia pulmonar casos especiales

TRATAMIENTO

- Ante sospecha clínica anticoagulación - Heparina sódica heparina de bajo peso molecular indicadas - Warfarina contra indicada cruza barrera placentaria

primer trimestre

teratogenico Formación de hueso

Condrodisplasia

Aborto

2do trimestre Alteración SNC

Atrofia del nervio óptico

PARTO sangrado intracerebral del feto - desprendimiento placentario


EMBOLISMO PULMONAR TTO

- Heparina de bajo peso son la elección - Son cómodas para usar - no cruzan barrera placentaria ni se excreta en leche - Puede causar rash cutáneo - trombocitopenia, desmineralización se recupera al

suspenderla - Se propone primeros 10 días

heparina Ev hasta TTP 1, 5 – 2,5 continuar con heparina de bajo peso- Enexoperina 1mg /Kg/ día c / 12 h - TTO hasta 6 semanas después del parto - Puerperio puede pasar a Warfarina - TTO trombolitico solo casos embolismo masivo pacientes inestables

TTO con streptoquinasa

No se usa en el momento del parto - Embolectomía fragmentación cuando no se puede el trombolitico - Filtros de cava embolismo recurrente a pesar de anticoagulación


TROMBOEMBOLISMO

PROFILAXIS

Pacientes con antecedentes trombosis venosa profunda - trombo embolismo heparina - Heparina de bajo peso molecular pctes bajo riesgo ASA 75 mg todo el embarazo

34 SDG 40 mg / día enexoparina pcte alto riesgo trombofilias > 45 años.- Familia con Antecedentes tromboembolicos

- Profilaxis desde inicio de embarazo - heparina bajo peso molecular - Hasta primera semana - Posparto – 5 semanas Warfarina -


EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIOTICO

- Rara complicación - Ocurre en T de parto , parto , aborto de 2do y tercer trimestre , trauma

abdominal 3er trimestre

- Clínica gestante ultima fase de Trabajo de parto

Disnea hipotensión

sensación de muerte inminente - Bradicardia fetal por hipoxia materna , edema pulmonar o paro cardiaco - Invariablemente se asocian con coagulación vascular diseminada se

debe realizar diagnostico diferencial con otras entidades como tromboembolismo pulmonar

. Puede haber Atonía - hemorragia

- Muerte en menos a una hora


EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIOTICO

DIFICIL DE DIAGNOSTICAR

- Mortalidad materna 61% - Supervivientes déficit neurológicos - El estado fetal depende supervivencia depende del tiempo desde evento - parto - Fisiopatología desconocida entrada de líquido amniótico al torrente circulatorio

materno reacción anafiláctica frente antígenos fetales - Dx autopsia células escamosas fetales en circulación pulmonar materna - - Incidencia 1 * 30.000 gestaciones - Riesgo de recurrencia desconocido - TTO corregir inestabilidad hemodinámica - corregir coagulopatía - Administrar oxigeno - Cesárea en paro si posterior a 30 minutos no responde


FIBROSIS QUISTICA

- Afecta a todas las glándulas de secreción exocrina

autosómica recesiva cromosoma 7

- Alteración proteína reguladora de la conductancia transmebrana de la fibrosis quística (CFTR) es un canal de cloro al estar defectuoso el cloro queda en la célula dando reabsorción Na - H2O espesamiento de secreción árbol respiratorio digestivo órganos reproductores

- Adulto desnutrición mala absorción - enfermedad obstructiva crónica - - bronquiectasias - destrucción del pulmón


FIBROSIS QUISTICA

- Diabetes Mellitus cirrosis secundario al daño pancreático - Varones infertilidad 98% bloqueo de los vasos deferentes - Mujer no infertilidad si su estado nutricional y función pulmonar son adecuados - Esperanza de vida década de lo 40 Dx precoz y TTO mujeres en edad fértil - En los 60 gestación anecdótica - Al momento más mujeres con este padecimiento se embarazan


FIBROSIS QUISTICA

REPERCUSIÓN DEL EMBARAZO SOBRE LA ENFERMEDAD

- Realizar consejo genético - 4 factores maternos en pronostico del curso de la gestación

Estado clínico

Estado nutricional

Extensión de las lesiones radiológicas

Grado deterioro función pulmonar


FIBROSIS QUISTICA

Mujer con buen estado clínico y nutricional . Poca o nula alteración pulmonar

Alta probabilidad de hijo vivo

Tasa de complicaciones y mortalidad

perinatal es baja

- Mal estado clínico – diabetes mellitus

malnutrición - disfunción hepática

severo deterioro función pulmonar

Factores de riesgo altos para la gestación y pronostico materno

- Ganancia de menos 4 – 5 kg - Una capacidad vital forzada < 50%

- Se asocia o mal pronóstico


FIBROSIS QUISTICA

APP 24% 11,65 Complicación materna

88, 4 % espontanea

Muerte perinatal 7, 9 %

Embarazo deterioro en la función pulmonar en pacientes con alteración más severa de pruebas de función respiratoria pre gestacional

- El valor FEV 1 pre - gestacional factor predictivo supervivencia materna

- No se aconseja embarazo en Pctes con FEV1 < 50%

- Mortalidad Alta - Solo 50% de RN vivos - Se recomienda un FEV 1 > 70% para gestación


FIBROSIS QUISTICA

- Colonización por Burkholderia - Hipertensión pulmonar - Cor pulmonar

Contraindican embarazo

y si hay proponer aborto terapeutico

CONSEJO GENETICO . RIESGO TRANSMISION FETAL

- Posibilidades de tener hijo afecto - Portadores 1 x 3000 nacimientos

- CUIDADOS A LA GESTANTE

Manejo multidisciplinario : medicina maternofetal , neumólogos , gastroenterólogos - fisioterapeutas


FIBROSIS QUISTICA

- Antes de embarazo tener 90% del peso ideal

Máxima estabilización función pulmonar

- Vigilar peso – glucosa , proteínas totales, tasa protrombina , vitamina A – E en cada visita control

- Evaluar permanentemente :

* Función respiratoria con espirometría

* Volúmenes pulmonares, etc - Dx precoz y TTO infecciones - Pseudomona aeruginosa la más frecuente - Mala absorción – y uso de antibióticos

Vitamina K

Control de TP y dar Vitamina K si es necesario


FIBROSIS QUISTICA

- Insuficiencia útero placentaria RCIU crecimiento fetal por ecografía - TNS desde 32 semanas - El T de parto - parto - puerperio

- mayor riesgo falla cardio y respiratoria por del gasto cardiaco - sobrecarga volumen circulante más en hipertensión pulmonar cor pulmonar

- Se da parto - cesárea por indicación obstétrica - Evitar anestesia general


ASMA

- 4 – 7% de las embarazadas padecen asma - Afección respiratoria más frecuente en el embarazo - 30% de estas empeoran durante el embarazo - Asma mal controlada morbilidad materna como fetal necesario un estricto

control y TTO - - Asma materno Morbimortalidad perinatal

Riesgo parto pretermino

Niño con bajo peso

Preeclampsia

- La hipoxemia materna RCIU - Hipoxia fetal


ASMA - Grado de severidad preconcepcional determina las complicaciones - Con FEV 1 > 80% embarazo normal - Con FEV 1 < 80% Riesgo complicaciones - < 60% Riesgo alto

- Prescripción de medicamentos considerar riegos – beneficios - Disponer de datos de seguridad de medicamentos en la paciente es difícil

EDUCACION A LA PACIENTE

- Debe conocer su enfermedad - y los medicamentos - Evitar alérgenos externos desencadenan síntomas


ASMA

- Evitar tabaquismo - Aspirina desencadena - Beta - bloquea dolores - FEV 1 mejor medida que controla función pulmonar necesario

espirómetro

el PEFR (pico – flujo) FEV1 fácil de realizar por la paciente - Automonitarización TTO precoz


TTO FARMACOLÓGICO

- Debemos conocer: historia previa - síntomas , medicación utilizada, valores espirométricos e intentar mantener pauta habitual

- Objetivo mantener mínimo o nulos

Síntomas respiratorios crónicos diurnos y nocturnos

- Mínimas o ninguna exacerbación

- Pacte no tenga limitación actividades diarias

- Función pulmonar cerca a la normalidad

- Reducir máximo beta agonistas

- Los menores efectos de la medicación

- Fármacos igual a las no gestantes


Severidad Características clínicas Medicaciones diarias

SINTOMAS DIURNOS PEF /FEV 1SINTOMAS PEFVARIABILIDADNOCTURNOS

LEVE INTERMITENTE

< 2d / semana pero no > 80% < 2 noches / mes < 20%

β - ocasionalNo tratamiento diario

LEVE PERSISTENTE 2 d /semana pero no >80%Diario > 2 noches / mes 20 – 30%

Corticoides inhalados Baja dosis

MODERADA PERSISTENTE

Diario > 60 < 80% > 1 noche / semana > 30%

Corticoides inhalados a baja dosis + β- 2 de larga Acción O Corticoides inhalados Media dosis Considerar añadir Teofilina ± Antileucotrienos

SEVERA PERSISTENTE

Continuo < 60%Frecuente > 30%

Alta dosis corticoides inhalados + β- 2 de larga Acción ± corticoides sistemáticos


ASMA TTO

- Betamineticos acción corta

salbutamol - terbutalina para síntomas

Suficiente asma leve internamente

previene broncoespasmo dado por ejercicio

seguros en embarazo (Nivel C evidencia )

- Beta Agonistas Acción larga

Salmeterol, formoterol similar a los de la acción corta

uso en embarazo limitado

Una opción de TTO


- En el asma persistente más eficaz para control a largo plazo corticoides inhalados

- Los esteroides inhalados No tienen

riesgos fetales congénitas

Función Adrenal RN

Crecimiento -


ASMA TTO

- Dipropionato de Beclometasona el de elección (clase c) - La budesonida parece ser segura - Si la paciente esta controlada con otro corticoide de inhalado se debe continua - Teofilina oral segura en embarazo

vigilar con niveles séricos evitar efectos secundarios - Niveles recomendados 5 – 12 mcg/ ml- Es fármaco de segunda línea en casos moderados a severos - Cromoglicato : puede ser usado pero es de elección - Por los efectos de corticoides inhalados no son en primera opcion - Antileucotrienos montelukastet solo en asmas rebeldes que previo a embarazo

respondieron a ellos


ASMA TTO

- Pacientes en TTO inmunoterapia se continua, no se recomienda inicio en embarazo

- Corticoides sistémicos riesgo de alteraciones no se ha demostrado en humano - Parece haber riesgo de fetos bajo peso con uso crónico - Riesgos controvertidos - Se ha de evaluar riesgo – beneficios- Si se usa: deben ser las más mínimas dosis y evitar en primer trimestre - Si paciente ha tomado corticoides 4 semanas antes del parto

Hidrocortisona 100 mg / 8h hasta 24 h posparto

Riesgo de crisis adrenal por estrés

- No descongestionan nasales 1er trimestre


ASMA TTO

- Prostaglandinas E1 y E2 se pueden usar - PEF 2 No puede dar broncoespasmo - Sulfato de magnesio con precaución - Beta – bloqueadores contra indicados - Beta adrenérgicos con cautela en APP - Indometacina contra indicada


ASMA CONTROL PRENATA

- Asma leve igual a gestante normal - Asma moderada o severa alto riesgo - Seguimiento mensual

disnea sensación de opresión

Sibilancias alerta de agudización

- Espirometría no se altera con los cambios fisiológicos buen parámetro de seguimiento

- Seguimiento pico - flujo realizada por la paciente diaria variaciones del pico flujo aviso de agudización


- Variación pico – flujo 80% mejor marca verde

50 – 80% zona amarilla

< 50% zona roja

- Si no hay buen control en un mes o síntomas no primera semana

Iniciar nuevo plan de TTO

revisar cumplimiento

Posibles factores desencadenantes - Conseguido el control de los síntomas el paso de disminuir debe

hacerse con cautela o puede posponerse hasta después del parto - En asma moderada - severa – o en agudización severa

Ecografías seriadas crecimiento fetal

Liquido amniótico

Monitorización fetal desde 32 SDG


TABACO Y GESTACION

- 1/3 de las fumadoras son en edad fértil - 22 – 30% gestantes fuman- Tabaco humo más de 4000 sustancias nocivas para la salud de la madre

y feto

Monóxido de carbono inhalado al fumar O2 para el feto

- Flujo placentario aporte nutrientes al feto - El habito de fumar reduce su fertilidad,

Ectópico - aborto - RN con baso peso - Si se suspende en el primer trimestre la probabilidad de bajo peso igual a

la población general


TABACO Y GESTACIÓN

- Hijos de madres fumadoras riesgo de muerte súbita - Los niños que se crían en entorno fumador más probabilidad de

desarrollar asma - Todo lo expuesto para enfatizar en nuestras pacientes abandonar el

hábito tabáquico - El TTO ayudante en la deshabituación es con nicotina (parches inhaladores,

chicles) , no es inocuo pero menos nocivo al no existir la exposición al monóxido de carbono


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