TEMARIO ESPECÍFICO. VOL. III

Enfermeras/os

Servicio Andaluzde Salud (SAS)

©AA.VV.©Varios autores© Platero Editorial S.L.Cardenal Lluch, 24 41005 SevillaTlf. 955 28 74 91email: Info@plateroeditorial.eshttp://www.plateroeditorial.esEdición: junio de 2015ISBN: 978-84-16516-20-9Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

FICHA TÉCNICA

TÍTULO

Enfermeras/os. Servicio Andaluz de Salud (SAS). Temario específi co. Vol. III.

AUTOR

FECHA DE PUBLICACIÓN

Junio 2015

ISBN978-84-16516-20-9

CONTENIDOEl presente volumen desarrolla los temas 45 a 60, correspondientes al temario específi co esta-blecido para la categoría profesional de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud (SAS), según lo establecido en la convocatoria publicada en el BOJA nº57, de 24 de marzo de 2015.

OBJETIVOSOfrecer al opositor un recurso imprescindible para la adquisición del conocimiento que le permita conseguir la califi cación necesaria para obtener una de las plazas convocadas a la categoría profesional de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud.

PERFIL DESTINATARIO

- Opositores a las plazas de Enfermeras/os del Servicio Andaluz de Salud (SAS).- Preparadores.- Profesionales del Servicio Andaluz de Salud.

RECURSOS DIDÁCTICOS

Varios autores

Para favorecer la adquisición de conocimientos por parte del opositor, los temas se han presentado con las siguientes notas características:

- Referencias legislativas al inicio de cada uno de ellos, cuya finalidad es poner en conocimiento del opositor las fuentes legales en que se sustentan.

- Cuadros y gráficos explicativos de los contenidos

- Estructura pedagógica de las materias

- Contenido totalmente actualizado a la fecha de edición

- Esquemas-resúmenes finales

- Objetivos a conseguir con el estudio de cada tema

Tema 45 Intervenciones en situaciones críticas. Soporte Vital Básico y Avanzado.Especificidades en dolor torácico, IAM, ictus, politraumatismo, grandesquemaduras y electrocución, shock, intoxicación, parto urgente, urgenciapsiquiátrica, hipotermia, hipertermia, golpe de calor y deshidratación. 9

Tema 46 Cuidados al paciente quirúrgico. Preoperatorios: Visita prequirúrgica,recepción del paciente, preparación para la cirugía. lntraoperatorios:Cuidados del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia y manejode fármacos. Valoración e intervenciones enfermeras. 123

Tema 47 Cuidados Postquirúrgicos: Unidades de Vigilancia Posquirúrgicas. CirugíaMayor Ambulatoria. Técnicas de vigilancia y control. Altas hospitalarias yseguimiento domiciliario por Atención Primaria. Continuidad de cuidados alalta. 143

Tema 48 Manejo de heridas: Cuidados generales de la piel. Valoración integral delriesgo de deterioro de la integridad cutánea. Escalas de valoración. ITB:Índice Tobillo Brazo. Abordajes de ulceras por presión, de úlcerasvasculares, neoplásicas, y pie diabético. Valoración e intervencionesenfermeras. Guías de práctica clínica para: Prevención y el tratamiento delas úlceras por presión, para la prevención y cuidados de las úlcerasarteriales y para quemaduras. 173

Tema 49 Inmunizaciones: concepto. Clasificación. Tipos de vacunas. Vacunacióninfantil y de adultos. Indicaciones, contraindicaciones y falsascontraindicaciones. Pautas correctoras. Reacciones adversas. Cadena defrío. Indicadores de cobertura. Captación activa. 255

Tema 50 Desarrollo de la Conducta Humana: Etapas del desarrollo. Tipos depersonalidad. Hábitos. Motivación. Factores socio culturales. Problemaspsicosociales y de adaptación del paciente al medio hospitalario. 295

Tema 51 Cuidados al recién nacido sano: Cuidados generales. Parámetros dedesarrollo y crecimiento. Detección precoz de enfermedades congénitas ymetabólicas. Plan para la Detección precoz de la hipoacusia. 319

Tema 52 Cuidados al recién nacido enfermo: Recién nacido de bajo peso. Prematuro.Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Problemasgastrointestinales agudos. Deshidratación. Valoración integral. Identificaciónde problemas más prevalentes del niño y de la familia. 355

ÍNDICE

Tema 53 Cuidados en la infancia: Controles y visitas en Atención Primaria. Etapas dedesarrollo. Alimentación y nutrición. Plan de atención a la Obesidad Infantil(PIOBIN). Dieta equilibrada. Higiene. Programa de salud bucodental enAndalucía. Prevención de accidentes: hogar, escuela y tráfico. Detección yprotocolo de malos tratos. Adquisición de hábitos saludables: el papel de lafamilia. 403

Tema 54 Cuidados en la adolescencia: Características de la adolescencia. Adquisiciónde hábitos saludables. Alimentación y dieta equilibrada. Trastornos de laconducta alimentaria en adolescentes. Prevención de hábitos tóxicos:alcohol, tabaco y drogas. Iniciación a la sexualidad. Programa Forma Joven. 475

Tema 55 Perspectiva de género en las formas de enfermar y morir. Morbilidaddiferencial: biología, medio ambiente, pobreza, violencia, condiciones detrabajo y salud ocupacional. Protocolo andaluz para la actuación sanitariaante la violencia de género. 511

Tema 56 Cuidados a la mujer gestante: Cuidados generales de la mujer gestante.Cambios fisiológicos. Alimentación. Higiene. Problemas más frecuentes en lagestación. Educación maternal. Puerperio. Cambios fisiológicos ypsicológicos. Lactancia. Programa y Plan de cuidados Embarazo - Parto -Puerperio. Proceso asistencial integrado Embarazo parto y puerperio. 541

Tema 57 Cuidados a mujeres en el climaterio: Cambios. Fomento de hábitossaludables. Prevención y control de riesgos. Educación para la saludindividual y grupal. 615

Tema 58 La Sexualidad como interacción biopsicosocial. Salud sexual, normalidad ydiversidad. Conflictos de pareja prevención y abordaje. Tratamiento de losproblemas sexuales. Dinámica corporal y sexualidad. 635

Tema 59 Reproducción. Planificación familiar. Métodos anticonceptivos. InterrupciónVoluntaria del Embarazo. Embarazos no deseados. Prevención deinfecciones de transmisión sexual. Valoración e intervenciones enfermeras. 669

Tema 60 Cuidados a personas con enfermedades infecciosas: VIH, tuberculosis,hepatitis. Valoración integral. Identificación de problemas más prevalentes.Valoración e intervenciones enfermeras. 699

y TEMA45y Intervenciones en situaciones críticas. Soporte Vital

Básico y Avanzado. Especificidades en dolor torácico, IAM,ictus, politraumatismo, grandes quemaduras y

electrocución, shock, intoxicación, parto urgente, urgenciapsiquiátrica, hipotermia, hipertermia, golpe de calor y

deshidratación y

Plan Nacional de resucitación cardiopulmonar. Semicyuc. 2010.

A. Torres. Cuidados intensivos respiratorios para enfermería. Springer-Velag Ibérica.1997.

A. Esteban. Manual de Cuidados Intensivos para enfermería 3 edición. Springer-Velag Ibérica.1996

Rovira Elías Gil. Urgencias en enfermería. Difusiones en enfermería. 2000.

Grupo de trabajo de Santander. Manual de urgencias para enfermería. Aran. 1995.

Parra Moreno Mª Luisa, Arias Rivera Susana. Procedimientos y técnicas en el paciente

critico.Masson.2003.

Curso de atención al traumatizado para enfermería. EPES.2003

Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumatizado. Recomendaciones asistenciales en

trauma grave. SEMES.1999.

A. Hernando Lorenzo. Soporte Vital Avanzado en trauma. Masson.2000.

F.Lopez Espadas. Grupo de trabajo en medicina de urgencias de Santander. Manual de asistencia al Poli-

traumatizado 2 edición. ELA 1997.

Plan de Atención a Urgencias y Emergencias de la Comunidad de Aragón

Conocer la diferencia entre urgencia y emergencia

Aprender los cuidados esenciales en situaciones críticas

Estudiar los criterios de clasificación de las urgencias médicas

Distinguir la reanimación cardio-pulmonar básica de la avanzada

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OBJETIVOS

BIBLIOGRAFÍA

1. INTERVENCIONES EN SITUACIONES CRÍTICAS

1.1 Introducción Los factores determinantes que influyen en la resolución de una situación de emergencias son los

siguientes:

- Tiempo transcurrido hasta la activación.

- Tiempo de respuesta.

- Capacitación del personal y materia.

- Idoneidad del medio de transporte.

- Coordinación entre los equipos de emergencias y los servicios de cuidados críticos y urgen-

cias hospitalarias.

Por ello, es necesario conocer cada componente para llevar a cabo una buena atención sanitaria y así

mejorar el pronóstico de supervivencia de los usuarios en situaciones críticas.

1.2 Conceptos básicos: Urgencias, emergencias y cadena asistencialEl concepto de urgencia y emergencia han sido desde su origen objeto de interpretación diferente

tanto para el paciente, familiar y equipo sanitario, y por tanto objeto de confusión, por ello, es impres-

cindible distinguirlos y detectarlos.

A. Urgencia

a. Concepto

Diversas asociaciones sanitarias americanas definen urgencia como toda aquella situación que, en

opinión del paciente, familia o quién asuma la responsabilidad de llevar a un paciente al hospital,

requiere una atención sanitaria inmediata. Por tanto, se trata de un concepto centrado en la percepción

del usuario y por ello es subjetivo.

Generalmente puede resolverse en el mismo lugar donde se ha producido dicha urgencia, en la

consulta habitual o en los dispositivos periféricos de urgencia. En la mayoría de los casos no reviste

gravedad aunque en algunas situaciones requieren ingreso hospitalario para su diagnóstico, evolución y

terapéutica dando lugar a una evolución lenta que en casos extremos puede ocasionar la muerte.

Ejemplos de estas situaciones:

- Situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar presentarlo en un periodo de

tiempo breve si no se diagnostican y se tratan de forma precoz: Neumonía, obstrucción intesti-

nal,…,

- Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnostico precoz desde el punto de vista

epidemiológico: Tuberculosis y demás enfermedades de salud pública.

b. Tipos de urgencias

• Subjetiva

Aquellas situaciones que afectan a la salud de la persona pero que no comprometen la vida. Este

concepto está centrado en la opinión del paciente y demás personas no sanitarias.

y Tema 45

10

• Objetiva

Aquellas situaciones que comprometen la vida o la salud de la persona según la visión del personal sanitario.

• Vital

Aquella situación en que existe un fallo o deterioro de las funciones respiratorias, circulatorias o cere-

brales dando lugar al compromiso serio de la vida. Este concepto hace relación al de emergencia y está

fundado desde la urgencia objetiva.

B. Emergencia

Se define como una situación de aparición brusca, en la que existe un serio compromiso para la vida o

riesgo de secuelas irreversibles, en caso de no instaurarse inmediatamente una serie de cuidados y

procedimientos de soporte vital y estabilización. Es una noción asociada al concepto de gravedad obje-

tiva. Ejemplos: parada cardiorrespiratoria, neumotórax a tensión, shock,…,

Generalmente se requiere hospitalización salvo escasas ocasiones, precisa asistencia in situ y trasporte

sanitario asistido hasta el hospital.

Por tanto, las características que diferencian una situación de emergencia de una urgente son las

siguientes:

- Suponen un elevado riesgo vital haciendo peligrar la vida del paciente.

- Requieren de una asistencia sanitaria de respuesta inmediata y especializada.

- Precisa, por lo general de una asistencia "in situ" y un trasporte asistido o especializado hasta

el hospital.

- La solicitud de atención en situaciones de emergencia procede de la familia o del entorno

donde se ha desencadenado, generalmente no es solicitada por el propio paciente.

- El personal que atiende situaciones de emergencia requiere formación específica.

C. Cadena asistencial

La cadena asistencial es una sucesión de acontecimientos cuya finalidad es ganar tiempo y calidad asis-

tencial en emergencias extrahospitalarias.

Los eslabones de esta cadena son cuatro:

a. Reconocimiento del estado de la víctima que puede dar lugar a una emergencia

Es el primer paso de la cadena de supervivencia y trata de reconocer los signos y síntomas que tiene la

víctima a través de un examen inicial de nivel de conciencia, ventilación y circulación. Seguidamente se

contacta con el servicio de urgencias llamando al 112 o al 061 explicando la situación activando así el

sistema de emergencias médicas (S.E.M).

La persona que llama al S.E.M. debe proporcionar la siguiente información con la mayor calma posible:

- Tipo de siniestro y a qué hora ha sucedido.

- Lugar en que ha sucedido. Si es casa, la dirección completa y si es en la carretera el kilómetro.

- Gravedad de la situación y el número de personas que necesita ayuda.

- El número de teléfono desde el que se llama y se dejará disponible para que puedan localizar-

nos.

11

Intervenciones en situaciones críticas y

- Cuál es la ayuda requerida para la asistencia de la(s) persona(s) y otros servicios que se hayan alertado.

- Cualquier otra información que le sea requerida.

- Pida indicaciones al servicio de emergencias sobre qué puede hacer hasta la llegada de la asis-

tencia sanitaria.

b. Realización de las maniobras de resucitación cardiopulmonar básica (R.C.P.básica)

Ventilación boca a boca y masaje cardiaco externo. Permite cierta oxigenación de los tejidos y ganar

tiempo hasta la llegada de personal especializado que realizará la RCP avanzada.

c. Desfibrilación precoz

Adecuada atención médica en el lugar (R.C.P. avanzada): cuidado avanzado prehospitalario. Cuyo obje-

tivo será recuperar la función respiratoria y cardiovascular.

d. Cuidados post-reanimación y traslado asistido al hospital

Donde se llevará a cabo la valoración secundaria tras la estabilización del usuario.

1.3 Clasificación de las urgencias

A. Triaje

Neologismo que equivale a selección o clasificación en función de una cualidad. Distinguimos dos

conceptos diferenciados: el triaje de residuos y el triaje sanitario.

Es importante destacar, a nivel sanitario, que el concepto de clasificación, como tal, no es un concepto

específico, pues podemos clasificar a los pacientes en función de diferentes cualidades; por ejemplo:

especialidad a la que pertenece el motivo clínico de consulta a un Servicio de Urgencias, tipo de trans-

porte de llegada a un Servicio de Urgencias, tipo de financiación de la atención (pública o privada), raza,

distribución geográfica de la residencia del paciente, grado de urgencia del paciente, etc.

El triaje sanitario tiene dos acepciones:

- Triaje de catástrofe.

- Triaje de urgencias y emergencias.

En un sentido amplio, el triaje de urgencias y emergencias y el triaje de catástrofe coinciden en el prin-

cipio de priorización de la asistencia en base a una cualidad, el grado de urgencia, evaluada por una

escala de urgencia, constituyéndose ambos en un mismo proceso, cuya aplicación vendrá marcada por

el grado de adecuación entre el número de pacientes a disponibles en el lugar donde se realiza.

a. Triaje de catástrofe

- Sistema utilizado para establecer las prioridades de atención y/o evacuación de las víctimas en

caso de catástrofe, en base a su grado de urgencia.

b. Triaje de urgencias y emergencias

Proceso de clasificación de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias, hospitalario o extra-

hospitalario, de forma que sean atendidos según el grado de urgencia de su caso y, con independencia

del orden de llegada, se establezcan los tiempos de espera razonables para ser visitados y tratados por

el equipo médico, para cada uno de ellos.

y Tema 45

12

De forma extensiva, el término triaje de urgencias y emergencias se aplica también al proceso de clasifi-

cación de pacientes en función del grado de urgencia, que contactan, directa o indirectamente, con cual-

quier eslabón del sistema sanitario de atención a las urgencias y emergencias (centros de atención

primaria, consultorios, centros sanitarios en ámbito rural, etc.), y especialmente, al proceso de clasifica-

ción en los centros coordinadores de urgencias y emergencias ( Triaje telefónico), y a la adaptación de

recursos de asistencia extrahospitalaria que esta clasificación implica, haciéndose extensivo también a la

relación que se establece entre el grado de urgencia de los pacientes, valorado por el centro coordina-

dor o el equipo asistencial de un dispositivo de atención extrahospitalaria (o profesional sanitario que

valore al paciente "in situ"), la categorización del transporte sanitario y la adecuación de recursos hospi-

talarios dentro del ámbito de la asistencia extrahospitalaria a las urgencias y emergencias.

Según la definición propuesta, se establece que dentro de un sistema sanitario, los puntos de contacto

entre el usuario o paciente y el proceso de triaje son diversos:

- Servicio de Urgencias Hospitalario

- Planta de hospitalización de agudos;

- Teléfono de regulación de un centro coordinador de emergencias;

- Dispositivo de asistencia extrahospitalaria;

- Centro de atención primaria o consultorio médico;

- Medico en visita domiciliaria;

- Centro de atención primaria de Enfermería;

- Enfermera en visita domiciliaria;

- Centro de pacientes crónicos o residencia sociosanitaria;

- Centros psiquiátricos;

- Otros centros de asistencia sanitarios (dentistas, fisioterapeutas, etc.). En todos ellos, se esta-

blece un vínculo común, en base a un lenguaje común, el sistema de triaje.

B. El triaje en los servicios de urgencias y emergencias

Durante el siglo XIX se introdujo algún tipo de priorización en las "plantas de accidente" abiertas en

los hospitales, pero no se puede hablar de una descripción sistemática del triaje en los servicios de

urgencias y emergencias hasta que E. Richard Weinerman lo introdujo en Baltimore en 1964.

Durante los años 60, en los EEUU se desarroll o un sistema clásico de clasificación en 3 niveles de cate-

gorización (emergente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del siglo pasado por un nuevo

sistema americano de cuatro categorías (Categoría I: Emergencia; Categoría II: Alto potencial de urgen-

cia; Categoría III: Urgencia potencial; Categoría IV: No urgencia (1995). Estos sistemas no han conse-

guido un grado de evidencia científica suficiente como para ser considerados entándares del triaje

moderno.

Fue sin embargo en Australia donde se produjo el mayor esfuerzo científico en este campo, de la mano

del desarrollo de la especialidad médica de urgencias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del

sistema americano de 4 niveles, en Australia, se fue consolidando la Escala Nacional de triaje para los

servicios de urgencias australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency Departments:

NTS), que naci o de la evolución de una escala previa de 5 niveles, la Escala de Ipswich.

La NTS, planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de Emergencias, es la primera escala

con ambición de universalización basada en 5 niveles de priorización. En el año 2000, la NTS fue revi-

13

Intervenciones en situaciones críticas y

sada y recomendada como Escala australiana de triaje (Australasian Triage Scale: ATS).

Tras la implantación de la NTS, y claramente influenciadas por esta, en diferentes países se han ido

desarrollando sistemas o modelos de triaje que han adaptado sus características, y que han tenido

como objetivo su implantación del modelo o sistema, como modelo de triaje de urgencias universal en

sus respectivos territorios. Así, podemos decir que actualmente existen seis sistemas, escalas o modelos

de triaje, incluyendo el australiano:

a) La Escala canadiense de triaje y urgencia para los servicios de urgencias (Canadian Emergency

Department Triage and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asociación canadiense de médi-

cos de urgencias (CAEP) en 1995, utilizando la NTS como referente).

b) El Sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage System: MTS) (introducido por el

Grupo de triaje de Manchester en 1996, utilizando también la NTS como referente).

c) El Índice de severidad de urgencias de 5 niveles de triaje (Emergency Severity Index© 5 level

triage: ESI) (desarrollado por el Grupo de trabajo del ESI en los EEUU en 1999, utilizando el

MTS como referente).

d) El Modelo andorrano de triaje (Model Andorrà de triatge: MAT) (desarrollado por la Comisión de

triaje del Servicio de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell, aprobado por el Servicio

andorrano de atención sanitaria (SAAS) en 2000 y aceptado como estándar catalán de triaje por la

Societat Catalana de Medicina d'Urgència (SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente.

e) El Sistema Español de Triaje (SET), aceptado como estándar español de triaje por la Sociedad

Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que utiliza el MAT como

referente.

El SET clasifica los niveles de urgencia en:

- Nivel I (Resucitación): Situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato.

- Nivel II (Emergencia): Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, la

resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo.

- Nivel III (Urgencia): Situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital.

- Nivel IV (Menos urgente): Situaciones de menor urgencia, potencialmente complejas, pero sin

riesgo vital potencial.

- Nivel V (No urgente): Situaciones no urgentes

1.4 Soporte fundamental al paciente crítico

A. Conceptos generales

- Vía área: valorar intubación endotraqueal y ventilación mecánica, incluso sin patrón de insufi-

ciencia respiratoria. Ha de valorarse cuidadosamente los datos clínicos (cianosis, taquipnea,

bradipnea, trabajo respiratorio, Glasgow < 8) o analíticos (una presión parcial arterial de

oxígeno menor o igual a 60 mm Hg con o sin hipercapnia).

- Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas (posición de Trendelemburg).

- Canalización de vías venosas: canalizar dos vías venosas periféricas del mayor calibre posible.

La monitorización de la presión venosa central, hace imprescindible la canalización de una vía

venosa central.

- Monitorización continua de la presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca.

y Tema 45

14

- Realizar sondaje vesical con medición de diuresis horaria.

- Analgesia.

- Reposición de volemia: se puede realizar mediante la fluidoterapia, debe ser vigilado el aporte, en

función de la presión venosa central y la diuresis. Existente distintos fluidos, los más comúnmente

son los cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1000-2000 de

cristaloide durante la primera hora. Si hay un hematocrito bajo, valorar la transfusión.

B. Concepto

Es la parte de la terapéutica médica encargada de mantener o restaurar el volumen y la composición de

los líquidos corporales utilizando la vía intravenosa.

C. Objetivos

Reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos, aportar las necesidad des mínimas de aguas y electrolitos que

se elimina por la piel, los pulmones, el aparato digestivo y el riñón (1.500-2.000ml/24h), compensar las pérdi-

das de líquido anormales que se producen durante la estancia hospitalaria, realizar una nutrición adecuada

que incluya las necesidades calóricas mínimas para inhibir el catabolismo endógeno.

D. Indicaciones

Shock, depleción hidrosalina moderada y grave, los trastornos electrolíticos moderados o graves, acidosis o

alcalosis metabólicas, insuficiencia renal aguda, coma hiperosmolar, cetoacidosis diabética, cuando el paciente

esté en dieta absoluta y para la administración urgente de algunos fármacos por vía intravenosa.

E. Fármacos vasoactivos

Si la fluidoterapia es insuficiente, se necesita incorporar a la terapéutica drogas vasoactivas, siendo el

criterio de elección, la situación hemodinámica y la fisopatología típica de cada shock. Es importante

utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si los empleamos antes de reponer adecuadamente

el volumen intravascular, su efecto inotrópico puede no aumentar el gasto cardiaco y únicamente

aumentar la tensión arterial. Se utilizarán en perfusión continua, a través de una vía central y nunca

conjuntamente con soluciones alcalinas, pues se inactivan.

a. Dopamina

Es la amina precursora de la noradrenalina, actúa fundamentalmente sobre los receptores dopaminérgi-

cos, aunque a dosis superiores comienza a tener efecto beta-adrenérgico. Sus efectos son: aumento del

flujo renal y esplácnico, aumento del filtrado glomerular, estimulación de la diuresis y de la natriuresis.

Puede aumentar la contractilidad cardíaca (efecto beta). 1 gramo en 500ml de suero glucosado al 5% o

salino al 0,9%. Diluir 5 ampollas (1 ampolla=200 mg=5 ml) en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. En

la dosis de 5-10 microgramos/kg/min tiene su mayor efecto cronotropo y aumenta la tensión arterial.

Especialmente indicada en el shock cardiogénico (primer escalón), en el shock séptico, shock hipovolé-

mico (como tratamiento temporal hasta remontar la TA). Sus principales efectos secundarios son el

aumento de PVC, aumento de la demanda miocárdica de 02.

b. Dobutamina

Es un análogo sintético del isoproterenol. Tiene selectividad sobre receptores beta, con efecto domi-

nante sobre el corazón. sus efectos son básicamente, un incremento de la automaticidad del nodo sinu-

sal, aumenta la conducción intraventricular, un efecto ionotrópico positivo, vasodilatación periférica, no

tiene efectos dopaminérgicos sobre el riñón, pero puede aumentar la diuresis por aumento del gasto

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Intervenciones en situaciones críticas y

cardiaco. Dosis: de 2-20 microgramos/kg/IV. Dilución 4 viales (1 vial=250mg=20Ml) en 420 ml de suero

salino 0,9% o glucosado al 5%.

Indicaciones: agente de elección en estados de bajo gasto cardiaco secundarios a ICC sistólica (Insufi-

ciencia Cardiaca Congestiva, IAM, shock cardiogénico, cirugía cardiaca, shock séptico. Efectos colatera-

les: aumento o descenso excesivo de la tensión arterial, arritmias cardiacas, etc.

c. Adrenalina

Es una catecolamina endógena derivada de la NA. Tiene efecto agonista sobre receptores beta 1, beta 2

y alfa, produciendo tres efectos fundamentales: ionotropismo, aumento de resistencias vasculares sisté-

micas y broncodilatación.

Primera droga de elección en RCP (paro cardiaco por TV sin pulso/FV (asistolia), anafilaxia grave y en

los casos de asma persistente junto a los ß-agonistas). Indicada también en el shock séptico refractario

a otros fármacos.

d. Noradrenalina

Es un precursor de la adrenalina. Agonista directo sobre receptores alfa y beta, de forma que a dosis

bajas producirá fundamentalmente estimulación cardiaca y a dosis mayores producirá vasoconstricción

periférica. Tiene efectos inotrópicos positivos y mejora el gasto cardiaco si el corazón es capaz de

mejorar el aumento de la postcarga. Produce vasoconstricción arterial y venosa. Produce vasoconstric-

ción renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.

Indicaciones: shock séptico.

Dosis: 0,05 microgramos/Kg/min a 0,5 microgramos/kg/min.

Dilución: 2 ampollas (1 ampolla=10 mg de noradrenalina=10ml) en 230 ml de suero salino 0,9% equiva-

len a 40 microgramos/ml.

e. Corrección de alteraciones electrolíticas

Si el PH es menor de 7,20, se recomienda la corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato a

razón de 1 meg/Kg de peso, a pasar en 15-20 minutos.

f. Tratamiento específico: para las causas subyacentes

2. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO

2.1 IntroducciónPreviamente a definir la parada cardiorrespiratoria, resulta conveniente distinguir entre muerte clínica y

biológica.

- Definimos la muerte clínica o aparente como la ausencia en el individuo de constantes vitales

apreciables (respiración y pulso), porque lo es equivalente a una parada cardiaca y potencial-

mente reversible.

- La muerte biológica o real se define por la ausencia de constantes vitales apreciables, así como de

actividad eléctrica cerebral (encefalograma plano) de lo que se deduce la muerte cerebral irreversi-

ble, a pesar de que artificialmente se puedan mantener las constantes vitales del cadáver.

En el primer caso descrito es cuando hablamos de parada cardiorrespiratoria que a groso modo se puede

definir como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiración y la circulación.

y Tema 45

16

2.2 ActuaciónLa Reanimación Cardio-Pulmonar (R.C.P.) es la aplicación de pautas estandarizadas de desarrollo

secuencial cuyo fin es sustituir y después restaurar la respiración y circulación espontánea, aparecidas

como consecuencia de una parada cardiorrespiratoria.

De un modo más simple, entendemos por RCP aquellas maniobras encaminadas a paliar la ausencia de

pulso y respiración en el paciente.

Este tipo de maniobras debe realizarse por personal cualificado y especializado y deben ser conocidas

por todo el personal de enfermería, y especialmente por el personal que desempeña su labor en servi-

cios de cuidados críticos (tanto hospitalario como extrahospitalarios). Debiendo actualizar o revalidar

sus conocimientos continuamente y en especial cada dos años que suelen publicarse las nuevas reco-

mendaciones en estos procedimiento, por las autoridades científicas en la materia (SEMIU, ILCOR,

AHA, SEMES, etc.).

Estas maniobras deben instaurarse de forma inmediata y eficaz, estableciendo un tiempo máximo de 4

minutos para la RCP Básica y un máximo de 8 minutos para la RCP Avanzada. Fuera de estos tiempos

las probabilidades de recuperar las funciones vitales son prácticamente nulas.

A continuación describiremos las guías de actuación o protocolos empleados en función del tipo de

preanimación del que se trate.

2.3 Reanimación Cardio-Pulmonar en el adulto

A. RCP Básica

a. ABCD PRIMARIO

a) Apertura de vía aérea

b) Ventilación: ventilaciones con presión positiva

c) Circulación: compresiones torácicas

d) Desfibrilación: automática o semiautomática

Los pasos secuenciales a seguir son:

• Buscar respuesta

El primer paso en la RCP básica es confirmar la ausencia de respuesta de la víctima

Ante una potencial víctima de Muerte Súbita (MS) (que aparenta inconciencia) se debe proceder siem-

pre de la misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar.

El primer paso es asegurarse de que la víctima realmente este inconsciente, hay que ponerla en posi-

ción adecuada para la RCP (decúbito supino) y tomándola de los hombros y hablándole en voz alta al

oído buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisión de sonidos o movimiento). Debe evitarse reali-

zar movimientos bruscos que puedan producir o agravar lesiones presentes, especialmente de la

columna cervical. Si la potencial víctima responde hablando se puede concluir además que tiene la vía

aérea permeable, está respirando y tiene circulación, colocarla en PLS (posición lateral de seguridad).

Si la víctima no responde las posibilidades son que este en coma, este en paro respiratorio o en paro

cardiorrespiratorio. Para determinarlo se debe continuar con la evaluación en forma ordenada.

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Intervenciones en situaciones críticas y

• Pedir ayuda

Como la FV es el ritmo más frecuente y tratable en la MS en el adulto se debe tener un desfibrilador y ayuda

médica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una persona inconsciente que es potencialmente una

víctima de muerte por FV el próximo paso fundamental es pedir ayuda para asegurar la llegada de un desfibrila-

dor y soporte vital avanzado. En el mejor de los casos la persona no está en paro cardiorrespiratorio y la activa-

ción del sistema de respuesta medica de urgencias fue en vano. En el peor de los casos, la persona está en paro

cardiorrespiratorio y si el sistema de respuesta medica de urgencias no es activado perderá la vida.

La ayuda debe ser pedida adecuadamente, si el evento fue extra hospitalario y hay otras personas

presentes el reanimador debe identificar a una de ellas y solicitarle que active el sistema de

respuesta medica de urgencias indicando que hay una víctima de muerte súbita y la necesidad de

un desfibrilador dando la dirección exacta del evento. Si el reanimador esta solo debe pedir la

ayuda el mismo aun si esto implica dejar a la víctima solo por algunos segundos. Si el paro es intra

hospitalario, el reanimador debe activar el sistema local de respuesta médica de urgencias (timbre

de alarma, código azul, etc.).

• Abrir vía aérea

Después de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la vía aérea de la víctima. Durante el PCR la

víctima pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de la gravedad hace que la

lengua caiga hacia atrás ocluyendo la vía aérea. La principal causa de obstrucción de la vía aérea en la

víctima de muerte súbita no traumática es la lengua.

La maniobra más efectiva para permeabilizar la vía aérea es la extender la cabeza y elevar el mentón. Si

existe o se sospecha lesión de columna cervical solo se debe realizar la elevación del mentón mante-

niendo la cabeza en posición neutra.

• Buscar ventilación

Manteniendo la vía aérea abierta el reanimador acerca el oído a la nariz de la víctima Viendo el tórax de la

misma, Oyendo si hay respiración y Sintiendo el aire exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos. Si

la víctima tiene una respiración adecuada el reanimador mantiene la vía aérea abierta y mientras espera la

llegada de ayuda médica avanzada inicia la búsqueda de la causa y reevalúa periódicamente a la víctima.

La presencia de respiración adecuada implica presencia de circulación. En ocasiones las víctimas de muerte

súbita presentan movimientos respiratorios muy superficiales o respiración agónica que no deben ser

confundidos con respiración adecuada y actuar de la misma forma como si no hubiera respiración. Aun reani-

madores expertos pueden tener dificultad para reconocer la presencia de respiración adecuada por lo que

ante cualquier duda el reanimador debe proceder como si no hubiera respiración.

Con la vía aérea abierta el reanimador debe Ver, Oír y Sentir la respiración.

• Buscar circulación

La búsqueda de circulación buscando el pulso carotideo ha mostrado ser imprecisa y no existe ninguna

evidencia de que la presencia de otros signos de circulación como tos, respiración o movimiento sea mejor.

Una víctima potencial de muerte súbita que efectivamente esté en PCR y no recibe RCP básica morirá con

seguridad. Al contrario, la misma víctima potencial de muerte súbita que no está en PCR, no morirá si se le

brinda compresiones torácicas externas. La FV progresa hacia asistolia rápidamente, disminuyendo la proba-

bilidad de éxito con la desfibrilación en un 10% con cada minuto de retraso, la RCP básica disminuye el

porcentaje a un 4% por cada minuto, aumentando el periodo en el cual el ritmo es desfibrilable y por lo

tanto reversible.

y Tema 45

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Durante los primeros minutos de una muerte súbita la sangre de la víctima contiene suficiente oxígeno para

cumplir con la demanda. Además, la demanda de oxígeno es menor ya que la circulación también esta dismi-

nuida hasta 1/3 parte de lo normal.

El problema principal es entonces falta de circulación de sangre más que falta de oxigenación de la misma.

Por lo tanto, si la persona esta inconsciente y sin respiración el reanimador debe iniciar la RCP con 30

compresiones torácicas externas seguidas de 2 ventilaciones artificiales.

Una excepción para el uso precoz de la desfibrilación es la presencia de un PCR prolongado (>5

minutos) donde la RCP básica (compresiones torácicas externas) aumentan el éxito de la desfi-

brilación.

Existe un pequeño porcentaje de pacientes que tienen una muerte súbita de etiología hipóxica (Ej.

obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño) en quienes si se tiene la sospecha o certeza se podría

privilegiar las ventilaciones artificiales y empezar la RCP con estas y continuar con compresiones torá-

cicas externas.

• Compresiones torácicas

Las compresiones torácicas se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax entre

ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos completamente exten-

didos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido.

El mayor determinante de éxito con la desfibrilación es la presión de perfusión coronaria.

Las compresiones torácicas externas efectivas logran entregar una pequeña pero critica cantidad de

oxígeno al cerebro y corazón, suficiente para mantener una presión de perfusión coronaria que

aumente el periodo susceptible de desfibrilación y la probabilidad de éxito con esta.

Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones:

- Frecuencia superior a 100 x minuto

- Profundidad entre 4 y 5 centímetros

- Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax (50 y 50%)

- Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión

- Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.

Las 30 compresiones torácicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el

volumen suficiente para elevar el tórax de la víctima. Esta relación es la misma en caso de que haya uno

o dos reanimadores.

• Ventilación

La ventilación artificial puede ser administrada con distintas técnicas:

- Boca-boca

Abriendo la vía aérea el reanimador toma una respiración normal y a continuación sella su

boca alrededor de la de la víctima e insufla lo suficiente como para elevar el tórax de la

víctima. Si bien hay pocos casos de casos de transmisión de enfermedades infectocontagiosas

esta técnica es segura y la probabilidad de enfermedad es mínima.

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Intervenciones en situaciones críticas y

- Ventilación con barreras de protección

Estas son dispositivos plásticos con una válvula unidireccional que en teoría evitan la transmi-

sión de enfermedades infectocontagiosas. Esto no ha sido demostrado y estos dispositivos

pueden dificultar la provisión de una ventilación adecuada al paciente.

- Boca-nariz

Esta técnica se utiliza cuando es imposible ventilar a través de la boca (lesiones bucales, filtra-

ción de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la boca) y es igualmente efectiva y

factible que la boca a boca.

- Boca-estoma

Puede ser realizada aunque no hay trabajos que demuestren su factibilidad y efectividad.

También puede ser realizada sellando el estoma con una máscara facial pediátrica.

- Máscara-válvula-bolsa

Logra oxigenación y ventilación efectivas pero requiere de entrenamiento y práctica frecuente.

Puede practicarse con un reanimador que sella la máscara alrededor de la nariz y boca de la

víctima con una mano y con la otra insufla la bolsa. La técnica se facilita con dos reanimadores

ya que uno se ocupa de sellar la máscara con ambas manos y el otro de insuflar la bolsa.

En los primeros minutos de la RCP la máscara-válvula-bolsa es igual de efectiva y segura que un tubo

endotraqueal.

Caso contrario puede producir más daño que beneficio por la alta tasa de complicaciones en su instala-

ción. Además, requiere de mayor tiempo para su instalación lo que determina una interrupción mayor

en la provisión de compresiones torácicas.

La intubación endotraqueal no tiene lugar en la RCP básica.

La relación de 30 compresiones torácicas con 2 ventilaciones es una recomendación de expertos dise-

ñada para incrementar el número de compresiones torácicas, minimizar las interrupciones en esta para

brindar ventilación artificial, evitar la hiperventilación con las alteraciones ácido-base asociadas (acido-

sis) y facilitar la enseñanza y aprendizaje de la técnica.

Las compresiones torácicas externas agotan rápidamente al reanimador y cuando esto sucede dismi-

nuye notablemente su efectividad. Es así que si hay dos o más reanimadores presentes deben rotarse las

compresiones torácicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean efectivas.

Los ciclos de compresión torácica y ventilación artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador

o hasta que la víctima reinicie ventilaciones espontáneas.

Después de la desfibrilación las compresiones torácicas y ventilaciones artificiales se mantienen por 2

minutos. Si la desfibrilación fue exitosa y se logr o un ritmo de perfusión se suspende la RCP básica y se

inicia la avanzada según necesidad. En cambio, si la desfibrilación no fue exitosa se siguen alternando

ciclos de compresión torácica con ventilación artificial por 2 minutos y nuevos análisis del ritmo por el

DEA y descargas si este las indica.

En las RCP solo con compresiones torácicas (sin ventilación), si el reanimador no desea dar RCP convencio-

nal puede realizar RCP solo con compresiones torácicas externas. Existe un porcentaje no despreciable de

personas, incluyendo a reanimadores expertos, que rechazan realizar ventilaciones artificiales boca a boca.

Está claro que la RCP solo con compresiones torácicas es mejor que no realizar RCP, pero también hay

alguna evidencia de que podría ser equiparable a la RCP convencional. Por ahora, la RCP convencional

y Tema 45

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(compresiones y ventilación) debe ser la primera elección, pero si el reanimador no desea dar ventila-

ciones artificiales debe ser instruido a realizar RCP solo con compresiones torácicas.

b. Desfibrilación

El uso de desfibrilación precoz, en los primeros 5 minutos, asociada a RCP precoz en el PCR por FV se

socia a tasas elevadas de éxito. La desfibrilación es la intervención individual que más afecta a la supervi-

vencia de la víctima con FV.

El reanimador básico debe entrenarse en el uso del desfibrilador externo automático.

Cuanto más precoz sea la desfibrilación mayor será la tasa de éxito. Por lo tanto, si se cuenta con un

Desfibrilador Externo Automático (DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utili-

zado apenas se haya confirmado el PCR (inconciencia y ausencia de respiración). Como ya se

mencionó, la excepción está dada por los PCR de más de 5 minutos de duración ya que estos se bene-

fician de compresiones torácicas por un par de minutos antes de la descarga.

B. RCP Avanzada

La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la instauración de la circula-

ción espontánea, haciendo uso de la RCP-Básica y de técnicas avanzadas como la desfibrilación, el

manejo de la vía aérea incluida la intubación endotraqueal, la ventilación, la circulación y la administra-

ción de medicación intravenosa. A diferencia de la RCP-Básica, la aplicación de estas técnicas específicas

exige la presencia de más de dos reanimadores. El número de personas aconsejable no debe ser infe-

rior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el más experto y deben estar entre-

nadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas.

a. Procedimiento ABCD secundario

a) Vía aérea: intubación endotraqueal

b) Ventilación: oxigenación

c) Circulación: vías EV - determinar ritmo - drogas apropiadas

d) Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles PCR

El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y

de la eventual descarga desfibriladora que se le aplique. Una vez efectuados los pasos iniciales, si

persiste la condición de colapso son necesarias nuevas medidas secuenciales críticas. Se ordena Intuba-

ción, se compruebe que es adecuada, se canaliza una vena y se establece monitorización continua. Se

estudia el diagnóstico diferencial.

• Vía Aérea

- Asegurar la vía aérea

Si está en acción el soporte adecuado con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, utilizando cánula

orofaríngea, presión cricoidea y frecuencia correcta, puede no ser necesario de inmediato un

procedimiento invasor; no se debe precipitar desordenadamente.

Se llama al equipo de intubación, se lo organiza, se preoxigena el paciente y se procede con

tranquilidad.

- Preparación del equipo de intubación: se comprueba que el balón del tubo se encuentra en

buen estado.

- Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla.

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Intervenciones en situaciones críticas y