ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA

GENERALIDADES> se desconoce etiologa Inflamacin-dolor localizado o generalizado aparato musculoesqueleticoCompromiso sistmico Comprenden >200 tipos de sntomas Dolor Discapacidad Deformidad >morbilidad que mortalidad

EPIDEMIOLOGIA 10% de la poblacin general tiene una enfermedad reumticaUSA: 5 millones limitacin funcional, 2 millones incapacidad para actividades importantes, 1 millon incapacidad total Mexico 1,38/1000 causa de invalidez 1-2 % del producto interno es el gasto en Canad y USA10 primeras causa de consulta externa y 1 en invalidez Mxico

EPIDEMIOLOGIA AR predisposicin cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3%48/100000-2,5:1 M:HEl ndice de discapacidad HAQ es predictor de costos FIBROMIALGIA3 causa de consulta reumatolgicaPrevalencia 0,66-10%>mujeres, bajo nivel educativo y econmico La mejora no es >30%

EPIDEMIOLOGIA GOTA>hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos 2,4-34/1000 hombres>raza negraLESPrevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres OSTEOARTROSISEnfermedad articular mas prevalente en el mundoEvidencia Rx en >65 aos 2da causa invalidez->hospitalizacin que ARRiesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedadPrevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres80% >65 aos

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICOCaractersticas de la Historia ClnicaAnamnesisExamen fsicoArticularSistmicoDatos clavesDiagnsticoLaboratorio en enfermedades reumaticas

Historia clnica del pcte reumtico Puede ir desde una tendinitis hasta un LESMinuciosas- aparato musculoesquelitico Determinar Actividad : conjunto de manifestaciones del proceso inflamatorio que pueden desaparecerDao: es el cambio que deja huella en funcin de algn rgano y es irreversible

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICAPaciente ReumticoDolor Rigidez Limitacin del movimiento Angustia Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICAEnfermedad reumticaEs aguda o crnica? Es articular o no articular? Es sistmica o localizada? Es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular, es mono, oligo o poliarticular? Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitacin del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitacin (artrosis), deformidad.NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos fsicos lejos de la capsula articular.Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

COMPONENTE INFLAMATORIO:Rubor, calor, dolor, edema.Sntomas generales: fatiga, fiebre, prdida peso.Datos de laboratorio de inflamacin.Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad.Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

SINTOMANO ARTICULAR ARTICULAR NO INFLAMATORIOARTICULAR INFLAMATORIO Rigidez matinalFocal, leveFocal, leve < 30minSignificante > 30 minSntomas constitucionalesAusenteAusentePresentePresencia de dolor incapacitanteCon el uso de la articulacinPosterior al uso prolongadoComn. Despus de un estado de inactividad prolongadoSimetra InfrecuenteOcasionalMuy frecuenteInflamacin Tendn - bursaAusenteMuy frecuenteEnfermedad multisistmicaNoNoFrecuente

9 categoras fisiopatognicas:Sinovitis (artritis reumatoide)Entesitis (espondilitis anquilosante)Inflamacin por microcristales (gota)Degeneracin del cartlago (artrosis degenerativa)Infeccin (artritis sptica)Miositis (polimiositis)Alteracin local (epicondilitis)Alteracin difusa (fibromialgia)Enfermedad multisistmica (lupus)

ANTECEDENTES Herencia de autoinmunidadGota y osteoartrosis > componente hereditario Abortos perdidas fetales y antecedentes ginecobstetricos Uso de alcohol y tabaquismo empeoran patologia reumatica

Enfermedad Rango de edadMasculino FemeninoFiebre reumtica50 - 20++++LES10 30 ++++Artritis crnica Juvenil< 20 ++++++Artritis Gonococcica50++++Osteoporosis >50++++

EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALESENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

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EXAMEN FSICO ARTICULAR

La exploracin articular incluye la movilizacin activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.

Exploracion fisica minusiosaCon el paciente de pieCon el paciente sentadoCon el paciente acostado

Clasificacin del dolor en el examen fsico 0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja de dolor 2:Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

Clasificacin de la tumefaccin en el examen fsico 0: ausencia de tumefaccin 1; leve, detectada por plapacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 3:severa, con compromiso ms all de la articulacin

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17

PalpacinPalpacindolorpoliartritisinflamatorias en especial la AR(tamao)

Dolor Crepitacin Movimientos de extensin y flexin Artrosis degenerativa (dolor irradiado) subluxacinAtlantoaxoidea????

movimientoparestesiasdiscopatiasdegenerativas

movimientoLimitacin de la abduccin-Manguito rotador Tendinitis del supraespinoso (abduccin se interrumpe a los 70)dolorTendinitis del supraespinoso arco doloroso Tendn bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)

inflamacinobservacinbursitisDolorpalpacionEpicondilitis o codo de tenistaEpitrocleitis o codo de golfista

inflamacincarpo signos de: thinnelPhalen,

EXAMEN FISICO SISTMICO

Examen fsico sistmico Llevar orden siempre!!!

Afecciones OcularesAfecciones BucalesAfecciones de CuelloAfecciones CardiacasAfecciones PulmonaresAfecciones AbdominalesAfecciones Dermatolgicas/Cutneas

Afecciones OcularesConjuntivitis (Sndrome de Reiter)Queratoconjuntivitis (sndrome de Sjogren, Artritis reumatoidea) Uvetis (Sndrome de Reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular

Afecciones BucalesAftas (Sd. de Reiter)Ulceras orales (Lupus Eritematosa)Xerostoma (Sd. De Sjogren)

Afecciones de CuelloCrecimiento parotideo por Sndrome de Sjogren Adenopatas (LES, AR o SD. de Felty).

Afecciones CardiacasMiocarditis crecimiento ventricular izquierdo con desviacin hacia la izquierda del PMItaquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiacaPericarditis frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) Valvulopata soplos usualmente sistlicos (prolapso de vlvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y sndrome antifosfolipido).

Afecciones PulmonaresDerrame pericardico (LES) Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucin de la expansin torcica en pacientes con espondilitis anquilosante

Afecciones AbdominalesEsplenomegalia (Sindrome de Felty) Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad por medicamentos).Diarrea es un sntoma frecuente de las artritis reactivasColitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas.Uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecin puede sugerir Sndrome de Reiter o blenorragia.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas A nivel oculareritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violceas (dermatopolimiositis). Eritema malar en alas de mariposa muy caracterstico del lupus eritematoso sistmico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Alopecia difusa o caida del cabello (LES).Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide .Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas Ndulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumtica. En las piernas pueden encontrarse ndulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.

DATOS CLAVES

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasARTRITIS AGUDAArtritis septicaGotaSeudogotaArtritis reactivasFractura intraarticularHemartrosis

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

Rubeolla parvovirus B-19GonococcemiaBorrelisois de lymeSifilis secundariaVasculitis urticarianaSarcoidosis agudaEnfermedad de Still del adultoFiebre reumatica del adultoHiperinmunoglobulinemia D y sindrome de fiebre perodica.

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:

Artritis reumatoideaGotaPseudogota (raro)SarcoidosisAmiloidosis de cadenas ligerasFiebre reumatica agudaHemocromatosisEnfermedad de whippleReticulohistiocitosis multicentrica

Datos claves de Algunas Afecciones Reumticas

MONOARTRITIS CRONICA

Dao mecnicoArticulacin neuroptica de CharcotArtritis reumatoideaArtritis psoriaticaInfeccin por tuberculosisSinovitis por cuerpo extraoSinovitis vello nodular pigmentadaCondromatosis sinovial

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

Artritis reumatoidea severaAR con vasculitisArtritis reactivaAR o espondilitis con amiloidosisArtritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohns)Infeccion por HIVEnfermedad de whippleSindrome de Asa ciegaEscleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

Endocarditis bacteriana subagudaMyxoma cardiacoEspondilitis anquilosanteArtritis reactivaFiebre reumatica agudaArtritis reumatoideaLupus eritematoso sistemicoPolicondritis recidivante

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR

Artritis reumatoideaEspondilitis anquilosantePolimiositisDermatopolimiositisLES, escleroderma y enf. mixta del tejido conectivoSarcoidosisHIVEnfermedad de Whipple

Datos claves de Algunas Afecciones ReumticasDOLORES GENERALIZADOS

FibromialgiaOsteomalaciaHipotiroidismoViremiaBacteremiaRetiro de narcticos.

DIAGNSTICO

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

Harrison. Medicina Interna. Edicin 17

PASOS PARA EL DIAGNSTICOELABORAR LAS 5 PREGUNTASTENER EN CUENTA SEXO Y EDADPREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVESINVESTIGAR DATO CLAVEAPLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAISLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index, desarrollado en Toronto,1992

Es un ndice numrico basado en hallazgos clnicos y de laboratorio que tendrn un valor especifico (proporcionado por tablas) y para ser considerados positivos deben haber estado presentes por mas de 10 dias.

SLEDAIS. Neurolgicos (8 puntos) Convulsin (reciente no debida a trastornos metablicos, drogas o infecciones.) Psicosis (perturbacin de la realidad, alucinaciones, catatonia)Sndrome cerebral orgnico (alteracin de fx mental/intelectual, perdida de conciencia, atencin, incoherencia, mareos)

SLEDAISntomas Vasculares (8 puntos)Alteracin visual (cambios retinianos, excluir HTA) Alteracin en nervios craneales (Neuropata motora) Cefalea (intensa, persistente, migraosa que no responde al tratamiento)ACV (Tromboembolia, excluir HTA) Vasculitis (ulceracin, gangrena, ndulos blandos en dedos, infarto periungeal, hemorragias en llemas)

SLEDAIS. Musculo-esqueleticos (4 puntos)Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa elevadas, electromiografa alteradaPoliartritis Alteraciones renales (4 puntos) Hematuria de mas de 5 GR x campoProteinuria >0.5mg en 24h o elevadoPiuria de mas de 5 GB x campo

SLEDAIAlteraciones Cutaneas (2 puntos)Erupcin piel (episodio nuevo, recurrente, rash inflamatorio)Alopecia nueva o recurrenteUlceras Mucosas Serosas (2 puntos)PleuresaPericarditis

SLEDAIAlteraciones Inmunologicas (2 puntos) Consumo de complementoAumento de Ac-DNA >25%Generales (1 punto)Fiebre >38CTombocitopenia 4-8. Severa o grave 8 o >8. Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios dramticos en la actividad. Recada aumento >3. Mejora reduccin > 3. Persistencia actividad cambia +/- 3. Remisin = 0.

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EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Para que son tiles

Corroborar o excluir un diagnostico

Seguimiento de la enfermedad

Extensin de la enfermedad

Pronostico Reactantes de fase agudaAutoanticuerpos Complemento Liquido sinovial Antiestreptolisinas?Acido urico

Exmenes generales Hemograma completo

Parcial de orina

Velocidad de sedimentacin globular (VSG)

Protena C reactiva (PCR)

ASTO ? y acido rico

Hemograma completoAnemia

Hemograma completo Recuentoleucocitario

Hemograma completoPlaquetas

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINA

Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad o FARME, actan haciendo ms lento o quizs hasta deteniendo la evolucin de la enfermedad. Aparentemente, losFARME modifican el sistema inmunolgico. A veces, tambin se los denomina medicamentos de accin lenta; y es probable que se requieran muchos meses antes de que se manifiesten los efectos.Los FARME se usan principalmente para tratar la artritis reumatoidea (RA). Muchos mdicos comienzan un tratamiento precoz y agresivo de la AR con los medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad con la esperanza de retrasar la evolucin de la enfermedad y prevenir un mayor dao de las zonas afectadas.

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REACTANTES DE FASE AGUDAOtros :Algunos componentes del complemento Ferritina Fibrinogeno Amiloide serico AAlfa 1 antitripsina La ceruloplasmina Haptoglobina

Se aumentan en el hepatocito por accin IL 6, IL1 y TNF

Es una medida indirecta de la concentracion de proteinas de fase agudaSe modifica: Viscocidad plamatica Tamao, numero y forma de eritrocitos Fuerza de repulsion de eritrocitos >50 aos valor en la edad dividida en 2 Prueba de tamizaje5% AR es normal Velocidad De Sedimentacin Globular

Velocidad De Sedimentacin Globular

westergreen :Hombre hasta 15Mujer hasta 20-25La medicin de la VSG se emplea principalmente para: La deteccin de los procesos inflamatorios e infecciosos Controlar el progreso algunas enfermedades tanto crnicas como infecciosas. La deteccin de procesos crnicos inflamatorios ocultos o neoplasias.72

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG

Capacidad de precipitar el polisacarido C del neumococo en presencia de CaEs un modulador de R/ inflamatoria Aumenta 24-72 horas del estimulo inflamatorio En AR >5 mg/dl es predictor de erosion articular Protena C reactiva

Protena C reactivahttp://bit.ly/lmQylE

LES la baja produccin de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lpico.Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infeccin. Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.La PCR debe ser cuantificada siempre, con parmetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

Se llama PCR porque esta proteina antes de que se supiera que era, pues era una sustancia que reaccionaba con el polisacarido C del neumococo, Pues en pacientes con cuadro inflamatorio agudo

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INDICACIONES PCRDeteccin temprana de actividad inflamatorioSeguimiento de actividadRemisin del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos

ASTO Y CIDO URICO

ASTO30% de la poblacin seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus ttulos no se asocian con ella.

Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemoltico.

Se debe solicitar cultivo farngeo a los pacientes vistos de primera vez.

ASTONOTA: El diagnostico errneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ sndrome antifosfolpido.

CIDO URICO Presencia de un cuadro clnico usual de monoartritis. Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla. Sexo masculinos entre la quinta a sexta dcada de la vida Anlisis de lquido sinovial.

RECORDAR: La hiperuricemia asintomtica no diagnstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 aos de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de cido rico.Cuantificacion en orina 24 h:Superproductor Hiposecretor

AUTOANTICUERPOS

EXAMENES INMUNOLOGICOSUTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares) Asociacin Clnica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolpido) Determinar el pronstico (EJ. anti- DNA y nefritis lpica) Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y granulomatosis de Wegener).

Clulas L.E.Son PMN que fagocitaron restos nucleares alterados provenientes de la destruccin del ncleo de otros leucocitos. Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN que se fija a la superficie del ncleo. Se realiza esta prueba con el fin de buscar neutrfilos que tengan restos nucleares adheridos a su superficie o en su interior. No es especifica = otras enfermedades generan clulas LE. (Colagenopata mixta, Artritis Reumatoide) No tan sensible= 30% de pacientes con LES no las presentanFue la primera prueba diagnostica para LES.

Clulas LE

Anticuerpos Antinucleares (ANAS)Anticuerpos dirigidos contra autoantigenos localizados en ncleo celular.

Se clasifican segn su blanco

Son el test inicial para screening para cualquier paciente con sospecha de colagenosis.

No son especifcos para LES.

INTERPRETACION DE RESULTADOS

ANAS positivos99% de pacientes con LES tienen ANA (+)Existen personas sanas con ANAS positivos. No solo son positivos en LES, tambin estan presentes en otras ETC como Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...

ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUSES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO

Titulo de ANASTtulos No significativos => cuando son de 1:80 o menos no son criterio diagnostico para LES dada la prevalencia en poblacin sanaTtulos Elevados: usualmente en personas con enfermedad del Tejido ConectivoTtulos de 1:160 a 1:320 o mayores son significativos y ayudan a confirmar el Dx de una colagenopata.

EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS QUE ESTAN SANAS => CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO DEFINITIVO.

Ttulos de ANASESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA ALTOS AncianosEmbarazoOtras enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar primaria, tiroiditis autoinmune)Drogas (procainamuida, hidralazina) Infecciones crnicas,Neoplasias Personas sanas.

PATRONES HISTOPATOLOGICOS

HOMOGENEOMOTEADONUCLEOLARCENTROMERO

3.1 PATRON HOMOGENEOANTICUERPOS RELACIONADOSENFERMEDADES Anti-DNAAnti-HistonasLESLupus-LikeEnfermedad Mixta del TC

Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el mas prevalente

Se caracteriza por una tincin homognea en el ncleo cuya intensidad varia segn concentracin de Acs.

Patron Homogeneo

La placa de la cromatina en clulas en divisin puede estar teida de manera compacta (A), delineada (B) o difusa (C) y los nucleolos pueden o no estar teidos

Patrn MoteadoANTICUERPOS RELACIONADOS ENFERMEDADESSSA (Anti-Ro)SSB (Anti-La)Anti-RNP Anti-SmithEnfermedad mixta del TCEsclerodermiaS. SjogrenLES

Es el mas comn, pero el menos especifico ya que muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.

Anti95

Patrn Moteado

PATRON MOTEADO GRUESO

PATRON MOTEADO FINO

96

Patrn NucleolarANTICUERPOS RELACIONADOSENFERMEDADESAnticuerpos contra RNA, Anti-Scl 70Enfermedad Mixta del tejido conectivo. LESEsclerodermia

Patrn CentrmeroANTICUERPOS RELACIONADOSENFERMEDADESAnti-centromero CREST

Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de screening en todo paciente que se sospeche una ETC.

Los ANA adems de contribuir al diagnstico de la enfermedad reumtica, son tiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clnicas.

Su positividad nos obliga a investigar especficamente el sistema responsable.

Otros AnticuerposYa que los ANA son tan inespecficos en el dx de lupus y otras colagenopatias, se adiciona al estudio otros anticuerpos mas especficos.

Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm Aun as los pacientes con LES pueden tener otros anticuerpos

ANTICUERPOS y asociacionesANTICUERPOLESASOCIACIONESANA >95%Numerosas enfermedades autoinmunesAnti-DNA 40-60%Muy especifico para LESSus ttulos se relacionan con actividad lpicaAnti-Histonas50-70%Lupus inducido por drogasAnti-Smith20-30% Muy especifico para LESAnti-RNP (U1-RNP)30-40%Enfermedad mixta del TC. SS-A (Anti-Ro)30-50%Sx SjogrenLupus cutneo subagudoLupus neonatal con bloqueo cardiacoLES con neumopata intersticial

ANTICUERPOLESASOCIACIONSS-B (Anti-La)10-15%Sx SjogrenAnti-Ku10-39%Enfermedad mixta del tejido conectivoEsclerodermiaHipertensin Pulmonar primaria Anti-Ki 8-31%Artritis, pericarditis, y hipertensin pulmonar en pacientes con LESAnti-PCNA (protena del ciclo celular)3%Hsp 90 (Heart Shock protein)50%Polimiocitis Anti r-RNP (proteina ribosomal)10%Lupus neuropsiquitricossDNA70%No tiene valor diagnosticoB2- glicoproteina 1 (cardiopipina)25%Anticoagulante lpicoTrombosis arterial y venosaEnfermedad neurolgica

Marcadores de Actividad Lupica: AnticuerposANTICUERPOSENSESP.Anti-DNA7095GOLD STANDARDAparecen temprano en el LESSe asocia a nefritis lpicaAnti-Histona8890Especifico para les inducido por drogasPresente en 75% LESIndicador fuerte de actividad lpicaAnti- nucleosoma60-10097En pacientes con Anti-DNA negativo Se relaciona con nefritis lpicaAnti C1qMayor correlacin con enfermedad renal especialmente con nefritis

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Complemento Principal utilizacin para establecer pronostico de LES, ya que cuando hay ttulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una incidencia de afeccin renal grave.Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por inmunocomplejos.No se considera prueba de rutina.La presencia de C3d en orina (producto de degradacin del complemento) es un marcador de nefritis lpica.

La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad renal histolgica persistente.

FACTOR REUMATOIDEOEs una IgG dirigida contra la fraccin constante de otra IgG, IgM y IgA.

El FR IgG se detecta por la tcnica de aglutinacin de partculas de ltex.

Para el diagnstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.

El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo oculto.

Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.

Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronstico, especialmente en pacientes con AR.

El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulacin antignica crnica.

FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMTICASENFERMEDAD%ARTRITIS REUMATOIDEA50-90SNDROME DE SJGREN75-95LUPUS ERITEMATOSO15-35ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO50-60ESCLERODERMIA20-30DERMATOPOLIMIOSITIS5-10CRIOGLOBULINEMIA40-100

FR + EN ENFERMEDADES NO REUMTICASENFERMEDAD%VEJEZ ( > 70 AOS)10-25ENDOCARDITIS BACTERIANA25-50ENFERMEDAD HEPTICA INFECCIOSA14-40TBC8SFILIS13ENFERMEDADES PARASITARIAS20-90LEPRA5-58

FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL10-50CIRROSIS BILIAR PRIMARIA45-70SARCOIDOSIS3-33SILICOSIS30-50ASBESTOSIS30MALIGNIDAD5-25

ENFERMEDADES REUMTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVOOSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABLICAS Y ENDOCRINOLGICAS.AMILOIDOSIS.INFECCIN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

ANTIPEPTIDO CITRULINADO Se dirige contra epitopes citrulinados La citrulina: a.a inusual derivado de la argininaAR: hay autoac contra citrulina , producido por cell B sinoviales Participa en la inflamacion y destruccion articular 76% en AR, E: 96%50-70% fase inical AR

Otras pruebas inmunologicas.

Anticuerpos antifosfolipidos Confirmacin serolgica de los anticuerpos anticardiolipina.Hay 3 formas de detectarlos:Reaccin falsa positiva para sfilis.Presencia de anticoagulante lupico.Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan por ELISA

La prueba mas sensible es ELISA y la mas especifica el anticoagulante lupico.

Antgeno de histocompatibilidad Solo se consideran dentro del mbito investigativo.Excepciones en Espondiloartropatias seronegativas como espondilitis anquilosante o sndrome de Reiter.Asociacin con HLA B27.

Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal pronostico, necesario hacer serotipificacion.Necesarias caractersticas inmunogeneticas para que sea una prueba de rutina en pacientes con AR .

Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofiloInmunofluorecencia de los ANCA permite diagnosticar y realizar seguimiento de la Granulomatosis de Wegener. Patrn de tincin citoplasmtico.Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis tienen un patrn de tincin perinucleares.

EXAMENES ESPECIALES La artrocentecis: Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamacin.

Permite realizar diagnsticos de artritis sptica, de gota y de otras artropatas inducidas por microcristales mediante sinovioanlisis.

A todo lquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y bsqueda de microcristales

Caractersticas del liquido sinovial en la artrocentecisParmetro examinadoNormalNo inflamatorio grupo IInflamatorio grupo IISeptico grupo IIIVolumen(Rodilla)Menor de 3.5 mlMayor de 3.5 mlMayor de 3.5ml Mayor de 3.5 mlColorSin color a color pajaDe color paja a amarilloAmarillo variableGlbulos blanco . mm3Menor de 200De 200 a 20002000 a 75000Mayor de 100000Neutroflos (%)Menor de 25Menor de 25Mayor de 50Mayor de 75Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivoCuagulo de mucinaFirme Firme Friable FriableGlucosa (en ayunas)Igual a la sanguneaIgual a la sangunea50% menor de la sangunea50 % mayor de la sangunea

ViscosidadAlta Alta Baja variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que har si los resultados no son normales.

2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumticas de rutina. Se deberan solicitar solo si hay sospecha clnica de fiebre reumtica o gota respectivamente.

3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumtica Inflamatoria.

4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir l diagnostico y pronostico del paciente afectado.

5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis sptica o de una artropata por microcristales.

6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos especficos incluidos los antifosfosfolpidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clnico y sospecha diagnstica.RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

GRACIAS.