Enfoque Sociocultural de la Salud

Abordaje desde los Pueblos Indígenas

Andrés Cuyul Soto.

andrescuyul@gmail.com

La salud y la enfermedad

Salud

Las definiciones tradicionales hablan de un “completo

bienestar, físico, mental y psíquico y no únicamente la

ausencia de la enfermedad”.

Enfoque sociocultural:Señala la necesidad de “situar” la salud y su abordaje a

partir de las concepciones de salud que poseen los grupos,

incluyendo las formas de auto atención que poseen de tal

forma de operacionalizar el concepto

La enfermedad es universal a la experiencia humana,

y es particular a cada cultura. Es decir, todas las

culturas desarrollan actividades teóricas, técnicas y

roles para enfrentar y tratar de solucionar los

problemas relacionados con la enfermedad y la

recuperación de la salud.

La Enfermedad

Se han creado categorías, modelos y

prácticas muy particulares que dependen de

la cosmovisión, la historia social, económica,

el ámbito geográfico, la naturaleza en la que

se asienta cada cultura, por ello estas

respuestas no necesariamente son idénticas

ni válidas para todas las culturas.

La Enfermedad y la Cultura

Cosmovisión

• Se refiere a “la forma de ver y concebir el mundo

(cosmos) en el que viven los seres humanos. Es la

visión o ideología que se forman ciertas culturas,

asociada a sus creencias míticas y espirituales para

explicar el mundo y las relaciones que lo sustentan”

(IIDH, 2006:20)

Realidades Multiculturales y Proceso

Salud/Enfermedad/Atención

1. Población Migrante en

grandes centros urbanos

provenientes de países

limítrofes y que mantienen

una raigambre cultural

particular

(mayoritariamente

indígena).

2. INDEC Identificó la

existencia de 30 Pueblos

Indígenas en Argentina.

ECPI (2004-2005) :

600.329 personas

Muchos de ellos en proceso

de migración acelerada.

Fuente: INAI, 2006

Un punto de partida común es la carencia

de información y registros.

No es posible detectar con

exactitud la desigual

distribución de indicadores

de salud entre los pueblos

indígenas y otras

poblaciones de la

Argentina.

El ejercicio del derecho a la salud en el caso de muchos pueblos indígenas, se ve limitado por barreras de diferente naturaleza:

•Barreras económicas y sociales•Barreras culturales•Barreras geográficas•Barreras de la organización de los sistemas de salud

Fotos: Sub cooperativa de fotógrafos

1. Población Migrante: Contexto

• Principalmente países vecinos (Bolivia, Chile, Perú, Paraguay). Años 90 se incrementa flujo de población boliviana en Buenos Aires,

• Población boliviana de origen Quechua y Aymara,

• Población paraguaya con fuerte sustrato cultural guaraní.

• La migración de estas poblaciones trae una problemática cultural de rechazo y xenofobia,

• Se inserta en una dinámica de desigualdad social,

• La pérdida de sus referentes territoriales, aislamiento, falta de redes de apoyo, pérdida de autoestima social e individual.

1. Población migrante en Buenos

Aires• Población en hogares con al

menos un miembro nacido en

Bolivia en CABA: 85.550

personas

Total 85.550

0-14 28.392

15-24 15.456

25-34 19.534

35-44 11.630

45-54 5.606

55-64 2.693

65 y más 2.239

Población en hogares con

al menos un miembro

nacido en Bolivia en

Partidos del Gran Buenos

Aires: 153.250 personas

Total 153.250

0-14 50.041

15-24 30.556

25-34 27.893

35-44 18.715

65 y más 5.124

Población en hogares con

al menos un miembro

nacido en Bolivia en

Partidos del Gran Buenos

Aires: 153.250 personas

Población en hogares con

al menos un miembro

nacido en Bolivia en

Partidos del Gran Buenos

Aires: 153.250 personas

2. Población Indígena en Ciudad de Buenos

Aires y 24 Partidos del Gran Buenos Aires

Pueblo Indígena Total

Ona 114

Huarpe 1.136

Rankulche 1.370

Tehuelche 1.664

Ava guaraní 3.268

Diaguita/ Diaguita calchaquí 6.217

Tupí guaraní 8.483

Guaraní 9.089

Mapuche 9.745

Kolla 10.829

Toba 14.466

Proceso S/E/A y diversidad cultural en

Buenos Aires

En un estudio solicitado por la Organización Mundial de la

Salud (OMS), se concluye, entre otros que

“El acceso a servicios de salud y programas de

promoción y prevención para estas poblaciones es

limitado e inadecuado. En general, los servicios y

programas son culturalmente inapropiados”

(Alderete, 2004: 110)

La salud de las poblaciones indígenas es una resultantes

de la integración de elementos fundamentales. Como el

acceso a la tierra, el nivel de participación en la

sociedad nacional y la libertad para vivir su propia

singularidad cultural en lo que respecta a su

alimentación, vestimenta, vivienda, trabajo, educación y,

especialmente, sus posibilidades de aceso acorde al

derecho que les asiste, a los servicios públicos de la

salud en condiciones de equidad y dignidad.

CONCEPCIÓN DE SALUD INDIGENA

Medicina Tradicional Indígena

Aquellas prácticas que han tenido su origen en

los espacios geográficos y sociales de los

pueblos indígenas, y que surgieron antes de la

colonia, y/o en el proceso, cuyos conceptos y

metodologías terapéuticas se basan en la

historia, la cosmovisión y la identidad cultural

indígena.

Esto no significa que no se haya

modificado en el tiempo, incorporando

elementos conceptuales, médicos y

terapéuticos de las diferentes sociedades

que los han dominado (IIDH: 2006:18)

Medicina Tradicional Indígena

Hacia Relaciones Interculturales

en el proceso S/E/A

Lo anterior plantea el reto más complejo, ya que de parte

de los equipos de salud oficiales existe poca

comprensión de los aspectos sociales, culturales,

estructurales y políticos que derivan del conocimiento,

las actitudes y las prácticas relacionadas con la salud de

los pueblos indígenas (OPS, 2006:4).

La población indígena en Argentina presenta un perfil

epidemiológico complejo atravesado por una mayor

mortalidad y vulnerabilidad que en el resto de la

población desnutrición infantil, Chagas, TBC y otras

enfermedades infecto-contagiosas evitables.

(Foro de Investigación en Salud Argentina, 2008)

A esto se suma el hecho de casos de discriminación y racismo en los servicios hacia los usuarios indígenas que han sido documentados estos últimos años.

Pueblos Indígenas y Salud: Argentina

“La discriminación hacia los pueblos indígenas en nuestro país se verifica en dos niveles: en el acceso a los mismos servicios y beneficios de los que goza el

conjunto de los población y en la falta de cumplimiento de los derechos

específicos,constitucionalmente reconocidos”

(INADI, 2008, Pág. 77) (1)

Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:

Desencuentros

A nivel sanitario en el país persisten, casos de

abierta discriminación al interior del sistema de

salud, prevalencia de enfermedades infecciosas y

numerosas muertes indígenas en el norte del país

han sido profusamente publicados desde el año

2007 a la fecha.

“La raza que vive en la zona tiene menos civilización, es mucho menos evolucionada que la de otras provincias, el sistema de salud del Chaco no es malo, es mucho mejor que otras provincias”

(Médico encargado de una zona sanitaria)

Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:

Desencuentros

Pueblos Indígenas y Salud en Argentina:

Desencuentros

•En el mes de agosto de 2007 el Defensor del Pueblo de la Nación presentó una demanda al estado nacional y provincial a propósito de muertes evitables de personas del pueblo Toba en la región denominada El Impenetrable de la provincia del Chaco.

•En el mes de febrero de 2009, comunidades del pueblo Wichí de la localidad de Misión Nueva Pompeya, provincia de Chaco solicitaron gobernador provincial la remoción de médicos del hospital local debido a los malos tratos que reciben a partir de su condición étnica.

•Se denuncia la discriminación en la entrega de alimentos de parte del programa PAICHA hacia familias de origen indígena, situación que fue denunciada en la Comisión de Derechos Humanos de la Cámara de diputados de la Nación.

•Informe Situación Sanitaria provincia de Chaco y los Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud de la Nación: i) Malos tratos hacia usuarios indigenas de los servicios de salud, ii) Se constata la prevalencia de ideas-fuerza racista y discriminación frente al usuario indígena donde calificativos como “son dejados” “no trabajan” o “son porfiados, no entienden” son una constante de parte de médicos y auxiliares de enfermería no indígenas, iii) Agentes sanitarios indígenas delegados a labores de limpieza

Respecto de la migración de países vecinos, un estudio sobre la migración aymara desde Bolivia a Buenos Aires (1) señala que niños y niñas reciben buena atención en salud. No obstante se destaca la diferencia entre el trato recibido por las niñas y niños y el que reciben sus padres o parientes adultos.

“Es que en el caso de las personas adultas, si bien las garantías formales para la atención están dadas, en el funcionamiento cotidiano de las instituciones públicas de salud surgen inconvenientes que pueden agruparse en dos grandes conjuntos:

•las trabas al acceso mismo a la atención y

•las diferencias culturales (y comunicacionales) convertidas en un obstáculos.

Estos inconvenientes con los/as migrantes adultos/as pueden traer complicaciones más o menos directas en la atención a sus hijos/as.

[1] Caggiano S (2010) Del Altiplano al Río de la Plata: la migración aymara desde La Paz a Buenos Aires, Ps 47-138. En Torres P (Coord) (2010) Niñez indígena en migración, Derechos en riesgo y tramas culturales (2010). FLACSO, AECID,UNICEF, Quito

Migración y Salud en Buenos Aires:

Desencuentros

¿Por qué Abordaje de Salud con Pueblos

Indígenas?

•Los peores Indicadores en salud se identifican en las

poblaciones de Pueblos Indígenas,

•El Derecho Humano Fundamental a la Salud no ha sido

suficiente para garantizar el acceso a los servicios de

salud.

•De no intervenir se mantiene situación de desigualdad y

promueve la inequidad (injusticia)

•La gran cantidad de obstáculos para el acceso a los

servicios de salud que se identifican por parte de las

familias indígenas.

Procesos Protectores y Agresores de la

Salud

El concepto proceso en el área de la salud incorpora la

noción de movimiento y cambio, que recae en gran

medida de la naturaleza contradictoria de los

fenómenos y de la complejidad en salud.

Los modos de devenir que determinan la salud se

desarrollan mediante un conjunto de procesos. Esos

procesos adquieren propiedades protectoras/benéficas

(saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes

(insalubres). (Breilh, 2003)

• Procesos Protectores: Es cuando un

proceso se torna beneficioso, se

transforma en un favorecedor de las

defensas y soportes y estimula la

direccionalidad favorable a la vida humana

individual y/o colectiva.

• Procesos Agresores: Cuando un proceso

se torna destructivo, provoca privación o

deterioro de la vida humana individual o

colectiva.

Procesos Protectores de la salud:

“Prácticas Culturales en Salud”

Aquellas acciones individuales, familiares o colectivas que tienen

consecuencias en el cuidado y mantención de la salud, así como en

la curación y rehabilitación, incluyendo para ello la serie de

estrategias y conocimientos adquiridos por la persona, grupo o

colectivo de manera oral/tradicional en su contexto socio-territorial y

que son utilizados cotidiana u ocasionalmente para mantener, cuidar

o reestablecer la salud desde la perspectiva y cosmovisión propia, a

partir de la cual se entiende el fenómeno salud/enfermedad en un

determinado espacio de tiempo.

Según Menéndez (2004), cuando hablamos de

modelo de atención, nos referimos “...no sólo a las

actividades de tipo biomédico, sino a todas

aquellas que tienen que ver con la atención de los

padecimientos en términos intencionales, es decir

que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar,

aliviar y/o curar un padecimiento determinado...”

Necesario: Problematizar en los Modelos de

Atención en Salud y en las prácticas de los

equipos de salud

Los modelos de Salud

•Incluye prácticas que si bien son de uso frecuente

por parte de la población, son negadas (ignoradas

y marginadas) por la biomedicina.

•Están determinados social, económica, cultural e

históricamente (por lo menos).

•Los modelos no se articulan entre sí, sino de una

manera, habitualmente, conflictiva.

Es decir, considerar la existencia de distintos

modelos de salud, históricamente determinados es

reconocer:

• La salud no es solamente una concepciónestandarizada, sino una percepción subjetiva cruzadapor la cultura en la que se inserta la persona, grupo ocomunidad,

• La enfermedad y sus formas de abordarla estánmediadas por la cultura, es decir, por la construcciónsocial y material que construyen los distintos grupos ysociedades en un determinado momento (no es estático)

¿Cómo acercarnos a la otredad?

• Saber que no sabemos

• Acercarse con honestidad y respeto

• Manifestar nuestras propósitos

• Clarificar nuestros supuestos previos

• Eliminar en lo posible barreras simbólicas

• Cuidar el lenguaje gestual y proximal

• Utilizar lenguaje “local”

•Corroborar nuestra escucha y también la escucha del otro•Explicar nuestras interpretaciones y cotejar•Solicitar ejemplos y excepciones a las reglas•Buscar activamente explicaciones paralelas

Haro, 2011

Necesario: Modelos de salud

complementarios o interculturales

Modelos Mapuche de salud

Intercultural

Constructo Culturalproblematizado por lasorganizaciones,

Crítica al modelo de saludbiomédico y oficial escazo,

Conceptualiza forma de abordajede los padecimientos en elpropio territorio,

Incluye fortalecimiento cultural

Crítica al Modelo de SaludHegemónico (Discriminación,Incomprensión del Modelo deSalud Enfermo)

Comunidad Mapuche Kolpanao-Araucanía entregan propuesta

de Salud a Subsecretario de Salud Antonio Infante

CATALIZADOR DEL PROCESO

•Marginación.

•Relaciones de Asimetría y Discriminación.

•Arreduccionamiento Territorial.

•Ambiente Degradado.

Dato:

Chile no reconoce constitucionalmente la pre existencia de los Pueblos Originarios

adscritos territorialmente al Estado.

Experiencias de Salud Intercultural

en Chile (Modelos)

Hospital Makewe

Hospital Makewe

Centro de Salud Boroa - Filulawen

"Significa diálogo respetuoso y equilibrado

entre culturas, se opone a la posición

integracionista y apuesta por la posibilidad

de reforzar la autonomía cultural. La

interculturalidad aparece entonces como un

proyecto democratizador" (Cañulef, E.

199..)

Conceptos de Interculturalidad

Interculturalidad en Salud puede entenderse como

una práctica democratizadora en tanto consideración

de valores y actitudes; así como en la práctica se

entiende como la “(...)capacidad de moverse

equilibradamente entre conocimientos, creencias y

prácticas culturales diferentes respecto a la salud y

enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico,

social y relacional”. (Oyarce et al, 1996).

INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Complementariedad en Salud:

de conocimientos y sistemas

Proceso Constante, Dinámico y Genuino en el

cual los Colectivos y familias se apropian de los

Recursos que la realidad y la historia le entregan

para reestablecer su Equilibrio Dinámico: Socio

espiritual psico biológico

Puede constituirse en

• Modelos de salud intercultural,

•Incorporación de agentes de salud tradicional/popular en el centro de salud,

•Incorporación de recursos terapéuticos naturales (pomadas, jarabes)

• Referencia/contrareferencia de enfermos (sanadores-equipo de salud),

• Diseños arquitectónicos con pertinencia y participación

Complementariedad en Salud:

de conocimientos y sistemas

Facilitadores Interculturales

Un/a facilitador/a intercultural es lapersona que hace las veces de puenteentre los servicios de salud y la poblaciónde origen cultural diferente y que facilitanel acceso cultural y lingüístico de lapoblación a los servicios de salud.

Epi sociocultural: Introducción

Objeto de Análisis

El complejo salud/enfermedad/atención y cuidado de loscolectivos en tanto procesos determinados histórica,política, social, económica, ambiental y culturalmente quedevienen en manifestacionesbiológicas/psiquicas/emocionales/culturales individualeso colectivas asociadas a la prevalencia deenfermedades, procesos nocivos y protectores de lasalud reconocidos o no por el sistema biomédico perocon relevancia y significación por parte de los actoressignificativos en salud.

Objeto de Análisis

Abordar integralmente las distintas dimensiones que

convergen en los fenómenos sanitarios, con un interés

crítico y aplicativo en relación a la salud pública.

PSEA

Objeto salud

Condicionamientos

Determinaciones

Mediaciones

Objetivo: Integrar, con un interés aplicativo y

a la vez crítico, las dimensiones relevantes

para comprender y gestionar un problema

sanitario.

Objeto de Observación

• Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integraciónde fuentes

• Determinantes contextuales, políticas y económicas

• Daño evitable

• Recursos locales en salud (sistemas médicos)

• Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas)

• Percepción de situación de salud (individuales/colectivas)

• Etno clasificación morbi mortalidad (actores significativos)

• Estilos de vida

Determinaciones y condicionamientos

• Determinantes sociales y culturales

• Determinaciones políticas,

• Determinaciones ambientales

• Condiciones de vida

Condicionantes:

Cultura, política,

economía.

•Etnia, clase, género

• Recursos locales

• Acciones de prevención y promoción

• Devenir histórico de los padecimientos colectivos

• Procesos políticos

• Prácticas cotidianas

• Movilización en salud

• Control social

• Monitoreo local en salud

Epi sociocultural: Identificar la fortaleza en

salud

Epi sociocultural: Cambio epistemológico:

• Comprensión más holística sobre el objeto salud y sus determinantes en contexto. Comprensión de enfermedades integrales y no consecuencias patológicas (ej, Desnutrición, alcoholismo)

• Cambio en la relación del epidemiólogo con la realidad, su contexto, actores sociales y actores significativos.

• Articular enfoques fragmentados: Antropología médica crítica, medicina social latinoamericana, salud colectiva, epidemiología social.

• Mas que antropología médica + epidemiología. Se trata de enriquecer la caga de herramientas de la epidemiología. Ciencia?

• Diálogo entre la epidemiología y las ciencias sociales

• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud (Haro, 2011)

• Ciencias naturales-Ciencias sociales

• Generalización-Particularización

• Interés nomotético-Interés ideográfico

• Teorización-Resolución de problemas

• Validez externa-validez interna

• Estructura social-Actores

• Objetividad-Subjetividad

• Realidad por descubrir-Realidad construida

• Datos numéricos-Datos no numéricos

• Análisis estadístico-Análisis cualitativo

• Diseño de investigación rígido-Diseño flexible

• Eficacia terapéutica – Eficacia Simbólica

Epi sociocultural: Superación de

falsas antinomias

• Combinación de metodologías cuanti – cuali

• Reflexión y vigilancia epistemológica

• Incorporación de voces de los actores sociales y actores significativos

• Análisis crítico de las fuentes (primarias, secundarias)

• Operacionalizando la observación: Mayor desafío

Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integración de fuentes

Determinantes contextuales, políticas, económicas y ambientales.

Daño evitable

Recursos locales en salud (sistemas médicos)

Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas)

Percepción de situación de salud (individuales/colectivas)

Etnoclasificación morbi mortalidad

Estilos de vida

Epi sociocultural: ¿Cómo?

Finalidad

• Conocimiento integral de los procesos SEA de manera contextualizada que permita mejorar la situación de salud de la población, que mejore la toma de decisiones en salud colectiva en los niveles de gestión, tácticos y operativos (utilidad estratégica).

• Movilización de recursos locales, populares e institucionales para producir comunidades saludables.

• Lo anterior implica que se trata de un proceso de investigación-acción que incluye la participación de la comunidad en tanto finalidad de producir su salud y experimental su bienestar/malestar; vida/muerte.

FINALIDAD = SALUD

Identificar la percepción, representaciones

sociales que la comunidad posee sobre su

problema de salud colectivo.

Ejemplo:

• Grupos focales para identificar percepción sobre carga de enfermedad/exposición. Enriquece por ejemplo investigaciones bromatológicas por demandas por contaminación ambiental. Representaciones sociales: “Somos ciudadanos de segunda categoría” “El patio trasero de Temuco”.

• Observación participante en familias para conocer prácticas en salud (Ramirez Hita- Potosí)

Permite

• Identificar la interpretación de las personas sobre el proceso salud/enfermedad/atención que experimentan en un período de tiempo,

• Identificar los orígenes de las enfermedades (cambio epistemológico) según la percepción de los usuarios y sus determinaciones (No causas, No Factores)

• Abordar el trabajo en salud colectiva/pública en comunidades y territorios mas o menos homogéneos (cultura, contingencia, género, etc) con participación local real.

Permite

Triangulación participativa/sociocultural/intercultural/

intergeneracional/intersectorial de los fenómenos y la

información relevada

Control social de la información y gestión en salud a nivel

territorial (salas de situación comunitarias

Permite

• Incorpora complejidad al análisis del objeto salud (Fractalidad, Almeida Filho, 2008)

• Incorpora dimensión subjetiva en la Epidemiología.

• Pluralismo metodológico.

• Abogacía social y colectiva en salud,

• Enfoque “eminentemente preventivo”

• Perspectiva interdisciplinaria

Se requiere

Nuevas Categorías Operativas

para ejercicio de la

Epidemiología Sociocultural:

• Procesos Protectores

• Procesos Agresores

• Matriz de procesos críticos

• Actores significativos

• Daño evitable

GRACIAS