Enfrentamiento clinico de los pacientes con ataxia

ENFRENTAMIENTO CLINICO ENFRENTAMIENTO CLINICO DE LOS PACIENTES CON DE LOS PACIENTES CON

ATAXIAATAXIA

María Eugenia Contreras Pinto

Becada Neurología USACH

CETRAM 2012

DEFINICION DE ATAXIA

ATAXIA = ausencia de orden Alteracion de la coordinacion de la actividad muscular Causada por alteraciones del cerebelo y/o sus conecciones

(aferencias y eferencias) Vermis inferior ataxia de tronco Vermis superior y parte anterior de hemisferios marcha y postura Hemisferios cerebelosos (neocerebelo)ataxia de extremidades Temblor de intencion, disartria escandida, alt. Mov oculares

Esta localizacion topografica es especialmente útil en lesiones focales de cerebelo

Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000

CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS


CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS

Klockgether, T. Ataxias. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S391–S394.

Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and management of early- and late-onset cerebellar ataxia.Clin Genet 2007: 71: 12–14.

ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO

PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS variedad de enfermedades heterogéneas asociadas a ataxia

¿Como orientar los exámenes complementarios?

SECUENCIA DE TRES PASOS1. Distinguir alteraciones cerebelosas FOCALES de las NO

FOCALES

2. Identificar FENOTIPOS CARACTERÍSTICOS

3. Diagnostico según CLAVES ESPECIFICAS. 3. Considerar: Modo de inicio, edad de inicio, tasa de progresión y

síntomas acompañadosKlockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000

DESORDENES CEREBELOSOS

FOCALES PRIMER PASO

Historia clínica y examen neurológico Clínica: inicio agudo, cefalea, vómitos, síntomas unilaterales Causas: Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinización focal

(EM) Indicado realizar Neuroimagen : RNM >TC IMPORTANTE : Descartar Esclerosis Múltiple


DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALSEGUNDO PASO: FENOTIPOS ALTAMENTE CARACTERISTICOS FENOTIPOS ALTAMENTE CARACTERISTICOS

DESORDEN FENOTIPO LABORATORIO

Ataxia Friedreich Ataxia progresiva con inicio temprano, areflexia, disartria, y signos de disfunción de columna posterior.

Expansion de intron GAA en el gen X25/FRDA

Ataxia telangectasia Inicio temprano, telangectasias e inmunodeficiencia

Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiación ionizanteMutación del gen ATM

Xantomatosis cerebrotendinosa

Xantomas Colestanol

Ataxia espinocerebelosa 7 Herencia autosómica dominante, degeneración retinal

Expansión CAG en el gen SCA7

Atrofia multisistemica Falla autonómica. Esporádica No disponible


DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALTERCER PASO: DIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICO CON CLAVES

DIAGNOSTICASDIAGNOSTICAS


Historia Familiar Edad de inicio Tasa de progresión Síntomas acompañados

DESORDEN CEREBELOSO NO FOCALDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICASDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS


Historia Familiar ATAXIA APARENTEMENTE DOMINANTE ATAXIA APARENTEMENTE DOMINANTE

• Presencia de ataxia en más de una generación sucesivas• En ambos sexos• Más frecuente es la ATAXIA ESPINOCEREBELOSA (SCA) • Si son episódicas ATAXIAS EPISODICAS KINESICAS Y NO KINESICAS (EA 1-6)

• Se superponen por lo que se recomienda realizar screening de todas las SCA

• Excepto cuando hay degeneracion retinal SCA 7• Si resultan negativo para SCA :• Realizar test para atrofia dentorubropalidoluysiana (DRPLA) o Sd.

Gertsmann-Sträussler Schainker (Encefalopatia espongiforme herencia dominante)

• A pesar de todo, 50% de las ataxias dominantes familiares los test salen negativos

ATAXIAS DOMINANTES

© 2012 The American Academy of Neurology Institute.

Lancet Neurol 2004; 3: 291–304

ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS (SCA) Tipos clasificados por el locus alterado : SCA 1 – SCA36 Más frecuentes 1,2,3,6,7 .

UpToDate®


Anita Harding

TIPO I : Sintomas extracerebelosos relevantes (oftalmoplegia, atrofia optica, demencia y sintomas extrapiramidales)

TIPO II: retinitis

pigmentosa

TIPO III:Ataxia

cerebelosa pura, raro

otros sintomas



Historia Familiar ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA

•Varios pacientes afectados de una misma generación con padres sanos y/o consanguineos•Muchos se manifiestan como ataxias esporadicas con padres sin consanguinidad, de inicio temprano (<25 años)•Típicamente inicio en niños, adolescentes o adulto joven•La más frecuente es la ATAXIA DE FREIDREICH




ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA

Desorden Laboratorio

A. FREIDREICH Expansion de intrones del gen X25/FDRA

Ataxia telangectasia Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiacion ionizanteMutacion del gen ATM

Abetalipoproteinemia Vitamina E. Electroforesis lipidos

Ataxia con deficit aislado de vitE Vit E

Enfermedad de Refsum Acido pitanico

Xantomatosis Cerebrotendinosa Colestanol

Leucodistrofia metacromatica Arisulfatasa

Enfermedad de Krabbe Beta galactocerebrosidasa

Lipofuscinosis ceroide neuronal Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

Gangliosidosis GM2 Hexosaminidasa A y B

ATAXIAS RECESIVAS

© 2012 The American Academy of Neurology Institute.Lancet Neurol 2007; 6: 245–57

AVEDAbetalipoproteinemiaE. Refsum

AVEDAbetalipoproteinemiaE. Refsum

•E. Tay Sachs de inicio tardio•Xantomatosis Cerebrotendinea•Sd. Ataxia mitocondrial recesiva•Ataxia espinocerebelosa con neuropatia periferica•Ataxia telangestasia y ATLD•AOA 1 y 2•A. Charlevoix- Saguenay•ataxia Cayman•Sd. Sjögren - Mariesco

•E. Tay Sachs de inicio tardio•Xantomatosis Cerebrotendinea•Sd. Ataxia mitocondrial recesiva•Ataxia espinocerebelosa con neuropatia periferica•Ataxia telangestasia y ATLD•AOA 1 y 2•A. Charlevoix- Saguenay•ataxia Cayman•Sd. Sjögren - Mariesco

↑Alfafetoproteina

↓ albumina↑ colesterol

Alfafetoproteina normalN albumina

↑ colesterol↑Alfafetoproteina

↑ColestanolCataratas juvenil

↓ apolipoproeina B↓ colesterolAcantocisosRetinitis pigmentaria ↓ vit E

↓ vit E

↑ ac. pitanico


ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA

INICIO <25 AÑOS INICIO > 25 AÑOS

Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and managementof early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet 2007: 71: 12–14.


ATAXIA ESPORADICAATAXIA ESPORADICA


SIN Historia Familiar

ATAXIAS SINTOMÁTICAS

Frecuentemente iniciadas en mayores de 25 años Más frecuente secundaria a alcohol y otros tóxicos

Autoinmune: anti GAD, enfermedad celíaca

SREAT (Hashimoto)

-Creutzfeldt-Jakob

B12

ATAXIAS ESPORADICAS

© 2012 The American Academy of Neurology Institute.

ATAXIAS ESPORÁDICAS

Klockgether, T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010; 9: 94–104

Lesión focal



PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

La mayoría de las ataxias hereditarias y no hereditarias de inicio insidioso y progresión continua en años.

Inicio brusco y progresión rápida es sugerente de enf.focal Pero enf no focal tambien puede producir progresion rápida

Encefalitis cerebelosa asociada a infeccion viral Sindrome de Miller Fisher Degeneracion cerebelosa paraneoplasica Encefalitis espongiforme transmisible Encefalopatia de wernicke Encefalopatia respondedora a corticoides asociada a tiroiditis de

hashimoto (SREAT)



SINTOMAS ASOCIADOS SINTOMAS ASOCIADOS

MIOCLONUS DEGENERACION RETINAL




MIOCLONUS Epilepsia mioclonus progresiva

Ataxia, mioclonus, epilepsia y demencia progresiva

Desorden Test diagnostico

Enfermedad de Lafora Cuerpos de lafora en piel, musculo e higadoMutacion del gen EPM2A

EMP de Unverricht-Lundborg tipo 1

Mutacion de gen cistatin B

MERRF Fibras rojas rasgadas en musculoMutacion RNA mitocondrial 8344

Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa

Lipofuscinosis ceroide neural Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

DRPLA Expansion de CAG en gen DRPLA

Ataxia cerebelosa de inicio temprano con mioclonus

No




DEGENERACION RETINAL Perdida progresiva de AV y pobre visión nocturna. Siempre Oftalmologia

(retinografia fluorescencia)Desorden Alt.ocular Laboratorio

Abetalipoproteinemia Retinitis pigmentosa (predominante en fondo posterior)

Vitamina E y Electroforesis de proteinas

Enf Refsum Retinitis pigmentaria y catarata subcapsular posterior

Acido pitanico

Ataxia con deficiencia de vitamina E aislada

Retinitis pigmentaria Vitamina E

Lipofuscinosis ceroide neuronal Retinitis pigmentaria Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinales

Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa

SCA 7 Degeneracion macular Expansion CAG del gen SCA7

Sd. Cockayne Distrofia retinal


MANIFESTACIONES EXTRANEUROLÓGICAS.

Diabetes insulino requiriente

Retinitis pigmentosa


Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinizacion focal (EM)

ATAXIA con HISTORIA FAMILIAR ATAXIA con HISTORIA FAMILIAR

APARENTEMENTE DOMINANTE APARENTEMENTE RECESIVAAPARENTEMENTE RECESIVA APARENTEMENTE LIGADA AL XAPARENTEMENTE LIGADA AL X

¿Episodica?

EA

SI

SCA

NO

--DRLPASGSS

DRLPA: atrofia dentrorubropalidoluysianaSGSS: Sindrome Gertsmann-Sträussler Schainker EA: ataxia episodica

DNA FRDA DNA FRDA

< 25 años > 25 años

NEGATIVO

Screening completo

para ataxias

recesivas y desordene

s metabolico

s

Screening completo

para ataxias

recesivas y desordene

s metabolico

s

Screening limitadp

para para ataxias

recesivas de inicio tardioy desordenes metabolicos

Screening limitadp

para para ataxias

recesivas de inicio tardioy desordenes metabolicos

NEGATIVO

Inicio < 50 años

ALD

SI

Hombre, inicio > 50 años,

esporadico o ligado X

FXTAS

ATAXIA ESPORADICAATAXIA ESPORADICA

Tamizaje de tóxicos (alcohol, drogas), endocrino o ataxia por gluten

Cumple criterios de AMS

NEGATIVO

Curso progresivo en 6 meses

Tamizaje de ac paraneoplasicos o

enfermedad inmunomediadaNEGATIVO

Diarrea/baja peso/dolor abdominal

Screening de enf whipple y malabsorcion

Edad de inicio

< 50 años > 50 años

Considerar recesivo o Ligado X en hombres

Considerar FMR1 premutacion

MUCHAS GRACIAS

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