Extimidad del psicoanálisis y ambigüedad de las políticas públicas: financiamiento por prestaciones y psiquiatría

comunitaria

Andrés Pérez Fernández

Resumen

El presente trabajo da cuenta de las dificultades en el quehacer clínico en instituciones  o

áreas de salud mental, dando a conocer la lógica de mercado desde donde operan los

seguros de salud (ISAPRES-FONASA), principalmente las canastas PAD y la

implementación de la ley GES, transformando la demanda de ayuda del paciente en

inversión de demanda de la institución a favor de cumplir prestaciones para sobrevivir.

En un comienzo se realizará un breve recorrido por el primer Plan Nacional de Salud

Mental y Psiquiatría de 1993 y el segundo Plan, impulsado por la reforma de salud del año

2000, que incluye la implementación del modelo de salud mental y psiquiatría comunitaria.

La articulación de ambos modelos (seguros de salud  v/s psiquiatría comunitaria)  tienen

notorias diferencias a la hora de pensar el concepto de recuperación, y más aún, respecto de

la dirección de la cura, tomando en consideración que en variadas ocasiones quien demanda

ayuda es la institución más que el sujeto.

Luego se dará paso a intentar responder ¿Cómo desde esa demanda institucional es posible

otorgar al paciente un espacio clínico que transforme la prestación más allá del índice

económico, en un espacio de escucha como una práctica clínica?

Para dar cuenta de las dificultades que se presentan en la práctica clínica en instituciones de

salud, es necesario en una primera instancia situarnos históricamente en el desarrollo de los

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planes y reformas de salud mental que se llevaron a cabo desde el retorno de la democracia

hasta la última década, considerando los dos planes en salud mental y la implicancia que

estos han tenido, en los principales cambios en el quehacer de la salud mental de nuestro

país.

El primer Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría surgió en el año 1993 incorporando

la atención de salud mental en APS, hospitales de día, PRAIS, hogares protegidos,

programas de rehabilitación psicosocial y la creación de Centros Comunitarios de Salud

Mental (COSAM). Además como avance crucial se establece la constitución de Unidades

de Salud Mental en los Servicios de Salud, significando un gran avance frente a la

precariedad en el paradigma de salud mental en que se encontraba nuestro país.

A comienzos del año 2000 se instala la reforma de salud desde la necesidad de mejorar la

salud de la comunidad y de los grupos más vulnerables, intentando reducir la desigualdad

en el sector de la salud y al mismo tiempo lograr adecuarse a los cambios epidemiológicos

que ha presentado el país. En el marco de esta reforma se impulsa el segundo Plan Nacional

de Salud Mental y Psiquiatría, que surge por el aumento en la prevalencia de los principales

trastornos mentales, lo que le otorga una tarea fundamental al estado como garante de la

salud pública de sus habitantes, en cuanto, dar respuesta a los ciudadanos que sufran

enfermedades mentales. En este sentido el plan es una estrategia (política) de salud pública

impulsada por el Ministerio de Salud desde la necesidad de mejorar la calidad de vida,

reduciendo la prevalencia de enfermedades que generen discapacidad, donde adquieren

vital importancia los trastornos mentales y del comportamiento, promoviendo la atención

inserta en la comunidad, la integración social de las personas y respetando sus derechos y el

de sus familias.

La orientación del Plan y el incremento gradual de los recursos del Estado están destinados

y tienen “como propósito contribuir a que las personas, las familias y las comunidades

alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para relacionarse entre sí y con el medio

ambiente, de modo que promuevan el bienestar subjetivo, el desarrollo y el uso óptimo de

sus potencialidades psicológicas, cognoscitivas, afectivas y relacionales, y el logro de sus

metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”

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(Minoletti, A. 2005, pág. 347). Objetivos que constituyen un ideal lejano a la realidad en

que se desarrolla el quehacer clínico en las instituciones o equipos de salud mental en

Chile.

Ahora bien, junto al segundo Plan de Salud Mental y Psiquiatría, comienza la

implementación del modelo de atención comunitaria en salud mental que ya venía

desarrollándose en Sudamérica. Dicho modelo ha intentado promover un cambio en las

instituciones o áreas de salud mental, respaldando la recuperación basada en  la inserción

social de las personas con enfermedades mentales, implicando el desarrollo de nuevas

herramientas desde la clínica a la prevención y rehabilitación. “Lo que supone tres grandes

desplazamientos que van a configurar el modelo comunitario: 1) Del sujeto enfermo a la

comunidad; 2) Del hospital a los centros comunitarios; 3) Del psiquiatra al equipo”

(Desviat, M. 2007, pág. 89). Este modelo de salud pública implica la trascendencia de la

atención clínica centrada en el paciente como “ente patológico” para proyectarse e

insertarse en la comunidad, incentivando la producción de cambios positivos en las

instituciones con el objetivo de modificar los factores que predisponen a la enfermedad y

posibilitar el bienestar, no del modo en que la OMS y El Plan de Salud Mental y Psiquiatría

proponen, sino al menos intentar entregar la ayuda necesaria para una vida más saludable.

A pesar del aporte que significan las nuevas concepciones respecto a un modelo de

psiquiatría y salud mental centrado en la comunidad y del aporte de la ley GES (garantías

explícitas de salud) generando una mayor cobertura y financiamiento en algunas patologías

de salud mental, persisten diversas dificultades al intentar su implementación,

principalmente desde la lógica de los seguros de salud (especialmente FONASA) y del

modelo de prestaciones PAD (pago asociado a diagnóstico) y GES, mostrando sus

principales diferencias a la hora de darnos cuenta de la inexistente validez de la prestación

(atención) comunitaria, de la espera de los pacientes no GES y principalmente de la

ambigüedad con la que se establece el concepto de recuperación en las instituciones

públicas de salud mental.

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La brecha de recuperación es amplia, en el sentido de que los equipos y centros  que

trabajan en el tratamiento de salud mental se financian de acuerdo a cada prestación

otorgada, agrupadas por patología en  las llamadas canastas, es decir el cumplimiento de

cierta cantidad de prestaciones (metas) hace sustentable la institución más allá de su labor y

quehacer clínico. Sumando a esto, que los indicadores y prevalencias en salud están

directamente relacionados con las canastas por patología. Por lo mismo, el modelo de

prestaciones actúa desde su lógica de mercado, no sólo contra nuevos modelos que

otorguen cambios a la mirada de las enfermedades mentales como el modelo de salud

mental y psiquiatría comunitaria, sino también contra la dirección de la cura, ya que el

cambio que propone el modelo comunitario frente al concepto de recuperación, afectaría

directamente el presupuesto con el cual logran sobrevivir los equipos de salud mental,

constituyéndose por ende la recuperación como un ideal.

Cabe distinguir las diferencias entre lo que se entiende por recuperación en las instituciones

y lo que representa la cura para el psicoanálisis. La recuperación en el ámbito institucional

se articula a los protocolos de alta,  generados por los requerimientos de los seguros de

salud (FONASA-ISAPRE), estableciendo criterios de alta como la remisión parcial de

síntomas, el cumplimiento del número de sesiones o bien el abandono del tratamiento, que

no necesariamente significan la mejoría del sufrimiento del sujeto, pero que

estadísticamente significa recuperación.  Respecto al concepto de recuperación que el

modelo comunitario M. Desviat (2007)  señala: El paso de la curación al cuidado y a la

rehabilitación, cuyo objetivo último es conseguir la mayor autonomía para los pacientes

con trastornos graves y persistente en un medio lo más normalizado posible. Como se

observa, en el modelo comunitario tampoco se establece con claridad la cura de la

patología, sino que la inserción social generaría como consecuencia, una aparente

recuperación por añadidura.

En las diferencias entre el modelo que establece las prestaciones de salud (canastas PAD-

GES) y el modelo de psiquiatría comunitaria, surgen interrogantes referentes a cómo hacer

un espacio frente a ambos modelos, donde nuestro quehacer clínico se dirija a la

comprensión del síntoma como una perturbación de la relación entre el sentido y el goce

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(satisfacción pulsional) más allá de la patología. Allí en ese espacio entre ambos modelos,

surge la desorientación o “el sujeto desbrujulado”, que establece Greiser, I. (2012), en

referencia al verdadero motivo de consulta y al mismo tiempo a la verdadera dirección de la

cura, que opera cuando la demanda no proviene de un sujeto sino de la inversión de la

demanda desde la institución, es decir la demanda de ayuda ya no es el resultado de la

división subjetiva, sino que se instala desde la contingencia institucional, la cual necesita

realizar prestaciones desde la consigna del “para todos” con el objetivo de cumplir las

metas otorgadas por los seguros de salud y en los plazos estipulados por la ley GES,

desplazando a la espera a los no GES.

La demanda de análisis se apoya en la demanda de ayuda y se desprende de ella, así como

la pulsión sexual lo hace con la satisfacción de la necesidad, la condición para que esto se

produzca es la posición analítica de quien escucha (Barros, M. 2009). Tomando en

consideración que la demanda muchas veces proviene más de la misma institución y del

discurso dominante de normalidad que del mismo sujeto, es necesario tener presente que

“la esencia analítica reside en que es todo lo contrario de un poder; y descansa más bien en

la abstención de recurrir al poder del ideal del yo” (Barros, M. 2009), es decir, frente a lo

que nos convoca desde nuestro quehacer en las instituciones en base a los postulados del

psicoanálisis, entendemos por cura al tratamiento del goce desde la división subjetiva del

paciente, la cual necesita una posición analítica de escucha, ya que no se trata de una

psicoterapia centrada en la normalización ni en la mera remisión de síntomas, sino en la

búsqueda de alivio del malestar psíquico implicando el paso “de la demanda en posición de

objeto a la demanda en posición de sujeto”. (Aveggio, R. 2014).

Dirigir la cura, refiere Lacan, J. (1958), es hacer aplicar la regla y encauzar la cura

excluyendo la sugestión, suponiendo por ello, llevar al sujeto por su trabajo, hasta el punto

de experimentarse dividido por la causa de su deseo. Ese ejercicio es completamente

posible llevarlo a cabo en las instituciones de salud mental, frente al espacio entre el

modelo de seguros de salud y el modelo de salud mental comunitario, a modo de “aceptar

la demanda de la institución, pero apostando a la escucha de un sujeto más que a los

protocolos”. (Greiser, I.  2012, pág. 24).

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Resulta pertinente dejar planteada la discusión referente a la concepción de recuperación

y/o cura y preguntarnos ¿cuál es la cura que ofrecen estas instituciones? En términos

psicoanalíticos tendríamos que repensar cuáles son las coordenadas que demarcan la

posición del trabajo analítico en estas instituciones. Como refiere Greiser, I (2012) “La

posición a adoptar debe ser de extimidad, es decir estar en los bordes, ni totalmente

integrado al lazo social que se determina desde las normas institucionales, sino hacer uso de

ellas” (pág. 38). Apuntando a la comprensión de la posición subjetiva del sujeto, que

demanda ayuda desde el síntoma psicológico articulado por el deseo a modo de repetición

del goce, lo que instala al sujeto en un lugar que se articula en el espacio terapéutico donde

ni FONASA ni el ideal del modelo comunitario intervienen.

Y cómo segundo punto, referente a la institucionalidad en salud mental, no cabe más que

reconocer la carencia de elementos necesarios para quebrar las barreras establecidas por el

modelo de canastas y prestaciones, resultando pertinente también analizar nuestras cifras

epidemiológicas de enfermedades mentales, ya que si operamos desde una lógica de

alcanzar metas, traducibles en prestaciones que nos son pagadas; a lo menos debemos

cuestionarnos respecto a la veracidad de dichos números. Por lo tanto, y a modo de

solución, podríamos defender la necesidad de un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y

Psiquiatría, que otorgue soporte jurídico, normativo y un presupuesto protegido a las

instituciones, con el fin de que las prácticas de los equipos de salud mental no se reduzcan

al sólo hecho de realizar prestaciones para cubrir canastas, sino que también nos brinden un

espacio donde podamos realmente escuchar al Otro, más allá de las demandas

institucionales.

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Bibliografía

Aveggio R. (2013). Psicoanálisis y salud mental en Chile; La inversión de la

demanda. Chile; RIL EDITORES.

Barros, M. (2009). Psicoanálisis en el hospital; el tiempo de tratamiento.

Argentina; Grama Ediciones.

Desviat, M. (2007) Vigencia del modelo comunitario en salud mental: teoría y

práctica. Chile: Psiquiatría universitaria.

Greiser, I. (2012). Psicoanálisis sin diván. Argentina; Editorial Paidos.

Lacan, J. (1998). La dirección de la cura y los principios de su poder. Argentina;

Siglo XXI. Ediciones.

Minoletti, A. Madariaga, C. (2013). Diagnóstico de salud. Salud mental: Un

desafío ineludible para la salud pública. Chile.

Minoletti, A. Zaccaria A. (2005). Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años

de experiencia. Chile; Revista Panamericana de Salud Pública.

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