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AMALGAMAS DENTALES ¿PELIGRO PARA LA SALÚD O SIMPLE
MERCADOTECNIA?
REYES NOYOLA JUAN CARLOS
MATERIA: MATERIALES DENTALES
GRUPO: 1113
INTRODUCCIÓN
Las amalgamas dentales han sido cuestionadas desde sus inicios en el siglo
XIX, como un material que podía afectar la salud de las personas. En 1833,
Talbot describió los efectos adversos del mercurio usado en odontología.
Posteriormente, entre 1920 y 1926, Stock acuñó el término
micromercurialismo, y lideró el comienzo de un movimiento internacional que
ha tenido trascendencia hasta estos días. Él advertía sobre la toxicidad de la
amalgama dental y la necesidad de desincentivar su utilización en
tratamientos odontológicos.
Durante la segunda mitad del siglo XX y la primera década del siglo XXI, los
defensores y los detractores de este material dental han recorrido un largo
camino, en el que han expuesto sus puntos de vista con respecto a por qué sí
o por qué no utilizar la amalgama en odontología. En algunos países, ello ha
generado, desde 1978, la prohibición parcial o total de su uso 1
Esto debido a que La saliva corroe los biomateriales dentarios y elimina un
cierto número de elementos metálicos que circulan en el organismo, pudiendo
provocar, ya sea fenómenos toxicológicos, si sus niveles sobrepasan un cierto
umbral, o bien inducir fenómenos alérgicos. Estas difusiones pueden
producirse a partir de las amalgamas y de otras aleaciones basadas en
níquel, cromo, titanio o molibdeno, constituyendo factores de riesgo en
diferente grado. En el medio oral dos factores intervienen en los fenómenos
de sensibilización alérgica. Por una parte y favoreciendo este riesgo, tenemos
la importante vascularización de la mucosa bucal que determina una rápida
absorción y dispersión del alérgeno. El otro factor, que por el contrario reduce
el riesgo de sensibilización, corresponde a la baja concentración en la mucosa
bucal, de células de Langerhans, de linfocitos T y de keratinocitos HLA-DR+,
en comparación con la piel, salvo en el caso del eczema o del liquen plano. La
expresión de este doble riesgo es perfectamente ilustrado por la amalgama. 3
Todo esto a sido magnificado en las últimas fechas debido a la aparición de
las resinas, que son más estéticas, no presentan riesgos de toxicidad para el
paciente ni para el odontólogo y no ocasiona pigmentación de la mucosa
cercana como es el caso de las amalgamas, sumado a estos beneficios su
satanización a sido sobreexagerada por empresas fabricantes de resina, ya
que esta última es más costosa que las amalgamas y mientras una resina
dura aproximadamente de 5 a 7 años una amalgama puede durar más de 20
años, por lo que si las amalgamas son discriminadas o prohibidas, los
beneficios económicos para estas empresas serian bastante considerables. A
continuación profundizaremos más a detalle en los problemas de salud que
pueden ocasionar las amalgamas, en especial el mercurio, de modo que
podamos tener un juicio más claro sobre estas y si de verdad son un riesgo
tan importante para la salud o son simples intereses económicos por parte de
grandes empresas, lo cual no sería raro en una sociedad neocapitalista como
en la que vivimos, donde la obsolencia programada es una de las principales
estrategias comerciales de las grandes empresas transnacionales.
AMALGAMAS: CONTEXTO HISTORICO
En 1833, Talbot y varios colegas odontólogos empiezan a expresar sus dudas
sobre la eficacia de este material de obturación dental y su toxicidad. En
1840, funda la American Society of Dental Surgeons (ASDS), la cual, ante la
evidencia de los efectos adversos en la salud de los pacientes con
obturaciones de amalgamas, en 1845, prohíbe a sus miembros su uso. A
partir de ese momento se genera una serie de expulsiones de aquella
sociedad científica y gremial, de odontólogos que siguieron usando la
amalgama y fueron acusados de mala praxis. Esto generó una disminución de
miembros y afiliados a la ASDS, lo que condujo al cambio de esta norma, en
1855. La controversia sobre uso de la amalgama en odontología y otros
temas de conflicto permanente provocaron la disolución de la ASDS en 1856.1
En Norteamérica, poco después (1859), surge la Asociación Dental
Americana (ADA), la cual entre sus principios hace una defensa del uso de la
amalgama como un material de obturación dental seguro. Se apoya para ello
en publicaciones como aquellas incluidas en el Swedish Dental Journal, que
constituye para la ADA la gran “prueba” de que la amalgama dental no es
peligrosa para el organismo, con la excepción de muy pocos individuos
exageradamente sensibles al mercurio. 1
En Europa, entre 1922 y 1926, se empiezan a consolidar grupos de científicos
y odontólogos que sostienen tener evidencia de los efectos adversos para la
salud de las personas que tienen obturaciones de amalgama en sus dientes.
Este movimiento fue liderado principalmente por Stock, químico del Instituto
Káiser-Wilhelm, quien publica varios artículos en medios europeos y
estadounidenses y fortalece la tesis antiamalgama, al describir los efectos
adversos personales que le generó tener ese material dental en su boca, por
la evaporación de mercurio dentro de su cuerpo. En sus escritos, Stock
sostiene que los síntomas hacen parte del micromercurialismo (o intoxicación
crónica por mercurio), que presenta una sintomatología descrita en tres
categorías que incluyen diarrea, resfriados permanentes, cansancio,
depresión, mareo, entre otros. 1
A partir de ese momento, se desarrollan diferentes estudios que defienden o
atacan el uso de la amalgama en odontología. Uno de sus más destacados
defensores era Frykholm, del Instituto Karolinska, de Suecia, quien afirma que
la liberación de mercurio es limitada por la acción de la saliva sobre la
superficie de la amalgama. Su estudio sirve de base para que diferentes
entidades odontológicas mundiales continuaran con el apoyo al uso de este
material por parte de los odontólogos en la clínica. 1
En 1973, el odontólogo estadunidense Hal Huggins y la brasileña Olympia
Pinto publican estudios que exponen el envenenamiento crónico por
amalgama, tanto en pacientes como en el personal de salud oral que se
encuentra en continuo contacto con este material dental. En 1979 y 1981,
Gay, de la Universidad de Iowa, y Svare, de la Universidad de Ohio, sostienen
en sus estudios que la liberación de mercurio en la boca se potencia con
acciones como la masticación, el cepillado y el consumo de bebidas calientes.
En el campo de los estudios forenses, en 1987, Nylander, Friberg y Lind, en
Suecia, y Eggleston, en el estado de California, en Estados Unidos, publican
una serie de estudios en autopsias de personas que murieron por muerte
súbita, quienes presentaban cantidades considerables de mercurio en
algunas zonas del cerebro, y asocian este hallazgo con el número de
obturaciones en la boca de los sujetos estudiados. Nuevamente, en 1989,
Nylander y Friberg publican otro estudio con base en autopsias a odontólogos
en el que muestran concentraciones más altas de mercurio en las glándulas
cerebrales que un grupo control de no odontólogos. En dicho artículo, los
autores también relacionan estas concentraciones de mercurio con mayor
depresión e irritabilidad que sufren los odontólogos; además, sustentan
estadísticamente algunas asociaciones con el alto índice de suicidios entre los
odontólogos, que en algunos países alcanza un porcentaje de seis veces
mayor que la tasa de suicidio entre otros profesionales en salud.1
Por otra parte, en estudios con modelos de experimentación animal,
Lorscheider y Vimy, de la Universidad de Calgary, publican en 1990 un
estudio realizado en primates, a los cuales les habían realizado obturaciones
con amalgama. Reportan que semanas después de realizadas las
obturaciones se observan trazos de mercurio en hígado, riñón y cerebro, entre
otros órganos. Tres años después, Anne Sommers, microbióloga de la
Universidad de Georgia, reporta en un estudio que la concentración de
mercurio en tejidos como el intestinal genera un cambio en la flora bacteriana,
que a su vez, bajo acciones de adaptación, terminan generando una
resistencia de estas bacterias a los antibióticos. Posteriormente, siguen
apareciendo nuevos reportes, estudios y simposios sobre los beneficios o el
peligro de usar amalgamas; aun así, la mayoría de las asociaciones
científicas odontológicas siguieron apoyando su uso y fiabilidad. 1
En cuanto a las posiciones gubernamentales tomadas en distintos países
sobre el uso o no de este material dental, cabe destacar que, a partir de enero
del 2008, Noruega, por medio de su ministerio del medio ambiente,
encabezado en ese momento por Erik Solheim, prohíben totalmente el uso de
amalgamas, después de haber existido un uso restringido en infantes y
mujeres embarazadas. Ellos aducen razones de conservación del medio
ambiente y eliminación de uso y manipulación de mercurio en ese país. En
Dinamarca, en abril del 2008, se confirma la prohibición del uso de la
amalgama, por medio del ministro de salud, Jakob Axel Nielsen, quien aduce
razones de salud y la viabilidad de materiales de obturación dental alternos;
ellos se apoyan en el cambio de subsidios para nuevos materiales
restauradores, antes aplicados a la amalgama. Asimismo, el departamento de
servicios sociales de Suecia empieza en el 2000 a generar acciones para
prohibir el uso de la amalgama en infantes, mujeres embarazadas o personas
con enfermedades renales; en el 2008 acogen las mismas medidas tomadas
en Noruega y Dinamarca, aduciendo razones ambientales y de salud. En
Estados Unidos, seis estados han exigido el diligenciamiento del
consentimiento informado en todos aquellos pacientes que acepten colocarse
amalgamas como material de obturación dental. En Canadá, Japón y
Alemania se mantiene una restricción del uso de amalgamas en mujeres
embarazadas, población infantil y personas con problemas neurológicos 1
AMALGAMAS: CONTEXTO DE SALUD
La amalgama se empleó con frecuencia en la obturación retrógrada en
cirugías periapicales, también como material obturador. Es ampliamente
cuestionada ya que puede teñir los tejidos perirradiculares, lo cual ocasiona
pigmentaciones, patología que anteriormente se conocía como argirosis focal,
pero hoy día se la prefiere nombrar como pigmentación o manchas por
amalgama. Esta afección es ocasionada cuando partículas de la aleación se
alojan en el tejido gingival o mucosas al desprenderse de los lugares donde
fue utilizado o cuando se introducen involuntariamente durante el
procedimiento, siendo estas lesiones de origen iatrogénico. Las partículas
aisladas en el tejido por lo general son tan pequeñas que radiográficamente
son casi imperceptibles, a pesar de que la amalgama es radiopaca. Existen
casos excepcionales en los que se pueden observar en radiografía.
Clínicamente se presentan como manchas de colores negro-azuladas o
grisáceos que se encuentran cerca de algún lugar con una restauración con
amalgama.2
Cuando un cuerpo extraño es reconocido por el organismo como endógeno o
exógeno, el sistema inmune se activa tratando de contener este invasor, pues
lo identifica como posible causante de daño. Fagocitos, neutrófilos, histiocitos
y macrófagos engloban las partículas metálicas de este material tratando de
eliminarlas a través de enzimas endógenas que estas células sintetizan y
secretan.2
Es de este modo que en las lesiones pigmentadas por los metales de esta
aleación histológicamente se encuentran partículas oscuras de amalgama
distribuidas en la dermis a lo largo de las fibras colágenas y dentro de
macrófagos, fibroblastos, células endoteliales y células gigantes
multinucleadas. Cuando los fragmentos son más grandes, estos no pueden
ser ingeridos por los fagocitos, en cambio, son rodeados por macrófagos, que
tomarán unas conformaciones más aplanadas, y reciben el nombre de células
epiteliodes (formación de un granuloma). 2
La lesiones de pigmentación por amalgama son inocuas y no producen
ningún tipo de sensibilidad, gracias a que la amalgama es bien aceptada por
los tejidos, por lo tanto, no es necesario un tratamiento. La única desventaja
consiste en que son estéticamente inaceptables, por lo que se ha tratado, a
través de diversas técnicas, minimizar esta inconsistencia cosmética. Entre
las opciones se tiene la escisión quirúrgica con trasplante de mucosa y
tratamientos con láser 2
Por casos como el anterior, el mercurio ha sido acusado de ser un agente
tóxico que causa alteraciones graves de la salud, tales como esclerosis
múltiple , la enfermedad de Alzheimer, encefalitis mialgicas, epilepsia, etc sin
que pruebas fehacientes hayan sido presentadas, y con la gran divergencia
de opiniones que consideran que la mayoría de los trabajos presentados para
respaldar los efectos adversos del mercurio y la amalgama, no pueden ser
considerados por tener errores en el diseño de la investigación, o en el
análisis estadístico, obteniendo conclusiones que no tienen relación con los
resultados expuestos. Por otra parte, sabemos que ciertas formas de alergia
al mercurio están relacionadas con la aparición de reacciones
liquenoideas, aunque no es el único factor implicado. Son pocas las
evaluaciones epidemiológicas de riesgo alérgico, pero los porcentajes varían
entre 0,04% y 0,00001%. Es decir, que los resultados actuales con respecto
al mercurio son perfectamente característicos de riesgos de intoxicación
crónica y de alergia, debido a terapéuticas dentales, y son extremadamente
débiles. Por otra parte el mercurio puede incorporarse en el organismo por
dos vías reconocidas:
1. Debido a su presencia en el aire ambiente, los vapores de mercurio pueden
ser inhalados y transferidos a los pulmones por la respiración.
2. El metal puede pasar el tracto gastrointestinal vehiculado por la saliva, ya
sea como mercurio inorgánico, o en forma de suspensión de partículas
abrasionadas. La deglución salival asegura este tránsito. 3
A pesar de importantes divergencias entre los autores, y de las diferencias
entre los métodos de análisis y los modelos usados, parece razonable estimar
en 1 μg/día, por lo menos, la cantidad de mercurio absorbido a partir de estas
obturaciones; y ciertas investigaciones han demostrado que la dosis de
mercurio liberada a partir de las obturaciones dentarias, absorbida por el
organismo, es bastante inferior de 10 μg por día. El resultado de la suma de
esta dosis a aquella del aporte alimentario se mantiene en un nivel por debajo
de la cantidad aceptable de riesgo para que aparezcan alteraciones
relacionadas con toxicidad.3
Sin embargo, se produce una acumulación de mercurio en el organismo que
no es homogénea; los riñones son uno de los objetivos principales, seguido
por la tiroides, los pulmones, el cerebro, la médula espinal, el hígado y
finalmente algunos otros órganos. Riesgos específicos pueden entonces
desarrollarse en los pacientes particularmente susceptibles.3
Las informaciones relativas a la toxicidad por ingestión, indican como dosis
letal 4g. de cloruro de mercurio. Sin jamás alcanzar umbrales de liberación
comparables, las obturaciones de amalgama de plata constituyen una fuente
principal de exposición al mercurio. Según Lorscheider et al, un paciente
portador de 8 restauraciones oclusales libera cotidianamente 120 μg. de
mercurio, con una variación comprendida en una media de 1,2 y 27 μg. Según
la comunidad científica, algunos individuos presentan dosis superiores a 100
μg. lo que está muy por debajo de las tasas aceptables. Otros autores
evalúan en promedio la liberación del mercurio a partir de las amalgamas
dentarias a 12μg./24 horas.3 Otros factores como tratamientos blanqueadores
y la remoción de obturaciones hechas con amalgamas de plata aumentan
estas cantidades.
Los cirujanos dentistas trabajan en una atmósfera bastante cargada en
vapores de mercurio y durante períodos más largos que la mayoría de los
pacientes, sin embargo, no presentan patologías particulares. El nivel de
mercurio urinario de estos individuos se sitúa alrededor de 15.3 μg./litro, es
decir, cinco veces más que el promedio de la población, que presenta una
concentración que varía entre 1 y 3 μg./litro. No se encontró ningún signo de
morbilidad o de mortalidad particular en los odontólogos.3
AMALGAMAS: CONTEXTO AMBIENTAL
El mercurio, al encontrarse a lo largo y ancho de la corteza terrestre, tiene una
diversidad de fuentes que generan niveles peligrosos al ser liberados, como
las definidas por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la Agencia
para la Protección del Medio Ambiente de Estados Unidos. Se consideran
fuentes principales la incineración de desechos tóxicos peligrosos, el
derramamiento de mercurio por ruptura de elementos o equipos y las
industrias energéticas que queman carbón, el cual, al ser quemado, libera en
el aire cantidades significativas de mercurio. Estas prácticas aportan hasta un
40% del mercurio liberado al medio ambiente y termina por asentarse en
diferentes fuentes de agua y el suelo, donde puede ser transformado por
microorganismos en mercurio metílico o metilmercurio, un componente
altamente tóxico, que se acumula en el agua tratable para el consumo
humano, hongos comestibles, algunas plantas sembradas en tierras
contaminadas, y pescados y mamíferos que los ingieren. Así, por la cadena
alimenticia, llega a los seres humanos.1
En el 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica un documento
en el cual sostiene que los centros de salud son una de las principales fuentes
de liberación de mercurio en la atmósfera, debido a la incineración de
desechos médicos. Sobre el impacto real de las amalgamas dentales con
mercurio en el medio ambiente no se han encontrado cifras confiables,
precisamente, porque ese impacto está incluido en las cifras que incluyen el
mal manejo de desechos tóxicos y la incineración de desechos médicos. En
septiembre del 2006, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de
Estados Unidos convoca a una reunión para incluir dentro de las
preocupaciones en salud el uso del mercurio en las amalgamas. De esta
reunión se desprende un informe que solicita profundizar en los efectos reales
del uso odontológico de la amalgama con mercurio, ya que, según algunos de
los autores de dicho reporte, hay demasiados elementos desconocidos sobre
las amalgamas, que deben seguir investigándose y que, mientras no se den
hallazgos contundentes, la amalgama debe ser considerada un material de
obturación dental confiable 1
AMALGAMAS: CONTEXTO SOCIAL
Visto desde una perspectiva que muchas veces se deja de lado y debería de
ser prioridad en cuanto al pensar de los trabajadores de la salud, es que las
amalgamas son un material dental hasta cierto punto accesible para los más
bajos niveles socioeconómicos y de una duración considerable, ya que
fácilmente puede durar más de 20 años, esto la convierte en un excelente
material en países como México, donde el sistema de salud publico esta
sobresaturado y con problemas para sostenerse económicamente. Por otro
lado en países de primer mundo donde ya no se busca solamente la salud de
la población si no la perfección estética y una satisfacción del 100% en
cualquier tratamiento, las resinas han desplazado incuestionablemente a las
amalgamas y si bien es verdad que hay estudios que demuestran los peligros
del mercurio presente en las amalgamas, su índice de incidencia es muy bajo
y muchas veces es debido a la presusceptibilidad de pacientes a sus
compuestos o una mala praxis por parte del odontólogo. Este debate ha
estado presente por mucho tiempo, como ya hemos visto en el contexto
histórico. Sin embargo en los últimos años a cobrado importancia debido a la
comercialización de las resinas, las cuales son más rentables
económicamente hablando para las grandes empresas.
CONCLUCIONES
Las obturaciones de amalgama liberan cantidades ínfimas de vapor de
mercurio, sin embargo la opinión científica actual es que la amalgama no
induce intoxicaciones, aunque debe considerarse cierto grupo de personas
particularmente sensibles o alérgicas a los componentes de la amalgama. Y
en cuanto a la pigmentación por amalgama, corresponde al odontólogo juzgar
que material es el adecuado dependiendo de proximidad con la mucosa y
diente a obturar, siendo a mi parecer que las amalgamas dentales son
perfectas para dientes posteriores, debido a que su poca estética no será
fácilmente perceptible y la caries suele presentarse en caras oclusales,
suficientemente alejado del tejido mucoso.
Se debe tener un adecuado control de desechos para evitar daños al medio
ambiente provocados por el mercurio, pero estas medidas deben ser
esenciales en las instituciones de salud pública y privadas.
Es lógico que las grandes empresas traten de satanizar las amalgamas
dentales, contaminado el debate y nublado la opinión pública sobre estas,
para aumentar sus ganancias con los nuevos productos de mayor costo y
menor duración, pero su bajo precio, calidad, longevidad y practicidad, las
seguirá colocando como el material predilecto en países que no pertenecen al
primer mundo.
El debate sobre las amalgamas podrá seguir por bastante tiempo, pero el
prohibir su uso en la práctica dental a nivel mundial, seria negarle la
posibilidad de salud a un alto porcentaje de la población mundial y como se
mencionó en el contexto histórico, la última vez que una asociación dental
(ASDS) trato de prohibir las amalgamas, esta termino desapareciendo. Así,
podemos predecir que la crítica y difamación hacia las amalgamas, seguirán
con el fin de que la misma población sea la que elija el material dental más
comercial y seguramente más costoso del momento, por sobre las
amalgamas, sin que sea algo impuesto en la mayoría de los países
(excluyendo países de primer mundo)
BIBLIOGRAFIA
1- Mutis MJ, Pinzón JC, Castro G. Las amalgamas dentales: ¿un problema de
salud pública y ambiental? Revisión de la literatura. Univ Odontol. 2011 Jul-
Dic; 30(65): 63-70
2- Antonio Díaz Caballero, Álvaro Matson Robles, Luis Fang Mercado,
Alejandra Herrera Herrera. Pigmentación y rechazo de amalgama usada
como material de obturación retrógrada en apicectomía dental. Salud
Uninorte. Barranquilla (Col.) Vol. 28, N° 3, 2012: pag 411-418
3- Dra. María Angélica Torres, Dr. Roberto Irribarra et al. Riesgos de
Intoxicación con Biomateriales en Odontología. Primera Parte. Revista Dental
de Chile 2002; Vol. 93 Nº3: pag 17-22