Ensayo Fobia Oscuridad

Escenificaciones emotivas para la fobia a laoscuridad: un ensayo controlado

Xavier Mndez Carrillo1 (Universidad de Murcia, Espaa),Mireia Orgils Amors (Universidad de Murcia, Espaa) y

Jos Pedro Espada Snchez (Universidad Miguel Hernndez, Espaa)

(Recibido 30 septiembre 2003/ Received September 30, 2003)(Aceptado 8 enero 2004 / Accepted January 8, 2004)

RESUMEN. Se presentan los resultados de un experimento simple que pretende com-probar la eficacia del programa de escenificaciones emotivas para el tratamiento de lafobia a la oscuridad, aplicado mediante entrenamiento a padres y el mantenimiento dela ganancia teraputica en el tiempo. Los participantes fueron 45 nios, con una edadmedia de 6 aos y medio aproximadamente, y un ligero predominio del gnero mas-culino. Fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento en el que, despusde haber sido entrenados, los padres aplicaron el programa en el hogar durante 12sesiones de 30 minutos de duracin, y a un grupo de control que permaneci en listade espera durante 6 meses. Se hallaron diferencias significativas entre las dos condi-ciones experimentales. El programa de escenificaciones emotivas redujo la fobia a laoscuridad de los nios de forma significativa y se observ una mejora en los segui-mientos llevados a cabo a los 3, 6 y 12 meses despus del tratamiento. Los nios delgrupo de control continuaron mostrando conductas de temor y evitacin de la oscuridadal finalizar el periodo de espera. Se discuten las implicaciones clnicas de los hallazgos.

PALABRAS CLAVE. Ansiedad infantil. Tratamiento psicolgico. Escenificacionesemotivas. Fobia a la oscuridad. Entrenamiento a padres. Experimento simple.

International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-26002004, Vol. 4, N 3, pp. 505-520

1 Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad dePsicologa. Edificio Luis Vives. Campus Universitario de Espinardo. Universidad de Murcia. Apdo. 4021.30080 Espinardo. Murcia (Espaa). E-mail: [email protected]

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Int J Clin Health Psychol, Vol. 4, N 3

ABSTRACT. The results of a experimental study that tries to verify the effectivenessof the program of emotive performances for the treatment of the phobia of the dark,applied through parent training, and the maintenance of the therapeutic gains in thetime, are presented. The participants were 45 children, with an average age of 6 yearsand a half approximately, and a slight predominance of boys. They were assignedrandomly to a group of treatment in which, after having being trained, the parentsapplied the program at home during 12 sessions of 30 minutes of duration, and to acontrol group that remained in a waiting list during 6 months. There were significantdifferences between the two experimental conditions. The program of emotiveperformances reduced significantly the phobia and an improvement was observed in thefollowings carried out at 3, 6 and 12 months after the treatment. The children of thecontrol group continued showing conducts of fear and avoidance of the dark when thewaiting period finished. The clinical implications of these findings are discussed.

KEYWORDS. Anxiety in children. Psychological treatment. Emotive performances.Phobia of the dark. Parent training. Experimental study.

RESUMO. Neste artigo, apresentam-se os resultados de um estudo experimental sim-ples que pretende comprovar a eficcia do programa de realizaes emotivas para otratamento da fobia ao escuro, aplicado atravs do treino a pais e a manuteno dosganhos teraputicos no tempo. Participaram 45 crianas, com uma idade mdia de 6anos e meio aproximadamente, e com um ligeiro predomnio do gnero masculino.Foram distribudos aleatoriamente por um grupo de tratamento no qual, depois deterem sido treinados, os pais aplicaram o programa em casa durante 12 sesses de 30minutos de durao e por um grupo de controlo que permaneceu em lista de esperadurante 6 meses. Verificaram-se diferenas significativas entre as duas condiesexperimentais. O programa de realizaes emotivas reduziu a fobia obscuridade dascrianas de forma significativa e observou-se uma melhoria nos seguimentos levadosa cabo nos 3, 6 e 12 meses depois do tratamento. As crianas do grupo de controlocontinuaram a mostrar comportamentos de medo e evitamento do escuro ao finalizar operodo de espera. Discutem-se as implicaes clnicas dos resultados encontrados.

PALAVRAS CHAVE. Ansiedade em crianas. Tratamento psicolgico. Realizaesemotivas. Fobia ao escuro. Treino de pais. Estudo experimental simple.

Introduccin

La fobia especfica es un trastorno de ansiedad muy comn en la infancia. ElDSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define la fobia especfica comoun miedo persistente, excesivo o irracional ante la presencia o anticipacin de objetoso situaciones concretas. En los menores de 18 aos es preciso que la fobia perdure almenos durante 6 meses para poder llevar a cabo el diagnstico y no es necesario quelos nios reconozcan que su miedo es irracional. La exposicin al estmulo temidoprovoca una respuesta inmediata de ansiedad que en los nios se manifiesta mediantellantos, rabietas, excesivo apego fsico, etc. A su vez, se acompaa de una conducta deevitacin o de intenso malestar si el nio no puede evitar la situacin. Una de las fobias

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ms frecuentes en la infancia es la fobia a la oscuridad. Aunque el miedo a la oscuridadtiene una funcin adaptativa y suele remitir con el paso del tiempo, en ocasionespersiste derivando en una fobia especfica. Ollendick (1979) considera el miedo a laoscuridad como el predominante a los 4 aos de edad. Mndez (1999) informa que untercio de la poblacin infantil siente temor al permanecer en la oscuridad. La prevalen-cia de la fobia a la oscuridad es mucho menor, situndose en torno al 2,3% (Fredrikson,Annas, Fischer y Wik, 1996). Cuando la fobia repercute de forma negativa en el mbitopersonal, social, escolar y familiar del nio se recomienda su tratamiento.

Para el tratamiento de las fobias especficas en la infancia, la terapia de conductaha desarrollado un amplio arsenal de tcnicas y variantes, de eficacia probada en diver-sos estudios (Orgils, Rosa, Santacruz, Mndez, Olivares y Snchez-Meca, 2002). Orgils,Rosa y Mndez (2003) examinaron la eficacia de los tratamientos psicolgicos para lafobia a la oscuridad aplicados en el entorno natural de los nios, entendiendo por steel hogar o el colegio. Comprobaron, mediante procedimientos meta-analticos, que losprogramas multicomponentes alcanzan los mejores resultados. En concreto, el progra-ma de escenificaciones emotivas de Mndez (1986) demostr su elevada eficacia, al-canzando resultados muy superiores al programa de cuento y juegos de Mikulas yCoffman (1989). Las escenificaciones emotivas son un programa multicomponenterecomendado para el tratamiento de las fobias especficas de nios con edades com-prendidas entre 3 y 8 aos. Creado por Mndez, se inform por primera vez de losresultados del programa en el II Simposio de Terapia Comportamental, dedicado a lasfobias, que se celebr en 1986 en Coimbra. El tratamiento surgi como una alternativaen vivo a las imgenes emotivas de Lazarus y Abramovitz (1979), al observar que loslogros alcanzados con stas no se generalizaban a las situaciones reales. Incluye laexposicin gradual en vivo al estmulo fbico, el modelado de las conductas de valen-ta, y el refuerzo material y social de las conductas de aproximacin a la situacintemida, desarrollndose la terapia como un juego.

El procedimiento de aplicacin de las escenificaciones emotivas se recoge endiversos trabajos (Bados, 1998; Bragado, 1994; Mndez, 1999; Mndez y Garca, 1996;Mndez, Garca y Olivares, 1997; Mndez y Maci, 1986, 1988; Mndez, Olivares yBermejo, 2001; Santacruz, 2001). Previamente a la aplicacin del programa debe cons-truirse una jerarqua combinando variables fsicas, como por ejemplo el tiempo deexposicin y la intensidad de luz en la habitacin para el tratamiento de la fobia a laoscuridad. Se programa el sistema de reforzamiento, consistente en la administracinde refuerzo social (por ejemplo, frases de nimo, sonrisas, guios de ojos) y refuerzomaterial cuando el nio supera cada tem de la jerarqua. Como sistema de reforzamientomaterial se emplea una economa de fichas, en la que los premios que el nio puedeconseguir se encuentran relacionados preferiblemente con la fobia tratada (por ejemplo,un maletn de mdico en una fobia a los hospitales). El terapeuta pide al nio que elijaun hroe de dibujos, cuentos o pelculas que le resulte especialmente valiente y otrospersonajes protagonistas. El nmero de sesiones en que se aplica el programa vara enfuncin de la gravedad de la fobia y la duracin de cada sesin oscila de 30 a 45minutos, con una frecuencia de 2 3 sesiones semanales. Antes de comenzar el trata-miento, el terapeuta explica al nio cmo va a desarrollarse el juego y quin va a



representar cada personaje de la historia. Fomenta en l expectativas de comportamien-to valiente y le indica que puede llamarle si se siente asustado. Despus de unosminutos de juego, cuando el nio se encuentra inmerso en la historia, el terapeuta lepide que ejecute el primer paso de la jerarqua como si se tratara de un episodio de latrama. Si el nio afronta de forma satisfactoria la interaccin con el estmulo fbico,se le refuerza social y materialmente. Cuando se niega a realizar la accin propuesta,interrumpe la exposicin antes de transcurrir el tiempo estipulado o manifiesta sealesde miedo, el terapeuta modela la conducta de interaccin y anima posteriormente alnio a repetirla. Se considera superado un tem cuando el nio realiza la conducta unpar de ensayos sucesivos sin necesidad de ayudas y sin manifestar miedo. El terapeutaintroduce la nueva situacin y as progresivamente hasta completar la jerarqua. Puedenprogramarse actividades entre sesiones que consisten en interacciones con el estmulotemido referentes a tems superados durante la terapia. A su vez, se proporcionaninstrucciones a los padres para que fomenten en el hogar las conductas apropiadasmediante el refuerzo. Finalizada la aplicacin del programa, se organizan sesiones deafianzamiento. Por un lado, se lleva a cabo una o ms sesiones en las que se repitenlas conductas de aproximacin que han resultado al nio ms difciles de superar.Adems, se planifican varias sesiones para comprobar el mantenimiento de los logrosen el tiempo y resolver posibles problemas.

La eficacia de las escenificaciones emotivas ha sido probada en diversos estudiosde caso (Mndez y Garca, 1996; Mndez y Maci, 1986, 1988; Mndez, Maci yOlivares, 1990) y de grupo (Gonzlez, Mndez y Snchez-Meca, 1996; Mndez, 2002;Santacruz, 2001). Nuestro estudio se trata de un experimento simple (Montero y Len,2002) que pretende examinar los resultados alcanzados por el programa, aplicado en elhogar a nios de 5 a 8 aos de edad con fobia a la oscuridad, mediante entrenamientoa padres. Analizamos adems el mantenimiento de la ganancia teraputica a los 3, 6 y12 meses despus de haber finalizado la intervencin. Como objetivo adicional sepretende comprobar la persistencia de la fobia a la oscuridad en el tiempo en un grupoque permanece en lista de espera durante 6 meses, periodo que el DSM-IV-TR (AmericanPsychiatric Association, 2000) establece como necesario en los menores de 18 aospara poder diagnosticar una fobia especfica.

En la redaccin del artculo seguimos la propuesta de Bobenrieth (2002) para larevisin de artculos originales en Ciencias de la Salud.

Mtodo

ParticipantesParticiparon en el estudio 45 nios con una edad media de 6,4 aos y un ligero

predominio del gnero masculino (53% varones). La muestra se reclut mediante ladistribucin de una carta informativa a los padres en 16 colegios de la provincia deAlicante y Murcia. En sta se ofertaba tratamiento psicolgico para la fobia a la oscu-ridad y se citaba a los padres a una reunin en la que se explicaron los pormenores delprograma de intervencin. Los interesados firmaron un consentimiento informado y



cumplimentaron el Inventario de Miedos de Pelechano (1984) y la Escala de evaluacindel Miedo a la Oscuridad de Mndez y Santacruz (1996). Para participar en el programade tratamiento los nios deban tener una edad comprendida entre 5 y 8 aos. Adems,deban puntuar mucho miedo en el tem de miedo a la oscuridad del Inventario deMiedos, obtener 50 o ms puntos en la Escala de Evaluacin del Miedo a la Oscuridady alcanzar una puntuacin de 6 o ms puntos en los tems 1, 2 y 10, y en al menos unode los tems 3 4, y 5, 6, 7, 8 9 de la misma escala. Se excluyeron aquellos niosque presentaban otros trastornos de ansiedad, retraso mental, problemas psicolgicosque requieren tratamiento, exceptuando trastornos del aprendizaje y los que recibanuna terapia concomitante.

DiseoLa asignacin de los sujetos a las condiciones experimentales se realiz de forma

aleatoria, aplicndose un diseo factorial mixto 2x4. Se consider como factor intergrupola condicin experimental (grupo de tratamiento mediante escenificaciones emotivas ogrupo de control en lista de espera) y como factor intragrupo la medida temporal(pretest, postest, seguimiento 3 meses y seguimiento 6 meses). Adems, el grupo detratamiento fue evaluado nuevamente 12 meses despus de haber finalizado la interven-cin.

Procedimiento y evaluacinLa evaluacin y el tratamiento de los sujetos se llev a cabo mediante entrena-

miento a padres. Para ello, se celebraron 15 reuniones semanales de una hora de du-racin aproximadamente para proporcionar a los padres informacin detallada e ins-trucciones muy estructuradas sobre el procedimiento de evaluacin y tratamiento. Durantelas reuniones se entregaba el material necesario, se resolvan posibles problemas y serecogan las pruebas de evaluacin aplicadas. Adems, los padres podan consultartelefnicamente a lo largo de la semana cuestiones relacionadas con el tratamiento desus hijos. Se evalu a los participantes en 4 ocasiones: pretest, postest, seguimiento alos 3 meses y seguimiento a los 6 meses. Como instrumentos de evaluacin se utiliza-ron los siguientes:

Escala de evaluacin del Miedo a la Oscuridad (EMO) de Mndez y Santacruz(1996). La prueba est formada por 10 tems y una escala de estimacin de 11puntos que oscila de nada de miedo a muchsimo miedo a la oscuridad. Lostems estn basados en los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association,1994) para el diagnstico de fobia especfica, lo que permite conocer si elmiedo a la oscuridad de los nios es pasajero o si se trata de una fobia clnica.Permite evaluar la intensidad del miedo del nio, sus reacciones ante la oscu-ridad, la evitacin y escape de situaciones de oscuridad o alteracin emocionalen situaciones de oscuridad de las que no puede escapar y/o imprevistas, lasrepercusiones negativas o interferencia del miedo a la oscuridad a nivel perso-nal, familiar, escolar y/o social y el malestar clnico. Adems, incluye un temfinal para valorar globalmente la gravedad del miedo a la oscuridad del nio.

Prueba de Actuacin en la Oscuridad (PAO). Se modific la prueba de Mikulas



y Coffman (1989) elaborada para evaluar la conducta de aproximacin del nioa situaciones de cada vez mayor oscuridad, proporcionndole cada vez menosayudas. Consta de 6 tareas que el nio lleva a cabo al anochecer, y cuya eje-cucin los padres observan y evalan de acuerdo al criterio de correccin si-guiente: nada de miedo si el nio realiza la tarea sin seales de miedo, algo demiedo si manifiesta temor mediante quejas, tratando de retrasar la tarea, etc., ymucho miedo si no la efecta. Las tareas van aumentando en dificultad. En lascuatro primeras, el nio debe entrar en su habitacin sin encender la luz y cogerun juguete, recibiendo cada vez menos ayudas por parte del observador. En laquinta actividad el nio se dirige, cuando se le indica, desde el saln hasta suhabitacin donde se halla escondido el adulto y debe encontrarle sin encenderla luz. Por ltimo, el nio tiene que ir por todas las habitaciones de la casaencendiendo las luces y posteriormente regresar al saln donde le espera elobservador. La prueba incorpora una escala de miedo, es decir, al finalizar cadasituacin, el participante indica cunto miedo ha sentido durante la ejecucin dela misma, utilizando una escala del tipo nada de miedo, algo de miedoy mucho miedo. Durante la prueba los padres animan e instigan al nio paraque se aproxime al estmulo fbico lo mximo posible.

Prueba de Aproximacin Conductual a la oscuridad (PAC) de Mndez (1996).La prueba se lleva a cabo en la habitacin del pequeo. Consta de 6 situacionesa las que se debe exponer el nio, que varan en cuanto a la intensidad de luzpermitida. Para proporcionar mayor o menor intensidad lumnica se modifica laapertura de la puerta de la habitacin, as como la entrada de luz a la misma,encendiendo la lmpara del techo, la lamparita de la mesilla de noche o lalmpara del pasillo. Los padres deben observar el tiempo que su hijo lograpermanecer en cada situacin, con un mximo de 120 segundos por tarea (720segundos en la prueba total). Al finalizar cada tarea, el nio indica el miedo queha sentido en una escala de miedo similar al de la prueba anterior.

Prueba de Tolerancia a la Oscuridad (PTO). Se trata de una adaptacin de laprueba de Mikulas y Coffman (1989), en la que se indica al nio que se acuesteen su cama como si fuera a dormir para conocer cunto tiempo es capaz dequedarse solo, acostado y a oscuras. Se apaga la luz del dormitorio y los padrespermanecen en otra habitacin cronometrando el tiempo que transcurre hastaque su hijo les llama para que vuelvan o hasta que l mismo abandona lahabitacin o enciende la luz. El tiempo mximo de permanencia establecido fuede 20 minutos. Al finalizar la prueba, los nios informan del miedo experimen-tado segn una escala de miedo similar a la empleada en las pruebas anteriores.

Registro de Conductas en la Oscuridad (RCO). El registro, adaptado de la prue-ba de Mikulas y Coffman (1989), consta de cinco conductas relacionadas conla oscuridad, que los padres deben valorar segn una escala de estimacin de5 puntos, que oscila de 0 (no la realiza nunca), a 4 (la realiza siempre). Lasconductas registradas son las siguientes: pasar por un pasillo en penumbra, ir alcuarto de bao solo por el da, apagar las luces de la casa, entrar en unahabitacin oscura e ir al cuarto de bao solo por la noche.



Registro a la Hora de Dormir (RHD) de Mndez y Gonzlez (1996). Evaladiariamente el miedo que siente el nio a la hora de acostarse. Los padresanotan por separado cada noche cmo ha transcurrido el momento de ir a lacama inmediatamente despus de haber acostado al nio. La valoracin delgrado de miedo se realiza mediante una escala de 5 categoras que adopta lossiguientes valores: nada de miedo si el nio se acuesta sin problemas, algo demiedo si se hace el remoln al acostarse, regular de miedo si protesta al acos-tarse pero lo hace solo y con la luz apagada, mucho miedo si no quiere acostarsey hay que ayudarle permaneciendo con l o dejndole una luz encendida, ymuchsimo miedo si se niega a acostarse y hay que acostarle a la fuerza y/oduerme con sus padres.

Con el propsito de obtener informacin ms precisa, los instrumentos de evalua-cin fueron cumplimentados por ambos padres de forma independiente. Los inventarios,el Registro a la Hora de Dormir y el Registro de Conductas en la Oscuridad fueroncompletados por la madre y el padre por separado. Las pruebas de aproximacin arti-ficial fueron aplicadas al nio en presencia de ambos progenitores, quienes posterior-mente anotaron las observaciones independientemente. Diariamente, durante las 4 se-manas en las que se aplic la terapia, los padres del grupo de tratamiento cumplimen-taron el Registro a la Hora de Dormir, permitiendo al terapeuta conocer el comporta-miento diario del nio en el momento de acostarse, as como los logros progresivosdurante la intervencin.

En la evaluacin realizada despus de finalizar el tratamiento se emplearon lasmismas pruebas que en el pretest. Adems, los padres cumplimentaron una escala devaloracin del tratamiento, elaborada para conocer su opinin sobre ciertas variables dela terapia, en la que expresaban su grado de satisfaccin y la de sus hijos con la misma.En las evaluaciones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses se convoc a los padres auna nueva reunin en la que se les proporcion los mismos instrumentos de evaluacinutilizados en el postest, con excepcin de la escala de valoracin de la intervencin. Enel grupo de tratamiento se produjeron 2 abandonos en el seguimiento a los 3 meses, unoa los 6 meses y 3 a los 12 meses. En el grupo en lista de espera abandonaron elprograma 6 nios en la evaluacin a los 3 meses y 2 a los 6 meses.

TratamientoEl programa de escenificaciones emotivas de Mndez (1986) fue el programa de

intervencin psicolgica aplicado a los nios que formaron el grupo de tratamiento.Aunque comenzaron 26 nios el tratamiento, se produjeron 4 abandonos, finalizando laintervencin 22 participantes. De stos, el 59,1% eran varones, su edad media era de6,44 aos e informaron de una persistencia del problema de aproximadamente un aoy 5 meses. Se entren a los padres para ayudar a sus hijos a superar su miedo a laoscuridad. La intervencin se llev a cabo en el dormitorio de los nios al anochecerdurante un mes, a razn de 3 veces por semana en das alternos, dejando el domingocomo da de descanso. El tratamiento constaba de 12 sesiones, cada una de ellas de 30minutos de duracin. Para la aplicacin del programa de escenificaciones emotivas, elterapeuta construy una jerarqua de exposicin a la oscuridad de 60 tems, que com-



binaba el tiempo de exposicin y la intensidad de luz en la habitacin. Los padresdeban reforzar socialmente al nio por su valenta al superar cada tem de la jerarqua.Adems, se emple una economa de fichas que consista en entregarle una ficha alrealizar cada paso, que era canjeable por diversos premios al finalizar la sesin. Cuandose observaban seales de miedo o el nio no lograba superar el tiempo propuesto enalguno de los tems, el padre o madre actuaba de modelo y posteriormente animaba asu hijo a intentarlo de nuevo. La terapia se desarrollaba en un ambiente de juego, enel que el nio y el padre que actuaba de paraprofesional simulaban una historia en laque representaban personajes de cuentos, pelculas o dibujos atractivos para el pequeo,siendo uno de ellos un personaje muy valeroso.

Se incluy en la investigacin un grupo de control que permaneci en periodo deespera durante 6 meses, recibiendo tratamiento con posterioridad. De los 33 nios quecompletaron el pretest, 23 cumplimentaron las pruebas de evaluacin del postest. El47,8% eran varones, con una edad media de 6,32 aos y una persistencia de la fobiaa la oscuridad de alrededor de un ao y 4 meses. No se mantuvo contacto con lasfamilias de este grupo, excepto en la fase de evaluacin para el establecimiento de lalnea base, en la evaluacin despus del tratamiento y en las evaluaciones de segui-miento. Finalizada la evaluacin a los 6 meses, y por ello el periodo de espera, seentren a los padres que continuaban interesados para el tratamiento del miedo a laoscuridad de sus hijos.

Resultados

Los resultados fueron analizados con el paquete estadstico SPSS 11.0. En primerlugar, se comprob el acuerdo interjueces madre-padre mediante la prueba de correla-cin de Pearson. Los valores alcanzados se situaron en torno a 0,80, lo que indica ungrado de acuerdo elevado entre los evaluadores. La diferencia de medias entre el grupode tratamiento y el grupo de control en el pretest no fue significativa en las variablesgnero y edad, como tampoco en las variables de resultado, lo que significa que losgrupos se encontraban igualados antes del inicio de la intervencin psicolgica. Elanlisis estadstico, efectuado mediante pruebas t de significacin de muestras indepen-dientes demostr la existencia de diferencias significativas en el postest y en los segui-mientos entre el grupo de tratamiento y el grupo de control en lista de espera en todaslas variables dependientes.



TABLA 1. Comparaciones entre grupo experimental y grupo controlen las diferentes variables evaluadas.

autoinformado

autoinformado

(144,54)



EE: escenificaciones emotivas; LE: grupo de control en lista de espera; EMO: Escala de evaluacin delMiedo a la Oscuridad; PAC: Prueba de Aproximacin Conductual; PAO: Prueba de Actuacin en la Oscu-ridad; PTO: Prueba de Tolerancia a la Oscuridad; RCO: Registro de Conductas en la Oscuridad; RHD:Registro a la Hora de Dormir.

Como se observa en la Tabla 1, en la Escala de evaluacin del Miedo a la Oscu-ridad la puntuacin de los nios tratados disminuye significativamente en el postest,pero contina siendo muy elevada en los nios que permanecieron en lista de espera.Los logros teraputicos no slo se mantienen en las evaluaciones de seguimiento lle-vadas a cabo, sino que la ganancia teraputica es mayor con el paso del tiempo. Lasconductas de miedo del grupo de control eran ms intensas y ms frecuentes, y susconsecuencias a nivel personal, social y familiar, muy evidentes. Las manifestacionesde temor al permanecer en la oscuridad en los nios del grupo de tratamiento eranespordicas y los padres no las consideraban incapacitantes para el nio y/o su entorno.La comparacin de medias en la Prueba de Aproximacin Conductual result signifi-cativa en las dos variables medidas. La permanencia en situaciones de oscuridad de losnios tratados se aproxima en gran medida en el postest al tiempo de aguante mximodeterminado en la prueba. En los 3 seguimientos efectuados lograron permanecer en laoscuridad hasta que el observador les indic que podan abandonar la habitacin, y lasseales del miedo fueron infrecuentes. Los nios del grupo de control aumentaronligeramente los segundos de permanencia durante la prueba con el paso del tiempo. Sinembargo, las puntuaciones distan de las de los nios tratados y el grado de miedo

autoinformado



informado durante la prueba fue mayor. Las seales de miedo del nio segn la obser-vacin de los padres, y segn su propio informe, durante la Prueba de Actuacin en laOscuridad difieren de forma significativa en las dos condiciones experimentales. En elgrupo de tratamiento las puntuaciones indican la ausencia de miedo en los nios o unmiedo muy leve. Los valores alcanzados en la prueba por los nios de la lista de esperainforman de un grado de temor ms elevado. La aplicacin de las escenificacionesemotivas logr que los nios permanecieran en una situacin de oscuridad total, casisin manifestar seales de miedo, durante cerca de 20 minutos en el postest, segn lainformacin derivada de la Prueba de Tolerancia a la Oscuridad. En los seguimientosa los 6 y 12 meses alcanzan el tiempo mximo de permanencia en la prueba. Los niosde la lista de espera aumentaron ligeramente los minutos de tolerancia con el paso deltiempo, pero stos distan de forma significativa de los del grupo tratado. En el Registrode Conductas en la Oscuridad se observa que las conductas de interaccin del grupo detratamiento son ms numerosas y ms frecuentes que las del grupo de control. Segnlos valores observados en el Registro a la Hora de Dormir, los nios tratadosno manifestaban problemas al acostarse al finalizar el tratamiento (vase la Figura 1).En los nios del grupo de control las protestas y la solicitud de ayuda a la hora dedormir, como la presencia de los padres o permanecer con la luz encendida, era cons-tante.

FIGURA 1. Registro a la Hora de Dormir



Mediante anlisis de varianza de medidas repetidas se comprob la existencia dediferencias significativas en el grupo de tratamiento entre las puntuaciones del pretest,postest y de los seguimientos. A pesar de la ligera mejora observada en el grupo decontrol en lista de espera con el transcurso del tiempo, los resultados indican que ladiferencia entre medias no resulta significativa en las comparaciones intragrupo. Elgrupo de control fue tratado al finalizar el periodo de espera, observndose diferenciassignificativas en todas las variables dependientes despus del tratamiento.

Discusin y conclusionesLos resultados de nuestro estudio indican que el programa multicomponente de

escenificaciones emotivas es muy eficaz para el tratamiento de la fobia a la oscuridad.En menos de 11 sesiones de terapia, las conductas de valenta aumentaron y descendie-ron las reacciones de evitacin y temor en todos los nios. La reduccin de la fobia ala oscuridad en los nios tratados con escenificaciones emotivas confirma los hallazgosde otros estudios anteriores, en los que se ha demostrado su eficacia. En diversosestudios de caso, el programa de Mndez logr reducir la fobia a la oscuridad infantilen menos de 8 sesiones de tratamiento (Mndez y Garca, 1996; Mndez y Maci,1986, 1988; Mndez et al., 1990). Del mismo modo, las escenificaciones emotivas handemostrado su eficacia en los estudios de grupo, en los que el programa se ha mostradoigual o superior a otros tratamientos, consiguiendo una reduccin significativa de lafobia a la oscuridad en un breve periodo de tiempo (Gonzlez et al., 1996; Mndez,2002; Mndez et al., 1997; Santacruz, 2001).

Las escenificaciones emotivas consisten bsicamente en la interaccin gradual envivo con el estmulo temido, procedimiento que se considera fundamental para el tra-tamiento de las fobias (Mndez, 1999). Para conseguir la aproximacin del nio a laoscuridad, el terapeuta introduce sucesivas ayudas (reforzamiento social y material,modelado de las conductas adecuadas, actividades ldicas). En nuestro estudio se empleuna economa de fichas consistente en otorgar al nio una ficha cada vez que superaun paso de la jerarqua, canjeable por diversos premios al finalizar la sesin. El refuer-zo material motiva a los nios a aproximarse a la oscuridad y a repetir dicha interven-cin. La importancia de la inclusin del control de contingencias en el tratamiento delas fobias infantiles se ha comprobado en diversos estudios. Leitenberg y Callahan(1973) observaron que, premiando a los nios cuando su tiempo de permanencia en laoscuridad era mayor que en ocasiones anteriores, stos realizaban conductas de aproxi-macin cada vez de mayor duracin. Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier (1986)hallaron diferencias significativas antes y despus del tratamiento en los nios de suestudio que fueron reforzados materialmente. En el programa de escenificaciones emotivas,el terapeuta modela la conducta de valenta cuando el nio no logra superar un paso dela jerarqua sin manifestar seales de miedo. Algunos autores (Klingman, 1988; Mikulaset al., 1986) observaron que el modelado ayuda a los nios a exponerse progresivamen-te a situaciones de mayor oscuridad. El juego, otro de los componentes del programa,facilita a su vez la inmersin de los nios en la terapia. Al desarrollar la terapia en unambiente ldico, las escenificaciones emotivas logran minimizar el carcter aversivo de



la oscuridad para el nio e incrementan adems la validez social del tratamiento, ya quesu aceptacin por parte de los nios y de sus padres es mayor. Como en nuestro estudio,Sheslow, Bondy y Nelson (1982) aplicaron exposicin a la oscuridad en un contextoldico, observando una reduccin significativa de la fobia en los nios tratados median-te ese procedimiento. Mikulas et al. (1986) comprobaron en el cuarto experimentollevado a cabo que al incluir juegos en el tratamiento la eficacia de ste era mayor.

Al examinar las puntuaciones medias en las conductas de miedo y evitacin de losnios de la lista de espera, se observa que stas descienden ligeramente en la evalua-cin realizada en el postest. Sin embargo, el grado de temor contina siendo muyelevado y las puntuaciones difieren significativamente de las del grupo tratado. Lapermanencia de los nios en condiciones de oscuridad es breve, en comparacin conla del grupo que recibi tratamiento, y manifiestan con gran frecuencia su miedo. Lasprotestas a la hora de dormir son continuas, y los nios requieren la presencia de lospadres o permanecer con la luz encendida la mayora de las noches para conciliar elsueo. Atendiendo a la tasa de remisin espontnea, se observa que se situ en tornoal 8,7%, mientras que el 95,45% de los nios tratados se hallaban libres del diagnsticode fobia especfica en el postest. Los nios que recibieron tratamiento no slo mantie-nen los logros teraputicos conseguidos con las escenificaciones emotivas, sino queadems se observa una mejora en sus puntuaciones en cada momento temporal. Laspuntuaciones en las conductas de evitacin de la oscuridad descendieron en el grupotratado en cada seguimiento. Doce meses despus de finalizar el tratamiento, la inten-sidad del miedo a la oscuridad era muy leve y no resultaba incapacitante para elfuncionamiento personal, social o familiar de los nios. El momento de ir a dormirtranscurra sin protestas y sin requerir la compaa de los padres durante la noche. Enel grupo de control en lista de espera se consigui una leve mejora, sobre todo en laevaluacin realizada a los 6 meses. Sin embargo, las puntuaciones distan en granmedida de los valores alcanzados por el tratamiento activo. Los resultados son similaresa los de otros estudios que comparan la eficacia de los tratamientos con los controlese incorporan evaluaciones del mantenimiento de los logros teraputicos. Mndez (2002)observ que la mejora estadstica y clnica de los participantes de su investigacin, alos que aplic su programa de tratamiento, no slo se mantuvo, sino que aument enel seguimiento realizado a los 3 meses, en comparacin con los controles que mantu-vieron su nivel de miedo. Santacruz (2001) indica que la mejora estadsticamentesignificativa de los nios tratados con escenificaciones emotivas aument en los segui-mientos realizados a los 3, 6 y 12 meses. Por ello, a pesar de observarse una levemejora en algunas variables con el paso del tiempo, en los nios del grupo de controlen lista de espera el grado de temor a la oscuridad continu siendo elevado. Segn loscriterios del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), es necesario quelos sntomas en los menores de 18 aos tengan una duracin de al menos 6 meses parapoder diagnosticar una fobia especfica. Finalizado el periodo de espera, establecido en6 meses, la fobia a la oscuridad en el grupo de control repercuta negativamente en elmenor y en el funcionamiento familiar, y la evitacin y/o escape de las situaciones deoscuridad eran muy frecuentes. A pesar de que los padres informaron de una levemejora, la fobia a la oscuridad persista en los nios no tratados.



Los resultados de nuestro estudio no slo confirman la eficacia de las escenificacionesemotivas para el tratamiento de la fobia a la oscuridad, sino que adems permitencomprobar la viabilidad y efectividad del programa aplicado mediante entrenamiento apadres. Diversos estudios han requerido la colaboracin de los padres para la interven-cin en las fobias infantiles, resaltando sus ventajas. Giebenhain y ODell (1984) com-probaron que, utilizando un manual instructivo para padres sobre cmo ayudar a sushijos a superar la fobia a la oscuridad, stos reducan en gran medida sus temores. Delmismo modo, el programa de tratamiento de Mikulas y Coffman (1989) fue diseadopara ser aplicado por los padres, resultando altamente eficaz. Como en ambos estudios,en nuestra investigacin el tratamiento aplicado mediante entrenamiento a padres con-sigui reducir significativamente la fobia de los nios. Los padres se sentan satisfechospor poder compartir el problema de sus hijos con los padres de otros nios y obtenerapoyo mutuo. La flexibilidad de las escenificaciones emotivas, que permiten ser apli-cadas por adultos no expertos alcanzando ptimos resultados, es una ventaja aadida afavor de su utilizacin.

Como conclusin, se destaca la eficacia de las escenificaciones emotivas aplicadaspor los padres para el tratamiento de la fobia a la oscuridad en nios, previo entrena-miento. La fobia a la oscuridad es un problema que se desarrolla en el hogar y en laque son relevantes las pautas de actuacin de los padres con su hijo, ya que en ocasio-nes stos refuerzan sus conductas de miedo. Por ello, se subraya la importancia de suimplicacin activa, como tambin la necesidad de la deteccin temprana del problemapara evitar el malestar y la interferencia del mismo en la vida del nio y en su entorno.

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