ENTEROCOLITIS NECROSANTE1967

KATRINA CARRILLO

INCIDENCIA

Es la urgencia GI mas frecuente en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Se caracteriza por un espectro de lesión isquémica en el intestino delgado y grueso, desde la isquemia mucosa limitada hasta la necrosis intestinal total.

1-8% RN que ingresan a UCIN. 2000 a 4000 RN cada año. Peso inferior a 2.000 gr 80% de los casos.. Incidencia de fatalidad 20-40%.

Prematurez y

alimentación

Edad gestacional promedio es de 30 a 32

semanas.

Inicio de la alimentación

Asfixia, conducto arterioso

permeable, embarazo gemelar,

exsanguinotransfusión

, cateterizaci

ón de la arteria y

vena umbilicales y anemia.

FACTORES DE RIESGO

PRESENTACIÓN RN prematuro que desarrolla distensión abdominal y heces sanguinolentas después de iniciar la alimentación enteral.

Edad promedio gestacional:31 semanas.

Entre el tercero y duodécimo día después del nacimiento.

ECN de inicio tardío se presenta semanas después del tratamiento.

Forma fulminante, aparece el primer día de vida.

PRESENTACIÓN

7-13% en neonatos a término.

Factores de riesgo en RN mayores de 2000 gr• Hipoglucemia• Ruptura prematura

de membranas• Corioamnionitis• Exsanguinotransfusió

n • Calificaciones apgar

Factores que aumentan sospecha de ECN en pacientes en cualquier edad gestación• Asfixia • Exsanguinotransfusió

n • Intolerancia alimento• Cardiopatía

congénita• Estado de

hiperviscosidad • Enfermedad

pulmonar

Lactantes con peso muy bajo al nacer menor de 1000 gramos y que nacen a las 28 semanas de gestación Cuadro clínico de aparición tardía,

compromiso intestinal mayor, requiere mas tratamiento quirúrgico y su índice de mortalidad es mas alto.

Perforaciones intestinales localizadas Distensión abdominal súbita en lactante con

muy bajo peso al nacer ▪ Menor inestabilidad hemodinámica, menor

acidosis, mejor índice de supervivencia ▪ No necrosis por coagulación. Diferencias con ECN

PATOLOGÍA

Necrosis isquémica del intestino delgado y grueso del neonato.

Muestras de la resección quirúrgica y necropsias Compromiso simultaneo del ID y del colon en 44% Solo ID 30% Solo del colon 26%

Guayaco positiva Histopatológico

Causa isquémica, necrosis por coagulación Inflamación aguda y crónica, crecimiento bacteriano

excesivo y neumatosis intestinal Regeneración del epitelio intestinal en mas del 50%

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Datos epidemiológicos señalan a la infección, inmadurez de la función de barrera del tubo digestivo y

la motilidad intestinal en el lactante prematuro

Isquemia vía final común

Pequeño numero de pacientes, variabilidad de cuadro clínico y la falta de

modelos animales representativos

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

Isquemia intestinal

componente importante

Control intrínseco de la circulación neonatal y el

consumo intestinal de oxigeno.

Vasoconstricción sin oposición a los

fenómenos isquémicos menores. Agravación de

la isquemia y daño tisular

Menor capacidad de los RN para aumentar la captación de oxigeno durante el estrés de la

isquemia y absorción de nutrimentos.

INMUNOLOGÍA INTESTINAL

La mucosa intestinal es normalmente una barrera

física e inmunológica contra bacterias y virus

intraluminales.

Intestino inmaduro• Menos IgA

Componentes específicos • Cel. B y T

Componentes inespecíficos • pH intraluminal, mucinas,

adhesión entre células y motilidad intestinal

Leche materna efecto protector • IgA, lactoferrina, vit E,

caroteno beta.

ALIMENTACIÓN

Poco frecuente ECN en RN en

ayuno

Alimentos hiperosmolar

es

Fuente adicional de

carbohidratos

Y en presencia de crecimiento bacteriano excesivo

La lactosa se fermenta y forma

gas hidrogeno

Distensión abdominal y neumatosis.

Ácidos de cadena corta y larga, se absorben mal

Incrementan la permeabilidad

intestinal

Ayuno—Atrofia intestinal. Alimentos

hipocalóricos

INFLAMACIÓN

Incremento del nivel sérico de TNF alfa y PAF en neonatos con ECN

• Vasoconstricción • Fuga capilar• Aumento de la permeabilidad de la mucosa• Liberación de mediadores secundarios

PAF

DIAGNÓSTICO

Objetivos Diagnostico pronto en RN con riesgo▪ Inicio de nutrición parenteral poco tiempo antes.▪ Distensión abdominal, guayaco positiva, grandes

volúmenes de aspirado gástrico y apnea

Neonatos con ECN deben tener plan diagnostico que establezca necesidad y momento de la intervención quirúrgica

Sujetos con ECN tratada, con operación o sin ella, deben vigilarse en caso que aparezcan las complicaciones de la enfermedad.

Radiografías abdominales con vistas anteroposterior y en decúbito Dilatación intestinal, gas en la vena porta y neumatosis

intestinal Leucocitos alta, normal o baja (sepsis) ECN

complicada Trombocitopenia y acidosis ECN complicada Luego del diagnostico se inicia tratamiento medico

con radiografías de control cada 6 horas. Infarto intestinal RX

Neumoperitoneo, liquido libre en la cavidad peritoneal, persistencia de asas dilatadas y disminución del gas con asas asimétricas

Físicos Celulitis en pared abdominal, sensibilidad abdominal,

tinción escrotal con meconio

Aspiración del liquido peritoneal Liquido color café o amarrillo pardo con

microorganismos en la tinción de gram. Gangrena intestinal

Después del tratamiento medico o quirúrgico exitoso ▪ Detectar complicaciones ▪ Estrechamiento intestinal en el colon, tres semanas a

meses después del tratamiento.▪ Enema con bario antes de cerrar el estoma o

abandonar el hospital ▪ Sepsis por hongos, estenosis del estoma, fistulas

entéricas, síndrome de intestino corto, absceso hepático, ISO y dehiscencia de sutura

TRATAMIENTO MÉDICO

Objetivos. Reposo intestinal, disminución de bacterias entéricas patógenas y corrección de anormalidad hematológicas y metabólicas

Suspender alimentos, SNG Régimen con antibióticos de amplio espectro Ampicilina o vancomicina, gentamicina y

clindamicina, cobertura contra anaerobios Transfusión de plaquetas y eritrocitos Reanimación con LEV y Admón. de

bicarbonato. Tratamiento empírico durante seis a 10 días.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 25-50% Indicaciones quirúrgicas

1. Perforación intestinal, Neumoperitoneo2. Deterioro clínico 3. Eritema de la pared abdominal4. Presencia de fas en la vena porta5. Presencia de masa abdominal palpable 6. Asa fija persistente en las radiografías abdominales7. Paracentesis positiva 8. Trombocitopenia (-)9. Abdomen sin gas pero con ascitis 10. Sensibilidad de pared abdominal

PRONÓSTICO

50% de lactantes son tto quirúrgico se recupera de la enfermedad

Los RN que se someten a tto quirúrgico tienen índices de supervivencia de 44 a 87%

50% sometidos a intervención quirúrgica tienen complicaciones