Enterocolitis nectotizante exposicion
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Enterocolitis Necrotizante Dra. Gaston Moscoso Clinica “Los Olivos”
Estudiante: Alvaro Torrico Guzman
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Enterocolitis Necrotizante
NECROSIS POR COAGULACION E INFLAMACION DEL
INTESTINO DEL LACTANTE
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Enterocolitis Necrotizante Síndrome clínico-quirúrgico Multifactorial Característica: Necrosis de la pared
intestinal Es la causa más frecuente de
abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada
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Enterocolitis Necrotizante Cual es la magnitud del problema?
•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD] 10%-15% < 1500 g [NICHD]
•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 %
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Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g
Nacen 700.000 al año
2.500 niños con ECN
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Enterocolitis Necrotizante DIFICULTAD ;
Etiología desconocida
Patogénesis compleja
Tratamiento heterogéneo
No hay estrategias de prevención
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Enterocolitis Necrotizante Etiología desconocida
“Multifactorial” varios disparadores
cascada de eventos que finalizan en
necrosis intestinal
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Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo!
1. PREMATUREZ
2. Alimentación
3. Colonización bacteriana
4. Isquemia intestinal5. Inestabilidad hemodinamica
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Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo en el prematuro
Hipoclorhidria (1ª defensa)
Déficit enzimático/mucina I
Hipomotilidad (Berseth)
Déficit inmunológico
Malabsorción (Co2/ H+)
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Enterocolitis Necrotizante ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)
Hipótesis:1. Osmolaridad2. Progresión3. Administración4. Fórmula “Solo existen evidencias a favor de la Leche
Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.
Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)
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Enterocolitis Necrotizante COLONIZACIÓN BACTERIANA
“Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)
BG- (fermentadoras) enterotox.Staph: toxina δ (citolítica)Anaerobios: enterotoxinas
Bacterias
Virus Hongos
E. Coli Coxackie B
Cándida
Klebsiella Coronav.
Enterococo
Rotavirus
Clostridium
Stphylo(Toxina δ)
Enterobact
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Enterocolitis Necrotizante
ISQUEMIA INTESTINAL Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de
O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo Ductus Arterial Persistente Vasoconstrictores (cocaina)
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Enterocolitis Necrotizante
Apoptosis Mediadores Reperf.
Enterocolitis Necrotizante
Alimentación
Toxinas
Trasloc/col. Bacteriana
Injuria de mucosa
Permeabilidad
Bacterias
Isquemia
Prematurez
Injuria de la
mucosa
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Enterocolitis Necrotizante Lesión de la mucosa (úlcera) Fermentación intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforación Peritonitis
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Enterocolitis Necrotizante necrosis y “burbujas” (neumatosis en
serosa)
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Enterocolitis Necrotizante Anatomía patológica “Neumatosis
intestinal”
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Enterocolitis Necrotizante
Presentación clínica en el prematuro (90%)
Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra “diferente”
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Enterocolitis Necrotizante
Insidiosa RNPT
convaleciente Estable Factores de riesgo
- (nuevos) Síntomas
inespecíficos 2-4 semana
Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de
riesgo+ Shock Cuadro abdominal
definido 1ª semana de vida
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Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales
Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa
Sistémicos
Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de
coagulación
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Enterocolitis Necrotizante
Distensión abdominal
Edema de pared
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Enterocolitis Necrotizante
Radiología:
“Elemento clave para hacer diagnóstico”
Según: Bell y cols.II estadio.
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Enterocolitis Necrotizante
Íleo Aumento del aire
intestinal
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Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema)
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Enterocolitis Necrotizante
Neumatosis intestinal
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Enterocolitis Necrotizante
Portograma aéreo
Neumoperitoneo
Neumatosis
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Enterocolitis Necrotizante
Neumoperitoneo
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ESTENOSIS POST ECN
![Page 33: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/33.jpg)
Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: no siempre es por ECN
SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR
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Enterocolitis Necrotizante Valorar también:
Laboratorio: Hemograma
Plaquetopenia? Coagulación (Cuag Intravas Disemin.)
Función renal Función hepática
CultivosHEMOCULTIVOHEMOCULTIVOAgente infecciosoAgente infecciosomayoria no se mayoria no se encuentra encuentra
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HEMOGRAMAHEMOGRAMA
![Page 36: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/36.jpg)
Enterocolitis Necrotizante Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio ECN
Signos sistémicos Signos intestinal.
Signos Rx
Sospecha IA
Inest. Tº, apnea, bradic., letargia
Distensión, resíduo, SOMF
(N)Íleo moderado
Sospecha IB
Idem +Sangrado intestinal+
Idem
Definida IIA
Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis
Definida IIB
Idem+ acidosis ó plaquetopenia
+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.
+portograma c/s ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia
+signos de peritonitis
Idem+ ascitis definida
Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo
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Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración
contínua??)2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)
Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs)Hto≥40%, plaquetas y coagulaciónTension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?)Oxigenación adecuada↓ Gasto cardíaco
Corregir acidosis Optimizar volemia
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Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio (ARM)
Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
Antibioticos.
Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)
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Reposo intestinal
NPT
Descomprimir intestino
Signos vitalesHemorragias
Líquidos Electrolitos
VU: 1-3 ml/kg/h
AmpicilinaGentamicinaCefotaxima
ClindamicinaMetronidazol
6-8 hPerforación intestinal
AMOXICILINA
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Resultados
![Page 41: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/42.jpg)
2 semanasVO: 7-10 días, sin
neumatosis
AC:>90-100 cal/kg/d
Hipoxia, acidosis y GA.Aporte hídrico
total
2-4mg/kg/m
![Page 43: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/43.jpg)
Hipotensión refractaria:Reposición líquidos
ColoidesDopamina 10-40ug/kg/m
PAMDiuresis
1-3ml/kg/h
Transfusiones de sangre y plaquetas
![Page 44: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/44.jpg)
Enterocolitis Necrotizante
Uso preventivo de probióticos “Normalización de la flora intestinal “
(Millar, Arch Dis in Child/03) ↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los gérmenes patógenos
A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
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Oral immunoglobulin para prevenir la enterocolitis necrotizante en prematuros y de bajo peso al nacer
Objetivos: Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de
ECN sin provocar efectos adversos. Selección: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
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Enterocolitis Necrotizante Tratamiento quirúrgico
Perforación: “Neumoperitoneo”
Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”
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Enterocolitis Necrotizante
Sospecha Definida Avanzada
Observación Indicaciones relativas Cirugía
(sospecha de gangrena)
Sin indicación Neumoperitoneo
Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía
Negativa Positiva
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Enterocolitis Necrotizante Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrón (achocolatado) ó Gram + para bacterias
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Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforación)
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Enterocolitis Necrotizante
Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico
Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrótico Eliminar pus, Materia Fecal, detritus
“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”
![Page 52: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/52.jpg)
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje o laparotomía1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV
74%5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV
59%6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV
25%7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%
![Page 53: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/53.jpg)
Enterocolitis Necrotizante
Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para ENC/Neumoperitoneo
probado Debe indicarse laparotomía si no hay franca
mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con
plastrones/masas Si se requiere un 2º drenaje es indicación de
laparotomía
![Page 54: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/55.jpg)
Resección -> Curativa Resección -> Curativa
intestino gruesointestino grueso
FISTULASFISTULAS
Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales.
Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.
![Page 56: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/56.jpg)
80%
![Page 57: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/58.jpg)
Enterocolitis Necrotizante
Estrategias
Trabajar en equipo Evaluación conjunta y continua Realizar más estudios
multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!!
![Page 59: Enterocolitis nectotizante exposicion](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022081422/556b455cd8b42adc248b5437/html5/thumbnails/59.jpg)
Muchas
gracias!!