FICHA DE CLIENTE

FECHA:

DATOS PERSONALES

Nombre: _______________ Apellidos: __________________________________

Dirección: ____________________________________________________________

Población: _______________________________ C.P.: _____________________

Actividad laboral: ______________________________________________________

Peso: _______________ Altura: _______________ Sexo: ________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _______________________

Teléfono: ________________________ Móvil: ___________________________

Email: _____________________________ Idioma: ________________________

Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________

_________________________________________ Teléfono: __________________

CUESTIONARIOINICIAL

¿Cuántos días a la semana tienes intención de entrenar? ______ días

¿De cuánto tiempo dispones para cada sesión de entreno? ______ horas ______ min.

¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la hora de practicar actividad física?

ଠ Molestias cervicales ଠ Molestias dorsales ଠ Molestias lumbares ଠ Art. escápulohumeral (hombro) ଠ Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo) ଠ Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca) ଠ Art. coxofemoral (cadera) ଠ Art. fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla) ଠ Art. tibioperoneoastragalina o etc. (tobillo) ଠ Hernias ଠ Otros

OBSERVACIONES:

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CUESTIONARIO DEHISTORIAL MÉDICO

¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? __________________________

¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles? __________

______________________________________________________________________

¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso

afirmativo, indica cuál. _________________________________________________

¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ______________

______________________________________________________________________

Antecedentes personales

¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:

(Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)

ଠ Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.) ଠ Problemas respiratorios o pulmonares ଠ Problemas musculares, articulares o dolor de espalda ଠ Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la práctica de ejercicio físico ଠ Debilidad, mareos o pérdida de conciencia ଠ Hipertensión o hipotensión ଠ Algún problema con el ejercicio físico ଠ Recomendación médica de no realizar ejercicio físico

ଠ Alguna operación durante el último año ଠ Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? ___________

________________________________________________________________ ଠ Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses ଠ Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento) ଠ Hipercolesterolemia ଠ Sobrepeso ( a partir de los _____ años) ଠ Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder) ଠ Celulitis ଠ Problemas menstruales ଠ Insomnio ଠ Estrés ଠ Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente

¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? ___________

Observaciones de interés en relación a los campos señalados: ________________

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___________________________________________________________________

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*Si posees alguna analítica reciente, adjunta una fotocopia al cuestionario.

antecedentesfamiliares

¿Algún miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades? Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).

ଠ Diabetes ଠ Colesterol ଠ Sobrepeso ଠ Hipertensión ଠ Enfermedad cardiaca ଠ Problemas cardiovasculares ଠ Problemas respiratorios ଠ Ictus (accidente cerebro-vascular) ଠ Epilepsia

CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.

Y para que así conste:

Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente

cuestionario de historial deportivo e intereses

¿Has practicado anteriormente algún deporte o actividad de manera regular? ¿Cuál?

______________________________________________________________________

¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición? ¿Cuál? _______

______________________________________________________________________

¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia

negativa durante la práctica de ejercicio físico? Especifica cuál: __________________

______________________________________________________________________

¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? ¿Por

qué dejaste de asistir? ___________________________________________________

______________________________________________________________________

¿Sueles empezar a hacer ejercicio pero te cuesta ser constante en el programa? ______

¿Cuándo puedes dedicar tiempo al programa de entrenamiento?

∙ Horas del día: ____________________________________________________

∙ Minutos / día: ____________________________________________________

∙ Días / semana: ____________________________________________________

Valora tu capacidad del 1 al 5 en los siguientes aspectos (1 muy baja; 5 muy alta): ∙ Resistencia y capacidad cardiorrespiratoria 1 2 3 4 5

∙ Fuerza y resistencia muscular 1 2 3 4 5

∙ Flexibilidad 1 2 3 4 5

∙ Agilidad y coordinación 1 2 3 4 5

¿Qué tipo de actividades te gustaría incluir en el programa?

ଠ Caminar • Pesas ଠ Correr en el medio natural • Aeróbic ଠ Correr en cinta • Steps ଠ Elíptica • Bailes ଠ Remo • Tenis, frontón, squash ଠ Ciclismo, Spinning • Estiramientos ଠ Natación • Yoga, Tai-chi ଠ Actividades acuáticas • Pilates

Otras actividades: ________________________________________________

¿Por qué motivos quieres realizar el programa de ejercicio?

1. Para mejorar mi rendimiento deportivo: ଠ Mejorar la resistencia cardiorrespiratoria ଠ Mejorar la fuerza ଠ Mejorar la flexibilidad ଠ Preparación física específica. Concretar: ______________________________

___________________________________________________________________

ଠ Complemento para otro deporte. Concretar: ___________________________

___________________________________________________________________

2. Por una razón de estética:

ଠ Mejora de la imagen corporal ଠ Definición / pérdida de grasa ଠ Ganar masa muscular ଠ Ganar o perder peso ଠ Mejorar la relación grasa – músculo

3. Por una mejora en mi estado de salud:

ଠ Mejorar la forma física ଠ Como prevención de enfermedades derivadas de la inactividad ଠ Disminuir algún dolor. Concretar: ___________________________________ ଠ Corrección postural. Concretar: _____________________________________ ଠ Rehabilitación. Concretar: _________________________________________

___________________________________________________________________ ଠ Hipertensión o hipotensión ଠ Embarazo ଠ Dejar de fumar o fumar menos ଠ Relajarme y combatir el estrés ଠ Divertirme y conocer gente nueva ଠ Otros: ____________________________________________________________

¿Cuáles son tus hobbies? ________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.

Y para que así conste:

Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente

Evaluación del estilo de vida y hábitos

Completa el cuadro según el ejemplo siguiente, marcando horas de sueño, trabajo, comidas, etc.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PROFESIÓN: _________________________________________________________

Haz una breve descripción de tu actividad laboral (exigencias físicas, posturales...) y añade cualquier observación que consideres oportuna referente a posibles variaciones sobre el esque-ma anteriormente indicado (fines de semana, variaciones importantes del horario laboral, etc.)

Actividad diaria

ESFUERZO FÍSICO QUE COMPORTA TU ACTIVIDAD LABORAL O ESTUDIOS

Indica el grado de esfuerzo que supone: 1 inactivo, 5 trabajo ligero, 10 trabajo pesado.

Indica la actividad física que realizas en tu tiempo de ocio:

PERCEPCIÓN DE LA SENSACIÓN DE ESTRÉS

¿Tienes sensación de estrés en tu trabajo? Haz una valoración del 1 al 10.

¿Tienes sensación de estrés fuera del trabajo? Haz una valoración del 1 al 10

HÁBITOS NO SALUDABLES

¿Has fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? __________________________

¿Fumas en la actualidad? _______________ cigarrillos al día _______________ puros al día _______________ pipas al día

¿A qué edad empezaste a fumar? _______________ años

Si has dejado de fumar, ¿cuándo fue? ______________________________________

¿Tomas alguna droga o sustancia perjudicial para la salud?

ଠ Esteroides anabolizantes ଠ Diuréticos ଠ Drogas estimulantes

HÁBITOS ALIMENTARIOS

¿Mantienes algún tipo de dieta? ¿Cuál? _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Describe brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:

Completa el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando aquellos alimentos que no aceptarías por intolerancia o por hábitos:

¿Con qué frecuencia comes fuera de casa? __________________________________

¿Cuál es el tamaño de las raciones que comes normalmente? ଠ Pequeño ଠ Grande ଠ Moderado ଠ Muy grande

¿Con cuánta frecuencia repites los platos? ଠ Siempre ଠ Normalmente ଠ Algunas veces ଠ Nunca

¿Cuántas veces por semana tomas alimentos fritos? ___________________________¿Consumes habitualmente grasas? _________________________________________¿Sueles tomar dulces y azúcares? __________________________________________

¿Acompañas las comidas con pan?

ଠ No ଠ Poco ଠ Normal ଠ Mucho

¿Añades sal a la comida? _______________________________________________

ଠ Antes de probarla ଠ Después de probarla

¿Sueles tomar postre después de las comidas (mediodía y cena)? ଠ Nunca ଠ A veces ଠ Siempre

¿Cuál? ଠ Fruta ଠ Lácteo ଠ Bollería

Bebidas con las comidas y cantidad:

ଠ Agua ( ) ଠ Refrescos ( ) ଠ Cerveza ( ) ଠ Vino ( ) ଠ Zumos ( )

Señala el tipo de bebida que consumes y la cantidad diaria y / o semanal:

¿Picas entre horas? _____________________________________________________¿Cuánto tiempo inviertes en tomar una comida? ______________________________¿Tienes digestiones pesadas? _____________________________________________¿Sufres de gases? ______________________________________________________

¿Tomas algún suplemento? ______________________________________________

¿Consideras que tu dieta es inadecuada o desequilibrada? _______________________

CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.

Y para que así conste:

Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente