Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training

Entrenamiento Basico ISUOGEvaluación de embarazo único y gemelar de 4-

10 semanas con hallazgos normales y

anormales

Basic Training

Objetivos de aprendizaje

Al final de esta sesión usted podrá:

• Reconocer los hallazgos típicos ultrasonográficos de un

embarazo normal entre las 4 y 10 semanas de gestación

• Entender la importancia de las medidas en el embarazo

temprano

• Reconocer la apariencia ultrasonografica típica de un

embarazo ectópico y un embarazo molar.

Basic Training

Preguntas clave1. ¿Cuáles son las imágenes normales del saco gestacional (SG), vesícula

vitelina (VV) y embrión?

2. ¿Cómo se deben medir el saco gestacional y el embrión ?

3. ¿Qué criterios y terminología se deben usar para describir un embarazo

intrauterino no viable ?

4. ¿Cuáles son los hallazgos ultrasonográficos típicos de un embarazo ectópico

?

5. ¿Cuál es el rol del ultrasonido en el manejo de un embarazo de localización

desconocida (ELD)?

6. ¿Cuáles son las imágenes ultrasonográficas típicas de un embarazo molar ?

Basic Training

Concepción e implantación

Basic Training

Embrión de 0 a 8 semanas

Basic Training

1era evidencia de un embarazo en US: completa implantación del blastocisto 14d post concepción

Implantación saco gestacional

NEJM 2001,345:1400

Basic Training

Saco gestacional

• Colección de líquido, uniforme y redondeada dentro de

la cavidad uterina

• Localizada normalmente en la porción media-superior de

la cavidad uterina

• Rodeada por un anillo hiperecogénico

• Visible aproximadamente en la 4ta semana de

gestación

Basic Training

Localización del saco gestacional en la mitad

superior del útero

Basic Training

?

A B

Basic Training

4 semanas – 2 mm

Basic Training

Diámetro medio del saco gestacional:

(MSG)

MSG = media de 3 planos ortogonales

Crecimiento en embarazo temprano ≈ 1mm/dia

Abdallah et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 38(5):503-9

Bottomley et al. Hum Reprod. 2009, 24(2):284-90

6 sem. 4d DM= 18.8mm 5 sem. 4d DM =3.9mm Diámetro del saco

gestacional

Gestación

Basic Training

Basic Training

Basic Training

Vesícula vitelina

• Primera estructura identificada dentro del saco gestacional

• Confirma embarazo intrauterino, 100% PPV

• Esférica

• Periferia ecogénica

• Centro sonolucente

• Adherida al embrión a través del

conducto vitelino.

Basic Training

Vesícula vitelina

• Aparece entre las 5 - 5.5 sem,

• Visible con MSG de 5-6mm.

• Aparece 3-5d previo al embrión

• Diámetro se eleva a 6mm a las 10sem., luego baja

• Usualmente no es visible después del primer trimestre

• Número de vesículas vitelinas es usualmente = número de

amnios

Basic Training

Vesícula vitelina en embarazo múltiple

Monocoriónico

diamniótico

Dicoriónico

diamnióticoMonocoriónico

monoamniótico

Basic Training

Medida de la vesícula vitelina• La vesícula vitelina se

mide “adentro a

adentro” con los

marcadores (calipers)

dentro de la pared de

la vesícula vitelina

• El diámetro de la

vesícula vitelina (DVV)

se calcula como el

promedio de 3

diámetros ortogonales

Basic Training

Amnios

• Se observan por primera vez

aproximadamente a las 5.5 sem – pequeña

estructura membranosa continua al embrión

• Contiene líquido claro

• Separa al embrión y al espacio amniótico del

celoma extraembrionario.

• Oblitera la cavidad celómica a las 12-16

semanas

Basic Training

Amnios93w

9s2d7s3d

Basic Training

Frecuencia cardíaca fetal

Gestation

55 w

Frecuencia cardíaca fetal visible desde LCN > 2-4mm

Frecuencia 5-9 semanas

Opcional: No es criterio de viabilidad – no necesita documentar la

frecuencia

74 w

Basic Training

Longitud cabeza nalgas (LCN)Guía ISUOG:

• Corte medio sagital del feto completo

• Orientación ideal: horizontal

• Magnificación: llenar pantalla completamente

• Feto en posición neutral

• Puntos de medición claramente definidos

Entre las semanas 6-9, el embrión = hiperflexionado

Usar longitud cuello nalgas en lugar de LCN

ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan UOG, 2013, 41:102-113

L. Cuello-

Nalgas

LCN

Basic Training

Embrión 6-8 semanas6s4d

7s4d

8s4d

Basic Training

Embrión de 9 semanas 4 días

Basic Training

Feto de 10 semanas

Pexsters et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 35(6):650-5

• De las diez semanas

en adelante el

embrión será

llamado feto

• La morfología se

parecerá más al

ultrasonido de la

translucencia nucal

Basic Training

Resúmen

Hemos cubierto las estructuras más importantes y su desarrollo

durante el embarazo temprano:

• Saco Gestacional (MSD)

• Saco Vitelino

• Amnios

• Embrión (LCuelloNalgas/ LCN)

Ahora, vamos a pasar a los síntomas…

Basic Training

Dolor y sangrado en embarazo temprano

Evento Frecuencia

Dolor y sangrado vaginal 1:5 mujeres embarazadas

Perdida sanguinea 50% continúa a un embarazo normal

Causas ginecológicas:

Aborto, embarazo ecópico, hemorragia por ruptura de quiste de cuerpo lúteo,

torsión ovárica

Causas no ginecológicas:

Cistitis, apendicitis, litiasis ureteral,

estreñimiento

Bottomley C et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 37(5):588-95

Ayim et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016, 48(5):656-662

Los síntomas por si solos no pueden

predecir :

• Aborto espontáneo

• Embarazo ectópico

Basic Training

Terminología: Embarazo temprano parte 1

Terminologia Comentario

Viable USG obstétrico : resultados en bebe vivo (>24s)

USG de embarazo temprano:

embarazo intrauterino + actividad cardíaca fetal

No-viable El resultado no puede ser un bebé vivo (embarazo

intrauterino fallido, embarazo ectópico)

Embarazo intrauterino de

viabilidad incierta

No puede confirmarse un diagnostico de embarazo

intrauterino viable o embarazo intrauterino no viable

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351

Basic Training

Terminologia: Embarazo temprano parte 2 Terminologia Comentario

Embarazo Ectópico Embarazo fuera de cavidad endometrial

Embarazo heterotópico Embarazo intrauterino y ectópico al mismo tiempo

Embarazo de localizacion

incierta

hCG positiva en orina/suero, sin evidencia de Embarazo

intrauterino o ectópico en Usg transvaginal

Gonadotropina coriónica

humana (hCG)

Prueba de embarazo en orina positiva = hCG >2 IU/L

Prueba de embarazo positiva en suero = hCG >5 IU/L

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Hum Reprod Update. 2014, 20(2):250-61

Basic Training

Pérdida espontánea de embarazo antes de que pueda sobrevivir

independientemente (antes de 23 semanas de gestacion/ peso fetal ≥500g)

Principio fundamental: Primero no hagas daño

El diagnóstico equivocado de aborto es inaceptable ya

que puede llevar a la terminación de un embarazo viable

Por ende:

- Cortes estrictos para diagnóstico; permitir inter e intra

observadores

- Cuando el ultrasonido inicial es no concluyente, repetir

a intervalos estrictos los escaneos siguientes

Aborto

Basic Training

Escaneo inicialCaracterísticas diagnósticas de un aborto en un ultrasonido transvaginal* :

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Abdallah Y et al. UOG, 2011, 38(5): 497-502.

- DMS ≥ 25mm (obviamente sin vesicula vitelina o polo fetal)

- Embrion con CRL ≥7mm sin evidencia de actividad cardíaca fetal

- DMS ≥ 18mm sin embrión, mas de 70 días despues LMP

- Embrión ≥ 3mm sin actividad cardíaca fetal con mas de 70 días despues de la fecha de última

menstruación.

Ante la duda, un segundo operador debe corroborar los hallazgos o repetir el ultrasonido 7 días

después.

Basic Training

Basic Training

Escaneo repetido en el intervalo

Características diagnósticas de aborto en ultrasonido transvaginal de segiuimiento:

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51.

• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >14 días después de ultrasonido que muestra

saco gestacional sin vesícula vitelina

• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >11 días después de ultrasonido que muestra

saco gestacional con vesícula vitelina

• No hay embrión con actividad cardíaca fetal 7 días después de ultrasonido:

- En el que se visualiza el embrión

- En el que se visualiza saco gestacional ≥12mm DMS (con o sin vesícula vitelina)

• No se duplicó la medida del DMS, 14 dias después del ultrasonido con saco vacio y DMS

<12mm.

Basic Training

Diagnóstico de un

aborto

≥ 25.0mm

≥ 7.0mm

Basic Training

Embarazo intrauterino de viabilidad incierta

Hallazgos sugestivos de aborto

Hallazgos

cercanos a los

limites de la

decisión

Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca

Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión

Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo

menstrual

Basic Training

Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaHallazgos sugestivos de aborto

Hallazgos

cercanos a los

limites de la

decisión

Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca

Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión

Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo

menstrual

Crecimiento

discordanteAumento de vesícula vitelina >7mm

Signo del saco vacío

<5mm diferencia entre MSG y LCN

Basic Training

Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaHallazgos sugestivos de aborto

Hallazgos cercanos

a los límites de la

decisión

Longitud corono-nalgas de <7mm sin frecuencia cardíaca

Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión

Ausencia de embrión >=6 semanas después de último período menstrual

Crecimiento

discordanteAumento de vesícula vitelina >7mm

Signo del saco vacío

<5mm diferencia entre DMS y LCN

Otros hallazgos

importantesSaco gestacional en cavidad baja (para excluir embarazo ectópico en cicatriz de

cesárea o en cervix )

Contorno irregular del Saco Gestacional

Hematoma Subcoriónico

Basic Training

Embarazo intrauterino

de viabilidad incierta

<25mm

<7mm

Basic Training

Embarazo intrauterino de viabilidad incierta: signo

de cavidad amniótica vacía – no es diagnóstico

Amnios

Vesícula vitelina

Basic Training

Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaSaco gestacional pequeño en relación al embrión:

<5.0mm de diferencia entre LCN y MSD

Basic Training

Hematoma subcoriónico

Basic Training

Hematoma subcoriónico

Basic Training

Embarazo ectópico

Basic Training

Embarazo ectópico

Hallazgos sonográficos % de ectópicos vistos

en USG

Masa anexial no homogénea

(‘signo de blob ’)60%

Saco gestacional extrauterino vacío

(‘ signo del bagel ’)20%

Presencia extrauterina de Saco

Gestacional +/- Vesicula Vitelina +/-

embrión +/- actividad cardíaca fetal

20%

Kirk E et al, Hum Reprod. 2007, 22(11):2824-8

Basic Training

Embarazo ectópicoSigno ‘blob”

(masa/

mancha) ’

Signo del

‘bagel’

(rosquilla)

Hemoperitoneo

SG & VV +/- FHR

Basic Training

Embarazo ectópico:

signo de masa en “gota/mancha”

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Embarazo ectópico:

Signo del anillo tubario “en rosquilla”

Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training

Embarazo ectópico: SG+VV +/- FHR

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Embarazo ectópico: hemoperitoneo

Basic Training

Manejo del embarazo ectópicoExpectante Médico Quirúrgico

Procedimiento (Ninguna) Metotrexate: dosis = 50 mg/m2 laparoscopía v. laparotomía

salpingectomía v. salpingotomía

Tasa de exito 48-100% 65-95% : 1 dosis: 68%; 2 dosis: 84%

Ventajas • Puede realizarse en

pacientes de consulta

externa

• Evita riesgos

quirúrgicos

• Evita riesgos MTX

• Puede realizarse en pacientes de

consulta externa

• Evita riesgos quirúrgicos

• <10% require intervención

quirúrgica

• Resolución en un solo paso

• Seguimiento corto

• Evita riesgo de ruptura

• Acorta potencialmente el tiempo

para siguiente concepción

Desventajas Efectos secundarios: dolor abdominal

(75%), conjuntivitis, estomatitis,

molestias GI

7% presenta ruptura tubaria durante el

seguimiento; 14% requiere >1 dosis

Complicaciones quirurgicas

potenciales – incluyen daño o

adherencias en intestino/ vejiga /

ureteres

Mayor riesgo de admisiones e intervenciones no planificadas

comparado al manejo quirurgico

Kirk E et al, HRUpdate. 2014, 20(2):250-61. Kirk E et al, Hum Reprod, 2007.

Basic Training

Protocolos de Manejo:

Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)

PUL

Progesterona

≤ 10

Discharge with

a UPT in 2/52

M4 model(logistic regression)

- Initial hCG

- hCG ratio

hCG 48 horas/ hCG 0 horas

Bobdiwala S. et al. Hum Reprod. 2016, 31(7):1425-35.

Basic Training

Protocolos de manejo :

Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)

App: buscar ‘early pregnancy Leuven’ en el app store

Free website: www.earlypregnancycare.com/m6

Modelo M6

- hCG inicial

- Progesterona

inicial

- Razon hCG

Van Calster B. et al UOG, 2016, 48(5):642-649

YES

UPT in 2 weeks

NOPut data into the M6

model

Go to step 2

Model states

HIGH RISK

REPEAT hCG+

SCAN in 48hrs

Model states

LOW RISK

FPUL

Model states

LOW RISK

IUP

UPT in

2 weeks

US in 1

week

DO NOT perform

48hr hCG

Progesterone

≤2?

Step 1 Step 2

Perform 48hr HCG

Basic Training

Mola hidatiforme

Incidencia = 1:1500 embarazos

Basic Training

Mola hidatiforme

Completa46, XX solo paterna

Apariencia de‘tormenta de nieve’ o ‘racimo de

uvas’

95% diagnosticado vía Ultrasonido

Parcial69 XXX or 69 XXY (triploidía)

Paterna & materna (fertilización dispérmica)

A menudo tiene embrión

20% diagnosticado vía ultrasonido

Kirk E et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(1):70-5

Basic Training

Puntos clave

1. La primera evidencia de un embarazo intrauterino puede verse

alrededor de las 4 semanas, usando abordaje transvaginal

2. A las 4 semanas, la media del diámetro del saco es 2mm

3. El saco gestacional normal crece ~1mm/dia

4. Debe utilizarse una terminología correcta al describir los eventos

de un embarazo temprano

5. Para diagnosticar un aborto deben seguirse criterios estrictos.

6. La imagen ultrasonográfica mas común de un embarazo ectópico

es la de una masa heterogénea.

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Based on a work at https://www.isuog.org/education/basic-training.html.

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Basic Training

ISUOG Basic Training traducida al español por Ivonne Sanchez de Matute;

Traducida de notas al español por Catalina Valencia;

revisada por Catalina Valencia

2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani