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Introduccin al Tap RootNoviembre 2012Azuca, Peru 5.400 mQu es Tap Root?

TapRooTCambiando la forma en que el Mundo Soluciona los ProblemasN Qu es Tap Root?Tap Root es un proceso sistemtico desarrollado para solucionar problemas encontrando su causa raz.

Causa Raz: es la causa (o causas) bsicas que pueden ser identificadas de manera razonable en las que la gerencia tiene el control para solucionar y que cuando se solucionan, van a prevenir (o reducir significativamente la probabilidad de ocurrencia) la recurrencia del problema.

O tambin visto desde otro punto de vista.

Un causa raz es la ausencia de una buena prctica o la falla en poder aplicar el conocimiento que hubiera evitado un problema. NHacer las preguntas correctasNo buscar culpables

Qu Pas? Cules son los Problemas? Qu Origin esos Problemas? Cmo Solucionar los Problemas y Evitar que se repitan?

NPlanificar Investigacin Comenzar!Determinar Secuencia de EventosDefinir Factores CausalesAnalizar la Causa Raiz De cada Factor CausalAnalizar la Causa Generica De Cada Causa RaizDesarrollar y Evaluar Acciones CorrectivasPresentar / Reportar e Implementar Acciones Correctivas1234567

Arbol de Causa Raiz Software TapRooTSnapCharT PrimaveraArbol de Causas RazSnapCharT Verano Arbol de Causas RaizSnapCharT Invierno SnapCharT OtooQu?Por Qu?SolucionarPasosTcnicasProceso de Investigacin TapRooT 7-PasosN5If just blaming people isn't good enough, what should an investigation look like?

Here is the systematic TapRooT process and tools to support that process that we developed to revolutionize the way investigations are performed.

(As you click through the various Why, What, Fix (and the detailed steps) at each step discuss the purpose of the step and how it helps people understand the problem and eventually fix the problem.)

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Step 1. The early goal of your information collection is to understand completely WHAT Happened. You have to understand WHAT HAPPENED BEFORE you can understand WHY it happened. This step is used to organize collection of info. This includes interviews, equipment quarantine, missing or conflicting info, etc. The trick at the start of an investigation is to quickly understand what you have to investigate and what information you have to collect. If you don't get started right, some information may disappear OR you may waste a lot of time.

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Step 2. Once you start collecting information you need to organize the information. The most understandable way to organize this information is to put it into a sequence of events. We will show you a technique to clearly lay out this sequence so that you, and others, can understand it and progress to the next step.

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Step 3: Once we understand "What Happened" we are ready to take the next step in understanding: "Why did it Happen?". The first thing we must do to understand is to define what we call "Causal Factors". These causal factors are really problems that if they could have been prevented, would have prevented the accident or significantly mitigated its consequences. There are tricks to defining Causal Factors that we will discuss later that will make the rest of the process easier.

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Step 4: Each of the Causal Factors identified in Step 3 are analyzed using the Root Cause Tree to find their specific Root Causes.

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Step 5: Each of the specific Root Causes are analyzed to see if they are just one time problems OR if they are related to a GENERIC CAUSE (systemic) that would cause the problem to be more widespread.

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Step 6: Once we completely understand the root and generic causes of the problems, we are ready to develop and evaluate our corrective actions. We use the software-based Corrective Action Helper Module to help develop the corrective actions and the SMARTER technique to evaluate them.

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Step 7: Finally we are ready to develop our report and present our conclusions. Again, we can use the software to rapidly develop out report and presentation. Remember, all this is a waste of effort unless you IMPLEMENT the Corrective Actions.

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The second column are the techniques. The major techniques that we use for every investigations will be learned TODAY. They are:

SnapCharTRoot Cause Treeand Corrective Action Helper / SMARTER

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TapRooT also has optional techniques used for special purposes. They are:

EQUIFACTOR - Used for Troubleshooting equipment problemsCHAP - Used to collect information about difficult human performance problemsCHANGE ANALYSIS - Used to compare successful and unsuccessful performance or reliable and unreliable equipment.SAFEGUARDS ANALYSIS - Used to understand the systems used to reduce hazards and protect individuals and equipment from harm and to analyze the effectiveness of corrective actions.

Well discuss Safeguards Analysis tomorrow. ALL of the other optional techniques will be described in more detail in the TapRooT Book.Cambiar el Foco a Que Ocurri

IncidenteEventosEventos

CondicionesAmplian la informacion sobre un Evento - Qu? y Como?Hechos comprobados y preguntas, NO SON Opiniones, juicios de valor, etc.N6SnapCharT - y su SimbologaConector de Pgina Muestra conexiones de pgina a travs de mltiples pginas Accin u Ocurrencia que esta siendo investigada generalmente lo peor que pasINCIDENTEInformacin Informacin de soporte relacionada al evento o acciones Factual y sin juicios de valor Cuantificarlo de ser posibleCONDICIONAccin Quien hizo Qu y Cuando?, o Qu hizo que y Cuando? Una Accin por Recuadro Sin nombres de personas Solo Posiciones de Trabajo Factual y sin Juicios de Valor EVENTO NEjemplo de SnapCharT - Vuelco Camioneta

N8We have four causal factors. Any oval under each causal factor is information about that causal factor and you will take the causal factor with all its conditions through the Root Cause Tree to find the root causes.

READ FLY-INS.

The first two causal factors are: What equipment failed? (parking lot and parking lot lights are equipment.)

Point out the last two causal factors are: Who did what wrong?

If anyone noticed that for the condition work order in backlog for 4 weeks, the condition does not specify for which job, we left it that way on purpose to illustrate that if you gave your chart to someone to review and if you listened to what questions they have, you would recognize that you needed to rewrite that one to say work order to repair pothole was in backlog for 4 weeks.

Ejemplo de SnapCharT - Vuelco Camioneta

CFFACTORES CAUSALESN9We have four causal factors. Any oval under each causal factor is information about that causal factor and you will take the causal factor with all its conditions through the Root Cause Tree to find the root causes.

READ FLY-INS.

The first two causal factors are: What equipment failed? (parking lot and parking lot lights are equipment.)

Point out the last two causal factors are: Who did what wrong?

If anyone noticed that for the condition work order in backlog for 4 weeks, the condition does not specify for which job, we left it that way on purpose to illustrate that if you gave your chart to someone to review and if you listened to what questions they have, you would recognize that you needed to rewrite that one to say work order to repair pothole was in backlog for 4 weeks.

Definicin de Factores CausalesFactores Causales: Errores o fallas que si hubieran sido corregidas podran haber prevenido que ocurriera el accidente o hubieran mitigado significativamente las consecuencias del mismo. NO BUSCA CULPABLES

Si el Jefe de Faena hubieran bajado de inmediato al trabajador a la ciudad a buscar su bolso en el mismo bus en que subi; no hubiera sido necesario enviarlo manejando una camioneta.y tal vez no hubiera ocurrido el accidente.

Si el Jefe de Faena hubieran enviado a un chofer de servicio conduciendo el vehculo y no a un ayudante con poca experiencia.tal vez no hubiera ocurrido el accidente.

Si el trabajador no hubiera conducido a velocidad excesiva .tal vez no hubiera ocurrido el accidente.

Nrbol de Causas Raz TapRoot

NAnlisis de Causa Raz de Cada Factor Causal 15 Preguntas

Colocar Nombre de Factor Causal AquNAnlisis de Causa Raz de Cada Factor Causal Hacer 15 Preguntas

Cruz RojaNO

CrculoVerdeSITodas las respuestas con crculos verdes nos llevan a analizar la parte de atrs de la hoja en el Categoras de Causas Bsicas

N

7 Categoras de Causas BsicasPROCEDIMIENTOS (Checklists)CAPACITACIN CONTROL DE CALIDADCOMUNICACIONESSISTEMA DE ADMINISTRACININGENIERA HUMANADIRECCIN DEL TRABAJO

N

Anlisis de Causa Raz de Cada Factor Causal

Encontramos una Causa Raz en una Categora,ahora hay que buscar otras Causas Raz en otras categoras NAnlisis de Causa Raz de Cada Factor Causal

This is where the causal factor is written

This is where the causal factor is written

NDesarrollo de Acciones CorrectivasNormalmente, las acciones correctivas se centran en las siguientes 3:

DisciplinaEntrenamiento / Re-entrenamientoMejora de Procedimientos

Debemos pensar fuera de la caja y mejorar el desarrollo de acciones correctivas para evitar que lo problemas se sigan repitiendo.

NDesarrollo de Acciones CorrectivasDEBEN SER

EspecficasDetalladas. Describen las acciones correctivas necesarias para solucionar la causa raz. Se necesitan polticas/procedimientos/herramientas/EPP/Entrenamiento/etc. u otras condiciones especiales necesarias para implementar la accin correctiva?

MediblesComo vamos a verificar que la accin correctiva se cumpli tal como fue acordado? (Verificacin): Quin va a hacerlo y con qu fecha limite?

Tener ResponsablesQuien ser responsable de implementar la solucin y tienen ellos la autoridad y recursos para hacerlo?

RazonablesCual es el caso de negocio para esta mejora? Cual es el Retorno Sobre la Inversin (ROI) u anlisis Costo Beneficio en esta mejora? Cuales seran las consecuencias si la accin correctiva no se implementa?NDesarrollo de Acciones CorrectivasDEBEN SER

En TiempoCual es el tiempo razonable para implementar la accin correctiva? Se necesitan acciones correctivas temporales antes de completar la solucin definitiva para asegurar la seguridad, calidad, produccin o responsabilidad ambiental?

EfectivasComo va a ayudar la accin correctiva a eliminar la causa raz y prevenir que el factor causal vuelva a ocurrir? Continuar siendo la accin correctiva efectiva en el futuro? Como van a medir la efectividad luego de la implementacin? (Validacin)Quien medir la efectividad y con qu fecha limite?

RevisadasHa sido revisada la accin correctiva de manera independiente (por aquellas personas que se vern afectadas ingeniera mantenimiento EHS supervisin etc.) para prevenir consecuencias no deseadas ? Genera esta accin correctiva algn otro tipo de riesgos que deben ser revisadosNBarreras de Seguridad Pasivas: GuardarailAirbagFosa

Barreras de Seguridad Activas (requieren la accin humana): Sealeros / GuardiasCarteles de AdvertenciaCinturn de SeguridadPuente LevadizoAcciones correctivas a prueba de errores

Cual de stos ser una mejor accin correctiva?N20In addition to the categories of Safeguards, we also have different types of safeguards.

Passive: Once established, they operate without any human action involved.

Active: Require a human to do something for the in-place safeguard to be effective.

Ask: Which of these would make a better corrective action?Answer: Passive Safeguards because humans are not reliable.

Take break at this point. Come back for exercise.

Desarrollo de Investigaciones de AccidentesTodos los incidentes deben ser investigados (incluyendo los cuasi accidentes)

Todos los accidentes con tiempo perdido o accidentes de alto potencial deben ser investigados bajo la metodologa TAPROOT

EL equipo de investigacin debe ser designado y comenzar la investigacin dentro de las 24 horas de ocurrido el evento

Todas las investigaciones de accidentes y anlisis debe ser completado dentro de los 7 das; salvo que por la complejidad del caso y circunstancias se determine lo contrario

Al finalizar la investigacin y anlisis las acciones correctivas deben ser formalizadas e informadas en un plan escritoNDesarrollo de Investigaciones de AccidentesSeveridad del Incidente Clasificacin del Incidente(riesgo potencial)PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA INVESTIGACION Y ANALISIS DEL INCIDENTE BASADO EN LA CLASIFICACION DEL INCIDENTEGERENTE REGIONAL EHS GERENTE EHS ZONA SUPERVISOR DE EHS ZONE MANAGER/ GERENTE OPERACIONES/ SUPERVISORESPERFORISTA/AYUDANTES/TESTIGOSPERSONAL DE LOGISTICA / FLOTA / INGENIERIAInsignificanteBajo1-5ARIR AASTMenorModerado6-10ARIR AASTModerado, Tratamiento Medico con o sin tarea/dias restringidos Significativo11-19ARIAR AASTCatastrfico, Mayor, Lesin con Das PerdidosExtremo20-25RRIAR AASTR = Responsable, RI = Responsable de la Investigacin y AnlisisA = Apoyo a la Investigacin y recoleccin de datosST = Soporte Tcnico / Expertos de ser requerido

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