trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por dficit de atencin/hiperactividadLuis Abad-Mas, Rosala Ruiz-Andrs, Francisca Moreno-Madrid, M. ngeles Sirera-Conca, Marcel Cornesse, Ivn D. Delgado-Meja, Mximo C. Etchepareborda

Introduccin. Las propuestas de tratamiento del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) son variadas; sin embargo, existe poca cantidad de material publicado para mejorar el rendimiento de los mecanismos atencionales, de control inhibitorio, de flexibilidad cognitiva y de memoria de trabajo en estos nios. Consideramos que la consolidacin de un modelo de trabajo eficaz en el tratamiento de personas con TDAH requiere una comprensin exhaustiva de los sndromes que estn involucrados en este dficit. Desarrollo. El presente trabajo, adems de revisar las propuestas ms relevantes y actualizadas dirigidas a mejorar la comprensin cognitiva del trastorno, hace referencia a tres sndromes neurobiolgicos reconocidos dentro del TDAH, como el sndrome medial del cngulo, el sndrome dorsolateral y el sndrome orbitofrontal. Conclusiones. Los avances en investigacin neurocientfica y el diseo de materiales computarizados de tratamiento aportan datos muy valiosos que, sin duda, contribuyen a mejorar los resultados de las intervenciones psicopedaggicas y neuropsicolgicas en el TDAH, puesto que nos brindan informacin relacionada con la ecuacin temporoespacial. Palabras clave. Dficit de atencin. Flexibilidad cognitiva. Funciones ejecutivas. Hiperactividad. Impulsividad. Memoria de trabajo. TDAH.

Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar, Red Cenit (L. Abad-Mas, R. Ruiz-Andrs, F. Moreno-Madrid, M.A. Sirera-Conca, M. Cornesse, M.C. Etchepareborda); Valencia, Espaa. Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores, LAFUN (I.D. Delgado-Meja, M.C. Etchepareborda); Buenos Aires, Argentina. correspondencia: Dr. Luis Abad Mas. Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar (Red Cenit). Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia. e-mail: lam@red-cenit.com aceptado tras revisin externa: 20.01.11. cmo citar este artculo: Abad-Mas L, Ruiz-Andrs R, Moreno-Madrid F, Sirera-Conca MA, Cornesse M, Delgado-Meja ID, et al. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S77-83. 2011 revista de neurologa

IntroduccinExisten tres algoritmos bsicos de entrenamiento en funciones ejecutivas en las disfunciones prefrontales observadas en los pacientes con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH). El presente artculo pretende ampliar el conocimiento sobre esta modalidad de abordaje psicopedaggico [1] y neuropsicolgico del TDAH, y mostrar algunos de los ejercicios de entrenamiento en funciones ejecutivas que utilizamos en la clnica diaria. Cada uno de estos sndromes es el corresponsable de dificultades o trastornos especficos (Tabla): Sndrome prefrontal medial o cngulo anterior. Prdida de la espontaneidad y de la iniciativa, apata, pasividad, trastornos del lenguaje, conducta de imitacin-utilizacin, alteraciones en pruebas de atencin e inhibicin. Sndrome dorsolateral. Trastorno cognitivo, disfuncin ejecutiva relacionada con la planificacin, trastorno en el seguimiento y mantenimiento de objetos, trastornos de la flexibilidad cognitiva, dificultades en la conducta de imitacin-utilizacin, trastornos en las fluencias verbales y no verbales, trastorno de la programacin motora, trastornos de la resolucin de problemas y desmotivacin.

Sndrome orbitofrontal. Trastornos de desinhibicin, impulsividad, falta de responsabilidad, conducta antisocial o indecente, alteraciones del juicio, cambios de humor, irritabilidad, distractibilidad, incapacidad para realizar un esfuerzo mantenido. En la investigacin de Pasini et al, se llega a la conclusin de la crucial importancia del rea prefrontal derecha en el control de las respuestas inhibitorias, as como la del rea prefrontal dorsolateral izquierda en la modulacin de la atencin selectiva [2]. En relacin con estos sndromes, el entrenamiento en funciones ejecutivas de un nio con TDAH debe abordar la estimulacin o el entrenamiento de funciones tan importantes como la autorregulacin y el autocontrol, la planificacin de estrategias, mecanismos de comparacin contra modelos, correccin, habilitacin de los modelos funcionales, pre y posfuncionales (lmbico y prefrontal), series de palabras y de nmeros, integracin de procesamientos bihemisfricos y tutora gramatical, entre otros, facilitando as la eficacia del funcionamiento de los tres sistemas de procesamiento de la informacin (input, performance y output). Los nios con TDAH y alteraciones de las funciones ejecutivas deberan recibir entrenamiento

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Tabla. rea prefrontal. reas cerebrales Cngulo funciones ejecutivas Motivacin Atencin sostenida Flexibilidad cognitiva Memoria de trabajo Razonamiento Formacin de conceptos Regulacin emocional Control de impulsos

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de funciones ejecutivas desde el momento del diagnstico para mejorar su condicin. [3]. En la ltima dcada, la literatura cientfica habla de los beneficios asociados a los abordajes multimodales. El informe del National Institute of Mental Health asigna a los tratamientos combinados un papel esencial. La experiencia clnica del TDAH muestra que la intervencin multimodal ofrece resultados favorables en la poblacin afectada [4].

Sndrome medial o del cngulo anteriorLa manifestacin fundamental del sndrome del cngulo es el dficit de los diferentes procesos atencionales. La atencin es la va de entrada para realizar cualquier proceso cognitivo, mientras que las funciones ejecutivas permiten la resolucin de problemas y la adaptacin a nuevas situaciones.

tar la fatiga. La respuesta ser mejor si la duracin de los ejercicios es ms breve, facilitando as la mejor utilizacin de los recursos atencionales. Cuando se realiza cualquier ejercicio de entrenamiento neurocognitivo, es aconsejable informar al nio sobre el grado de xito/fracaso obtenido y el tiempo empleado, ya que este hecho motivar ms su respuesta. A medida que obtenga los niveles de xito mnimos exigidos, incrementaremos la dificultad y exigencias. Es importante que el programa de entrenamiento neuropsicolgico sea variado, de modo que utilicemos todos los recursos de que disponemos, como: a) Programas informticos. Facilitan el desarrollo y recuperacin de diversas funciones cognitivas. Permiten graduar la dificultad de la tarea, modificando la velocidad o el tamao de los estmulos, la modalidad de presentacin o el nivel de exigencia. Otro aspecto importante de los programas informticos es que proporcionan al sujeto una retroalimentacin inmediata, as como la posibilidad de corregir sus respuestas. La estimulacin neurocognitiva a travs de programas por ordenador demuestra ser una herramienta indispensable para la rehabilitacin funcional de nios con TDAH [5]. b) Utilizar diferentes canales sensoriales simultnea y secuencialmente ofrece una estimulacin compleja de la atencin y de las funciones ejecutivas. Para la implementacin de un programa de entrenamiento neurocognitivo de las funciones ejecutivas y la atencin, se deben tener en cuenta las siguientes estrategias bsicas: Realizar ejercicios de duracin inicialmente breves y luego ir aumentando la duracin segn la respuesta dada por el paciente. Variar frecuentemente las actividades. Establecer un gradiente de complejidad creciente en relacin a la evolucin del paciente. Registrar los resultados obtenidos y compartirlos con el paciente. Ambiente propicio para la situacin de entrenamiento neurocognitivo. Si es necesario, establecer periodos de descanso despus de cada actividad. Simplificar las instrucciones y reducir la cantidad de informacin. Proporcionar ayudas verbales, visuales, especialmente cuando deba cambiar de actividad. Evitar las reacciones de estrs [6].

Entrenamiento neurocognitivoEl objetivo que persigue el entrenamiento y la rehabilitacin cognitivos es lograr la mejora de las funciones mentales, a travs de la ejercitacin, tratando de potenciar las reas ms deficitarias para producir los cambios. La rehabilitacin neuropsicolgica debe basarse en una serie de principios bsicos que deben tenerse en cuenta a la hora planificar el programa teraputico: Adaptacin del programa de entrenamiento neuropsicolgico a las caractersticas individuales, realizndolo de manera peridica y procurando que resulte dinmico y atractivo para evitar la desmotivacin. Ejercitacin breve y retroalimentacin inmediata. Algunos ejercicios deben ser breves para evi-

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Pistoia et al [1] proponen para el tratamiento integral multimodal de las funciones ejecutivas ejercicios en donde se tengan en cuenta las siguientes variables: discriminacin auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual, ejercicios de flexibilidad cognitiva, discriminacin visual/inhibicin, reaccin/inhibicin. Los programas utilizados en entrenamiento neurocognitivo para la habilitacin y rehabilitacin de las funciones ejecutivas son dos: los informticos y las herramientas clsicas de lpiz y papel. stos buscan llevar a cabo un entrenamiento en el control de la atencin sostenida, la mejora de los tiempos de reaccin tanto visuales como auditivos, el entrenamiento en la elaboracin de metas y la resolucin de problemas, la organizacin secuencial de tareas de cara a la consecucin de las metas establecidas, y el entrenamiento en flexibilidad cognitiva y conductual, memoria de trabajo, control de impulsos (cognitivos y conductuales), habilidades sociales y autorregulacin emocional (cognicin social). Programa EFE Est fundamentado en la rehabilitacin de las funciones cerebrales superiores. Favorece la aparicin, desarrollo y habilitacin de las funciones ejecutivas. Entrena los procesos de control de impulsos (por ejemplo, tareas go/no go), ejercita actividades con doble input para desarrollar un control de interferencia adecuado, trabaja la monitorizacin funcional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje y cognitivas, desarrolla tcnicas de planificacin secuencial de actividades motrices y psicomotoras, elabora programas de desarrollo de modelos tericos y de evaluacin prefuncional y posfuncional de las posibles alternativas, y organiza estructuras metalingsticas que colaboren en el desarrollo de redes semnticas. Programas de ordenador Permiten visualizar los resultados en porcentajes, tiempos de reaccin, errores diferenciados (omisiones-comisiones), tiempos de memorizacin, etc. El ejercicio que se debe utilizar, sus niveles de dificultad y la programacin en s de todas las variables (tiempos de respuesta y de inhibicin en segundos, tipo de feedback: visual o auditivo, presencia o ausencia de estmulos distractores, nmero de secuencias, entre otros) se elegir en funcin de la especificidad del subtipo del trastorno que presenta el paciente. El nivel de dificultad ir aumentando a medida que avancen los resultados obtenidos [6]. Para el entrenamiento del sndrome prefrontal medial, donde se ven afectados los resultados en ta-

reas de atencin e inhibicin, las tareas de go/no go, trabajamos ejercicios que estimulan el desarrollo de las habilidades atencionales, entre los que se puede destacar un programa que trabaja el tiempo de reaccin de la monitorizacin y que entrena los mecanismos de input (sensorial visual, discriminacin visual, monitorizacin mnsica de corta latencia), performance (comparacin/correccin, control inhibitorio) y output de monitorizacin posfuncional.

Sndrome dorsolateralLa flexibilidad cognitiva, elemento bsico de las funciones ejecutivas complejas, es la capacidad del sujeto de cambiar su atencin a otros aspectos a la hora de resolver un problema para generar estrategias alternativas y omitir tendencias a la perserveracin. Esta capacidad empieza a desarrollarse a partir de los 7 aos, con lo cual comienza la maduracin de la regin frontal. La madurez cognitiva termina con la etapa de las operaciones formales (Piaget), se caracteriza por la habilidad de ajustar el pensamiento simblico y testar las hiptesis. Estudios recientes han demostrado que la flexibilidad cognitiva tiene su origen a nivel neocortical desde los 8 aos [7]. La flexibilidad cognitiva en el contexto de TDAH es uno de los procesos ejecutivos ms ampliamente estudiado, principalmente mediante la realizacin del test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST). Davis et al demostraron en 2000 que, al menos, en un 38% de los nios con TDAH se pueden hallar evidencias significativas de rigidez cognitiva [8]. Adems de ello, expusieron que existen correlaciones significativas entre la flexibilidad cognitiva y la discriminacin atencional, el control de impulsos y el control de interferencia [7]. La flexibilidad cognitiva se ve especialmente afectada en nios con TDAH de tipo combinado, y la principal diferencia se refiere al nmero de perseveracin en el WCST. El grupo con TDAH combinado cometi un mayor nmero de perserveraciones con respeto al grupo control (p < 0,016) [9]. Milner et al encontraron una clara diferencia de flexibilidad cognitiva en los pacientes con lesiones frontales dorsolaterales con respecto a lesiones orbitofrontales. Los pacientes con lesiones dorsolaterales no eran capaces de responder adecuadamente cuando se daba el cambio de un principio de clasificacin a otro [10], con lo cual se puede asociar la rigidez cognitiva con el sndrome prefrontal dorsolateral. El sndrome prefontal dorsolateral se caracteriza por evidenciar los siguientes trastornos: tras-

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tornos cognitivos, trastorno de la planificacin, trastorno en el seguimiento y mantenimiento de objetos, trastorno de la flexibilidad cognitiva y perserveracin, trastorno de la resolucin de problemas (acalculia) y desmotivacin. Las investigaciones sobre TDAH y flexibilidad cognitiva han estudiado el binomio flexibilidad/rigidez cognitiva, ya que podra corresponder a un subtipo complejo que no responde a los estimulantes [7,9]. Las consecuencias podran tener importantes implicaciones, tanto neuropsicolgicas como farmacolgicas. En este contexto, el tratamiento especializado del TDAH debera derivar estos hallazgos a un seguimiento neuropsicolgico dirigido a la estimulacin del rea prefrontal dorsolateral, para una mejora atencional, conductual y cognitiva del nio con TDAH.

Entrenamiento neurocognitivo de la flexibilidad cognitivaEl entrenamiento neurocognitivo de la flexibilidad cognitiva a travs de programas por ordenador demuestra ser una herramienta adecuada para la rehabilitacin de nios con TDAH: Flexibilidad cognitiva: enfrentar al paciente ante tareas en las que descubra y responda gilmente al cambio de paradigmas presentado. Planificacin: desarrollar un plan a travs de sistema de procesamiento secuencial y simultneo. Resolucin de problemas: analizar diferentes posibilidades y estrategias de resolucin, desde las ms simples a las ms complejas.

Sndrome orbitofrontalEl sndrome orbitofrontal es un trastorno caracterizado por una serie de alteraciones de ndole cognitiva, afectiva y conductual que estn vinculadas al dficit de los mecanismos cerebrales de control inhibitorio. Dentro de las manifestaciones de este sndrome estn el comportamiento desinhibido, pueril, egocntrico y, a veces, manaco. Generalmente muestran un comportamiento hiperactivo, pero improductivo. Hacen de todo y nada a la vez, hacen lo que les da la gana sin ninguna preocupacin por las normas sociales y sin pensar en las consecuencias. Los pacientes estn emocionalmente desinhibidos, su estado emocional se alterna entre el optimismo y la irritabilidad, con una franca deficiencia en el control de impulsos. El rea orbitofrontal tendra una mayor participacin en la autorregulacin del comportamiento, interpretacin de escenarios de accin

y toma de decisiones; adems, en la adquisicin y uso de la teora de la mente o en el sistema de atribuciones para interpretar las intenciones de los dems [11]. La conciencia reflexiva se alcanza alrededor de los 3-4 aos, con lo cual se accede a la capacidad de seguir reglas y de establecer asociaciones de alta complejidad. Este proceso sera necesario para que emerjan actividades ejecutivas complejas, como el control inhibitorio, la autorregulacin comportamental, el sostenimiento atencional, la teora de la mente y la solucin de problemas [12]. El TDAH actualmente est asociado a dficit en los tres mecanismos de control inhibitorio. Adems de ello, la ausencia o pobre control de espera, de impulsos y de interferencia ocasionalmente tambin se encuentra asociada con conducta antisocial, la cual es descrita en la actualidad como una de las posibilidades de evolucin del trastorno sin tratamiento. Geurts et al refieren que la nica diferencia entre el TDAH combinado y el TDAH inatento es la eficacia en las tareas de control inhibitorio y neuropsicolgico; no se encuentran otras diferencias relevantes entre ambos subtipos [2,13]. A continuacin se describirn los tres mecanismos de control inhibitorio existentes: Control de espera: capacidad que nos permite aguardar una situacin de espera. Se inicia a partir de los 2 aos. Control de impulsos: capacidad que nos permite analizar un estimulo-seal antes de actuar en consecuencia. Se inicia a partir de los 4 aos. Control de interferencia: capacidad de restringir estmulos irrelevantes de otras reas asociativas (auditivas, visuales y somatosensitivas) y de otras modalidades, mientras se realiza una tarea que requiera focalizacin de la atencin. Se inicia a partir de los 6 a 7 aos. Lo anterior apunta a respaldar lo expuesto hasta el momento por la teora de Barkley, que sostiene que el TDAH es un trastorno del desarrollo del autocontrol que engloba problemas para mantener la atencin y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Este problema se refleja en el deterioro de la voluntad del nio para controlar su conducta a lo largo del tiempo y para mantener en su mente las metas y consecuencias futuras. A veces se suele describir a estos nios diciendo que responden antes de que les hagan las preguntas y que lo que quieren lo quieren en ese instante. Los nios con TDAH tienen muchos problemas para esperar las cosas, por eso parece que estn siempre exigiendo y sean egocntricos, cuando su verdadero problema es que disminuye la habilidad para inhibir la conducta o

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para mantener control de los impulsos. Esta capacidad para inhibir nuestra respuesta inmediata y esperar durante un tiempo, como expone Bronowski (citado en [12]), nos permite evaluar los acontecimientos, separando nuestros sentimientos de la informacin; crear conciencia de pasado y de futuro; hablarnos a nosotros mismos; usar el lenguaje para controlar nuestra propia conducta; y desglosar la informacin o los mensajes que nos llegan en partes para combinar esas partes en nuevos mensajes o respuestas (anlisis y sntesis) [14]. La inhibicin cognitiva permite la eliminacin de la informacin irrelevante y de la interferencia de los estmulos distractores, permitiendo la seleccin de representaciones y acciones relevantes. Por eso, un fallo en la inhibicin de una respuesta no apropiada lleva a un funcionamiento cognitivo inadecuado. Una baja capacidad de inhibicin repercute negativamente en las funciones ejecutivas. Esta se manifiesta en las tareas go/no go y en la alteracin en el tiempo de reaccin, por lo que las respuestas estn desajustadas [15]. Para superar todos estos procesos de control de inhibicin, nuestra tarea se tiene que dirigir al entrenamiento de actividades con doble input. Como se haba mencionado, los programas computarizados nos permiten visualizar los resultados en porcentajes, tiempos de reaccin y errores (omisin, comisin, etc.); sin embargo, ms all de eso, la presentacin del doble input brinda la posibilidad de trabajar de forma ms rigurosa y contingente. Adems de ello, los programas informatizados representan una herramienta de alto impacto en el nio, puesto que se evidencian como un estmulo agradable que termina influyendo en la motivacin y la evolucin del tratamiento [7]. Algunos de los mdulos que se utilizan para entrenar el sndrome orbitofrontal son: Ejercicios de discriminacin visual/inhibicin con input visual y auditivo. Ejercicios de reaccin/inhibicin con input somatoestsico.

lar y almacenar temporalmente la informacin necesaria para realizar tareas complejas, como la comprensin del lenguaje o el razonamiento [18]. Si definiramos la memoria, podramos decir que es la capacidad [19] de retener y de evocar eventos del pasado mediante procesos neurobiolgicos de almacenamiento y de recuperacin de la informacin. Segn Baddeley [18], el estmulo, al ser atendido y percibido, se transfiere a la memoria de trabajo. Esta memoria nos capacita para recordar la informacin, pero es limitada y susceptible de interferencias. Baddeley describe la memoria de trabajo como un mecanismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vez algunos datos de informacin en la mente, compararlos, contrastarlos o relacionarlos entre s. Se responsabiliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipula la informacin necesaria para los procesos cognitivos de alta complejidad. La memoria de trabajo participa, por lo menos, en dos tipos de procesos: Control ejecutivo: mecanismo de procesamiento de la informacin. Sostenimiento activo: concepto de almacenamiento temporal. Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de trabajo) presenta la caracterstica de utilizarse en conexin con mecanismos especializados de almacenamiento provisional, que slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informacin especfica. La memoria de trabajo permanece en conexin con la memoria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema que se mantiene en lnea. Segn el modelo de memoria de trabajo propuesto por Baddeley [18], la memoria operativa se compone de tres elementos: el ejecutivo central, el bucle fonolgico y la agenda visuoespacial. El ejecutivo central se ocupara de los aspectos atencionales y estratgicos, y su misin sera controlar, coordinar y supervisar las actividades realizadas por el sistema cognitivo. Se considera un elemento nuclear porque gobierna los sistemas de memoria. El bucle fonolgico y la agenda visuoespacial se consideran como subsistemas auxiliares especficos de la modalidad. El primero ha generado un gran nmero de investigaciones [18], se le considera especialmente implicado en el aprendizaje del lenguaje lectoescrito y responsable de los errores ortogrficos de carcter fonolgico. Este sistema [18]

Memoria de trabajoEl funcionamiento de la memoria de trabajo ha generado un gran nmero de investigaciones destinadas a aclarar el papel de la memoria a corto plazo en la ejecucin de diferentes tareas de aprendizaje. El modelo de memoria de trabajo de Baddeley y Hitch (1974), y reelaborado despus por Baddeley (1983, 1984, 1992) [16-18], considera la memoria de trabajo como el sistema cognitivo encargado de manipu-

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auxiliar se compone de un almacn fonolgico, que procesa y retiene la informacin oral durante uno o dos segundos, y de un mecanismo de repeticin subvoclico, que fortalece la huella de la informacin contenida en el almacn. As, se alarga el tiempo de permanencia de la informacin en la memoria de trabajo y se evita su decaimiento; adems, el proceso de repaso articulatorio participa en la transformacin de los cdigos no fonolgicos en fonolgicos, lo que es necesario para su registro en el bucle. La agenda visuoespacial se encarga de elaborar y manipular informacin visual y espacial, implicada en la aptitud espacial y en tareas que suponen memoria espacial. La memoria de trabajo es necesaria para el desarrollo de todos los procesos de aprendizaje. Las investigaciones han demostrado que existen diferencias en la memoria de trabajo en pacientes con TDAH inatento y TDAH combinado respecto al grupo control. A su vez, Pasini et al destacan la importancia del entrenamiento de la memoria de trabajo en el tratamiento del TDAH en cualquiera de sus subtipos [2].

Visualizar un vdeo de 15 minutos sin subttulos. Rellenar un cuestionario con preguntas que implican al bucle fonolgico, a la agenda visuoespacial y al ejecutivo central. Volver a visualizar el mismo vdeo con las preguntas subtituladas (apoyo visual). Rellenar, de nuevo, el cuestionario. Comparar los aciertos de cada bloque de preguntas. Realizar una lista con informacin principal y otra con informacin secundaria.

ConclusionesEs importante reconocer en el TDAH al menos tres sndromes neurobiolgicos de disfuncin prefrontal. stos afectan de forma diferente a los sistemas atencionales y al desarrollo de las funciones ejecutivas. Observamos frecuentemente en pacientes con TDAH inatento el sndrome del cngulo, en pacientes con TDAH combinado el dorsolateral, y en pacientes con TDAH hiperactivo-impulsivo el sndrome orbitofrontal. Entrenar los dficit propios de cada subtipo diagnstico nos permite logros ms adecuados de intervencin. As, para entrenar el sndrome del cngulo, su base teraputica es el entrenamiento neurocognitivo sobre los sistemas atencionales. En el sndrome dorsolateral, es el abordaje sobre la flexibilidad cognitiva donde asienta el ncleo teraputico, y en el sndrome orbitofrontal es pertinente realizar un entrenamiento neurocognitivo sobre los mecanismos de control inhibitorio.Bibliografa1. Pistoia M, Abad-Mas L, Etchepareborda MC. Abordaje psicopedaggico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2004; 38 (Supl 1): S149-55. Pasini A, Paloscia C, Alessandrelli R, Porfirio MC, Curatolo P. Attention and executive functions profile in drug naive ADHD subtypes. Brain Dev 2007; 29: 400-8. Papazian O, Alfonso I, Luzondo RJ, Araguez N. Entrenamiento de la funcin ejecutiva en preescolares con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad combinado: estudio prospectivo, controlado y aleatorizado. Rev Neurol 2009; 48 (Supl 2): S119-22. Instituto Nacional de Salud Mental (2003). Dficit de atencin e hiperactividad (NIH, publicacin n. 03-3572). URL: http:// www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm. Shalev L, Tsal Y, Mevorach C. Computerized progressive attentional training (CPAT) program: effective direct intervention for childrens with ADHD. Child Neuropsychol 2007; 13: 382-8. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorders: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press; 1990. Etchepareborda MC, Mulas F. Flexibilidad cognitiva, sntoma adicional del trastorno por dficit de atencin con hiper-

Entrenamiento neurocognitivo de la memoria de trabajoEl sistema de memoria operativa estara compuesto [18] por un ejecutivo central de capacidad limitada, que organizara el flujo de la informacin en el sistema, desempaando funciones atencionales; y dos dispositivos especficos, el bucle fonoarticulatorio, encargado de la codificacin y retencin de la informacin verbal, y la agenda visuoespacial, encargada de la retencin de la informacin visuoespacial. Los nios con TDAH presentan alteraciones de la funcin ejecutiva que mejoran con el entrenamiento de la memoria de trabajo [3]. En el entrenamiento de este sistema de memoria, debemos tener en cuenta lo siguiente: Estructura u organizacin del material que se debe recordar (la informacin bien estructurada se codifica con mayor facilidad que la poco estructurada). Comprensin y organizacin de la informacin. Conocimiento previo del sujeto. Habilidad en el uso de las estrategias que agilizan el proceso de retencin y recuperacin. Es posible entrenar la memoria de trabajo con un sistema audiovisual que le permita adquirir un manejo adecuado de la codificacin de estmulos y su organizacin y clasificacin. El mtodo propuesto es el siguiente:

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Executive function training in attention deficit hyperactivity disorderIntroduction. A number of different treatments have been proposed to treat attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), yet little material has been published in the literature to improve the performance of the mechanisms behind attention, inhibitory control, cognitive flexibility and working memory in these children. We think that a working model that is effective in the treatment of persons with ADHD can only be consolidated by means of a thorough understanding of the syndromes involved in this deficit. Development. In addition to reviewing the latest and most significant proposals aimed at improving the cognitive understanding of the disorder, this work also refers to three neurobiological syndromes that are recognised as forming part of ADHD, i.e. medial cingulate syndrome, dorsolateral syndrome and orbitofrontal syndrome. Conclusions. Advances in neuroscientific research and the design of computerised treatment materials offer extremely valuable data that will undoubtedly help to improve the results of psychopedagogical and neuropsychological interventions in ADHD, since they provide information about the temporal and spatial equation. Key words. ADHD. Attention deficit. Cognitive flexibility. Executive functions. Hyperactivity. Impulsiveness. Working memory.

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