ENTREVISTA PARA PADRES Y APODERADOSEsta encuesta est dirigida a los padres y apoderados con el fin de conocer Por favor conteste todos los recuadrosANTECEDENTES PERSONALES Nombre del alumno

Curso

Nombre del apoderado

Nombre de la Madre

Nombre del Padre

ANTECEDENTES FAMILIARESCon quien vive el alumno (indicar parentesco, ejemplo: madre, padre, hermanos, tos, abuelos, etc.)

Hermanos/as del alumnos (indicar edad)

Escolaridad de la madre

Escolaridad del padre

Ocupacin de la madre

Ocupacin del padre

Observaciones (aqu puede colocar algn dato que usted considere relevante en cuanto a los datos familiares)

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALESPresenta alguna complicacin o enfermedad durante el embarazo (ej: diabetes gestacional, sntomas de prdida)

Presenta alguna complicacin o enfermedad durante el parto (ej: preclamsia)

Presenta alguna complicacin o enfermedad posterior al parto

Tipo de parto (normal cesrea)

Embarazo de trmino o prematuro ( si es prematuro indicar el mes)

El beb present alguna complicacin al nacer (ej: asfixia por circular de cordn, uso de frceps por posicin podal)

Present alguna enfermedad moderada o grave en los primeros meses

Present alguna enfermedad moderada o grave durante la infancia

Presentan alguna enfermedad moderada o grave en la actualidad

Observaciones (aqu puede colocar algn dato que usted considere relevante en cuanto a los antecedentes pre, peri y post natales)

DESARROLLLO EVOLUTIVOEdad aproximada en que comienza a gatear

Edad aproximada en que comienza la marcha

Edad aproximada que dice sus primeras palabras

Edad aproximada de control de esfnter

Presenta dificultades para relacionarse con pares (S o No)

Presenta dificultades para relacionarse con adultos o autoridades (S o No)

Observaciones (aqu puede colocar algn dato que usted considere relevante en cuanto al desarrollo del nio)

ANTECEDENTES MDICOSAnteriormente ha estado en tratamiento mdico Por qu? Cul?

Actualmente se encuentra en algn tratamiento mdico Por qu? Cul?

Ha estado hospitalizado Cundo? Por qu? (motivo)

Actualmente tiene prescripcin de algn medicamento (motivo)

Observaciones (aqu puede colocar algn dato que usted considere relevante en cuanto a los antecedentes mdicos)

ANTECEDENTES ACADMICOSAo de ingreso a NT2 (Kinder)

Ao de ingreso a 1 Bsico

Repitencias (nombrar curso/s)

Asignaturas en las que principalmente presenta dificultades

Asignaturas en las que principalmente se destaca

Presenta dificultades del aprendizaje

Ha estado en tratamiento psicopedaggico Cundo?

Observaciones (aqu puede colocar algn dato que usted considere relevante en cuanto a los antecedentes acadmicos)