Entrevista psiquiátrica Dr. Alfonso Prieto Rodríguez Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Entrevista psiquiátrica

Dr. Alfonso Prieto Rodríguez

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Dr. Alfonso Prieto Rodríguez. Hospital Virgen del Rocío

EVALUACIÓN PACIENTE PSIQUIÁTRICO

•Entrevista psiquiátrica: herramienta esencial para la evaluación

–Exploración de los síntomas psicopatológicos–Elaboración de la HC

•Historia clínica registro de la información derivada de las intervenciones

• –Anamnesis• –Exploración psicopatología o del EM• –Exploraciones complementarias• –Orientación diagnostica y pronostica• –Tratamiento


Jasper- Fenomenología

puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos,

para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior


Entrevista psiquiátrica.Objetivos (1)

• elemento básico de la evaluación del paciente psiquiátrico.

• recogida de información con vistas a realizar la formulación del caso y a efectuar un diagnóstico

• descripción fenomenológica: es decir, la descripción de síntomas y signos y de su evolución


Entrevista psiquiátrica. Objetivos (2)

• examen del nivel de funcionamiento, el entorno social o la historia personal del paciente.

• OBJETIVO RELEVANTE: establecer un nivel de comunicación con el paciente que permita en el futuro establecer una buena relación terapéutica


Contenidos H. Clínica Psiquiátrica (1)

• Identificación y datos demográficos• Motivo de consulta, estableciendo la queja principal• Enfermedad actual• Antecedentes personales

– Antecedentes personales psiquiátricos– Antecedentes de consumo de sustancias– Antecedentes personales médicos

• Historia personal– Nacimiento y primera infancia– Infancia y adolescencia– Edad adulta (antecedentes psicosociales y situación social actual)


Contenidos H. Clínica Psiquiátrica (2)

• Antecedentes familiares• Examen del estado mental• Exploraciones complementarias• Formulación del caso• Diagnóstico provisional• Listado de problemas y objetivos

terapéuticos• Plan de tratamiento


Entrevista: consideraciones generales

• Hay que conocer lo antes posible cuál es la situación legal del paciente, y si éste da su consentimiento para llevar a cabo la evaluación.

• Es preciso respetar al máximo las características socioculturales del paciente.

• La entrevista clínica debe ser realizada con el máximo grado de privacidad. La presencia de otras personas durante la evaluación deberá ser aceptada por el paciente, salvo que cuestiones clínicas o de seguridad recomienden su permanencia.


EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA GENERAL

• elemento central: la información obtenida en la entrevista clínica con el paciente

• Después deberá integrarse con los datos obtenidos de entrevistas realizadas con otras personas próximas al paciente, y con la información documentada.

• Se trata de una actividad compleja, que consume una elevada cantidad de tiempo y que con frecuencia debe ser realizada en más de una sesión


EVALUACIÓN URGENTE

• provocada por la aparición reciente de alteraciones de conducta, pensamientos, impulsos o amenazas que comprometan la seguridad del paciente o de otras

personas. • En todo momento hay que tomar las medidas

adecuadas para garantizar la seguridad del paciente, del personal sanitario y de terceras personas.

• En todos los casos hay que realizar una minuciosa evaluación de la situación médica, de antecedentes de traumatismos, y del consumo reciente de sustancias.


Objetivos evaluación psiquiátrica urgente

Obtener un diagnóstico provisional que explique las alteraciones que provocaron la solicitud de atención urgente.

Evaluar el riesgo de autolesión, o bien de desarrollar conductas hostiles o antisociales condicionadas por alteraciones psicopatológicas.

Establecer el grado de capacidad del paciente para tomar decisiones y aceptar o rechazar una indicación terapéutica.

Identificar distintos factores (psicosociales, tóxicos, farmacológicos, médicos) que hayan podido desencadenar o favorecer la aparición del cuadro, que puedan condicionar su evolución, o que tengan que ser tomados en consideración a la hora de planificar el tratamiento.

Establecer un plan de actuación inmediato, decidiendo si el paciente debe ser ingresado en una unidad psiquiátrica. Es en los casos en los que se decide no hospitalizar al paciente, cuando la evaluación debe ser realizada de una manera más exhaustiva.


Anamnesis psiquiátrica

proceso de recogida de información sobre el trastorno que presenta el paciente, que puede ser obtenida tanto a partir del propio paciente, como de fuentes colaterales.

Esta recogida de información debe ser considerada desde una perspectiva amplia, que abarca desde la sintomatología presentada en el inicio, hasta factores que hayan podido condicionar su aparición, entorno social del paciente y su historia personal.


Anamnesis psiquiátrica

• Identificación y datos de filiación.

• Motivo de consulta.

• Enfermedad actual.

• Antecedentes personales psiquiátricos.

• Antecedentes de consumo de sustancias.

• Antecedentes personales médicos.

• Historia personal.

• Antecedentes familiares.


Motivo de consulta.

• Debe recoger la causa principal por la que el paciente acude a la consulta.

• Implica documentar en pocas palabras, tanto las quejas principales, como las expectativas relacionadas con la consulta, así como el objetivo de la derivación, si el enfermo ha sido remitido por otro facultativo.

• En el caso de tratarse de un trastorno mental de larga evolución, deben recogerse las circunstancias que han provocado que se haya solicitado la consulta en el momento actual.


Enfermedad actual (1).

Los datos recogidos deben dar respuesta a preguntas como

– “¿qué le pasa?”, – “¿desde cuándo le pasa?” y – “¿en qué situaciones le pasa?”.


Enfermedad actual (2).• Descripción minuciosa y ordenada de las alteraciones

psicopatológicas y de su posible repercusión conductual.

• Exacerbaciones y remisiones recientes.• Tratamientos administrados. Hay que precisar qué

fármacos fueron administrados, la dosis, el tiempo de administración y la respuesta al tratamiento, así como los efectos secundarios.

• Posibles desencadenantes, donde se incluyen acontecimientos vitales y situaciones que generan un elevado estrés psicosocial, consumo de sustancias psicoactivas, enfermedades médicas y fármacos administrados. Situaciones que agravan o mejoran los síntomas.

• Repercusión de las alteraciones descritas sobre el funcionamiento global del paciente (funcionamiento laboral, relaciones interpersonales, actividad social, etc.).


Antecedentes personales psiquiátricos.

Descripción ordenada cronológicamente de cada uno de los episodios previos: Descripción de los síntomas, evolución y grado de mejoría,

especificando si se llegó a alcanzar la remisión total.

Repercusión conductual de los síntomas; especialmente debe ser recogida la presencia de conductas autolesivas u hostiles.

Tratamientos recibidos, especificando los fármacos prescritos, la dosis indicada, el tiempo de prescripción y la respuesta terapéutica obtenida. Asimismo, hay que recoger si fue preciso el ingreso hospitalario.

• Repercusión funcional de cada episodio, especificando el grado de recuperación funcional obtenido.

• “personalidad previa del paciente” y nivel de adaptación social previo al inicio del trastorno


Antecedentes de consumo de sustancias.

• Hace referencia a la historia de consumo de sustancias con efectos psicoactivos, como alcohol, tabaco, cafeína, derivados cannábicos, cocaína, derivados anfetamínicos, alucinógenos o

disolventes.• Edad de inicio.• Dosis y vía de administración.• Consumo esporádico o continuo, especificando si ha llegado

a presentar síntomas de abstinencia.• Tiempo de consumo.• Consecuencias del consumo, tanto a nivel psicopatológico,

como funcional. Tiene interés recoger si el consumo ha conllevado problemas legales.


Historia personal (1).

• La historia personal del paciente debe incluir información sobre las principales etapas de su vida: nacimiento y primeros años de vida; infancia; adolescencia; edad adulta.

• ANTECEDENTES PRENATALES, nacimiento y primera infancia (hasta los tres-cuatro años de vida). Se recogen datos referentes al embarazo y al parto, desarrollo psicomotor y enfermedades infantiles.

• INFANCIA Y ADOLESCENCIA. Además de la presencia de enfermedades relevantes, se explorarán síntomas como enuresis, encopresis, rabietas, terrores nocturnos, sonambulismo, onicofagia, problemas relacionados con el lenguaje, síntomas de ansiedad de separación, o la presencia de alteraciones de conducta significativas.

• Relaciones familiares (padres, hermanos).• Acontecimientos estresantes vividos por el paciente.


Historia personal (2).

INFANCIA-ADOLESCENCIA

• Relaciones interpersonales y adaptación al entorno: actividades sociales desarrolladas, (inquietudes religiosas, culturales, actividad deportiva, aficiones y actividades recreativas preferidas).

• historia psicosexual, (datos sobre la orientación sexual y las primeras experiencias del paciente).

• Rendimiento y adaptación al medio escolar: nivel educativo alcanzado, problemas de aprendizaje, repeticiones de curso, relaciones con profesores y compañeros, situaciones de acoso o alteraciones de comportamiento en el medio escolar.


Historia personal (3).EDAD ADULTA

• Antecedentes psicosociales. historia personal del paciente relacionada con parejas y matrimonios previos, así como problemas sociales (vivienda, económicos, relaciones interpersonales, legales, administrativos).

• Situación social actual. Descripción del núcleo de convivencia actual y de los conflictos existentes, características de las relaciones con los familiares más próximos, así como la valoración del papel que desempeña en la familia, tanto en momento el actual, como en el pasado.

• Organización de la vida del paciente y valoración de de su red social, especificándose las situaciones conflictivas existentes.

• Historia laboral. Recoge la situación laboral actual del paciente, incluyendo la descripción del puesto del trabajo y de los problemas laborales existentes (condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, conflicto con los superiores o con los compañeros, amenaza de pérdida de empleo, paro, etc.), antecedentes laborales: lista de los distintos trabajos realizados, problemas que surgieron dentro del ámbito laboral, y los motivos de los cambios de trabajo.


Observación

Atención y concentraciónLenguaje y pensamientoOrientaciónmemoria afecto

AparienciaConcienciaConductaafecto

conversación

Observación

INSTRUMENTOS

Estado de animoMotivación Nivel energíaPercepciónContenido ptoIntrospección yjuicio

EXAMEN ESTADO MENTAL


EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

• 1.- Descripción general

• 2.- Nivel de conciencia.• 3.- Funcionamiento cognitivo.• 4.- Estado de ánimo y afectividad.• 5.- Lenguaje y aspectos formales del pensamiento.• 6.- Contenidos del pensamiento.• 7.- Alteraciones perceptivas.

• 8.- Capacidad de introspección y conciencia de enfermedad


EXAMEN DEL ESTADO MENTAL1.- Descripción general

• Aspecto general e higiene. Se observa la higiene personal, la forma de vestir y el aspecto general del paciente, describiendo rasgos que pudieran ser considerados como extravagantes.

• Psicomotricidad. Se recoge el aumento o la inhibición de la actividad motora, la presencia de inquietud o agitación, perseveraciones motoras (estereotipias motoras), ecopraxia (repetición mimética de gestos realizados por el entrevistador) tics o movimientos involuntarios, que serán descritos de la manera más precisa posible.

• Conducta y actitud general. Se recoge si el paciente se muestra colaborador, si muestra interés por la entrevista o, por el contrario, está distante, desinteresado o ausente; si está tranquilo y relajado o tenso, angustiado, receloso, con una actitud defensiva o si realiza comentarios sarcásticos. Es importante reseñar si las respuestas son adecuadas a las preguntas, y si ha reaccionado especialmente hacia alguna pregunta concreta. Asimismo, quedará reflejado en la evaluación si el paciente se muestra hostil y amenazante, adopta actitudes de desafío, negativismo, o muestra alguna conducta que pudiera ser considerada anormal o excéntrica.



2.- Nivel de conciencia.

• Grado de alerta o vigilancia que mantiene el paciente durante la entrevista, así como sus posibles fluctuaciones. Cuando el nivel de conciencia está reducido se dice que el paciente está obnubilado (obnubilación-estupor-coma); suele ir asociado a otras alteraciones cognitivas, como desorientación y disminución de la capacidad para fijar información.

• Orientación personal (orientación autopsíquica) y temporo-espacial (orientación alopsíquica), evaluadas mediante la realización de las oportunas preguntas concretas.


Aspectos de la Orientación

Orientación alopsíquica: Respecto al mundo externo.

Orientación autopsíquica: Respecto a la propia persona.

En el tiempo En el espacio

Sobre personas

YO


Trastornos de la atención

1.HIPOPROSEXIA.

Por disminución del nivel de conciencia (fatigabilidad de la atención).

Por apatía y falta de interés (inhibición de la atención).

Por ansiedad (labilidad atencional emocional).

2.HIPERPROXESIA. Distraibilidad. Inestabilidad de la atención.

3.APROSEXIA Falta absoluta de atención (Estados de agitación intensa.

Estados de disminución del nivel de conciencia).



3.- Funcionamiento cognitivo. .

• Concentración: capacidad para mantener y centrar la atención durante la entrevista.

• Memoria: se valora la capacidad para recordar tres palabras al cabo unos pocos minutos, y se indaga la capacidad para recordar actividades concretas realizadas el día anterior.

• Habilidades apraxo-agnósicas: identificación de objetos comunes, identificación de colores;

• repetición de posturas manuales previamente realizadas por el entrevistador, copia de figuras sencillas tridimensionales, realización de una secuencia de órdenes sencillas.

• Cálculo: realización de cálculos numéricos sencillos.• Valoración de la capacidad de juicio y abstracción:

establecimiento de diferencias o semejanzas entre objetos, interpretación de refranes.

• Mini Examen Cognoscitivo que permite evaluar todos los apartados anteriores de una manera rápida y estructurada.



4.- Estado de ánimo y afectividad.

• Estado de ánimo, aspecto subjetivo. Descripción que realiza el paciente sobre cómo se siente interiormente a nivel emocional (triste, angustiado, desesperado, alegre, irritable).

• Estado de ánimo: aspecto objetivo. Emoción comunicada por el paciente a través de su expresión facial, gestos, tono de voz.

• Afecto o grado de variabilidad emocional observada a lo largo de la entrevista. Así, puede apreciarse una incapacidad para mostrar cualquier tipo de cambio emocional o, por el contrario, un aumento de la reactividad emocional. Las expresiones gestuales o las modificaciones en las inflexiones de la voz proporcionan información sobre este punto. Es importante recoger si esta variabilidad emocional es adecuada, o si el paciente presenta una respuesta emocional inadecuada al entorno ambiental.



5.- Lenguaje y aspectos formales del pensamiento.• hace referencia a la producción verbal, no al contenido; es decir,

a la rapidez del habla, adecuada utilización del vocabulario, neologismos, presencia de un lenguaje vago e impreciso, dificultad para mantener el hilo argumental de forma que el tema del discurso cambia sin que exista una relación lógica, presencia de respuestas tangenciales o no relacionadas con la pregunta o, incluso, presencia de un lenguaje incoherente, donde apenas existe relación entre dos frases consecutivas.

• También se incluye en este apartado la presencia de mutismo, palilalia (repetición espontánea de sílabas o palabras), ecolalia (repetición de la última frase o palabra) o verbigeración (repetición sin sentido de una frase o palabra que se intercala en un discurso).



6.- Contenidos del pensamiento.• Ideas delirantes. Es indispensable describir de una forma precisa

el tema de las ideas delirantes, utilizando siempre que sea posible expresiones utilizadas por el paciente. Asimismo, deberá especificarse el nivel de sistematización del delirio, la presencia de rasgos bizarros y su repercusión conductual.

• Ideas, sentimientos o impulsos autolesivos, precisando su consistencia, grado de planificación y circunstancias ambientales relacionadas con su presencia..

• Preocupaciones, autorreproches e ideas o sentimientos de culpa, ideas o sentimientos de infravaloración, contenidos obsesivos, temores, fobias, realizando siempre una descripción detallada del contenido y de su repercusión.



7.- Alteraciones perceptivas.• Las alucinaciones (percepción sin objeto) y

las ilusiones constituyen las alteraciones perceptivas más significativas, pudiendo afectar a los distintos sentidos.

• Son evaluadas preguntando al paciente de una manera más o menos directa sobre el tema; no obstante, a partir de la observación se pueden encontrar indicadores conductuales que sugieren su presencia (p. ej., presencia de soliloquios).


EXAMEN DEL ESTADO MENTAL8.- Capacidad de introspección y conciencia de

enfermedad.

• Se examina la conciencia y el grado de comprensión que el paciente muestra sobre su trastorno psiquiátrico (insight).

• Asimismo, es importante valorar la actitud y el grado de aceptación que muestra hacia los distintos tratamientos. (adherencia)


Evaluación del paciente con conducta autolesiva

• Evaluación de la situación médica actual del paciente• Evaluación de la conducta autolesiva

Establecer el grado de letalidad Establecer las condiciones ambientales en las que tuvo lugar la conducta autolesiva

(estando solo, avisos previos, solicitud de ayuda tras la autolesión… ) Establecer el grado de planificación Evaluar la finalidad auténtica de la conducta autolesiva (suicida, solicitud de ayuda,

manipulativa…) Factores ambientales que puedan haber desencadenado la conducta autolesiva Consumo de sustancias asociado

• Antecedentes personales Antecedentes de conductas autolesivas, evaluando su gravedad Establecer si está o ha estado en tratamiento psiquiátrico y el diagnóstico realizado Establecer antecedentes de ingresos psiquiátricos, especialmente de ingresos recientes

• Evaluación de factores de riesgo socio-demográfico


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

la utilización de pruebas de laboratorio resulta indispensable, dada la necesidad de detectar cualquier enfermedad médica subyacente que pueda explicar el trastorno psiquiátrico, agravarlo, influir en su evolución o condicionar la utilización del tratamiento farmacológico

permite utilizar los fármacos con un mayor nivel de seguridad y conocer de una manera mucho más precisa la repercusión de los efectos secundarios inducidos por los medicamentos (la realización de determinaciones previas de glucosa, triglicéridos y colesterol, permite una mejor valoración de la posible repercusión metabólica de los fármacos neurolépticos)


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Rx tórax

• TAC craneal

• RNM craneal

• Otros procedimientos

• ECG

• EEG

• Polisomnografía

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