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7/24/2019 Enucleacin de quiste periapical simultneo a la obturacin del sistema de conductos radiculares..pdf

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Revista Cubana de Estomatologa 2014;51(2):179-186

http://scielo.sld.cu

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PRESENTACIN DE CASO

Enucleacin de quiste periapical simultneo a la obturacindel sistema de conductos radiculares

Periapical cyst enucleation and simultaneous sealing of the rootcanal system

Dra. Lida Velazque,

Dr. Alexandre Simes-Nogueira, Dr. Ilan Sampaio doVale, Mtr. Victor Tiegui Neto,Mtr. Andrea Guedes Barreto Gonales, Prof.Eduardo Snches Gonales

Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo (FOB-USP), Brasil.

RESUMEN

Introduccin:los quistes periapicales representan el tipo ms frecuente dentro delos quistes odontognicos. Su origen est relacionado con una necrosis pulpar y unconsecuente estmulo de los restos epiteliales del ligamento periodontal (Malassez).

Objetivo:describir un caso clnico de enucleacin de quiste periapical simultneo ala obturacin del sistema de conductos radiculares.Presentacin del caso:paciente de sexo femenino, 67 aos de edad, sinalteraciones sistmicas; busc atencin odontolgica por presentar dolor dental yacmulo de alimentos en la regin de molares inferiores del lado izquierdo. Alexamen clnico se observ caries extensa en el segundo molar inferior izquierdo concompromiso de furca, ausencia de aumento de volumen vestibular, sin fistula; en laradiografa periapical se evidenci lesin cariosa extensa recidivante en el segundomolar inferior izquierdo, y primer molar inferior izquierdo con tratamientoendodntico y presencia de rea radiolcida de contornos bien definidos en laregin periapical compatible con quiste periapical. El tratamiento estuvo a cargo deun equipo multidisciplinario por lo que se decidi realizar exodoncia del segundomolar inferior izquierdo y ciruga paraendodntica con enucleacin quirrgicasimultnea a la obturacin del sistema de conductos radiculares primer molarinferior izquierdo; el examen histopatolgico de la muestra extrada comprobtratarse de un quiste periapical. Se realiz seguimiento radiogrfico dos aosdespus y mostr un completo reparo seo del rea afectada.Conclusiones:se concluye que el tratamiento descrito constituye una alternativavlida para la resolucin de casos donde la endodoncia convencional es limitadapara mantener la funcin y esttica de una pieza dentaria.

Palabras clave: quiste periapical, enucleacin, ciruga paraendodntica, obturacinde conductos radiculares.


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ABSTRACT

Introduction:periapical cysts are the most common odontogenic cysts. Theirorigin is related to pulp necrosis and the consequent stimulation of epithelial restsof the periodontal ligament (Malassez).Objective:describe a clinical case of periapical cyst enucleation and simultaneoussealing of the root canal system.

Case report:a female 67-year-old patient without any systemic alteration soughtcare for dental pain and accumulation of food in the area of the lower left molars.Clinical examination revealed extensive decay in the lower left second molar withfurcation involvement and absence of vestibular volume increase without a fistula.Periapical radiography showed an extensive recurrent carious lesion in the lower leftsecond molar and lower left first molar with endodontic treatment and presence ofa radiolucent area of a sharp outline in the periapical region compatible withperiapical cyst. Treatment was conducted by a multidisciplinary team, who decidedto perform extraction of the lower left second molar and paraendodontic surgerywith surgical enucleation and simultaneous sealing of the root canal system in thelower left first molar. Histopathological examination of the specimen removedrevealed it was a periapical cyst. Radiographic follow-up conducted two years latershowed complete bone repair in the affected area.

Conclusions:it is concluded that the treatment described is a valid alternative forthe resolution of cases in which conventional endodontics is insufficient to preservethe function and aesthetic appearance of a tooth.

Key words:periapical cyst, enucleation, paraendodontic surgery, sealing of theroot canals.

INTRODUCCIN

Avances relacionados a la terapia endodntica convencional proporcionaron unaumento de la tasa de xitos de los tratamientos endodnticos, y estosprocedimientos han estado sujetos a errores y accidentes en su ejecucin.1Eldesarrollo de nuevas tcnicas ha dado lugar a una mejor comprensin de laanatoma del sistema de conductos radiculares, aumento de las tasas de xito yrespuestas biolgicas ms favorables.2Ejemplos de desarrollo se refieren al uso deinstrumentacin rotatoria, mejores materiales para irrigacin y obturacin delsistema de conductos radiculares, adems del uso de tcnicas microscpicas. Losdientes, que anteriormente estaban condenados a la exodoncia, actualmentepueden ser tratados y mantenidos en la cavidad oral. En caso de fracasos, elretratamiento endodntico es la primera opcin y las cirugas paraendodnticas

deben ser practicadas cuando el retratamiento est imposibilitado o con resultadoincierto2y frente a iatrogenias endodnticas.3

Existen varios mtodos de tratamiento quirrgico periapical; el comn de todos espromover la desinfeccin apical no alcanzada por la endodoncia convencional. Elobjetivo de las cirugas paraendodnticas es obtener la curacin del huesoperirradicular, que generalmente se consigue mediante la eliminacin de losfactores causales o de los agentes irritantes que afectan la raz.4Las principalesindicaciones para su realizacin son: complejidad anatmica de las races,extravasamiento de materiales, persistencia de sintomatologa, fracturas apicales


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horizontales, necesidad de biopsia y frente a perforaciones. Las contraindicacionesestn representadas por dificultades anatmicas de abordaje quirrgico, problemassistmicos, utilizacin indiscriminada de la ciruga y causa desconocida de fracasodel tratamiento.5

Las lesiones periapicales estn representadas principalmente por quistesinflamatorios, granulomas, abscesos o cicatrices fibrosas, las cuales soncomnmente llamadas lesiones endodnticas, que por su patognesis se relacionacon la necrosis pulpar. El examen histopatolgico es esencial para el diagnsticodefinitivo.6

Los quistes periapicales representan las lesiones qusticas ms frecuentes delcomplejo maxilo mandibular, y su origen se relaciona con el estmulo de los restosepiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal. Tal estmulo ocurre apartir de la necrosis pulpar. El tratamiento de estas lesiones pueden serexclusivamente endodntico o quirrgico7y ms an quirrgico simultneamente ala obturacin del sistema de conductos radiculares.8

Este trabajo tiene como objetivo describir un caso clnico de enucleacin de quiste

periapical simultneo a la obturacin del sistema de conductos radiculares.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente de sexo femenino, 67 aos de edad, de raza caucsica, sin alteracionessistmicas, busc atencin odontolgica por quejarse de dolor dental y acmulode alimentos en la regin de los molares inferiores del lado izquierdo. Segnrefiere la paciente, el diente haba sido tratado endodnticamente hace muchosaos; sin embargo, no pudo especificar la fecha. Al examen clnico intraoral seobserv el segundo molar inferior izquierdo (SMII) afectado por una extensalesin de caries, que ya comprometa el rea de la furca; no se evidenciabaaumento de volumen en la regin vestibular ni la presencia de fstula. Se tomuna radiografa periapical con la finalidad de planear la exodoncia del SMII, en laque tambin se pudo observar que la regin apical del primer molar inferiorizquierdo (PMII) presentaba extensa rea radiolcida periapical (Fig. 1A). Seobtuvo una nueva radiografa periapical para la completa visualizacin de lalesin, y se observ caracterstica radiogrfica compatible a un quiste periapical:rea radiolcida de forma circular, bien delimitada y rodeado por un haloradiopaco (Fig. 1B). Para definir el tratamiento se obtuvo una radiografapanormica, donde se observ relacin de la lesin con estructuras vecinas,especialmente el canal mandibular (Fig. 1C). De comn acuerdo con el pacientese opt por realizar la exodoncia de la SMII; y previa evaluacin del endodoncistase sugiri la realizacin de retratamiento endodntico de la PMII, simultneo a la

enucleacin qustica como una forma de garantizar una efectiva desinfeccin delsistema de conductos radiculares y del sellado apical. En una sesin anterior a laciruga fue removida la extensa corona metlica con la que haba sido restauradoel PMII y se inici con la apertura cameral endodntica para la remocin delantiguo material obturador. Se realiz el drenaje del exudado inflamatorio y sesiguieron los procedimientos endodnticos ya estandarizados, utilizando limasmanuales K para la instrumentacin de los conductos radiculares, que sealternaron con abundante irrigacin de hipoclorito de sodio al 1 %, seguido delsecado de los conductos radiculares con conos de papel y colocacin de hidrxidode calcio (Calem con PMCC) como medicacin intraconducto, que permaneci por


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dos semanas. Para la ciruga se procedi con la anestesia regional de los nerviosalveolar inferior, lingual y bucal, realizacin de colgajo mucoperistico triangularen la regin vestibular para tener acceso a los dientes SMII y PMII. Despus de laexodoncia de la SMII se procedi a la ostectoma en la cortical vestibular de laPMII, utilizando fresa esfrica nmero seis de alta rotacin, y fue posiblevisualizar la cpsula qustica (Fig. 2A). Posteriormente se realiz la enucleacin dela lesin qustica. Esto fue seguido de la obturacin de los conductos radiculares,

que previamente al inicio de la ciruga fueron preparados basndoseprincipalmente en el retiro del hidrxido de calcio y una tentativa de secado,donde los conos de gutapercha embebidos de cemento obturador (Sealer 26)fueron colocados traspasando los lmites apicales para posterior eliminacin delexceso (Fig. 2B) y la realizacin de plastia apical. Despus de la verificacin de lacavidad quirrgica y del sellado apical se procedi a suturar la regin. La pacientefue medicada con analgsicos y antinflamatorios. La pieza qustica extrada fuecolocada en formol al 10 % y enviada para examen histopatolgico, quecomprob que se trataba de un quiste periapical. Despus de los controlesiniciales del posoperatorio, la paciente evolucion sin quejas, siendo prevista unanueva restauracin de la PMII (corona metlica). Dos aos despus se tom unanueva radiografa periapical donde se observ la completa reparacin del huesoen la regin apical de la PMII y en el rea correspondiente a la SMII (Fig. 3). La

paciente permaneca asintomtica y el diente involucrado presentaba condicinperiodontal y rehabilitacin prottica satisfactoria.

Fig. 1.En las radiografas periapicales Ay B, se muestra extensa lesin cariosacon compromiso de furca en el segundo molar inferior izquierdo y rearadiolcida circular, bien delimitada, rodeada por halo radiopaco en el primermolar inferior izquierdo, compatible con quiste periapical. C: la radiografapanormica muestra relacin de la lesin con estructuras vecinas, especialmentecon el canal mandibular.


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Fig 2. A:durante el transoperatorio, visualizacin de la cpsula qustica, tras laostectoma de la cortical vestibular. B: obturacin del sistema de conductosradiculares, atravesando el lmite apical.

Fig. 3. Radiografa periapical: tomada despus de dos aos, donde se observacompleta reparacin de hueso en la regin apical del primer molar inferior y en elrea correspondiente al segundo molar inferior izquierdo.


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DISCUSIN

En funcin de los hallazgos clnicos e imaginolgicos, la evolucin posoperatoria delos pacientes sometidos a ciruga periapical puede considerarse como xito, incierto

o fracaso.9

La obturacin del sistema de conductos radiculares simultneo altratamiento quirrgico de lesiones periapicales fue anteriormente descrita con xito, yconstituye indicacin principal en situaciones donde no se consiguen el secado y ladesinfeccin adecuada del sistema de conductos, por la constante presencia defluidos y exudado inflamatorio derivados de la regin periapical, el cualcompromete la calidad y la eficacia del tratamiento endodntico.10-12 En el casorelatado la sugerencia radiogrfica de la presencia de un quiste periapical anticipala dificultad de realizacin de endodoncia convencional por la presencia de lquidocstico con o sin exudado inflamatorio, que de hecho fue observado por elendodoncista previa a la ciruga. A travs de la realizacin de la ciruga simultneaen casos de grandes lesiones apicales, la remocin de la lesin proporcionaracondicin satisfactoria para la endodoncia.

El xito de las cirugas paraendodnticas en molares inferiores se evalu deacuerdo con la distancia entre el canal mandibular y las lesiones periapicales, y hademostrado ser un procedimiento seguro y vlido, lo mismo que cuando se realizanen dientes con lesiones apicales que se encuentran muy prximo al canalmandibular. Las lesiones nerviosas no fueron estadsticamente significativas encasos donde las lesiones se situaban muy prximas al nervio alveolar inferior.13Enel caso relatado, la enucleacin de la lesin qustica fue realizada con los cuidadosbsicos en relacin con el nervio dentario inferior. A pesar de la gran proximidad nohubo relato de presencia de sensibilidad por parte del paciente.

La resolucin no quirrgica de los quistes periapicales, solo con el tratamiento deendodoncia convencional, tambin es una posibilidad vlida.14En el caso relatadono se opt solo por la enucleacin qustica por entenderse que el origen de la lesinse relacionaba con la deficiencia en el tratamiento endodntico inicial, y la decisin

por la ciruga simultnea al retratamiento respondi a las dificultades de secado delconducto en caso de que el retratamiento fuera realizado aisladamente.

Adems de la enucleacin, tambin fueron descritas otras tcnicas quirrgicas enasociacin con el tratamiento de endodoncia, como es el caso de la tcnica dedescompresin.15Es una excelente alternativa frente a grandes lesiones, ya que losefectos de la descomprensin evitan que haya acmulo de lquidos qusticos ymayor contaminacin del sistema de conductos.

En nuestro caso el completo sellado apical se obtuvo a travs de la sobreobturacinintencional, con el uso de conos de gutapercha y sellador. El mtodo quirrgicopermiti la eliminacin del exceso de material. En caso de que hubiera necesidad decomplementar el sellado apical, el material utilizado sera trixido mineral trixido

agregado (MTA), material actualmente considerado el estndar en obturacionesretrgradas.17

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el presente caso clnico y de lasinformaciones obtenidas en la literatura consultada, es posible afirmar que laenucleacin de quistes periapicales y la obturacin endodntica realizadassimultneamente constituyen una alternativa de tratamiento viable y eficaz,especialmente en situaciones donde la endodoncia convencional est limitada por laincapacidad de secado y la desinfeccin adecuada del sistema de conductosradiculares.


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Adems de los criterios radiogrficos mencionados, se hace necesaria laobservacin de criterios clnicos para considerarse como xito, incluyendo laausencia de sintomatologa, movilidad o proceso infeccioso.

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Recibido: 8 de octubre de 2013.Aprobado: 15 de febrero de 2014.

Lida Velazque Rojas.Universidad de So Paulo, Baur-Brasil. Joao 15-82apartamento 7, Cep: 17012-020 Ciudad de Bauru. Estado de So Paulo. Brasil.Correo electrnico: [email protected]

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