ENVENENAMIENTO POR PICADURAS

DE ABEJA

Mónica Alexandra AlonsoLeidy Natalia CárdenasYineth Andrea Quintero

Paula Andrea Castro Sanabria

Medicina. UPTC.

introducciónEl envenenamiento se relaciona generalmente con serpientes,

arañas y escorpiones, como expresión de un temor atávico arraigado en muchas culturas

las abejas y avispas no tienen una imagen negativa "temible" en la sociedad.

son los animales venenosos que producen la mayor cantidad de accidentes en los humanos.

incluso más muertes que los arácnidos

introducción

EUA se estiman 22 muerts/año

debido a abejas y avispas.

Argentina en los años 1997 y 1998

se produjeron siete muertes por

picadura de himenópteros

México en 1998 se notificaron

17,478 personas picadas por

abejas.

muerte

Anafilaxia: hipersensibilidad

Envenenamiento: ataques de enjambres, apiarios.

Abejas: superfamilia apiodea.Abejorros y abejas.

Inoculación veneno

Aguijón: noveno segmento abdominal.

Glándula de veneno: aguijón quitinoso.

introducción

Veneno de abejas defensa Lucha dominancia

casa

Abejas obreras: 9 10 barbas:

introduzcan como anzuelos.

No pueden ser retiradas.

Muere: abejas

Menos de 5% de las 20,000 especies

estimadas de abejas son sociales

INTRODUCCIÓN

Abejas mas

comunes en este

continente

Apis mellifera mellifera (negra o

alemana o europea)

A. m. ligustica (italiana)

A. m. carnica

A. m. caucasica

Aumentar producción

de miel

Brasil, en 1956, abejas reinas

africanas A. M. Scutellata (ex apis

melifera adamsoni), especie que brinda

Una alta producción de

miel

ABEJAS AFRICANIZADAS

INTRODUCCIÓN

1) son más defensivas.2) BAJO umbral de irritabilidad.

3) dispersan más feromona4) excitadas por más tiempo (24 hrs )

5) persecución más persistente

EPIDEMIOLOGÍAAtaque de enjambres

"africanizados"

CON MAS DE 100 PICADURAS HAY RIESGO:

ENVENENAMIENTO.

MAS DE 500: ALTA PROBABILIDAD MUERTE.

PREVALENCIA: REACCIONES ALÉRGICAS: 80% muertes.

HOMBRES: MUJERES- 2:1

• Normales: colmenas.

• 5% muerte poe envenemnamiento.

• 3,5% y el 22% de la población general

• cálidas y secas

• Norteamérica y Francia: mas muertes que por serpientes.

• Muerte 35 y 55 años.

VENENO DE ABEJA

Cantidad de veneno extraído por abeja es muy variable, se puede hallar ejemplares con más de 300 μg de veneno

Composición relativa y por lo tanto sus efectos, puede variar estacionalmente, con la edad, o en función de las flores frecuentadas.

Constituido por una compleja mezcla de substancias, en gran parte proteínas

VENENO DE ABEJABloqueo neuromuscular y conducir a parálisis respiratoria

Acción destructiva sobre las membranas biológicas hemólisis y la miotoxicidad

Melitina y la fosfolipasa A2 (PLA2) constituyen 50 - 75%

Principales alérgenos son la PLA2 en primer lugar, la hialuronidasa y la melitina

Menos alergénicos apamina y MDG-P

DIFERENCIAS ENTRE

ESPECIES

Apis mellifera scutellata y la

abeja africanizada=

Similares

Apis mellifera mellifera y las africanizada=

Pequeñas diferencias

Dosis letal similar

Apis mellifera mellifera

Inyecta mas 147 y 94 μg/min

C: mayor gravedad de los ataques debidos a

abejas africanizadas se debe más

bien a la mayor

cantidad de picaduras en los ataques

VENENO DE ABEJA

VENENO DE ABEJA-

características

FOSFOLIPASAAl momento de la muda a adulto las

abejas tienen niveles bajos de PLA240 ug

Las fosfolipasas hidrolizan fosfolípidos libres y asociados a las membranas provocando lesiones tisulares y muerte celular por lisis

• Hidroliza el ácido hialurónico del intersticio y facilita la difusibilidad de los otros componentes a partir del lugar de picadura.

• Es uno de los principales alérgenos.

HIALURONIDASA

• Procesos de lisis y además atacan diferentes sustratos tisulares y restos celulares de las células lisadas

• Aumentando la gravedad de las lesiones

LIPASAS Y FOSFATASAS

Representa aproximadamente el 50% de la proteína total del veneno

Activa la PLA2, PLC, PLD

Genera Ácidos grasos libres pueden alterar las funciones de los canales de Na+

Se comporta como un detergente.

Muerte celular Aumenta expresión de

COX-2 y TNF

MELITINA

ApaminaAcción

neurotóxicaa nivel central y

periférico

Bloquea específicamente algunos tipos de canales de K+ activados por

Ca2+

MCDP

Liberación de autacoides como

derivados del ácido

araquidónico, histamina y serotonina

Mayor responsable del

eritema que aparece en el

lugar de la picadura

Otros componen

tes

Histamina, serotonina, dopamina,

noradrenalina, bradiquinina

Tertiapinacanales de K+

muscarínicos en células de

miocardio-BAV

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR EL ENVENENAMIENTO

Hip

ers

en

sib

ilid

adAnafilaxia de

tipo I

En

ven

en

am

ien

tosHemólisis

intravascular, dificultad respiratoria, disfunción hepática, rabdomiólisis (con mioglobinemia y mioglobiuria), hipertensión, lesión miocárdica, colapso y hemorragiaPocos mins18h

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR EL ENVENENAMIENTO

CUADRO CLÍNICO

ALÉRGICAS

• Picadura en individuos sensibilizados previamente, se presenta como hipersensibilidad de Tipo I.

TÓXICAS

• Cuando una gran cantidad de picaduras lleva a un síndrome de envenenamiento

• En sujetos no alérgicos al veneno se presenta un cuadro que puede ser local

SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LESIONES

• Manifestaciones locales:

• Dolor• Eritema

SIEMPRE• Prurito• Edema

SEGUIDOS de:

Dolor suele

desaparecer

persistiendo el

resto de los

síntomas

A los pocos mins

Picadura de abeja en párpado superior. Edema bipalpebraly eritema con reacción conjuntival. 24 horas de evolución

Picadura de abeja en labio inferior. El edema es favorecido por la laxitud del tejido afectado.

• Manifestaciones Regionales:

Inic

ia…

Lesiones locales

Evolucionan lentamente (24-48h) hacia edema flogistico con induración

Menos del 10% de los individuos con este tipo de manifestaciones presentan cuadros sistémicos

Manifestaciones sistémicas

Provocadas como

consecuencias de reacciones

tipo anafiláctico o por cuadros

de envenenamie

nto.

Adulto:50 a 100 picaduras en un tiempo

corto

Cuadros especiales:lesiones oculares,

cutáneas, o de veneno

inoculado en canal

orofaríngeo

Rabdomiolisis

Falla Renal

Hipotensión

Diarrea

Arritmias

Miocarditis

Vómito

Cefalea

Manifestaciones anafilácticas

• Desencadenadas por una única picadura + simultáneamente con signos cutáneos del tipo de urticaria y signos orgánicos.

Choque anafiláctico (cuadro más grave)

• Hipotensión, leve hasta colapso vascular total.

• Broncoespasmo• Edemas

generalizados y edema de glotis

• 80% muertes ocurre la hora posterior a la picadura.

TEGUMENTO: prurito generalizado, eritema, equimosis,

urticaria y angioedema

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO: hipotensión, se manifiesta por embotamiento o insuficiencia postural hasta el colapso vascular total. Palpitaciones, aleteo auricular y arritmias cardíacas y cuando hay lesiones preexistentes. infartos isquémicos en el corazón o cerebro

APARATO RESPIRATORIO: rinitis, edema de laringe y árbol respiratorio, que provocan disnea, ronquidos, estridor y respiración asmatiforme. Puede haber broncoespasmo y/o edemade glotis.

APARATO DIGESTIVO: prurito en el paladar o en la faringe, edema de los labios, lengua, úvula y epiglotis, disfagia, náusea, cólicos abdominales o pélvicos, vómito y diarrea.

Hipersensibilidad deltipo III

• Varios días tras la picadura con signos tales como reacción de Arthus: artralgias, fiebre y encefalitis.

Equimosis de antebrazo por la agresión de varios ejemplares de Apis mellifera

mellifera en una apicultora sensibilizada al veneno

de abeja.

Cuadros de intoxicación

• La acción del veneno se produce: la inoculación masiva al recibir el sujeto cientos de picaduras. Este tipo de accidente puede

verse en los casos de los ataques de enjambres.

• La reacción de envenenamiento comienza como una intoxicación histamínica sistémica (por su liberación inducida directamente por la melitina) y con cuadros de hemólisis que

provocan anemia e ictericia. Hay rabdomiólisis con mialgias generalizadas,

taquicardia, cefalea, náusea o vómito, cólicos abdominales, elevación de creatín fosfocinasa (CPK), deshidrogenasa láctica

(DHL), aldolasa y aspartato amino transferasa (AST

DIAGNÓSTICO

• Tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alérgeno (las reacciones anafilácticas ocurren minutos después de la exposición.

• HC• Antecedente de accidente con abejas• Manifestaciones clínicas• Aguijón en la piel?. La abeja lo pierde

al picar

LABORATORIOS

EN CASO DE ACCIDENTE SISTÉMICO• BIOMETRIA HEMÁTICA• TIEMPOS DE COAGULACIÓN• CPK, DHL• GASES ARTERIALES• ANÁLISIS DE ORINA• PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA• Rx DE TÓRAX, ECK, EDOCARDIOGRAMAS

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN• Pacientes que hayan experimentado reacciones

alérgicas sistémicas.• Noción de la cercanía del peligro, tanto por la presencia

de panales de producción de miel o salvajesREMOCIÓN DE AGUIJONES

• Con cada uno de los aparatos venenosos inyectados, preferentemente por raspado.

• Si la extracción se hace con una pinza o las manos se corre el riesgo de apretar la bolsa de veneno conectada al aguijón e inocular veneno residual en el paciente.

TRATAMIENTO DE DOLOR• Dipirona 500 mg en adultos y 20 mg/kg en niños

REACCIONES ALÉRGICAS• Solución acuosa de adrenalina 1:1000 S.C. con

una dosis inicial de 0.5 ml repetida dos veces con intervalos de 10 minutos si es necesario.

• En los niños se utiliza 0.01 ml/kg/dosis, pudiendo ser repetida dos o tres veces, con intervalos de 30 minutos, si no hay un aumento exagerado de la frecuencia cardiaca.

• Glucocorticoides y antihistamínicos:• Succinato sódico de hidrocortisona 500-1000

mg I.V. o succinato sódico de metil prednisolona 50 mg I.V., pudiendo repetirse la dosis cada 12 horas en adultos.

• En niños se sugieren 10 mg/kg de hidrocortisona seguidos de 4 mg/kg cada 6 horas. TRATAMIENTO

LESIONES TEGUMENTARIAS

• Corticoides o maleato de clorfeniramina V.O. (adultos: 6-18 mg/día; niños de 2-6 años: 3mg/día; niños de 6-12 años hasta 6 mg/día).MANIFESTACIONES

RESPIRATORIAS ASMATIFORMES

• Oxígeno nasal y roncodilatadores como aminofilina endovenosa.

• Pueden utilizarse inhalaciones con broncodilatadores ß-2 adrenérgicos (fenoterol, salbutamol) en las dosis habituales

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE• Control del equilibrio ácido-base y el balance

hidroelectrolítico.• Mantenier una diuresis de 30-40 ml/hora en el

adulto y 1-2 ml/kg en los niños, inclusive con el uso de diuréticos como la furosemida (40 mg I.V. en adultos y 1 mg/kg en niños).

SEROTERAPIA• No se producen aún antivenenos efectivos para

uso terapéutico

COMPLICACIONES• Colapso anafiláctico• Insuficiencia respiratoria• Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO

CASO CLÍNIC

O

CASO CLÍNICO

RESUMEN

Paciente de 66 años, masculino, de raza mestiza, con antecedente de hipertensión arterial, medicado con enalapril 40 mg al día. El paciente laboraba como leñador y, mientras se encontraba talando un árbol, sufrió picaduras por enjambre de abejas (>500 abejas), las cuales tenían su colmena en dicho árbol. Inmediatamente es socorrido por sus compañeros quienes lo sumergieron en una laguna cercana. El paciente comenzó con dificultad respiratoria por lo cual fue trasladado a un centro asistencial.

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

CASO CLÍNICO

TA: 75/50 mmHg FC: 97 l.p.m FR: 28 r.p.m

Agitación psicomotora

Dificultad respiratoria

marcada

Rash cutáneo generalizado

Impronta de innumerables

picaduras (> 500)

PARACLÍNICOS

CASO CLÍNICO

Creatinina 2,86 mg/dlGases arteriales:

pH 7,14 PCO2 32 mmHg PaO2 176 mmHg HCO3 11 mEq/l

Electrolitos: Na+ 144 mmol/l K+ 4,8 mmol/l Cl 96 mmol/l

Cuadro hemático: Leucocitos 12.300 por mm3Neutrófilos 76% Linfocitos 13%,Hemoglobina 11,9 g/dlHematocrito 32%Plaquetas 187.000 por mm3

Función Hepática:

AST 16 U/LALT 18 U/LFosfatasa alcalina312 U/Lácido láctico 5,3 mg/dl

Glicemia 112 mg/dlCPK total 16.600 U/LDHL 673 U/LINR 1,07PTT 26 segundosUroanálisis:

Esterasas leucocitarias negativas Nitritos negativosLeucocitos 0 a 3 por campoHematíes dimórficos 30 a 40 por campoBacterias escasas.

TRATAMIENTO

CASO CLÍNICO

Oxígeno suplementario con FiO2 de 40%

1.500 ml de líquidos endovenosos en bolo,

Hidrocortisona 200 mg endovenosa (IV),

Ranitidina 50 mg (IV)

Clemastina 10 mg (IV).

Se extrajeron por raspado aproximadamente 350 aguijones de abeja localizados en todo el cuerpo, principalmente cara y torso.

El paciente tuvo pobre respuesta a la terapia instaurada con presencia de hipotensión arterial refractaria a líquidos endovenosos (choque anafiláctico), y empeoramiento de la dificultad respiratoria, por lo que fue necesario realizar intubación orotraqueal e iniciar soporte vasoactivo con adrenalina, trasladándolo a laUCI donde evolucionó con deterioro clínico por falla multiorgánica.

DESENLACE

El paciente evolucionó con mayor requerimiento de líquidos endovenosos y medicación vasoactiva, con disminución progresiva del gasto urinario, con incremento de la creatinina hasta llegar a la anuria, hemodinámicamente inestable, con deterioro progresivo de los parámetros ventilatorios. No hubo respuesta al tratamiento instaurado. Finalmente, falleció 36 horas posteriores al ingreso.

CASO CLÍNICO

DISCUSIÓN

MUERTE Anafilaxia Envenenamiento

CASO CLÍNICO