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Enfermedades pulmonaresintersticiales difusas

JULIO ANCOCHEA BERMDEZJAVIER DE MIGUEL DEZ

Monografas NEUMOMADRIDVOLUMEN XII / 2008

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ENFERMEDADESPULMONARES

INTERSTICIALES DIFUSAS

Monografas NEUMOMADRID

Julio Ancochea Bermdez Javier De Miguel Dez

VOLUMEN XII / 2008

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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirseo transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,sin el previo permiso escrito del editor.

Nota: Esta monografa puede incluir informacin sobre medicamentos o indicaciones noautorizados en Espaa. AstraZeneca recomienda consultar la Ficha Tcnica autorizada enEspaa de dichos productos antes de prescribirlos.

NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-688-2Depsito Legal: M-34415-2008

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ENFERMEDADES

PULMONARESINTERSTICIALES DIFUSAS

Monografas de la Sociedad Madrileade Neumologa y Ciruga Torcica

Julio Ancochea Bermdez Javier De Miguel Dez

Junta Directiva Presidente:Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther

Vicepresidente Neumlogo:Dra. M Josefa Daz de Atauri yRodrguez de los RosVicepresidente Cirujano Torcico:Dr. Prudencio Daz-Agero lvarezSecretario:Dr. Federico Gonzlez AragonesesTesorero: Dr. Juan Luis Rodrguez HermosaVocal Congresos:Dra. Sagrario Mayoralas AlisesVocal Cientfico:Dr. Javier De Miguel DezVocal Grupos de Trabajo: Dra. M Jess Rodrguez NietoVocal Pediatra: Dra. M Carmen Martnez CarrascoVocal M.I.R.:Dr. Felipe Villar lvarez

Expresidenta en Ejercicio:Dra. Pilar de Lucas Ramos

Comit Cientfico Presidente:Dr. Javier de Miguel Dez

Vocales:Dra. Eva Arias AriasDra. Isabel Fernndez NavarroDr. Jos Manuel Fernndez Snchez AlarcosDra. Mercedes Garca SalmonesDra. Rosa M Girn MorenoDr. Fulgencio Gonzlez GarridoDra. Beatriz Jara ChinarroDra. Eva Maas BaenaDr. Carlos Simn Adiego

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Prlogo Julio Ancochea Bermdez, Javier de Miguel Dez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificacin Jos Javier Jareo Esteban, Ignacio De Granda Orive, Eva Mara Arias Arias . . . . . . 9

Enfermedades pulmonares intersticiales. Abordaje diagnstico Jos Manuel Fernndez Snchez-Alarcos, Mara Asuncin Nieto Barbero,Ana Bustos Garca de Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Fibrosis pulmonar idiopticalvaro Casanova Espinosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Otras neumonas intersticiales idiopticas (NII) Javier Gaud Navarro, Antonio Sueiro Bendito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Enfermedad pulmonar intersticial asociada a trastornos del tejido conectivoAsuncin Perpi Ferri, Nuria Abad Santamara, Vicente Guadao Salvadores . . 61

NeumoconiosisM.A. Juretschke Moragues, B. Jara Chinarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Enfermedades pulmonares intersticiales inducidas por frmacos y radioterapia Luis Gmez Carrera, Concepcin Prados Snchez, Rodolfo lvarez-Sala Walter . . 91

Alveolitis alrgica extrnsecaCarlos Almonacid Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Sarcoidosis pulmonarM Jess Chilln Martn, Javier de Miguel Dez, Jess de la Torre Fernndez . . . . 117

Eosinofilias pulmonaresMara Jess Linares Asensio, Mercedes Garca-Salmones Martn, Jos Mara Oliver Goldaracena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Proteinosis alveolar. Histiocitosis de clulas de Langerhans pulmonar.Linfangioleiomiomatosis. Otras enfermedades pulmonares intersticialesVictoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Trasplante pulmonar en enfermedades pulmonares intersticiales Francisco Javier Moradiellos Dez, Jos Luis Campo-Caaveral de la Cruz,Andrs Varela de Ugarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

ndice de captulos

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Bajo el trmino de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) se agrupan una seriede procesos que afectan, de una manera predominante, a las estructuras alveolointersticialesdel pulmn. Su incidencia y prevalencia son muy variables. En la actualidad existen ms de150 causas de EPID, aunque slo en algo ms de la tercera parte de los casos es posible esta-blecer un diagnstico etiolgico. Su abordaje implica, por lo tanto, una aproximacin secuen-cial y estructurada.

En los ltimos aos ha aumentado el inters por las enfermedades intersticiales. La menormorbilidad de las tcnicas de estudio, unida a la mayor eficiencia diagnstica y al desarrollode nuevas estrategias teraputicas, ha determinado el aumento de la investigacin en estecampo.

En este libro se realiza una profunda revisin de las enfermedades intersticiales ms frecuentes,actualizndose su contenido. Para ello se ha contado con la colaboracin de un amplio grupode expertos que desarrollan su actividad en este campo. Esperamos que su lectura sirva deayuda y estmulo para todos aquellos profesionales implicados en el manejo de los pacien-tes con esta patologa.

Finalmente, los directores de esta Monografa quieren agradecer a la Sociedad Madrilea de Neu-mologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) su designacin para coordinar esta obra, hacien-

do tambin extensivo el agradecimiento al laboratorio farmacutico AstraZeneca por su gene-rosa colaboracin, que ha permitido su impresin y distribucin.

Julio Ancochea Bermdez Javier de Miguel Dez

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PRLOGO

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RESUMENLas enfermedades pulmonares intersti-

ciales constituyen un grupo muy heterogneode entidades caracterizadas por afectar a losespacios alveolo-intersticiales y a la vascula-tura pulmonar y presentar en comn la cl-nica y exploracin, junto a las manifestacio-nes radiolgicas y de la funcin respiratoria.El reciente consenso internacional ATS/ERS(2002) ha permitido establecer una clasifica-cin uniforme en estas enfermedades basa-das en criterios clnicos, radiolgicos y ana-tomopatolgicos. Todo ello nos ha permitidodisponer de un documento de consenso inter-nacional y de referencia comn para todos losprofesionales que nos ocupamos del estudiode estas enfermedades. Ha sido fundamen-talmente entre las neumopatas intersticialesidiopticas donde quiz se haya obtenido unmayor progreso en el conocimiento de estasenfermedades al diferenciar entre la fibrosispulmonar y el resto de neumopatas intersti-

ciales idiopticas que presentan una evolucincon menos tendencia a la fibrosis pulmonar.En este primer captulo sobre generalidadesy clasificacin de las enfermedades pulmo-nares intersticiales se ha pretendido que ellector tenga una visin general y de aproxi-macin de los aspectos de mayor inters enestas entidades, como son las manifestacio-nes clnicas, su repercusin en la funcin res-piratoria y, de una manera somera, en las

manifestaciones radiolgicas y en las tcni-cas de diagnstico broncoscpicas y procedi-mientos quirrgicos.

Palabras clave: enfermedad pulmonarintersticial, clasificacin, generalidades clni-cas, radiolgicas y de la funcin respiratoria.

INTRODUCCINLas enfermedades pulmonares intersticia-

les difusas (EPID) constituyen un grupo muyheterogneo de entidades que afectan predo-minantemente a las estructuras alveolo-inters-ticiales, a las vas respiratorias y a la vascula-tura pulmonar y que presentan manifestacionescomunes en la clnica, radiologa y funcin res-piratoria(1).

EPIDEMIOLOGAActualmente no disponemos de informa-

cin precisa sobre la prevalencia e inciden-cia de la EPID. Los estudios epidemiolgicosrealizados en estas enfermedades son esca-sos y en general difieren en metodologa, defi-nicin y clasificacin de estas enfermedadespor lo que resulta difcil extraer conclusio-

nes(2).Entre las EPID, es la fibrosis pulmonar idio-ptica (FPI) la entidad ms frecuentementediagnosticada, habindose descrito una pre-valencia estimada de 13-20 casos/100.000 h.La tendencia de los ltimos aos ha permiti-do apreciar un incremento en los datos de inci-dencia y prevalencia de esta entidad que pue-den ser atribuidos a numerosos factores(mejora de las tcnicas diagnsticas utilizadas,

mayor sensibilidad de los profesionales en eldiagnstico de esta entidad, el mayor enveje-cimiento poblacional, etc.).

ENFERMEDADES PULMONARESINTERSTICIALES. CONCEPTOS

GENERALES Y CLASIFICACIN Jos Javier Jareo Esteban, Ignacio De Granda Orive, Eva Mara Arias Arias

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En nuestro pas se han realizado en los lti-mos aos tres estudios epidemiolgicos quereflejan las caractersticas de estas entidades,en el mbito nacional y en algunas comuni-dades autnomas (Tabla 1).

El estudio epidemiolgico ms recientepublicado ha sido realizado en la Comunidad

de Madrid (Neumomadrid) entre los aos(2005-06) y utilizando como referencia el con-senso ATS/ERS publicado en 2002. Se realizen una poblacin de 3.400.000 habitantes,revelando una incidencia de EPID de 3casos/100.000 habitantes y ao, siendo lasneumopatas intersticiales idiopticas (NII) lasms frecuentemente observadas (fibrosis pul-monar idioptica [FPI]-29,5%, seguido de sar-coidosis [15,2%] y EPID asociada a conecti-

vopatas [13,3%])(3,4).El segundo estudio auspiciado por SEPAR (Grupo EPID) se realiz en 2004 y tuvo como

referencia el mbito nacional; la incidenciaestimada de EPID fue de 7,6 casos/100.000 hy la de FPI, de 1,6/100.000 h(5).

Finalmente, el tercer estudio se realiz enla Comunidad Autnoma de Andaluca (Estu-dio RENIA), cuyos datos de incidencia(7,2/100.000 h) se asemejan a los obtenidos

en el estudio nacional SEPAR (6).En Europa se han realizado estudios epi-demiolgicos en el Reino Unido (1980), obser-vndose una incidencia de 3-6 casos/100.000h. Los resultados de un estudio realizado enFinlandia mostraron una prevalencia de 16-18casos/100.000 h. El estudio realizado en el con-dado de Bernalillo (Nuevo Mjico) (EE.UU.)(1990), revel una tasa de incidencia de11casos/100.000 h para los varones y de 7

casos/100.000 h para las mujeres(7,8).Podemos finalmente concluir que las NIIson las EPID ms prevalentes y dentro de stas

J. J. JAREO ESTEBAN ET AL.

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TABLA 1. Epidemiologa de la EPID en Espaa

EPID-Neumomadrid Registro SEPAR RENIA Andaluca(2005-06) (2000-01) (1998-2000)

N pacientes 105 511 744Incidencia EPID 3/100.000 h 7,6/100.000 h 7,2/100.000 h Desconocidas

Sarcoidosis 16 (15,3%) 76 (15%) 87 (12%)NII* 46 (43,8%) 215 (42%) 287 (39%)NOC 8 (7,6%) 53 (10%) 38 (5,1%)Conectivopatas 4 (3,8%) 51 (19%) 69 (9,3%)Histiocitosis X 2 (1,9%) 15 (3%) 6 (8%)

Conocidas

NH*** 1 (1,9%) 34 (7%) 38 (5,1%)Frmacos + 4 (3,8%) 21 (4%)RadioterapiaNeumoconiosis 7 (6,6%) No registradas 55 (7,4%)

Otras8 (7,6%) 46 (9%) 95 (12,8%)

*NII: neumopatas intersticiales idiopticas; **NOC: neumona organizada criptogentica); ***NH: neu-monitis por hipersensibilidad.

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es la FPI la ms frecuente con una incidenciaestimada en Espaa de 1,6 casos/100.000 h yao(4-6,9).

ETIOLOGALos factores etiolgicos involucrados en la

EPID son muy variados actualmente se cono-cen ms de 150 causas diferentes de EPID,pero slo es posible establecer el diagnsticoetiolgico en aproximadamente el 30-40% delos casos.

Existen factores ambientales o exgenos(exposicin a sustancias orgnicas, maderas,

metales, agentes infecciosos como los virus,frmacos, etc.) que estn involucrados en lapatognesis de la enfermedad, sin olvidar tam-bin factores endgenos como el reflujo gas-troesofgico, la autoinmunidad, etc. Sin embar-go, en la mayora de estas enfermedadesdesconocemos su etiologa como ocurre conlas NII.

CLASIFICACIN

Durante aos la falta de una uniformidadinternacional en la clasificacin de las NII hallevado a la existencia de confusin en los cri-

terios diagnsticos y la terminologa utiliza-da en la misma. Varios son los factores quehan contribuido a la redefinicin de estas enti-dades: 1) la publicacin de grandes series depacientes con NII con documentacin ana-tomopatolgica y de su evolucin clnica yrespuesta al tratamiento; 2) la introduccinde la tomografa computarizada de alta reso-lucin (TCAR) y de su uso ms generalizadoen el estudio de estas enfermedades; 3) ladisponibilidad de una ciruga menos invasi-va en forma de videotoracoscopia que ha per-mitido un aumento de las biopsia pulmona-

res en estos pacientes; y 4) el desarrollo denuevas estrategias teraputicas para el trata-miento de las enfermedades pulmonaresfibrticas.

Previamente y conocidos por todos dispo-namos en la pasada dcada de diversas clasi-ficaciones de NII, como la de Liebow y Carring-ton en 1969, posteriormente la de Katzenstein(1997) y la de Mller y Colby (1997); actual-mente estas clasificaciones ya no son utilizadas

desde la publicacin del consenso internacio-nal en enfermedades pulmonares intersticialesidiopticas ATS-ERS (2002) (Tabla 2)(9-12).

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES. CONCEPTOS GENERALES Y CLASIFICACIN

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TABLA 2. Clasificaciones histricas de la NII

Liebow-Carrington (1969) Katzenstein (1997) Mller y Colby (1997)Neumona intersticial habitual Neumona intersticial habitual Neumona intersticial habitual

Neumona intersticial Neumona intersticial Neumona intersticialdescamativa descamativa/ enfermedad descamativapulmonar intersticialasociada a bronquiolitisrespiratoria

Bronquiolitis obliterante con Bronquiolitis obliteranteneumona intersticial y con neumona organizativadao alveolar difuso

Neumona intersticial aguda Neumona intersticial agudaNeumona intersticial no Neumona intersticial no

especfica especficaNeumona intersticial linfoideaNeumona intersticial declulas gigantes

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El establecimiento de un Consenso Inter-nacional en estas enfermedades auspiciado

por la European Respiratory Society(ERS) y la American Thoracic Society(ATS) (2002), ha per-mitido definir las manifestaciones clnicas, laanatoma patolgica y las caractersticas radio-lgicas de los pacientes con NII. Los objetivosprincipales de esta declaracin de consensointernacional consisten en estandarizar la cla-sificacin de las NII y establecer una termi-nologa comn de definiciones y de criteriospara el diagnstico de la NII(3).

Esta nueva clasificacin de la NII englobasiete entidades clnicas radiolgicas-anato-mopatolgicas: la fibrosis pulmonar idiopti-

ca (FPI), la neumona intersticial no especfi-ca (NINE), la neumona organizativa cripto-

gentica (NOC), la neumona intersticial agu-da (NIA), la neumona intersticial usual (NIU),la neumona intersticial descamativa (NID), laneumona intersticial linfoidea (NIL) y, final-mente, la enfermedad pulmonar intersticialasociada a bronquiolitis respiratoria (EPID-BR)(Tabla 3)(3).

La caracterstica fundamental de esta nue-va clasificacin internacional de consenso esten el abordaje multidisciplinar de la misma,

presentando un enfoque clnico, radiolgico yanatomopatolgico integrado en la nueva cla-sificacin, todo ello permite pensar que cons-


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TABLA 3. Clasificacin de la EPID

Neumonas intersticiales idiopticas Fibrosis pulmonar idioptica (FPI)

Neumona intersticial aguda (NIA) Neumona intersticial no especfica (NINE) Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) Neumona intersticial descamativa (NID) Neumona organizada criptogentica (NOC) Neumona intersticial linfoctica (NIL)

De causa conocida o asociadas a entidades bien definidas Asociadas a enfermedades del colgeno Producidas por polvos inorgnicos (neumoconiosis) Producidas por frmacos y radioterapia Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas o neumonitis por hipersensibilidad)

(AAE-NH) Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc.)

Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar

Linfangioleimiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X (enfermedad de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras entidades

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tituye un marco de trabajo para el futuro deestudio de estas entidades.

La clasificacin de las enfermedades pul-monares parenquimatosas difusas ATS-ERS(2002) comprende las enfermedades de etio-loga conocida y patologas de origen desco-

nocido. Estas ltimas engloban las NII, lasenfermedades granulomatosas (p.ej.: sarcoi-dosis) y otras formas de enfermedad pulmo-nar intersticial (EPID), entre las que se inclu-yen: la linfangioleiomiomatosis (LAM), lahistiocitosis de clulas de Langerhans pulmo-nar-histiocitosis X (HX) y la neumona eosi-noflica. La diferenciacin ms relevante es laque se establece entre la FPI y otras NII, comola no especfica (NINE), neumona intersticial

descamativa (NID), neumona intersticial agu-da (NIA), la neumona organizada criptogen-tica (NOC), la neumona intersticial linfoctica

(NIL) y la bronquiolitis respiratoria asociadaa enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID)(3) (Figs. 1 y 2).

CLNICAEntre las manifestaciones clnicas que pre-

sentan los pacientes con EPID, es la disneala ms frecuente, habitualmente acompaadade tos y acentuada con el ejercicio. Conociendola duracin de la sintomatologa esto nos pue-de dar una idea de la cronicidad de la enfer-medad. En la anamnesis siempre es necesa-rio preguntar por la existencia de una infeccinaguda actual, factores de riesgo para infeccio-nes oportunistas y de tuberculosis, etc. Tam-bin es necesario interrogar al paciente por

sus antecedentes laborales prximos y leja-nos, como profesiones con posible exposicinal amianto (trabajos en astilleros, ferrovial, etc.),


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FIGURA 1.Las EPID comprenden enfermedades de etiologas conocidas (vasculares del colgeno, de ori-gen ambiental o farmacolgico) y de etiologa desconocida. Estas ltimas engloban las NII, las enferme-

dades pulmonares granulomatosas y otras formas de EPID (linfangioleiomiomatosis) (LAM), la histiocito-sis de clulas de Langerhans pulmonares/histiocitosis X y la neumona eosinofilica. Entre las NII la diferenciacinms importante debe realizarse entre la FPI y otras NII (NID, NIA, NINE, NOC, NIL y EPID-BR)(3).

EPPD de etiologa conocida(p.ej.: frmacos) o asociacin(p.ej.: enfermedad vascular

del colgeno)

EPPD granulomatosa(p.ej.: sarcoidosis) Otras formas de EPPD(p.ej.: LAM, HX, etc.)

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa

Fibrosis pulmonaridioptica

Neumonas intersticialesidiopticas

NII distinta a la fibrosispulmonar idioptica

Neumona intersticial descamativa Enfermedad pulmonar intersticial

asociada con bronquiolitis respiratoria

Neumona intersticial aguda Neumona organizativa criptognica

Neumona intersticial no especfica (provisional) Neumona intersticial linfoidea

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detalles del servicio militar, ingesta de frma-cos de forma continuada (amiodarona, nitro-

furantonas, etc.) y sustancias txicas (coca-na, crack, herona, etc.) y constatar la presenciade enfermedades sistmicas (artritis reuma-toide, esclerodermia, etc.).

En muchas ocasiones el interrogatorio irdirigido ante un posible agente sospechoso,como puede ocurrir ante una neumonitis porhipersensibilidad (antgenos aviares, hongosen humidificadores, etc.) o, por el contrario,posible inhalacin de agentes inorgnicos (neu-

moconiosis).Siempre es aconsejable preguntar por laexistencia de radiografas previas, que pueden

aportar informacin del origen, duracin y cro-nicidad de la enfermedad(13-18).

EXPLORACIN FSICALos pacientes suelen manifestar disnea y

taquipnea con el esfuerzo, al igual que signosde cianosis o de cor pulmonale en las fasesavanzadas de la enfermedad. Las acropaquiaspueden estar presentes hasta en un 50% delos pacientes con FPI, pero son raras en lospacientes con sarcoidosis, NH, etc. Los ester-tores crepitantes secos predominan en las

bases pulmonares y son frecuentes en pacien-tes con FPI y asbestosis, pero infrecuentesen pacientes con sarcoidosis y NH.


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FIGURA 2.El proceso diagnstico de las EPID se inicia con una evaluacin clnica que engloba la historiaclnica y exploracin fsica, una radiografa de trax y estudio funcional respiratorio. Con la informacinobtenida los pacientes pueden dividirse en dos grandes grupos: casos que no constituyen una NII de losque s constituyen NII. En estos ltimos el estudio debe completarse con una TCAR, que permite clasificara los pacientes en cuatro categoras: 1) pacientes con sospecha de FPI; 2) los que presentan manifestacio-nes en el TCAR atpicas; 3) los que presentan un TCAR con caractersticas diagnsticas (HX); y 4 ) los quepresentan otras formas de EPID. Posteriormente ser necesario la realizacin de pruebas invasivas comouna exploracin broncoscpica con LBA y BTB. Si estos hallazgos no son concluyentes para el diagnsti-co, puede requerirse una biopsia pulmonar quirrgica.

No NII(enfermedad vascular del colgeno asociada,ambiental, de origen farmacolgico, etc.)

NII posible

TC para diagnsticode certeza de FPI con

manifestaciones clnicasconsistentes

Caractersticas de TCo clnicas atpicas

de FPI

Caractersticasdiagnsticas de otraEPPD (p.ej.: HCLP)

Sospecha deotra EPPD

TCAR

BTB o LBA? Si no es diagnstico

NIH NINE BR NID DAD NO NIL No NII confirmada

Biopsia pulmonarquirrgica

BTB, LBA uotras pruebasdiagnsticaspertinentes

Historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax, pruebas de funcin pulmonar

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gicas de los pacientes con EPID. Esta dispari-dad que apreciamos en la clnica obliga a lanecesidad de interpretar en conjunto las mani-festaciones clnicas, junto a las alteracionesfuncionales-radiolgicas y anatomopatolgi-cas para poder establecer el grado de severi-dad de los pacientes con EPID(1,21-23).

Las manifestaciones funcionales de la EPIDse caracterizan por presentar una disminucinen los volmenes pulmonares (CVF, VEF1), conuna relacin VEF1/CVF conservada. Una mayoralteracin con disminucin de la misma esposible apreciarla en la difusin pulmonar(DLCO). En la gasometra arterial es apreciableuna hipoxemia, con marcado incremento delgradiente alveolo-arterial de oxgeno duranteel ejercicio (Fig. 4).

En los casos iniciales o leves de EPID y enpacientes fumadores, los volmenes pulmo-nares suelen estar preservados, pudiendoobservarse tambin una alteracin ventilato-ria mixta. En estos casos las pruebas de esfuer-zo pueden ser de utilidad al revelar una hipo-xemia acentuada con el ejercicio y reduccinde la DLCO(24).

En la gasometra arterial es frecuente apre-ciar una hipoxemia leve, siendo en las fases

ms avanzadas de la enfermedad cuando seaprecia hipoxemia severa y es rara la presen-cia de hipercapnia(23).

Las pruebas de esfuerzo comprenden des-de la realizacin de test mediante ciclo-ergo-metra, hasta pruebas ms sencillas como eltest de marcha de 6 y 10 minutos. En gene-ral la cicloergometra tiene una gran utilidadcomo prueba de investigacin, siendo los testsde marcha los ms utilizados en la prctica cl-nica, permitindonos valorar el grado de limi-tacin funcional al esfuerzo, la distancia reco-rrida, la necesidad de uso de oxgeno con elesfuerzo y permitir la monitorizacin en el cur-so evolutivo de la enfermedad(22).

Utilidad en la evaluacin de la gravedadEntre los diferentes parmetros de fun-

cin pulmonar utilizados, es la difusin pul-monar (DLCO) la que mejor se correlaciona

con la extensin de la alteracin pulmonarestudiada en la TCAR. Cuando la DLCOesmenor del 70%, existe una mayor probabili-dad de desaturacin durante el ejercicio. Sista aparece disminuida ms del 50%, exis-te un mayor riesgo de desarrollar hipertensinpulmonar y de hipoxemia con el ejercicio. Eldesarrollo de cor pulmonale es apreciable conDLCO< 30%. La desaturacin con el ejerci-cio se correlaciona con la DLCOen reposo en

pacientes con EPID. Sin embargo resulta dif-cil predecir la desaturacin con el ejercicio porlos valores previos de la DLCO(1,22,25).


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TABLA 4. Patrn de respuesta al ajercicio en la EPID

Prueba ResultadoConsumo de oxgeno mximo (VO2 mx.) Reducido

Reserva cardiaca Normal o incrementadoReserva respiratoria ReducidoFrecuencia respiratoria AumentadaVolumen tidal/capacidad vital NormalEspacio muerto/volumen tidal NormalVentilacin minuto/produccin de CO2 AumentadaPaO2 y SatO2 de oxihemoglobina ReducidasGradiente alveolo arterial de O2 Aumentado

Modificado de (1,25)

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En pacientes con FPI, han sido desarrolla-das por algunos autores escalas pronsticasque incorporan parmetros como: la edad,hallazgos clnicos, radiolgicos y fisiolgicos(escala CRP); constituyen un mtodo objeti-vo para monitorizar el curso de la enfermedad,habindose demostrado que stas presentan

una buena correlacin con la extensin de lafibrosis(23,25,26).

Utilidad en el pronsticoLos parmetros de funcin pulmonar tie-

nen un valor limitado en cuanto a su predic-cin pronstica de la enfermedad y de su res-puesta al tratamiento. Los parmetros msutilizados han sido la CVF y la DLCO; cuandostas estn muy alteradas se asocian a una ele-

vada mortalidad en los pacientes. No existe unconsenso en determinar el valor umbral de laCVF que permita establecer una mayor mor-

talidad. Para la mayor parte de los autores unaCVF < 60% del predicho, acompaada de unareduccin de la misma de ms de un 10% enun ao, son valores asociados con una mayormortalidad.

De igual manera, las alteraciones en la DL COse han asociado con una peor supervivencia, sin

estar perfectamente definido el punto de corteque delimita una mayor mortalidad, aunque exis-te una mayor unanimidad en que una dismi-nucin de la DLCOsuperior a un 20% en un ao,incrementa la mortalidad en los pacientes (25).

Autores como Xaubet y cols. comprobaronque la extensin radiolgica estudiada median-te TCAR se correlacionaba con los cambiosobservados en la CVF y DLCO(27).

Otros parmetros, como la determinacin

de la TLC y la relacin del VEF1/CVF, han sidoestudiados como predictivos del pronsticoy de la supervivencia (22).

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES . CONCEPTOS GENERALES Y CLASIFICACIN

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FIGURA 3.Espirometra y curva flujo-volumen en paciente con fibrosis pulmonar y alteracin ventilatoriarestrictiva.

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Volumen

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Utilidad en la monitorizacin de larespuesta al tratamiento

Los parmetros funcionales ms utilizadosen la evaluacin de la severidad y en el segui-miento de los pacientes con EPID son la CVF,DLCO, el gradiente alveolo-arterial de oxgeno yltimamente existen cada vez ms recomen-daciones para utilizar el test de marcha de 6minutos. Las pruebas de funcin pulmonar tie-nen un valor inestimable en la monitorizacinde la enfermedad y para conocer y estimar larespuesta al tratamiento, pero su correlacincon los cambios histolgicos son limitados(1,25).

Las recomendaciones de la ATS establecenla utilidad en determinar los volmenes pul-monares, la DLCO,gasometra arterial en repo-so y pruebas de esfuerzo con medicin delintercambio de gases. La mejora clnica vie-ne definida por un aumento mayor o igual del10% en la TLC y CV, y del 15% de la DLCOy dems de 4 mm de incremento en la SatO2 o laPaO2 en la prueba de esfuerzo(3).

Las escalas que incluyen la utilizacin deparmetros clnicos, funcionales y radiolgi-cos presentan una mejor exactitud en la eva-luacin y respuesta al tratamiento. Aun nohabindose establecido un consenso en laperiodicidad del control y evaluacin de lospacientes, algunos autores aconsejan realizarlos seguimientos cada 3-4 meses o inclusomenos si los cambios clnicos en los pacien-tes as lo aconsejan(1,26).

RADIOLOGAEl estudio mediante tomografa axial com-putarizada de alta resolucin (TCAR) y en los

ltimos aos con el TC helicoidal y multicorteha sido uno de las grandes aportaciones radio-lgicas en el diagnstico de estas enferme-dades. La sospecha clnica y la radiolgica deestas entidades puede ser confirmada en laTCAR, siendo aconsejable que su interpreta-cin se realice por radilogos especializadosen esta patologa y en colaboracin con neu-

mlogos clnicos(3).Un aspecto de gran inters en la interpre-tacin inicial de los estudios con TCAR es la

necesidad de establecer una diferenciacinentre la presencia de una entidad con unpatrn tpico fibrosante (FPI-NIU) o no fibro-sante. En ms del 50% de los casos con sos-pecha de FPI, la presencia de una clnica tpi-ca y de un TCAR identificado por expertosradilogos puede ser suficiente para estable-cer un diagnstico de FPI, sobre todo en casosen los que exista una contraindicacin para larealizacin de una biopsia pulmonar quirrgi-ca(3).

La TCAR puede ser de gran ayuda en eldiagnstico de EPID (NII, sarcoidosis, HX, pro-teinosis alveolar, linfangioleimiomatosis, etc.).Sugiriendo segn los patrones radiolgicosobtenidos posibles entidades diagnsticas. Asi-mismo su contribucin es fundamental paradeterminar la localizacin de los territorios pul-monares ms afectados en caso de precisarseuna biopsia pulmonar quirrgica.

Las manifestaciones tpicas de la FPI en elTCAR estn basadas en hallazgos de afecta-cin predominantemente bilateral, basal y delocalizacin subpleural, con afectacin inters-ticial y lesiones qusticas y bronquiectasias detraccin. Las anormalidades disminuyen des-de las bases hasta los vrtices pulmonares. Lapresencia de un patrn de consolidacin,ndulos, etc., son infrecuentes en la FPI-NIU.Cuando los estudios revelan estos hallazgosel diagnstico de FPI-NIU se aproxima correc-tamente al 90% de los casos. Por el contrario,si los hallazgos en el TCAR son atpicos, comoocurre en presencia (afectacin predominan-

te en los lbulos superiores, distribucin peri-broncovascular, patrn en vidrio deslustrado,micronodular, etc.), junto a manifestacionesclnicas atpicas, afectacin en persona joven,historia clnica no concluyente y manifesta-ciones de linfocitosis en el LBA, es en estoscasos donde es necesario recurrir a la biopsiapulmonar(28-40)(Figs. 4 y 5).

FIBROBRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia (FB) ha sido amplia-mente utilizada en el estudio diagnstico delas EPID. A travs de las diferentes tcnicas


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que se pueden realizar como el lavado bron-coalveolar (LBA), la biopsia bronquial (BB) y labiopsia transbronquial (BTB), etc., es posibleobtener el diagnstico en no pocas EPID. Enel reciente estudio epidemiolgico de EPID -MADRID, las tcnicas de FB como el LBA y laBTB se realizaron en un (65-70%) de todos lospacientes(4).

Seguidamente exponemos, de forma resu-mida, los aspectos de mayor inters aplicadosal estudio de estas enfermedades.

Lavado broncoalveolarEl LBA ha sido ampliamente utilizado en

el estudio de las EPID. El estudio de la celula-ridad obtenida permite un mejor conocimientode la afectacin existente en el espacio alveo-lointersticial, siendo la informacin obtenida

de un valor generalmente orientativo en el diag-nstico, mientras que en otras ocasiones stepresenta valor diagnstico (Tabla 5). En lasEPID la celularidad del LBA se caracteriza porun incremento en el nmero total de clulas yalteraciones en la distribucin del porcentajede una o de varias de las clulas observadas.Clsicamente, se diferencian distintos tipos dealveolitis, segn el tipo de clulas observadasy cuyo porcentaje est alterado de forma pre-

dominante. Estas distintas alveolitis se corres-ponden con diferentes neumopatas; as, laalveolitis neutroflica suele encontrarse en la

fibrosis pulmonar idioptica o secundaria; laalveolitis linfoctica se encuentra en las enfer-medades granulomatosas y la alveolitis eosi-noflica en las eosinofilias pulmonares. El estu-dio de la celularidad de las EPID mediante LBA,debe acompaarse de la determinacin de cito-quinas y de subpoblaciones linfocitarias, al pro-porcionar una mayor informacin para el diag-nstico. En personas sanas el cocientelinfocitario (linfocitos T) CD4/CD8 en el LBA essimilar al de sangre perifrica (1,6-1,8). En lasiguiente (Tabla 6) exponemos las principa-les alteraciones registradas en el LBA de lasEPID, as como los principales hallazgos obser-vados en las subpoblaciones linfocitarias delLBA en estas enfermedades(1,13,44-49).

Biopsia bronquial (BB)La BB tiene escasa rentabilidad diagnsti-ca en pacientes con EPID, excepto en algunos

pacientes con enfermedades granulomato-sas y afectacin endobronquial (inflamacin,nodularidad, hipervascularizacin, etc.); enestos casos algunos autores han comunicadobuenos resultados mediante la realizacin deBB y lavado broncoalveolar, con rendimientospositivos superiores al 50%(50).

Biopsia transbronquial (BTB)Desde la introduccin de la BTB porHoward Andersen en 1963 y posteriormente


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FIGURA 4.TCAR en paciente con fibrosis pulmo-nar idioptica en fase avanzada (pulmn en panal)con lesiones de predominio subpleural.

FIGURA 5.Afectacin pulmonar intersticial difu-sa bilateral con un patrn en vidrio deslustrado ydistribucin en mosaico, en paciente con neumo-nitis por hipersensibilidad.

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desarrollada por Levin en 1974 y Zavala en1975, esta tcnica es de gran utilidad en eldiagnstico de algunas EPID(51-56).

En las enfermedades granulomatosas comola sarcoidosis, beriliosis, etc., es donde estatcnica proporciona una gran rentabilidad diag-


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TABLA 5. Valor diagnstico del LBA en la EPID

Enfermedades en las que el LBA posee un valor diagnstico

Proteinosis alveolarMaterial proteinceo PAS (+) yalcien blue (-)Cuerpos lamelares en microscopia electrnica (ME)

Granulomatosis de clulas de LangerhansClulas CD 1 (+) > 5%Grnulos de Birbeck en ME

Eosinofilias pulmonaresEosinofilia

Enfermedades en las que el LBA posee un valor orientativo para el diagnstico SarcoidosisLinfocitosCociente linfocitario T (CD4/CD8 > 3,5)

Neumonitis por hipersensibilidad (NH)Linfocitosis y mastocitosisInversin del cociente linfocitario T (CD4/CD8)Linfocitos con fenotipo CD3(+), CD8(+), CD56(+),CD57(+), CD16(-)

Fibrosis pulmonar idioptica Neutrofilia con o sin eosinofilia

AsbestosisNeutrofilia con o sin eosinofiliaCuerpos de asbesto

Neumonitis inducida por frmacosFrmula variableInversin del cociente linfocitario T (CD4/CD8)

Neumona intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria/enfermedad intersticial Macrfagos hiperpigmentados

Neumona intersticial aguda Neutrofilia, neumocitos tipo II atpicosFragmentos de membranas hialinas

(1) Modificada de Ruiz MA, Xaubet A, Ancochea J.

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RESUMENEl abordaje diagnstico de un paciente con

una enfermedad pulmonar intersticial difusarepresenta un reto considerable para el mdi-co. El contexto clnico en el que se desarrollala enfermedad es, con frecuencia, inespecfi-co, pero resulta crucial a la hora de disear yordenar el uso de los diferentes procedimien-tos diagnsticos. La tomografa computariza-da de alta resolucin (TACAR) ha supuesto unavance muy importante en el estudio de lasEPID y es especialmente til en el diagnsti-co de la fibrosis pulmonar idioptica. En laactualidad, la TACAR es un procedimientoestndar en la evaluacin inicial de casi todoslos pacientes con procesos pulmonares inters-ticiales. En los casos en los que una valoracinclnico-radiolgica y las tcnicas broncolgi-cas no proporcionan un diagnstico especfi-co, hay que considerar la necesidad de llevara cabo una biopsia pulmonar quirrgica, unatcnica no exenta de morbi-mortalidad ni de

problemas en la interpretacin histolgica delas muestras. El enfoque estructurado y mul-tidisciplinario (clnico, radiolgico y anatomo-patolgico) se considera, hoy en da, la mejorestrategia para garantizar el diagnstico y tra-tamiento adecuados de estos pacientes.

INTRODUCCINLas enfermedades pulmonares intersticiales

difusas (EPID) constituyen un grupo heterog-

neo de procesos caracterizados por la infiltra-cin celular y no celular de las estructuras alve-olointersticiales pulmonares. Estas enfermedades

tienen en comn rasgos fisiopatolgicos, clni-cos y radiolgicos y pueden ser agudas, sub-agudas o crnicas. Cuando no se resuelven, bienespontneamente o tras el oportuno tratamiento,suelen conducir a una fibrosis pulmonar, quedestruye las unidades alveolocapilares y alteragravemente el intercambio gaseoso.

El paciente con una EPID suele plantear unproblema diagnstico de gran envergadura. Paraintertar resolverlo, el clnico debe tener en cuen-ta varias consideraciones previas: 1) en las EPID,muchos agentes etiolgicos producen similareso idnticas reacciones pulmonares. Es decir,enfermos con procesos de origen diverso pue-den presentar un cuadro clnico muy parecido.Tpicamente ste consiste en disnea de esfuer-zo, un patrn alveolar y/o intersticial difuso enla radiografa de trax y una alteracin ventila-toria restrictiva en la exploracin funcional res-piratoria; 2) en la evaluacin de un paciente conEPID, el clnico se enfrenta con un heterogneogrupo de enfermedades que incluye, al menos,

150 entidades diferenciadas y la lista continacreciendo. Debido a la extensin del diagnsti-co diferencial, es muy til ordenar las distintasEPID de una manera sencilla y fcil de recordar.Nosotros proponemos una clasificacin en 5 gru-pos (Tabla 1); y 3) algunos procesos infecciosos,neoplsicos o incluso hereditarios y el edemapulmonar cardiognico o no cardiognico, queen principio no se encuadran dentro de las enfer-medades intersticiales pulmonares, pueden ser

clnicamente indistinguibles de estas ltimasy, por tanto, deben tenerse en cuenta en el diag-nstico diferencial (Tabla 2).

ENFERMEDADES PULMONARESINTERSTICIALES. ABORDAJE

DIAGNSTICO Jos Manuel Fernndez Snchez-Alarcos, Mara Asuncin Nieto Barbero,Ana Bustos Garca de Castro

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J.M. FERNNDEZ SNCHEZ-ALARCOS ET AL.

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HISTORIA CLNICA

Duracin de la enfermedad

Ante una EPID, la investigacin clnica ini-cial debe establecer el comienzo, la duracin yla rapidez de progresin de los sntomas(1). Lo

ms til es preguntar por la duracin del sn-toma ms comn, que es la disnea, o revisarlas radiografas de trax anteriores disponibles.Una presentacin aguda (das a pocas semanas)reduce considerablemente el diagnstico dife-rencial (Tabla 3). Un cuadro clnico-radiolgicoque evoluciona en brotes o de manera epis-dica es ms habitual en la neumona eosinfi-la, las vasculitis, la alveolitis alrgica extrnseca

y la neumona organizada criptogentica. Porltimo, las alveolitis fibrosantes ms comunes,como la fibrosis pulmonar idioptica (FPI), lasneumoconiosis, la sarcoidosis o las asociadas aenfermedades del colgeno, suelen ser proce-sos crnicos, que evolucionan en meses o aos.

AnamnesisEn las EPID el sntoma de presentacin

ms comn es la disnea lentamente progresi-

va, con o sin tos, que habitualmente es seca,pero que puede volverse productiva en la enfer-medad avanzada. Una historia clnica correc-

TABLA 1. Clasificacin de la enfermedadpulmonar intersticial difusa

Asociada con enfermedades reumatolgicas

y vasculitis Esclerosis sistmica Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Granulomatosis de Wegener Granulomatosis de Churg-Strauss Sndromes de hemorragia alveolar difusaCausada por agentes ambientales,ocupacionales o frmacos Alveolitis alrgica extrnseca Silicosis Asbestosis Siderosis Frmacos y quimioterapia RadiacinEnfermedades granulomatosas Sarcoidosis Alveolitis alrgica extrnsecaNeumona intersticial idioptica Fibrosis pulmonar idioptica Neumona intersticial no especfica Neumona intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria asociada con

enfermedad pulmonar intersticial Neumona intersticial aguda Neumona organizada criptogentica Neumona intersticial linfocticaOtras enfermedades pulmonares difusas

Proteinosis alveolar Eosinofilias pulmonares Linfangioleiomiomatosis Granulomatosis de clulas de Langerhans

TABLA 2. Diagnstico diferencial de laenfermedad pulmonar intersticial difusa

Edema pulmonar

Bronquiectasias Neumona bilateral Tuberculosis miliar Linfangitis carcinomatosa Carcinoma bronquioalveolar Linfoma

TABLA 3. Enfermedad pulmonar intersti-cial difusa (EPID) de presentacin aguda

Neumona intersticial aguda Alveolitis alrgica extrnseca Neumona organizada criptogentica Sndromes de hemorragia alveolar difusa Neumona eosinfila aguda EPID producida por drogas Edema pulmonar Proceso infeccioso

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ta puede orientar e, incluso, resolver el pro-blema diagnstico en una parte sustancial delas EPID(2,3). El primer paso es una anamnesiscuidadosa, que debe incluir datos sobre lossiguientes apartados:

Edad, sexo y hbito tabquicoAlgunas EPID son ms frecuentes entre los

20-40 aos de edad, como es el caso en la sar-coidosis, la granulomatosis de clulas de Lan-gerhans (GCL), la bronquiolitis respiratoria aso-ciada con enfermedad pulmonar intersticial(bronquiolitis respiratoria/EPID) y la linfan-gioleiomiomatosis (LAM). Por el contrario, lamayora de los pacientes con una FPI tienenms de 55 aos. La LAM ocurre exclusivamenteen mujeres en edad frtil. La GCL, la neumo-na intersticial descamativa, la bronquiolitisrespiratoria/EPID y la proteinosis alveolar afec-tan con ms frecuencia a los fumadores.

Antecedentes familiaresLa historia familiar proporciona informa-

cin muy til(4). Un 5% de los pacientes conFPI tienen algn otro miembro de la familiaafecto (FPI familiar). La microlitiasis alveolar, lafibrosis qustica, la esclerosis tuberosa, la neu-rofibromatosis y el sndrome de Hermansky-Pudlak son otros ejemplos de infiltracin pul-monar difusa con historia hereditaria.

Historia ocupacional y laboral La bsqueda exhaustiva de una exposicin

ambiental a determinados agentes etiolgicos

es imprescindible y en algunos casos propor-ciona el diagnstico(5,6). As sucede en las neu-mopatas intersticiales por inhalacin de pol-vos inorgnicos (neumoconiosis) u orgnicos(alveolitis alrgicas extrnsecas). Tambin debepreguntarse al enfermo acerca de la utilizacinde frmacos (amiodarona, nitrofurantona,citostticos) o de tratamientos que sean poten-cialmente txicos para el pulmn (radiotera-pia). La historia laboral debe ser muy completa,

porque algunas enfermedades ocupacionalesaparecen mucho tiempo despus de la expo-sicin. El diagnstico de la EPID de etiologa

ambiental y profesional habitualmente se logracon una detallada historia clnica. En ocasio-nes es necesario una prueba de evitacin o deprovocacin con el agente causal pero rara-mente es necesaria una biopsia pulmonar.

Sntomas respiratoriosCon antecedentes de asma bronquial debe-

mos pensar en el sndrome de Churg Strauss,en la eosinofilia pulmonar y en la aspergilosisbroncopulmonar alrgica. La presencia de dis-nea sibilante tambin se puede encontrar enlas EPID con afectacin de la va area, comoes el caso en la granulomatosis de clulas deLangerhans, la sarcoidosis y la linfangioleio-miomatosis. La hemoptisis es un sntoma carac-terstico de los sndromes de hemorragia alve-olar difusa y nos obliga al diagnstico diferencialcon una insuficiencia cardiaca, el cncer y latuberculosis. El antecedente de un neumot-rax sugiere quistes pulmonares perifricos, loque ocurre principalmente en la GCL y la LAM.La presencia de una pleuritis o un derrame pleu-ral puede ocurrir en las enfermedades del col-geno y en exposiciones a drogas o asbesto, perocasi nunca se ve en la FPI. Si se trata de un qui-lotrax, la LAM, la esclerosis tuberosa y el lin-foma son los diagnsticos ms probables.

Sntomas extrapulmonaresCuando la EPID es componente de una

enfermedad sistmica, una anamnesis por apa-ratos puede resolver el problema diagnstico.Antecedentes de aspiracin o disfagia, artritis,

sinusitis, afectacin drmica u ocular puedenaportar datos importantes y dirigir los tests delaboratorio apropiados. Por ejemplo, un ttuloelevado de factor reumatoide, anticuerpos anti-citoplasma del neutrfilo (C-ANCA), anticuer-pos anti-Jo-I o anticuerpos antimembrana basalglomerular pueden evitar, en una situacin cl-nica apropiada, la necesidad de pruebas diag-nsticas invasivas.

Exploracin fsicaLos datos del examen fsico suelen ser pocoexpresivos en el tracto respiratorio. Los ester-

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES. ABORDAJE DIAGNSTICO

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La evolucin de la DLCO tiene un valor limita-do y no aporta informacin pronstica adicio-nal a los anteriores indicadores(13).

ESTUDIOS RADIOLGICOS

Radiografa de traxLa existencia de una EPID habitualmente se

confirma con una radiografa de trax, quemuestra sombras o infiltrados bilaterales y difu-sos. Para interpretar de forma correcta un patrnradiolgico difuso es preciso tener en cuenta eltamao, la forma y la distribucin de los infil-trados, si se mantienen o no los volmenes pul-monares y valorar si coexiste cardiomegalia,

afectacin mediastnica o lesin pleural.La radiografa de trax tiene sus limitacio-nes a la hora de detectar y caracterizar unaEPID: un 10-15% de los pacientes con unaenfermedad probada anatomo-patolgica-mente tienen una radiografa de trax nor-mal(17). Incluso evaluada por radilogos exper-tos, los hallazgos encontrados en la radiografade trax son con frecuencia inespecficos. Envarios estudios la sensibilidad y especificidad

global de la Rx de trax en la deteccin de unaEPID es del 80 y 82%, respectivamente(18). Sepuede realizar un diagnstico de presuncin

en slo el 23% de los casos, siendo correctoen el 77% de ellos(19). En la tabla 4 se refle- jan las caractersticas radiolgicas de las enfer-medades pulmonares intersticiales.

Tomografa computarizada de alta resolucinLa tomografa computarizada de alta reso-

lucin (TACAR), descrita por primera vez en1982, ha permitido una visualizacin detalla-da del parnquima pulmonar y ha modifica-do la evaluacin diagnstica de los pacientescon una EPID. La tcnica de la TACAR empleaun espesor de corte fino (1-2 mm) y un algo-ritmo para reconstruir las imgenes de altaresolucin, lo que facilita la visualizacin de

los detalles anatmicos(17,18,20). El estudio serealiza habitualmente en supino y en apneatras una inspiracin mxima, y los cortes serealizan cada 10-20 mm. La falta de imgenescontiguas implica que hallazgos importantes,como los ndulos pulmonares, puedan no servisualizados. Sin embargo, en la EPID resultauna tcnica de muestreo suficiente, permite larepresentacin adecuada del proceso patol-gico y disminuye la dosis de radiacin admi-

nistrada al paciente.En casos seleccionados elestudio puede repetirse en prono o en espi-racin para ver si hay atrapamiento areo.


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TABLA 4. Hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax en las distintas enfermedadespulmonares intersticiales difusas

Predominio de los infiltrados en las zonas media y superior de los pulmones:sarcoidosis,

histiocitosis X, silicosis, fibrosis qustica Patrn alveolar:proteinosis, hemorragia alveolar difusa, edema pulmonar, neumona eosinfila,carcinoma broncoalveolar

Patrn micronodular:tuberculosis miliar, silicosis, sarcoidosis, alveolitis alrgica extrnseca,histiocitosis X, enfermedad metastsica

Lneas B de Kerley:edema pulmonar, linfangitis carcinomatosa Patrn en panal:fibrosis pulmonar idioptica, cualquier alveolitis fibrosante en estadio avanzado Adenopatas hiliares:sarcoidosis, beriliosis, silicosis Adenopatas mediastnicas:sarcoidosis, linfomas, tuberculosis, silicosis, carcinomas Neumotrax:histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis

Derrame pleural:enfermedades reumatolgicas, frmacos, asbestosis. Si se trata de quilotrax:linfangioleiomiomatosis, esclerosis tuberosa y linfoma Hiperinsuflacin pulmonar:linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X, silicosis, fibrosis qustica

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La evaluacin de los pacientes con una EPIDmediante una TACAR se basa en los distintospatrones radiolgicos y en su distribucin. Losprincipales hallazgos radiolgicos son: patrnseptal y reticular, micronodular, quistes areos,alteracin estructural, densidad en vidrio esme-rilado (o deslustrado) y consolidacin alveolar.Adems, hay que tener en cuenta los mismoshallazgos asociados que en la radiografa detrax. La tabla 5 muestra los patrones radio-lgicos de la TACAR en algunas de las neumo-patas intersticiales ms comunes.

En la actualidad la TACAR se ha convertidoen una prueba rutinaria en el estudio de lasEPID, con el siguiente papel: a) deteccin y

caracterizacin de la EPID incluyendo aquellosprocesos iniciales, an no visibles en la radio-grafa de trax; b) contribuir al diagnstico deenfermedades especficas sin tener que recu-rrir a la biopsia pulmonar; c) predecir el pro-nstico y la respuesta al tratamiento; d) selec-cionar el lugar y el tipo de biopsia pulmonar,cuando se requiera; y e) seguimiento de la EPIDy evaluacin tras el tratamiento mdico.

Gracias a su mayor resolucin espacial y de

contraste, la TACAR puede poner de manifies-to enfermedades pulmonares difusas sospe-chadas clinicamente, pero no aparentes en la

radiografa de trax. Sin embargo, aunque variostrabajos han comprobado su mayor sensibili-dad con respecto a la radiografa convencional,al menos dos estudios han demostrado que laTACAR puede ser normal en el 12 y el 18%, res-pectivamente, de los casos de EPID documen-tadas mediante una biopsia(21,22). Por lo tanto,una TACAR normal no descarta la posibilidadde una enfermedad pulmonar intersticial.

Con respecto a la rentabilidad de la TACAR para diagnosticar enfermedades pulmonaresinfiltrativas especficas, la revisin de la abun-dante literatura existente resulta ms comple- ja porque, en general, se trata de estudios retros-pectivos y con problemas metodolgicos en la

seleccin de pacientes y en la comprobacindiagnstica. El trabajo de Raghu et al.(23), fue elprimero que evalu de manera prospectiva laeficacia diagnstica de la TACAR en conjuncincon el diagnstico clnico, en 59 pacientes conuna EPID estudiados consecutivamente en unaconsulta especializada cuando se compara condiagnsticos histopatolgicos. De acuerdo coneste autor, la sensibilidad y la especificidadde la TACAR en el diagnstico de enfermeda-

des intersticiales distintas a la FPI fue del 59y 40%, respectivamente, pero en la FPI alcan-z el 78 y el 90%. Si se combinan un diag-


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TABLA 5. Patrones ms caractersticos de la tomografa computarizada de alta resolucin enla enfermedad pulmonar intersticial difusa

Fibrosis pulmonar idioptica:infiltrados reticulares de predominio bibasal, perifrico y

subpleural. Son frecuentes la panalizacin, la desectructuracin del parnquima y lasbronquiectasias por traccin Neumona intersticial no especfica:densidad en vidrio esmerilado de predominio bibasal y

subpleural; engrosamiento de septos interlobulillares e intralobulillares; desestructuracin delparnquima; bronquiectasias por traccin; la panalizacin es menos frecuente que en la fibrosispulmonar idioptica

Sarcoidosis:ndulos, habitualmente de 5 a 10 mm de localizacin peribroncovascular; adenopatashiliares y mediastnicas; predominio en lbulos superiores

Histiocitosis X:micondulos de distribucin peribroncovascular que con frecuencia se cavitanformando quistes areos, habitualmente de menos de 10 mm, de predominio en los camposmedios y superiores; los ngulos costo-frnicos suelen estar respetados

Linfangioleiomiomatosis:espacios qusticos de distinto tamao distribuidos difusamente, con unparnquima circundante relativamente normal

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nstico radiolgico de FPI con un diagnsticoclnico y una biopsia transbronquial negativapara un diagnstico especfico, la especifidadaumenta a un 97%, con un descenso de la sen-sibilidad a un 62%. Posteriormente Hunning-hake et al.(24), en otro estudio prospectivo, estavez multicntrico y con 91 pacientes, obtu-vieron resultados muy similares.

De estos resultados pueden extraerse dosconclusiones principales:1. La principal utilidad diagnstica de la TACAR

es la de seleccionar a los pacientes conhallazgos tpicos de FPI (Fig. 1). La alta espe-

cificidad de la TACAR en el diagnstico dela FPI, ya comprobada previamente porotros estudios retrospectivos(25-27), hace inne-cesario una verificacin histolgica en lospacientes con caractersticas clnicas y radio-lgicas tpicas (Tabla 6). Sin embargo, el valorpredictivo negativo del diagnstico clnico-radiolgico en el diagnstico de la FPI eslimitado (70%)(23). Por tanto, la ausencia deun patrn tpico no excluye la enfermedad.

2. La TACAR no discrimina adecuadamenteentre EPID diferentes a la FPI.En los casosen los que tras un estudio clnico y radio-

lgico completo el diagnstico permaneceincierto, la biopsia pulmonar contina sien-do imprescindible. Dos enfermedades pue-den ser la excepcin. En la linfangioleio-miomatosis los hallazgos de la TACAR, enun determinado contexto clnico, puedenser diagnsticos (Fig. 2). En la proteinosisalveolar la TACAR es muy caracterstica ydirige la realizacin de un lavado broncal-veolar diagnstico (Fig. 3).La TACAR tambin nos ayuda en la esti-

macin de la reversibilidad y el pronstico dela enfermedad pulmonar difusa. En general,

las imgenes en vidrio deslustrado son indica-tivas de inflamacin y favorecen la reversibili-dad, mientras que un patrn reticular y la pana-lizacin indican fibrosis y cambios irreversibles.La presencia y la magnitud de estos hallazgosfibrticos e irreversibles son aspectos muyimportantes a la hora de decidir sobre la nece-sidad de una biopsia pulmonar quirrgica.

LAVADO BRONCOALVEOLAR

El lavado broncoalveolar (LBA) aporta datosinteresantes en el estudio de la EPID y, en oca-siones, puede orientar definitivamente su diag-


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FIGURA 1.Varn con disnea y tos seca de meses de evolucin. A) Radiografa posteroanterior de trax enla que se observa un patrn intersticial reticular bilateral que predomina claramente en las bases y en laperiferia pulmonar; se asocia a una prdida de volumen de los lbulos inferiores. B) TACAR pulmonar enla que se confirma este patrn vindose una panalizacin que consiste en pequeos quistes areos conpared de distribucin subpleural y predominio basal (flecha negra) y bronquiectasias por traccin (flechablanca). Estos hallazgos son tpicos de una fibrosis pulmonar idioptica.

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nstico. La presencia en el fluido del LBA deabundantes histiocitos de Langerhans, iden-tificados mediante tcnicas de inmunofluo-rescencia, utilizando anticuerpos monoclona-les (clulas CD1 positivas igual o por encimadel 5%) o con el microscopio electrnico, con-firma la existencia de una histiocitosis X. Elhallazgo de material lipoproteico PAS-positivo,

muy caracterstico cuando se examina ultraes-tructuralmente, es propio de una proteinosisalveolar. La observacin macroscpica de un

LBA hemtico con numerosos macrfagos car-gados de hemosiderina (siderfagos) con latincin de Perls, apoya el diagnstico de unahemorragia alveolar difusa. El anlisis mine-ralgico tiene interes para el diagnstico de lasneumoconiosis. Por ejemplo, la presencia decuerpos de asbesto en el LBA, identificablesmediante microscopa ptica, es sugerente de

una asbestosis, aunque no confirma el diag-nstico. Los cuerpos de asbesto son un mar-cador de exposicin, no de enfermedad(28).


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TABLA 6. Diagnstico clnico-radiolgico de la fibrosis pulmonar idioptica (FPI): se requie-ren los 4 criterios mayores y al menos 3 de los menores

Criterios mayores

Exclusin de otras causas conocidas de EPID Alteracin ventilatoria restrictiva y/o afectacin del intercambio de gases TACAR caracterstica de FPI BTB y LBA que no indican un diagnstico alternativoCriterios menores Edad superior a los 50 aos Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa Duracin de los sntomas superior a 3 meses Estertores crepitantes inspiratorios y bibasales

EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; TACAR: tomografa axial computarizada; BTB: biopsiatransbronquial; LBA: lavado broncoalveolar.

FIGURA 2.Mujer joven en edad frtil. A) Radiografa posteroanterior de trax en la que se observa unpatrn intersticial reticular bilateral y difuso. B) TACAR pulmonar que demuestra de forma muy clara losmltiples quistes areos de pared fina distribuidos difusamente por ambos pulmones; el parnquima entre

los quistes es normal. Se trata de una linfangioleiomiomatosis.

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El recuento diferencial de las clulas reco-gidas en el lquido del LBA es til por su carc-ter orientativo (Tabla 7). Un aumento en la pro-porcin de linfocitos (alveolitis linfoctica) espropio de la sarcoidosis y de las alveolitis alr-gicas extrnsecas, mientras que los neutrfilossuelen estar elevados en la fibrosis pulmonaridioptica. Un predominio eosinoflico (> 20%),combinado con un cuadro clinicorradiolgicocompatible, puede establecer el diagnstico deuna neumona eosinfila sin necesidad de recu-rrir a una biopsia pulmonar. Por ltimo, el LBAes muy til para identificar o aislar microorga-nismos (Mycobacterium, hongos, P. carinii) oclulas malignas, eventualmente causantes deenfermedad infiltrativa pulmonar difusa de etio-

loga infecciosa o neoplsica.

BIOPSIA PULMONARPreviamente se ha comentado que las enfer-

medades intersticiales de etiologa ambientalo laboral y las que acompaan a enfermeda-des sistmicas pueden diagnosticarse, enmuchos casos, con una detallada historia clni-ca y la ayuda de pruebas no invasivas. En el res-to de las ocasiones, el examen del material his-

tolgico es el procedimiento diagnstico msimportante y preciso. El mtodo inicial habi-tualmente utilizado es la biopsia transbronquial

(BTB) obtenida mediante una fibrobroncosco-pia. Se trata de una tcnica muy segura para elenfermo, que se asocia con alrededor de un 5-10% de complicaciones menores (hemorragiaso neumotrax) y rarsimas complicacionesmayores. Adems, es posible llevarla a cabo enla misma exploracin broncoscpica que el LBA.La BTB se obtiene a travs de la va bronquialy, por tanto, los procesos patolgicos situadosalrededor de los bronquolos terminales y res-piratorios o que son de distribucin linfticapueden ser facilmente alcanzados con la pinzade biopsia. De acuerdo con Descombes et al.(29),que revisaron los datos clnicos e histolgicosde 530 BTB consecutivas en 516 pacientesinmunocompetentes, hay una relacin directa

entre el nmero de muestras obtenidas y la efi-cacia diagnstica. Estos autores recomiendanque deben obtenerse, al menos, 5 6 espec-menes en cada broncoscopia. La BTB es muytil en aquellas enfermedades en las que mues-tras de tejido pulmonar muy pequeas o inclu-so pocas clulas pueden brindar el diagnsti-co. Esto sucede en la sarcoidosis, la tuberculosisy otras infecciones, la linfangitis carcinomato-sa, la proteinosis alveolar, la hemosiderosis, la

neumona eosinfila y, con menos frecuencia,en la neumona organizada criptogentica y enla alveolitis alrgica extrnseca.


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FIGURA 3.Varn con disnea de varios meses de evolucin. A) Radiografa posteroanterior de trax en laque se aprecia un patrn intersticial bilateral de predominio basal. B) TACAR que pone de manifiesto unpatrn en empedrado(crazy paving)bilateral y bastante difuso formado por reas de aumento de la ate-nuacin, pero que no borran los vasos (en vidrio esmerilado) y un engrosamiento de los septos interlo-bulillares. En el lavado broncoalveolar se recuper un fluido de aspecto lechoso con material proteinceoPAS-positivo tpico de la proteinosis alveolar.

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En las restantes EPID la BTB suele propor-cionar hallazgos menos especficos por lo quepara alcanzar un diagnstico preciso debe recu-rrirse, de acuerdo con la mayora de las reco-mendaciones(30-33), a la biopsia pulmonar qui-rrgica (BPQ) por toracotoma o porvideotoracoscopia. La segunda opcin es, hoyen da, la tcnica de eleccin, pues permiteuna mejor seleccin de la zona a biopsiar ydisminuye de forma significativa la estanciamedia hospitalaria y el tiempo de drenaje. Sinembargo, la ciruga videotoracoscpica no esposible en presencia de importantes adhe-rencias pleurales que impidan el colapso pul-monar o en pacientes que no toleren la venti-

lacin de un solo pulmn. Por estos motivos,en un 11% de los casos, aproximadamente, serequiere la reconversin a una toracotoma(34).

La BPQ es ms agresiva que la BTB, requie-re anestesia general y su mortalidad, aunquebaja (alrededor del 1-2%), no es despreciable.Por este motivo, la BPQ no est exenta de con-troversia. Dos trabajos realizados durante ladcada de los noventa, dedicados a investigarla prctica clnica en la EPID en Inglaterra y

Estados Unidos, concluyeron que slo el 7,5%de los clnicos ingleses y el 42% de los ame-ricanos realizaban una biopsia pulmonar qui-

rrgica despues de una BTB inespecfica onegativa, reflejando que, a pesar de las reco-mendaciones de las distintas sociedades cien-tficas, los clnicos en la EPID prefieren los diag-nsticos clnicos a los histolgicos(35,36).

Los principales argumentos a favor de laBPQ son: a) establece un diagnstico clnico-patolgico; b) permite informar adecuadamenteacerca del pronstico y las posibilidades tera-puticas de la enfermedad; c) casi todos los tra-tamientos actuales de la EPID pueden tenerimportantes efectos adversos y, por tanto, pre-cisan de diagnsticos seguros; y d) la deteccinde procesos relacionados con determinadasexposiciones pueden implicar compensaciones

para el paciente o consecuencias importantesde salud pblica, por ejemplo, en la asbestosis.El principal argumento en contra es que la

BPQ es un gold standard imperfecto, con variosproblemas importantes en la interpretacinhistolgica. En primer lugar cabe citar los erro-res derivados de la eleccin del sitio de la biop-sia. El espcimen de la BPQ puede provenir deun rea no representativa del proceso patol-gico o haber diagnsticos divergentes entre 2

o ms reas de biopsia. En dos trabajos recien-tes se aprecian discordancias entre los diag-nsticos de FPI y NINE en el 12,5 y 26%, res-


34

TABLA 7. Anlisis celular del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares inters-ticiales difusas

Enfermedad Caractersticas

Sarcoidosis Linfocitosis, cociente CD4/CD8 > 3,5*Alveolitis alrgicas extrnsecas Linfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8Neumona organizada criptogentica Linfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8,

moderada neutrofilia/eosinofiliaNINE (variante celular) Linfocitosis, inversin del cociente CD4/CD8NINE (variante fibrtica) Neutrofilia con o sin eosinofiliaNID, bronquiolitis respiratoria/EPID Macrfagos pigmentados, moderada neutrofiliaFibrosis pulmonar idioptica Neutrofilia con o sin eosinofiliaAsbestosis Neutrofilia con o sin eosinofiliaEosinofilias pulmonares Eosinofilia

NINE: neumona intersticial no especfica; NID: neumona intersticial descamativa; bronquiolitis respirato-ria/EPID: bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa. *El cocienteCD4/CD8 tambin puede estar aumentado en la beriliosis y en la tuberculosis.

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pectivamente, de los casos con mltiples biop-sias(37,38). Si slo se biopsia una zona, el diag-nstico anatomopatolgico de NINE puede sererrneo y la evolucin de la enfermedad mos-trar la presencia de una FPI en las reas nobiopsiadas. Es probable, aunque no est pro-bado, que el riesgo de biopsiar el rea equi-vocada pueda minimizarse utilizando la TACAR para seleccionar varios sitios de biopsia repre-sentativos del conjunto de los hallazgos mor-folgicos. La normativa SEPAR recomiendatomar muestras de, al menos, dos reas dife-rentes, una con aspecto macroscpico patol-gico y otra con aspecto macroscpico normaly el consenso ATS/ERS considera que las mues-tras deben corresponder a dos lbulos dife-rentes(3,33). Las zonas con fibrosis evidente

(panalizacin en el TACAR) probablemente novan a ser tiles en el diagnstico diferencial y,por tanto, no deben ser biopsiadas(39).

En segundo lugar debe considerarse lavariabilidad entre patlogos. En un estudioreciente(40), la variacin interobservador en lainterpretacin histolgica entre 10 histopat-logos torcicos experimentados fue reseable(coeficiente kappa de 0,40) y apenas acepta-ble clnicamente. Snchez-Varilla et al.(41)apre-

ciaron una discordancia en el informe histo-lgico en 10 de los 33 casos con EPIDestudiados (30,3%), 9 de ellos en el grupo de

las neumonas intersticiales idiopticas. Porltimo, est el problema de la neumonaintersticial inclasificable. Incluso con una BPQhay dificultades para hacer un diagnstico espe-cfico en el 10-20% de los procesos pulmona-res difusos(33,40). En este escenario es espe-cialmente importante el consenso entreclnicos, radilogos y patlogos.

Si tenemos en cuenta que la BPQ es un gold standard achacoso(42)y la falta de opcio-nes teraputicas curativas de las enfermeda-des intersticiales ms comunes, puede con-cluirse que an no se conoce con certeza elimpacto de la BPQ en el cuidado del pacientecon una EIPD. En la tabla 8 se seala en qupacientes es posible evitar la biopsia quirrgi-ca y en cules la necesidad de una confirma-

cin histolgica es absoluta. Probablementeentre estos dos extremos se encuentran muchosenfermos que deben evaluarse individualmentey con gran cuidado y en los que la experienciadel mdico y su sentido clnico son esenciales.

ESTRATEGIA DIAGNSTICA EN LAS EPIDAsignar un diagnstico a un paciente con

EPID es difcil y a menudo impreciso. Comose ha expuesto a lo largo de este captulo, hay

que considerar ms de 150 entidades clnico-patolgicas diferentes. La informacin clnica,funcional y radiolgica, aunque tiene un papel


35

TABLA 8. Enfermedad pulmonar intersticial difusa y biopsia pulmonar quirrgica (BPQ)

Situaciones en las que puede evitarse la BPQ Pacientes con criterios clnico-radiolgicos de FPI

En pacientes asintomticos o paucisintomticos con una funcin pulmonar conservada, puedeestar justificada la opcin de observacin y seguimientoPacientes con indicacin absoluta de BPQ Manifestaciones extrapulmonares no explicables: fiebre, prdida de peso, sudoracin, hemoptisis,

vasculitis perifrica sin filiacin Pacientes relativamente jovenes (< 50 aos) TACAR no caracterstica de FPI Ausencia de diagnstico en el LBA y la BTB Enfermedad progresiva

FPI: fibrosis pulmonar idioptica; TACAR: tomografa computarizada de alta resolucin; LBA: lavado bron-

coalveolar; BTB: biopsia transbronquial.

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muy til, carece con frecuencia de especifici-dad y la histologa es un gold standard de pla-

ta. Adems, el apartado de las neumonasintersticiales idiopticas, uno de los ms impor-tantes en las EPID, no est todava bien carac-

terizado y su clasificacin actual probable-mente es provisional(43-45).

En un intento por mejorar la estrategia diag-nstica, la American Thoracic Societyy la Euro- pean Respiratory Society en el ao 2002 pro-


36

FIGURA 4.

*Determinados pacientes asntomticos o paucisintomticos con funcin pulmonar conservada. TACAR: tomografacomputarizada de alta resolucin; LBA: lavado broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial; FPI: fibrosis pulmonar idioptica.

Diagnsticoclnico-

patolgico

Historia clnica, Rx de trax, exploracin funcional

Sospecha de EPID

EPID

Radioterapia Frmacos Neumoconiosis Neumopatas por hipersensibilidad Gases, vapores, humos, aerosoles

Colagenosis Sndromes de hemorragia alveolar Enfermedades digestivas Enfermedades hereditarias Vasculitis Infecciones Cncer

Broncoscopia: LBA, BTB

EPID ambiental/ocupacional EPID en enfermedad sistmica EPID de etiologa no filiada

Diagnsticoclnico-

radiolgicode FPI

Biopsiapulmonarquirrgica

Observacin* Sarcoidosis Tuberculosis Hemosiderosis Eosinofilia pulmonar Proteinosis Neumona organizada criptogentica

Broncoscopia no diagnsticaDiagnstico

Otros diagnsticosTACAR

Investigacin etiolgica

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ponen que el abordaje de los pacientes con unaEPID se lleve a cabo mediante una interrela-cin dinmica entre clnicos, radilogos y pat-logos(33). Este consenso en la prctica clnicano es fcil. Los diferentes servicios trabajanseparados en el espacio, a veces en el tiempoy con distintas agendas de trabajo. Sin embar-go, en las EPID, un proceso diagnstico inte-gral y multidisciplinario es fundamental y hasido comprobado en la literatura. Flaherty etal., en dos trabajos, han demostrado que lacombinacin de un diagnstico radiolgico ehistolgico predice mejor el pronstico que cadauna de las modalidades por separado(46), y queel diagnstico alcanzado mediante consensocambia con frecuencia el diagnstico inicialalcanzado individualmente por un clnico, unradilogo o un patlogo(47). En la figura 4 seexpone un algoritmo diagnstico para las EPID.

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