Epidemio Depre Peru

Lima-Perú

Revista

Peruana de

EpidemiologíaVolumen 14 Número 2 Año 2010

Historia natural de la depresión

Morbilidad y mortalidad del adulto mayor

Necesidad insatisfecha en planificación familiar

Factores pronósticos de condición clínica en TEC

Parasitosis intestinal en escolares de un distrito de la sierra

Depresión en adolescentes

Perfil de salud en una comunidad urbano marginal

Satisfacción laboral en personal de salud

Uso de estadísticos en revistas biomédicas peruanas

RPEonline

Revista

Peruana de

Epidemiología

Volumen 14 - Número 2 - Año 2010

La depresión representa un problema de salud pública a nivel nacionaly mundial. Es causa de gran sufrimiento personal y, en alarmante cifra,predispone a todas las causas de morbilidad y mortalidad.Creemos que un país podrá considerarse desarrollado cuando susistema de salud incorpore medidas concretas para el cuidado de lasalud mental de sus habitantes. Como miembros de la comunidad médicay científica, nuestra labor es proporcionar información relevante acercade la situación actual de los problemas de salud mental. En esa línea,presentamos en este número una revisión sobre la historia natural de ladepresión y una investigación sobre la depresión en adolescentes.Además, otro artículo describe la morbilidad y mortalidad enadultos mayores, uno de los grupos más vulnerables de nuestra sociedad.

Carátula

Revista

Peruana de

Epidemiología


Dr. JORGE ALARCÓN

Dr. CÉSAR GUTIÉRREZ

Dra. CARMEN ISAZI

Dr. VÍCTOR JIMÉNEZ

Dr. JORGE SÁNCHEZ

Dr. JOSEPH ZUNT

Dr. CHRISTIAN BAUTISTA

Dra. ROMINA TEJADA

Dr. PAOLO WONG

Dr. FRANCO ROMANÍ

Director

Editor

Comité Editorial

Equipo de Redacción

Diseño Gráfico y Diagramación

Asesor Estadístico

Asesor Informático

Dr. PAOLO WONG

Ing. EDITH ALARCÓN

Ing. VERÓNICA PALOMARES

La Revista Peruana de Epidemiología es un órgano de difusión científica asociado a la Sociedad

Peruana de Epidemiología. Es una publicación electrónica de acceso libre, con periodicidad

cuatrimestral, de un volumen por año, que recibe artículos originales inéditos, revisiones,

comunicaciones cortas y otras formas de publicación científica que se someten previamente a

un arbitraje por pares para determinar la pertinencia de su publicación.

La Revista Peruana de Epidemiología tiene como objetivo difundir y promover trabajos de

investigación epidemiológica y en salud pública que aumenten el conocimiento, promuevan el

avance de la investigación y contribuyan a mejorar la situación de salud del país y de la región.

Equipo Editorial

Revista

Peruana de

Epidemiología


EditorialJorge Alarcón

Historia natural de la depresión.Nicanor Mori y July Caballero

Editorial

Natural history of depression.

Prevalencia y factores asociados con el episodio depresivo en adolescentes de Lima Metropolitanay Callao.

Horacio Vargas, Héctor Tovar y José Valverde

Morbilidad y mortalidad del adulto mayor en un servicio de medicina de un hospital general del Perú.

Dora Verónica Rojas

Perfil de salud y elementos de la planificación local participativa en una comunidad urbano-marginal.

Ronald Ayala

Causas de necesidad insatisfecha en planificación familiar en mujeres con embarazo no deseado delInstituto Nacional Materno Perinatal.

Elia Ku

Satisfacción laboral y factores asociados en personal asistencial médico y no médico de unhospital nacional de Lima-Perú.

Lucía Bobbio y Willy Ramos

Factores pronóstico de la condición clínica al alta hospitalaria de pacientes concontusión cerebral post trauma.

María Isabel Salas, Ysela Agüero, Marcos Vilca, Víctor Benllochpiquer y Vicko Glavick

Uso de los métodos estadísticos en artículos originales de cinco revistas biomédicas peruanas.Periodo 2002-2009.

Franco Romaní, Javier Márquezy Paolo Wong

Prevalencia de parasitosis intestinal en escolares de una institución educativa de un distrito de la sierraperuana.Oliver Rúa , Giuliana Romeroy Franco Romaní

Prevalence and associated factors with depressive episode in teenagers fromLima Metropolitana and Callao.

Morbility and mortality of elder patients at medicine department of one general hospital in Peru.

Health profile and elements of local participatory planning at shanty town.

Causes of family planning unmet need in women withunwanted pregnancy at the Instituto Nacional Materno Perinatal.

Job satisfaction and associated factors in physicians andnot physicians in a national hospital in Lima, Peru.

Pronostic factors to hospital discharge condition in patients withpost trauma cerebral contusion.

Use of the statistical methods in research articles of five Peruvian biomedicaljournals. Period 2002-2009.

Prevalence of intestinal parasitosis in scholar children in a district of the Peruvian highland.

CONTENIDO

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Revista Peruana de Epidemiología

Editorial

Editorial

JORGE ALARCÓN

Director


“El cabal conocimiento de la historia natural (de una enfermedad) ayudaa identificar los puntos de intervención preventiva y los aspectos que

deben investigarse en forma prioritaria.”

En este número se publican tresartículos de investigacionesrealizadas en el ámbito hospi-

talario, en los cuales se tratan temasrelacionados a la atención del paciente ya la salud pública. Uno de ellos se refiereal estudio de los factores que permiten elpronóstico de los pacientes que sufrencontusión cerebral; otro, analiza lascausas por las que los métodos deplanificación familiar promovidos en losservicios de salud no logran el efectodeseado, a través de una entrevistaestructurada en mujeres con embarazono deseado atendidas en un estable-cimiento de salud de referencia;finalmente, se incluye un estudiorealizado en el más importante centroasistencial de referencia de la seguridadsocial del Perú, en el que se analiza elproblema de la morbilidad y mortalidaddel adulto mayor. La importancia de ésteúltimo estudio radica en el constanteincremento de este segmento de lapoblación en el país todavía insuficiente-mente atendido.

Otra fuente importante para analizar losproblemas de salud lo constituye lapoblación. En este número se incluyendos artículos de estudios realizados enpoblaciones. El primero de ellos trata dela prevalencia de parasitosis en escolaresde un Departamento de la región andina;el segundo, estudia el perfil de salud deuna comunidad urbano marginal delCallao. En este último caso, se poneénfasis en el uso del perfil de salud en laplanificación local participativa.

Además de estos artículos sobre losproblemas de salud que afectan a lapoblación peruana, el número incluye un

estudio que trata uno de los problemasimportante de los servicios de salud: lainsatisfacción laboral del personal desalud. Es conocida las diferentes quejasacerca del desempeño del personal desalud, pero poco se ha tratado acerca de lascondiciones en que labora y cómo éstaspueden afectar su desempeño. El estudioque se publica da luces acerca de losfactores que influyen en la insatisfacciónlaboral en personal asistencial médico y nomédico de un hospital de referencia de lacapital del país. Sin duda, el trabajorepresenta una importante contribución ala discusión del papel del factor humano enel desempeño de los servicios de salud.

Una preocupación constante de la revistaes discutir los aspectos metodológicos dela investigación en salud. En estaoportunidad, el número incluye un estudiobibliométrico acerca del uso de losmétodos estadísticos en artículosoriginales publicados en cinco revistasbiomédicas peruanas. Si bien este tipo deestudios se han publicado en variasrevistas internacionales, en nuestro medioes la primera vez que se realiza. Susresultados servirán para identificar lasnecesidades de capacitación en el usoapropiado de la estadística en lainvestigación biomédica.

Finalmente, se publica una revisión quetiene dos aspectos importantes. Por unlado el tema que trata: la depresión, cuyaactualidad e importancia ha sido constan-temente señalada tanto por losprofesionales como por los medios decomunicación. De otro lado, el artículorevisa el estado en que se encuentra elconocimiento de la historia natural de estegrave problema de salud, que en esta época

afecta a la población joven, a los adultosmayores, a las gestantes e incluso losniños, con graves consecuencias para lacalidad de vida de estos grupospoblacionales. El cabal conocimiento dela historia natural de la depresiónayudará a identificar los puntos deintervención preventiva y los aspectosque deben investigarse en formaprioritaria.

No quisiéramos dejar de pasar laoportunidad de agradecer a nuestroslectores, que en número crecienteconsultan la revista, y reiterar nuestrainvitación a los profesionales de la saluda publicar en ella sus observaciones,investigaciones, revisiones, ensayos ycartas al editor, pues todo ello va acontribuir al esclarecimiento y discusiónde los problemas que afectan la salud denuestras poblaciones. Su participación,sin duda, contribuirá a lograr que eltrabajo de los profesionales dedicados ala epidemiología y la salud pública sedifunda entre los profesionalesnacionales y extranjeros que compartenpreocupaciones similares, pues la revistaes un medio de comunicación cuyoimpacto está en función de la cantidad ycalidad de lo que publica. De nuestraparte, reafirmamos nuestro compromisode mejorar la calidad de la revista y hacerlos mayores esfuerzos para que estédisponible en las mejores bases de datos.

Lima, agosto de 2010.

Rev. peru. epidemiol. Vol 14 N Agosto 2010o 2-85-

Profesor Principal de Epidemiología y Salud Pública

Facultad de Medicina, UNMSM. Lima-Perú.

Correspondencia a Jorge Alarcón: [email protected]

Cita sugerida: Alarcón J. Editorial. Rev peru epidemiol 2010; 14 (2) [p. 1]

RPEonline


Artículo de Revisión

Review

Nicanor Mori , July CaballeroA B

Historia natural de la depresiónNatural history of depression

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

La depresión es un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida, lamarcada discapacidad que produce y el incremento en el uso de los servicios de salud. Además la depresión tiene laparticularidad de afectar en forma negativa la salud del paciente y aumenta el riesgo de intento de suicidio. La presenterevisión tratará aspectos epidemiológicos, la edad de inicio de la enfermedad, curso o historia natural de la enfermedad,pronóstico y mortalidad.

: Depresión, Historia natural, Epidemiología.

(A) Fogarty International Clinical Research Scholar, Universidad de Washington 2009 – 2010.

(B) Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”.

Correspondencia a Nicanor Mori: [email protected]

Cita sugerida: Mori N, Caballero J. Historia natural de la depresión. Rev. peru. epidemiol.

2010; 14 (2) [5 p.]

La depresión es un problema de salud pública y un predictorimportante de discapacidad funcional y mortalidad, conconsecuencias económicas anuales estimadas en 118

billones de euros en Europa y de 83 mil millones de dólares en losEE.UU.

Esta enfermedad contribuye a una disminución en la calidad de vida,disminución funcional, discapacidad marcada y un incremento en lautilización de servicios así como incremento en la mortalidad porcomorbilidad con otras condiciones médicas.

La importancia de la revisión de la historia natural de la enfermedades que nos aproxima a un mejor entendimiento de esta patologíaabordando diferentes aspectos de la misma. Aquí se revisarán losestudios de prevalencia, para luego abordar la edad de inicio de laenfermedad, el curso de la depresión, el pronóstico y finalmente elimpacto de la depresión en la mortalidad de los pacientes que lapadecen.

La depresión es un problema mayor de salud pública asociada a unaumento de discapacidad funcional y mortalidad. En estudiosrealizados en comunidad, la depresión mayor definida de acuerdo alos criterios del DSM-IV, tiene una prevalencia puntual deaproximadamente 8 a 10% en mujeres y 3 a 5% en varones, y unaprevalencia de vida de aproximadamente el doble de la prevalenciapuntual. La tendencia de aumento en la prevalencia fue ilustrada alcompararse prevalencias en EE.UU. de los años 1991–1992 y2001–2002, observándose que un incremento de 3.33% a 7.06% enlas tasas de depresión mayor en adultos americanos. Este incrementofue estadísticamente significativo para las personas de raza blanca,negros e hispanos y en todos los grupos etarios, postulándose comocausa probable el uso concomitante de sustancias prohibidas.

La prevalencia de los trastornos depresivos es similar en los paísesoccidentales y menor en países del lejano oriente, con tasas que

oscilan entre 4 a 20%. Esto puede reflejar la verdadera variación enlos determinantes de la depresión debido a factores culturales ogenéticos, sesgos de selección de muestras, tasas de respuesta a laencuesta, características metodológicas de las encuestas, yproblemas con la portabilidad cultural de los criterios diagnósticosdel DSM-IV.

Al igual que el género, la raza aparentemente juega un papelimportante en la prevalencia de depresión, es así que un estudio enEEUU reveló, que la prevalencia de vida para episodio depresivo fuede 17.9% en gente de raza blanca, de 12.9% en los negros caribeños,y 10.4% en los afroamericanos; sin embargo, la depresión mayor eramás crónica y se asociaba a mayor deterioro funcional, tanto en losafroamericanos y los negros del Caribe, en comparación con losblancos.

Con respecto a la edad, al realizarse estudios en la comunidad se haobservado que la depresión mayor es menos común en adultosmayores que en jóvenes con una tasa de aproximadamente 1 al 2%,aunque otros estudios en centros de atención primarios indican quelas prevalencias son similares tanto en adultos mayores como enjóvenes. Al considerar como grupo etario separado a los adultosmayores, la depresión sí está considerada como uno de sus mayoresproblemas de salud; sin embargo, a pesar de ser una patologíaaltamente tratable, la mayoría de adultos mayores no recibentratamiento. Si a esto se añade concomitancia con enfermedadesmédicas ya sean agudas o crónicas, las tasas de prevalencia sontambién altas, especialmente si los adultos mayores están en casas dereposo o centros de asistencia.

Prevalencia

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INTRODUCCIÓN


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Revista Peruana de EpidemiologíaRevisión

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La depresión menos severa afecta más personas que aquellas condepresión mayor, y cumulativamente es quien da mayor morbilidadfuncional. El desorden distímico (humor depresivo por al menos dosaños acompañado de síntomas menos severos que en la depresiónmayor como, disminución o aumento de apetito, insomnio, bajaenergía, pobre autoestima, pobre concentración, falta de esperanza)presenta una prevalencia de 3 a 6% en adultos, con una menorprevalencia en los ancianos, de aproximadamente 1 a 2% en algunosestudios. La prevalencia puntual de la depresión menor (aquellosque no exhiben síntomas de cronicidad como en la distimia, pero quetienen varios de los síntomas de la depresión mayor), y lasubsindrómica (aquellos con más de cinco síntomas de depresiónmayor, aunque los síntomas no están presentes la mayor parte deldía, casi todos los días), de acuerdo a los estimados másconservadores es de al menos 5% a 10% con las mayores tasas en laspoblaciones con alguna complicación médica.

En nuestro país, el Instituto Especializado de Salud Mental“Honorio Delgado-HideyoNoguchi” realizó un estudio epidemio-lógico el 2002 en Lima Metropolitana encontrando prevalencias devida para episodio depresivo de 18.2% y en el último mes de 6.6%.En la sierra, en las ciudades de Huaraz, Cajamarca y Ayacucho seencontró una prevalencia de vida de episodio depresivo de 16.2 % yen el último mes de 5.8%, mientras que en la selva en las ciudadesde Iquitos, Pucallpa y Tarapoto, en el año 2004, se encontró unaprevalencia de vida de 21.4% y en el último mes de 2.1%.

El pico de edad de inicio del desorden depresivo mayor (DDM) es lacuarta década de vida (Figura 1). Sin embargo, los primerosepisodios pueden ocurrir a cualquier edad desde la niñez hasta lasenectud, apreciándose que aquellos con depresión menor tienencinco veces más riesgo de presentar DDM a edades más tempranasque aquellos sin esta sintomatología. Tondo et al realizó un am-plio trabajo en 3014 pacientes con trastorno afectivo mayor, repor-tando una media de edad de inicio para la depresión de 35.7 años.

Eaton et al realizó un estudio en 3481 adultos con un seguimientoaproximado de dos décadas con el fin de reportar las edades de iniciodel desorden depresivo mayor, encontrando que la mayoría de casosse presentaban en la cuarta década de la vida y que el sexo femenino,historia previa de abuso de alcohol, drogas, o ataques de pánicoincrementaban el riesgo de inicio de esta enfermedad a edades mástempranas.

Los pacientes con edades de inicio tempranas tienen depresión mássevera y recurrente, con mayor discapacidad funcional asociada(nunca casarse, pobre calidad de vida, visión negativa de la vida y desí mismo) y comorbilidad médica y psiquiátrica (visión negativa dela vida y de sí mismo, más episodios depresivos e intentos desuicidio), comparados con aquellos de edad de inicio mayor detrastorno depresivo mayor. Zisook et al en un estudio con 1500participantes con desorden depresivo mayor encontró que aquellospacientes con inicio en la pre adultez (antes de los 18 años) teníanmayores tasas de historia de depresión e ideación suicida queaquellos con inicio en la adultez. Del mismo modo, Yates et alreporta que aquellos pacientes varones con edades de inicio mástemprano tienen mayor tendencia a no tener hijos que aquellos conedades de inicio en la adultez.

Los niños con DDM tienen un mayor número de episodios de DDM,mayor duración de los episodios, incremento de ideas suicidas,necesidad de hospitalización y tiempo de tratamiento que aquelloscon inicio en la adultez. En adolescentes se ha visto que las edadesde inicio más tempranas se observan mayormente en mujeres conuna relación de 2:1 con respecto a los varones y en un contexto dealteraciones afectivas parentales y baja autoestima.

En los adultos mayores, la depresión es un desorden común, conconsecuencias bien documentadas en el bienestar, funcionamientodiario, mortalidad y utilización de servicios. Beekman realiza unamplio estudio en adultos mayores entre los 55 a 85 años,encontrando una media de edad de 71.8 años, con una severidadconstante por encima del percentil 85 en el seguimiento por seisaños. También se ha visto en este grupo etario que la depresión seacompaña de disfunción cerebral difusa a comparación de lospacientes más jóvenes con depresión. Esto podría deberse aenfermedad vascular, enfermedad de Alzheimer u otro tipo depatología cerebral.

La mayoría de episodios depresivos remite completamente, ya seaespontáneamente (particularmente para los casos leves) o contratamiento, más no así la enfermedad. En promedio, los episodiospueden durar varios meses a un año. Eaton et al, en unseguimiento de 23 años de 3841 adultos, reportan una duraciónmedia del episodio depresivo de 12 semanas, con 92 episodiosdepresivos mayores durante el estudio, en su mayoría mujeres y conmayor tiempo de duración media del evento depresivo. La depresióncontinúo en 15% de estos 92 pacientes, y se ha reportado tasas dehasta 20% en pacientes de otros estudios. Hay que notar que la datadebe ser analizada cuidadosamente ya que los estudios realizados encomunidad muestran depresiones menos severas y crónicas queaquellos pacientes que reciben atención en clínicas psiquiátricas.Del mismo modo, reporta que 50% de pacientes con un primerepisodio depresivo no tuvieron recaídas en el seguimiento de 23años, y de aquellos que se recuperaban, las mujeres tenían másprobabilidad de tener un episodio de recurrencia que los varones.

La depresión menor y la sub-umbral también tienden a serrecurrentes y son factores de riesgo importantes para el desarrolloposterior de DDM. Judd et al determinaron que la depresiónsubumbral tenía una alta prevalencia de 4% en la población general yal menos el doble de prevalente del DDM.

Judd y Akiskal, mediante estudios polisomnográficos, epidemio-lógicos y clínicos prospectivos, documentaron que el curso deldesorden depresivo mayor se caracteriza por la fluctuación de lossíntomas en el cual los subtipos depresivos incluidos en los sistemasde diagnóstico oficial no representan trastornos aislados, sino sonetapas a lo largo de un dimensional de severidadsintomática. Los síntomas depresivos a nivel de depresión mayor,menor, distimia o depresión subumbral, son todos componentesintegrales de la estructura clínica longitudinal del desorden

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Edad de inicio

Curso de la depresión

continuum

Mori N, et al. Historia natural de la depresión

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FIGURA 1. Prevalencia de depresión de acuerdo a grupos etarios.

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Grupos etarios

Fuente: Arch Gen Psichiatry 2008; 65(5):513-520

depresivo mayor con cada nivel sintomático representando una fasediferente de intensidad, actividad y severidad de la enfermedad. Losanálisis detallados indican que los pacientes son sintomáticos 60%del tiempo; en gran parte, a nivel de depresión menor, distimia o sub-umbral. Las fases sintomáticas de actividad de la enfermedad sonintercaladas esporádicamente con fases inactivas, cuando lospacientes están asintomáticos. Cada nivel de severidad de lossíntomas depresivos está asociado con alteración psicosocialsignificativa, la cual se incrementa progresivamente con cadaincremento en la severidad de los síntomas. Es por esto que seconsidera incierto si la depresión sea una entidad clínica única, cuyocuadro clínico se caracteriza por diferentes patrones, versus laproposición alterna que los desórdenes depresivos representan ungrupo heterogéneo de entidades clínicas individuales cada una consubstratos biológicos diferentes y características psicopatológicas.

La depresión está poderosamente asociada con pobres pronósticosen una variedad de situaciones relacionadas a la salud, incluyendo elestatus funcional y de la salud percibida por uno mismo. Lossíntomas y síndromes depresivos solo tienen por delante a lasenfermedades cardiovasculares como las causas principales dediscapacidad funcional, y se proyecta que en algunas regiones delmundo serán causa principal de discapacidad en las siguientesdécadas. La depresión impacta adversamente el pronóstico deenfermedades comórbidas 6 e incrementa el riesgo para el desarrollosubsecuente de enfermedades como ictus, enfermedad coronaria38y diabetes.

En personas con edades de inicio tempranas de DDM hay una mayorgravedad de los síntomas, mayor cantidad de episodios depresivos,intentos de suicidio, compromiso social y laboral, todo esto aunado amayor comorbilidad médica y psiquiátrica.

En adultos mayores, el estudio de Beekman reveló que solo 14% delos sujetos estudiados estaba deprimido menos del 20% del tiempo,mientras que 46% estaban deprimidos más del 60% del tiempo. Deacuerdo al tipo de curso clínico, solo hubo 23% de remisiones; 12%tuvieron una remisión con recurrencia, 32% tuvieron un cursocrónico intermitente, y 32% un curso crónico. También se hademostrado en este grupo etáreo que la depresión aumenta el riesgopara el subsecuente deterioro cognitivo.

La mayoría de los episodios depresivos remite completamente en unperiodo de tres a cinco meses, ya sea de forma espontáneao contratamiento. Eaton et al realizaron un estudio observacional conseguimiento de hasta 23 años, observándose que 92 pacientes conepisodio de depresión mayor tenían una duración media de síntomasde 12 semanas. Kessler, en un estudio epidemiológico quecomprendió 9090 adultos residentes norteamericanos, encontró quela duración media de episodios fue de 16 semanas. En aquellos conmás de un episodio depresivo hay poca o moderada consistencia enla duración de sus episodios.

La depresión es un fuerte factor de riesgo para todas las causas demortalidad. Los hallazgos son confusos de si el riesgo de morta-lidad es independiente de la carga de la enfermedad o un factorrelacionado. Para algunas condiciones sin embargo, como laenfermedad coronaria, es claro que el riesgo de mortalidad asociadocon depresión no es totalmente explicado por la severidad médica dela enfermedad. Parakh et al realizó un estudio en 284 pacientescon infarto de miocardio comprobándose que el infarto de miocardiose asociaba a un incremento en la mortalidad a corto plazo, aunqueesta relación no siempre se comprobaba en adultos mayores por no

poder evaluarse la interacción de otras enfermedadesconcomitantes. Schoevers recientemente investigó la asociaciónentre severidad de la depresión y duración con mortalidad enpersonas adultas mayores, para lo cual se siguió por diez años a 3746pacientes sin alteración de funciones superiores encontrándose quela depresión crónica estaba asociado con un 41% más de riesgo demortalidad en los seis años siguientes de seguimiento comparadocon los sujetos sin depresión.

Otro tipo de enfermedades crónicas como la insuficiencia renal se havisto complicada por la depresión que desarrollan los pacientes quela padecen, observándose que es bastante común y que se asocia auna disminución en la calidad de vida y un incremento en lamortalidad de los pacientes.

En enfermedades como el cáncer, Spiegel et al identifican tresrazones por la cual la depresión podría incrementar el riesgo demortalidad en pacientes con cáncer. Primero, la depresión puedetener un efecto fisiopatológico vía neuroendocrina e inmunológicapor una disregulación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal,especialmente en la variación diurna de cortisol y melatonina.Segundo, los pacientes deprimidos pueden tener menos adherencia aprocedimientos de tamizaje preventivos, tratamientos de cáncer orecomendaciones para mantener su salud. Tercero, mucho de lossíntomas de cáncer y los efectos adversos de su tratamiento sonsimilares a aquellos de la depresión como los síntomas vegetativosde sueño y trastorno del apetito, fatiga y dificultad en laconcentración. Junto con esto los síntomas depresivosaparentemente son más prevalentes en estados avanzados de laenfermedad que en los estadios más tempranos. Con estosantecedentes se debería verificar rutinariamente el diagnóstico dedepresión y los pacientes deberían ser referidos a especialistas ensalud mental, con el fin de mejorar su calidad de vida y de estamanera extender el tiempo de sobrevida en estos pacientes.

En depresión, la mortalidad adicional también es debida al suicidio,especialmente en aquellos que han tenido una depresión mayorinadecuadamente tratada. Las personas jóvenes y adultos jóvenesque mueren por suicidio también tienen altas tasas de depresión, amenudo conjuntamente con otra alteración psiquiátrica comodependencia al alcohol.

- La depresión es altamente prevalente, con una prevalencia de vidade aproximadamente 17%.

- La prevalencia puntual es mayor en mujeres que en varones entodos los grupos etarios.

- El pico de edad de inicio de la depresión es en la cuarta década de lavida, aunque esta se puede presentar en un amplio rango de edades,desde muy jóvenes hasta adultos mayores.

- La mayoría de episodios depresivos generalmente duran 3 a 5meses y pueden remitir espontáneamente; sin embargo, en los casosno tratados hay una mayor tasa de recurrencia y recaídas.

- Si bien la depresión es menos común en adultos mayores que enjóvenes, para los primeros constituye un problema importante desalud, el cual ensombrece su pronóstico cuando se ve acompañadode otras enfermedades tanto agudas como crónicas.

- La depresión afecta de forma negativa la salud de los pacientes, yestá asociada con un aumento de mortalidad e intento de suicidio.

Pronóstico

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Conclusiones

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ABSTRACT

KEYWORDS:

Depression is a major public health problem because of its high prevalence and its impact on quality of life, as well as by thedisability that cause and the increased use of health services. Furthermore, depression has the distinction of having negativeeffects on patient health and increases the risk of attempted suicide. This review will describe the epidemiology aspects, ageof onset, natural history, prognosis and mortality of this disease.

Depression, Natural history, Epidemiology.

NATURAL HISTORY OF DEPRESSION


Revista Peruana de Epidemiología Revisión

Review



Artículo Original

Paper

Horacio Vargas , Héctor Tovar y José ValverdeA,B A,B A,B

Prevalencia y factores asociados con el episodiodepresivo en adolescentes de Lima Metropolitana y CallaoPrevalence and associated factors with depressive episode inteenagers from Lima Metropolitana and Callao

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

La depresión en adolescentes constituye un problema de salud pública por su frecuencia creciente y sus consecuencias.Determinar la prevalencia y los factores asociados con el episodio depresivo en adolescentes de Lima

Metropolitana y Callao. Estudio de corte transversal, con muestreo probabilístico trietápico porconglomerados. Se usó la base de datos del Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. La poblaciónestudiada comprendió a los residentes de 12 a 17 años. Se utilizaron cuestionarios para medir variables demográficas ysocioeconómicas, aspectos generales de salud mental, trastornos clínicos y relaciones intrafamiliares. Se ajustaronmodelos de regresión logística múltiple. La prevalencia actual del episodio depresivo en adolescentes fue8.6% (IC 95%: 6.7-11.1%), observándose según el análisis multivariado, asociaciones estadísticamente significativascon: edad de 15 a 17 años (OR: 2.03; IC 95%: 1.08-3.98), sexo femenino (OR: 2.24; IC 95%: 1.16-4.29), nada o pocasatisfacción con las relaciones sociales (OR: 2.69; IC 95%: 1.33-5.46), reglas y castigos en el hogar injustos (OR: 4.22; IC95%: 2.15-8.26), problemas alimentarios (OR: 3.0; IC 95%:1.39-6.45) y deseos de morir (OR: 2.88; IC 95%:1.51-5.51).

La prevalencia del episodio depresivo en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao fue similar y enalgunos casos mayor a la encontrada en adolescentes de otros países. Los factores asociados que mejor predijeron elepisodio depresivo fueron: edad de 15 a 17 años, sexo femenino, nada o poca satisfacción con las relaciones sociales,reglas y castigos en el hogar injustos, problemas alimentarios y deseos de morir; los cuales podrían ser evaluados comofactores de riesgo en estudios posteriores.

: Depresión,Adolescencia, Prevalencia, Factores asociados.

Objetivo:Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

(A) Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención Especializada de Niños y

Adolescentes, Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”.

Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi".

(B) Facultad de Medicina Humana Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia,

Lima-Perú.

Correspondencia a HoracioVargas: [email protected]

Recibido el 30 de junio de 2010 y aprobado el 05 de agosto de 2010.

Cita sugerida:Vargas H,Tovar H,Valverde J. Prevalencias y factores asociados con el episodio

depresivo en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao.

Rev. peru. epidemiol. 2010; 14 (2) [p. 8]

La depresión en adolescentes es una condición común,crónica, recurrente y de tendencia familiar que usualmentepersiste en la adultez. Se considera la posibilidad de que

aquella que se inicia en la infancia o la adolescencia sea una formamás severa del trastorno.

Actualmente, la depresión en adolescentes se puede diagnosticarsiguiendo los mismos criterios usados en los adultos. Para hacer eldiagnóstico se pueden utilizar los sistemas de clasificación másempleados, como el DSM IV–TR y la Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE-10). En términos generales, según el DSMIV–TR, la depresión puede dividirse de acuerdo a sus característicasclínicas en diferentes trastornos depresivos como: depresión mayor,distimia y otros trastornos depresivos. En la CIE-10 no se emplea eltérmino “depresión mayor” y se describe un cuadro equivalentellamado “episodio depresivo” (cuando hay un solo episodio) otrastorno depresivo recurrente (cuando hay más de un episodio).

La depresión en adolescentes ha adquirido gran notoriedad en estosúltimos años, llegando a ser considerada un problema de saludpública por su frecuencia creciente y por las consecuenciasderivadas de ésta.

Diferentes estudios a lo largo de los años, han estimado unaprevalencia de depresión mayor (equivalente al episodio depresivo)en adolescentes que fluctúa entre 0.4% a 8.3% y una prevalencia devida entre 15% y 20%. Estudios clínicos y epidemiológicosreportan una mayor prevalencia en adolescentes mujeres que envarones. La presencia de sintomatología depresiva elevada enadolescentes está asociada con morbilidad significativa, incluyendoabuso de sustancias psicoactivas, fracaso escolar,alteraciones de la conducta (conductas antisociales, delictivas,agresivas y promiscuas), disfunción psicosocial e ideaciónsuicida, así como depresión mayor en la adultez.

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1,12-15 1,11,16

1,17

1,18 19

INTRODUCCIÓN


RPEonline

Revista Peruana de EpidemiologíaOriginal

Paper

-92-

El informe general del Estudio Epidemiológico Metropolitano enSalud Mental (EEMSM), realizado en Lima y Callao el 2002,reportó una prevalencia de episodio depresivo en adolescentes de8.6% (IC 95%: 6.7%-11.1%). Sin embargo, no se presentó unanálisis comparativo con las prevalencias encontradas en otroslugares, ni tampoco se reportó la distribución de la prevalencia delepisodio depresivo según variables demográficas, socio-económicas, psicosociales y clínicas.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia y losfactores asociados con el episodio depresivo en adolescentes deLima y Callao en el 2002, considerando que no habían estudiosepidemiológicos previos en las provincias de Lima y Callao, queestudien este trastorno en adolescentes. El propósito del estudio fuecontribuir con los resultados al desarrollo de proyectos, programas,planes y políticas de salud mental que permitan la deteccióntemprana y el tratamiento precoz del episodio depresivo enadolescentes dentro de grupos vulnerables.

Estudio de corte transversal, de muestreo probabilístico trietápicopor conglomerados. Se usó la base de datos del EEMSM 2002. Lapoblación de estudio comprendió adolescentes entre las edades de12 a 17 años que residían permanente o habitualmente en lasviviendas particulares del área urbana de Lima Metropolitana y elCallao. Se excluyeron del estudio a las viviendas colectivas talescomo hospitales, hoteles, cuarteles, conventos, etc. LimaMetropolitana se divide en 43 distritos de Lima propiamente dicha yseis distritos de la provincia constitucional del Callao. Fueronexcluidos los distritos balnearios: Punta Negra, Punta Hermosa,Pucusana, San Bartolo, Santa María del Mar y Santa Rosa, querepresentan el 0.3% de la población total del área de Lima y Callao.

Los niveles de inferencia, marco muestral, unidades de muestreo,estratificación de las unidades de muestreo, tipo de muestreo y elcálculo del tamaño de la muestra están referidos en el informegeneral del EEMSM 2002. La unidad de análisis fue el adolescentede 12 a 17 años. Los procedimientos de selección de la muestratambién figuran en el documento anteriormente citado.

Se usaron como criterios de inclusión: adolescentes entre 12 y 17años con capacidad de comprender el español perfectamente, sinproblemas que impidan la comunicación. En caso de problemasmentales moderados o severos que impidieron la comunicacióndirecta con la persona, se procedió a una entrevista indirecta con eljefe del hogar.

Para el presente estudio se utilizaron las siguientes variables:episodio depresivo (medido con una adaptación de la MiniInternational Neuropsychiatric Interview (MINI), utilizandocriterios de Investigación de la CIE-10, en una escala nominal),variables demográficas y socioeconómicas (edad, sexo, estado civil,nivel de instrucción, nivel socioeconómico), aspectos generales desalud mental (dinámica familiar, estrés ambiental, estréspsicosocial, tendencias antisociales, salud psicológica, satisfacciónlaboral, satisfacción personal, uso de sustancias, uso del tiempolibre), trastornos clínicos (trastornos adictivos, trastornos deansiedad, trastornos de la alimentación y trastornos psicóticos) yrelaciones intrafamiliares (estilos parentales, violencia a los niños,violencia física, violencia por abandono, violencia psicológica yviolencia sexual). Las definiciones operacionales y las escalas demedición figuran en el informe general del EEMSM 2002.

Se confeccionaron nueve módulos que cubrían las distintas áreas.Estos cuestionarios fueron elaborados a partir de la experiencia de

los investigadores de los equipos especializados en las distintasáreas y de los siguientes instrumentos: cuestionario de salud mentalde Colombia, cuestionario de violencia familiar (utilizado en elEstudio Metropolitano sobre la violencia y los comportamientosasociados en Lima Metropolitana y Callao de Anicama y col.), laMini International Neuropsychiatric Interview (MINI), elaboradopor Lecrubier y colaboradores; el inventario de Trastornos de laconducta alimentaria EDI-2, elaborado por Garner y Olmsted.Las características de estos instrumentos figuran en el informegeneral del EEMSM 2002.

Se empleó el método de entrevista directa; psicólogos debidamentecapacitados y entrenados para tal fin visitaron las viviendasseleccionadas durante el período de recolección de información. Sesolicitó el consentimiento informado antes del inicio de la encuesta acada uno de las personas entrevistadas. El consentimientoinformado contó con la revisión y aprobación del comité de ética delInstituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – HideyoNoguchi”. Los procedimientos y resultados de la operación decampo figuran en el Estudio Epidemiológico Metropolitano enSalud Mental 2002.

Dentro del plan de análisis de los resultados, se determinaron lasprevalencias actuales del episodio depresivo, para lo cual se usaronestadísticas descriptivas. Para evaluar la diferencia de lasprevalencias del episodio depresivo con las variables demográficas,socioeconómicas, psicosociales y clínicas, se utilizaron las pruebasde homogeneidad para muestras complejas. De la misma forma, paraevaluar la asociación entre el episodio depresivo y los factoresdemográficos, socioeconómicos, psicosociales y clínicos, seutilizaron las pruebas de independencia para muestras complejas(prueba ajustada para ambos casos).

Adicionalmente, se ajustó un modelo de regresión logísticateniendo, en cuenta el diseño muestral complejo, con la finalidad deevaluar la asociación entre el episodio depresivo y cada uno de losfactores considerados ajustando el efecto de los demás factores. Seutilizó los programas estadísticos de SPSS V13.

La prevalencia actual del episodio depresivo en adolescentes fue8.6% (IC 95%: 6.7%-11.1%). En la Tabla 1 se aprecia la prevalenciaactual de episodio depresivo en adolescentes según variablesdemográficas y socioeconómicas. Se encontró una mayor preva-lencia de episodio depresivo en el grupo etario de 15 a 17 años(12.1%), en comparación con el grupo etario de 12 a 14 años (5.4%).De la misma forma, la prevalencia fue mayor en el sexo femenino(13.4%), que en el masculino (3.9%). Estas diferencias reportadasfueron estadísticamente significativas (p=0.002 para ambasvariables). Se analizaron también otras variables que no se presentanen la tabla, tales como: estado civil, saber leer y escribir y niveleducativo; en las cuales no se encontraron diferenciasestadísticamente significativas.

Por otro lado, se encontró una mayor prevalencia de episodiodepresivo en los que trabajaron la semana anterior a la encuesta(16.2%) en comparación con los que no trabajaron (7.9%). Estasdiferencias fueron estadísticamente significativas (p=0.016).Igualmente los que estuvieron buscando trabajo presentaron unamayor prevalencia de depresión (23.5%) comparados con aquellosque no estuvieron buscando trabajo (8.2%). Estas diferencias fueronestadísticamente significativas (p=0.01). Otra variablesociodemográfica como no fue estadísticamentesignificativa.

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24,25

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20MATERIALy MÉTODOS

RESULTADOS

F

ingreso mensual

Vargas H, et al. Prevalencia y factores asociados con el episodio depresivo en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao


En lo que se refiere a la prevalencia de episodio depresivo enadolescentes según el grado de satisfacción personal, se encontróque a medida que la insatisfacción con el aspecto físico y lasrelaciones sociales era mayor, la prevalencia del episodio depresivoaumentaba (de 6.1% a 13.5% en la insatisfacción con el aspectofísico y de 5.8% a 19.6% en la insatisfacción con las relacionessociales). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas(p= 0.038 y p<0.001; respectivamente).

Otras variables relacionadas con la satisfacción personal, tambiénfueron evaluadas, tales como satisfacción con: la inteligencia, elnivel económico y el nivel de instrucción, las cuales mostraron estamisma tendencia, aunque las diferencias no fueron estadísticamentesignificativas. Igualmente se analizó la satisfacción con: lasactividades o funciones que realizan, el ambiente físico dondelaboran, relación con los compañeros de trabajo, la carga de trabajo,el trato recibido por los jefes, la remuneración recibida y elreconocimiento recibido. En todas estas variables encontramos quea mayor insatisfacción la prevalencia del episodio depresivotambién era mayor, aunque en ninguna de las variables mencionadasse encontró diferencias estadísticamente significativas.

En lo que se refiere a la prevalencia de episodio depresivo enadolescentes según el acceso a los recursos recreativos en lacomunidad, se encontró que los que no tenían acceso a un estadio,reportaban una mayor prevalencia de episodio depresivo frente a losque tenían acceso (10% frente a 3.2%), siendo esta diferenciaestadísticamente significativa (p=0.003). Se analizaron tambiénotras variables como el acceso a: cancha de fútbol, cancha devoleibol, piscina, biblioteca, clubes, parques y/o áreas verdes, quemostraron tendencias variadas y cuyas diferencias no tuvieronsignificancia estadística.

La prevalencia de episodio depresivo en adolescentes segúnrelaciones intrafamiliares, mostró resultados diversos.Amedida queel irrespeto por la familia era mayor, la prevalencia del episodiodepresivo aumentaba (de 6.2% a 17.0%; p=0.002). Una tendenciadirecta se encontró con otras variables como: sentir que se apoyanunos a otros (de 6% a 18.7%; p< 0.001), sentir orgullo por la familia(de 6.4% a 15.6%; p< 0.001), valores y principios similares a los dela familia (de 6.6% a 16.2%; p=0.005), reglas y castigos en el hogar(de 7.2% a 22.7%; p<0.001), compartir sentimientos y pensamientoscon el padre (de 3.2% a 11.8%; p=0.001), compartir sentimientos ypensamientos con los hermanos (de 5.3% a 13.9%; p<0.001).

Otras variables relacionadas con las relaciones intrafamiliares, talescomo: importancia de avergonzar a la familia, compartirsentimientos y pensamientos con la madre, compartir sentimientos ypensamientos con la pareja, compartir sentimientos y pensamientoscon las hermanas, mostraron la misma tendencia que las variables

anteriormente descritas, pero las diferencias no fueronestadísticamente significativas.

Las relaciones sociales, contemplaron las variables: compartirsentimientos y pensamientos con amigos, compartir sentimientoscon los vecinos. No se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas.

En cuanto a la prevalencia de episodio depresivo en adolescentessegún sensación de soporte familiar y social, se encontró en lavariable que a medida que la sensación de soportedisminuía, la prevalencia de episodio depresivo aumentaba (de 6.2%a 14%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa(p=0.011). En lo que se refiere a la variable: amigo confidente, losque respondieron tener un amigo confidente reportaron una mayorprevalencia de episodio depresivo (10.3%), frente a los quereportaron no tenerlo (5.5%), siendo esta diferencia estadística-mente significativa (p=0.018). Una tendencia similar se encontró enquienes reportaron haber tenido enamorado(a) (11.7%), frente aquienes no habían tenido (6.3%), siendo esta diferencia estadística-mente significativa (p=0.018). Otras variables relacionadas alsoporte familiar y social, tales como soporte: materno, sentimental,fraternal, amical, vecinal y haber tenido relaciones sexualesmostraron esta misma tendencia, pero las diferencias no tuvieronsignificancia estadística.

La prevalencia de episodio depresivo en adolescentes segúnestresores psicosociales reveló resultados diversos. Con respecto ala tensión producida por el trabajo o el estudio, se encontró que amedida que la tensión aumentaba, la prevalencia de episodiodepresivo también aumentaba (de 5.21% a 14%), siendo estadiferencia estadísticamente significativa (p=0.001). Esta mismatendencia se observó con tensión producida por el dinero (de 7.5% a16.8%; p=0.001) y tensión producida por la salud (de 7.2% a 13.2%;p=0.002), siendo estas diferencias estadísticamente significativas.Otros estresores psicosociales estudiados, tales como tensiónproducida por los hijos o parientes, pareja, la ley o por otrosproblemas, mostraron esta misma tendencia en la mayoría de loscasos, pero las diferencias no tuvieron significancia estadística.

En lo que se refiere a la prevalencia de episodio depresivo enadolescentes según estresores ambientales, se encontró que amedida que aumentaba el estresor, la prevalencia de episodiodepresivo también aumentaba: ruido (de 6.4% a 15.1%; p=0.023),falta de ventilación (de 5.1% a 17.4%; p=0.001), falta de espacio (de5.3% a 16.4%; p<0.001) y alto nivel de estrés ambiental (de 4.9% a13.7%; p<0.001), diferencias que tuvieron significancia estadística.Otras variables estudiadas, tales como mal olor ambiental y otrosestresores ambientales, presentaron la misma tendencia, pero lasdiferencias no mostraron significancia estadística.

soporte paterno

Revista Peruana de Epidemiología Original

Paper

-93-


Variables demográficas ysocioeconómicas

Con episodio depresivo(n=87)

Sin episodio depresivo(n=898)

Análisis

n %* n %* F pEdad

12 a 14 años 32 5.4 477 94.69.975 0.00215 a 17 años 55 12.1 421 87.9

SexoMasculino 20 3.9 461 96.1

28.783 0.002Femenino 67 13.4 437 86.6

Trabajo remuneradoTrabajó la semana anterior 14 16.2 73 83.8

5.832 0.016No trabajó la semana anter ior 73 7.9 825 91.7Desempleo

Está buscando trabajo 5 23.5 22 76.56.669 0.010No está buscando trabajo 82 8.2 876 91.8

TABLA 1. Prevalencia de episodio depresivo en adolescentes según variables demográficas y socioeconómicas.

* Basado sobre datos ponderados


Con respecto a la prevalencia de episodio depresivo en adolescentesy tendencias antisociales, se encontró que los que presentaban estastendencias antisociales reportaron mayor prevalencia de episodiosdepresivos que aquellos que no la presentaban, por ejemplo: decirmentiras frecuentes (15.1% frente a 6.7%; p<0.001), permisividadfrente a las conductas antisociales (14.7% frente a 8%, p=0.044),permisividad frente al robo en circunstancias difíciles (19,6% frentea 8%; p=0.044) y tener problemas por no pagar (13.6% frente a7.6%; p=0.021); teniendo éstas diferencias significancia estadística.Otras variables estudiadas, tales como: agresión física contra unmenor dejándole moretones, participación en más de una pelea quehaya acabado a golpes, uso de armas en una pelea, tendenciasviolentas, participación en un robo y ganar dinero vendiendo cosasde dudosa procedencia, mostraron esta misma tendencia, pero lasdiferencias no mostraron significancia estadística.

La prevalencia de episodio depresivo en adolescentes según abusoinfantil, mostró resultados diversos. Los adolescentes que fueronvíctimas de algún tipo de abuso (físico, psicológico, sexual onegligencia) presentaban una mayor prevalencia de episodiodepresivo (13.1%), en comparación con los que no tenían ningúntipo de abuso (3.9%), teniendo esta diferencia significanciaestadística (p<0.001). La misma tendencia encontramos en el abusosistemático, pero las diferencias no mostraron significanciaestadística (p=0.516).

En la Tabla 2 se aprecia la prevalencia de episodio depresivo enadolescentes según consumo de alcohol y otras sustancias. Seencontró que los adolescentes que presentaron conductas vinculadasa abuso de alcohol (para al menos dos) reportaron una mayorprevalencia (19.9%) que aquellos que no presentaron esta conducta(8%). La diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.007).Una tendencia similar se encontró con las variables: conductasvinculadas a abuso de alcohol (para al menos tres) (21.3% frente a8.4%; p=0.043), uso de cualquier sustancia alguna vez en la vida(10.1% frente a 5%; p=0.009) y uso de cualquier sustancia legalalguna vez en la vida (10.1% frente a 5%, p=0.009). Las diferenciastuvieron significancia estadística. Otras variables estudiadas que nofiguran en la tabla, tales como: consumo de alcohol en el último mes,embriaguez alcohólica en el último mes, conductas vinculadas alalcohol (al menos un criterio) y uso de alguna sustancia ilegal algunavez en la vida mostraron esta misma tendencia, pero las diferenciasno mostraron significancia estadística.

En la Tabla 3 se aprecia la prevalencia de episodio depresivo enadolescentes según trastornos clínicos. Se encontró que los

adolescentes que padecían de fobia social, presentaron una mayorprevalencia de episodio depresivo (32.6%), que aquellos que nopadecían este trastorno (6.8%). La diferencia fue estadísticamentesignificativa (p<0.001). Esta misma tendencia se encontró en:problemas alimentarios (26.1% frente a 7.1%), crisis bulímicas(20.9% frente a 7.7%) y síndrome psicótico (39.8% frente a 8%). Lasdiferencias mostraron alta significancia estadística (p<0.001 entodos los casos). El trastorno de ansiedad generalizada mostró estamisma tendencia, pero la diferencia no mostró significanciaestadística. Hay que tomar en cuenta que los criterios de la MINI noconsideran los trastornos psicóticos a nivel de categoríasdiagnósticas, sino a nivel de síndromes. Se ha asumido comopositivo la presencia de por lo menos cinco de los criterios descritos.

La prevalencia de episodio depresivo en adolescentes segúnconductas suicidas, reveló hallazgos importantes. Los adolescentesque experimentaron deseos de morir alguna vez en la vida,reportaron mayor prevalencia del episodio depresivo (19.5%) queaquellos que no lo experimentaron (4.2%). La diferencia fueestadísticamente significativa (p<0.001). De la misma forma,quienes reportaron tener por lo menos un intento suicida alguna vezen la vida reportaron mayor prevalencia del episodio depresivo(48.2%) que aquellos que no lo intentaron (7.21%). La diferenciatambién fue estadísticamente significativa (p<0.001).

Para evaluar el aporte combinado de cada variable y determinar elmodelo que mejor predice la presencia del episodio depresivo, serealizó la regresión logística, la cual se llevó a cabo en diferentesetapas. Primero se realizó la regresión logística con las variables queresultaron estadísticamente significativas (p<0.05), agrupándolaspor separado de acuerdo a tipo de variables a la que correspondían(sociodemográficas, socioeconómicas, satisfacción personal,recursos recreativos en la comunidad, relaciones intrafamiliares,sensación de soporte familiar y social, estresores psicosociales,estresores ambientales, tendencias antisociales, abuso infantil,trastornos clínicos y conductas suicidas). Luego, las que resultaronsignificativas en cada grupo entraron a un modelo final donde serealizó el último análisis.

En la Tabla 4 se aprecian los factores asociados al episodio depresivoen adolescentes, obtenidos mediante regresión logística. Seencontró que los factores que mejor predijeron el episodio depresivofueron: edad (p=0.028), sexo (p=0.016), satisfacción con lasrelaciones sociales (p=0.023), reglas y castigos en el hogar(p=0.001), compartir sentimientos y pensamientos con loshermanos (p=0.015), problemas alimentarios (p=0.005) y deseos de

-94-


Paper


Consumo de alcohol y otrassustancias

Con episodio depresivo(n=87)


Análisis

n %* n %* F p

Conductas vinculadas al abusode alcohol (al menos 2 criterios)

Sí 12 19.9 41 80.17.398 0.007

No 75 8.0 857 92.0

Conductas vinculadas al abusode alcohol (al menos 3 criterios)

Sí 6 21.3 18 78.74.136 0.043No 81 8.4 880 91.6

Uso de cualquier sustanciaalguna vez en la vida

Sí 71 10.1 621 89.96.877 0.009No 16 5.0 277 95.0

Uso de alguna sustancia legalalguna vez en la vida

Sí 71 10.1 621 89.96.877 0.009No 16 5.0 277 95.0

TABLA 2. Prevalencia de episodio depresivo en adolescentes y consumo de alcohol y otras sustancias.



morir (p=0.001), mostrando diferencias con significanciaestadística en los grupos de comparación.Además podemos apreciarque los adolescentes de 15 a 17 años, tuvieron alrededor de dos vecesla probabilidad de presentar episodio depresivo que los adolescentesde 12 a 14 años (OR: 2.08; IC 95%: 1.084-3.984), las adolescentesmujeres tuvieron alrededor de dos veces la probabilidad de presentarepisodio depresivo que los adolescentes varones (OR: 2.24; IC 95%:1.164-4.292), los adolescentes que tenían ninguna o poca satis-facción con sus relaciones sociales mostraban alrededor de dosveces más probabilidad de presentar episodio depresivo que los quetenían bastante o mucha insatisfacción (OR: 2.691; IC 95%: 1.326-5.460), los que consideraban injustas las reglas y castigos en el hogartuvieron 4 veces la probabilidad de presentar episodio depresivo quelos que consideraban que eran justos (OR: 4.215; IC 95%: 2.151-8.260), los que compartían poco o nada sus sentimientos ypensamientos con sus hermanos tuvieron alrededor de dos veces laprobabilidad de presentar episodio depresivo que los quecompartían bastante o mucho, aunque el intervalo de confianzaincluía el número 1 (OR: 1.701; IC 95%: 0.701-4.127) y los quereportaron deseos de morir tuvieron alrededor de tres veces la

probabilidad de presentar episodio depresivo que los que noreportaron deseos de morir (OR: 2.88; IC 95%: 1.505-5.511).

La prevalencia del episodio depresivo en adolescentes de LimaMetropolitana y Callao alcanzó un valor estimado de 8.6% (IC 95%:6.7-11.1%). Algunos autores han encontrado prevalencias queoscilan entre 2 a 5% y otros rangos más amplios entre 0.4 a 8.3%.Un metanálisis sobre las estimaciones de la prevalencia del trastornodepresivo (definido como todo trastorno depresivo, episodiodepresivo mayor o trastorno depresivo mayor) en los niños yadolescentes nacidos entre 1965 y 1996 mostró una prevalencia de5.7% (EE 0.3%) para los adolescentes. No se han encontrado datossobre estudios de prevalencia del episodio depresivo enadolescentes, realizados en Lima Metropolitana, Callao u otraszonas del Perú, de magnitud epidemiológica, antes de 2002. Laprevalencia estimada del episodio depresivo en adolescentes deLima y Callao, se encuentra aproximadamente en el límite superior

DISCUSIÓN

7 7,8

6


Paper

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Trastornos clínicos Con episodio depresivo(n=87)


Análisis

n %* n %* F p

Fobia socialSi 22 32.6 50 67.4

45.164 <0.001No 65 6.8 848 93.2Problemas alimentarios

Si 20 26.1 70 73.925.150 <0.001No 67 7.1 828 92.9

Crisis BulímicasSi 17 20.9 57 79.1

12.840 <0.001No 79 7.7 841 92.3

Síndrome PsicóticoSi 6 39.8 8 60.2

14.005 <0.001No 80 8.0 887 92.0

TABLA 3. Prevalencia de episodio depresivo en adolescentes y trastornos clínicos


Variables Beta OR IC 95%* p

Edad

15 a 17 años12 a 14 años

-0.731 2.081.00

(1.084-3.984) 0.028

Se xo

FemeninoMasculino

-0.805 2.241.00

(1.164-4.292) 0.016

Satisfacción personalRelaciones socialesNada o pocoRegularBastante o mucho

0.9900.328

2.6911.3891.00

(1.326-5.460)(0.730-2.691)

0.023

Relaciones intrafamiliaresReglas y castigos en el hogarInjustosJustos

1.4394.2151.00

(2.151-8.260) 0.001

Compartir sentimientos ypensamientos con los hermanosNada o pocoRegularBastante o mucho

0.531-1.002

1.7010.3671.00

(0.701-4.127)(0.092-1.469)

0.015

Trastornos clínicos (Comorbilidad)Problemas alimentariosSiNo

1.099 3.0001.00

(1.394-6.454) 0.005

Conductas suicidasDeseos de morir

SiNo

1.058 2.8801.00

(1.505-5.511) 0.001

TABLA 4. Factores asociados con el episodio depresivo en adolescentes (modelo final).



del rango de prevalencias encontradas en la literatura mundial y porencima de lo encontrado en el metaanálisis citado, aunque elintervalo de confianza obtenido incluye valores similares al de otrosestudios. Esta diversidad de resultados puede deberse comomencionan algunos autores a poblaciones diferentes de estudio yempleo de diferentes métodos y criterios de evaluación.

Los factores que mejor predijeron el episodio depresivo, según elanálisis multivariado fueron: edad de 15 a 17 años, sexo femenino,nada o poca satisfacción con las relaciones sociales, reglas y castigosen el hogar injustos, problemas alimentarios y deseos de morir dealguna vez en la vida.

En cuanto a la edad, hay estudios epidemiológicos y clínicos queindican que un tercio de las adolescentes y un quinto de losadolescentes, experimentarán la ocurrencia de un desordendepresivo mayor al acercarse a los 19 años y reportarán unepisodio depresivo entre el 7% y 9% al acercarse a los 14 años. Encuanto al sexo, la mayor prevalencia en el sexo femenino es similar ala encontrada en otros estudios. En el metanálisis sobreestimaciones de la prevalencia del trastorno depresivo,anteriormente mencionado, se encontró una prevalencia estimada de5.9% (EE: 0.3%) para el sexo femenino y 4.6% (EE: 0.3%) para elsexo masculino. Uno de los más consistentes hallazgos en laliteratura sobre adolescentes es la alta prevalencia de depresión entremujeres comparada con varones.

En cuanto a relaciones intrafamiliares, algunos estudios hanencontrado que la depresión en adolescentes emerge y puede serreforzada dentro del contexto de patrones de relación familiardisruptivos o perturbados, incluyendo pobre comunicación parento-filial, rechazo y desaprobación parental y baja cohesión familiar.Aunque las investigaciones indican una relación entre lasintomatología depresiva en adolescentes y los factores familiares(ejemplo: estabilidad familiar, dinámica familiar y estilosparentales), limitan su atención a lo cuantitativo y no a los procesosfamiliares. Investigaciones sobre factores familiares han sidobasadas en muestras clínicas pequeñas, diseños ateóricos y/o hanconfiado en variables estructurales o demográficas estáticas.

En cuanto a la sensación de soporte familiar y social, algunasinvestigaciones han ilustrado consistentemente sobre la importanciade los padres en el funcionamiento psicosocial de sus hijosdirectamente e indirectamente a través de la provisión de soporte ala esposa. Sin embargo, la relación entre eventos de vida ycomunicación con la madre además indica la importanteconcurrencia del rol materno en la dinámica de la depresión en eladolescente. Un estudio en población rural encontró que la relaciónentre pares podría haber sido un predictor importante de depresiónentre adolescentes. Sabatelli y Anderson encontraron que lasinfluencias familiares y de los pares fueron igualmente predictoresfuertes de depresión entre adolescentes. Otro estudio ha mostradoque el soporte social disminuye el riesgo de síntomas depresivos.

En cuanto a abuso infantil, varias investigaciones han mostrado quelos niños que crecen en familias maltratadoras reportan con bastantefrecuencia síntomas de depresión. Otros estudios han encontradoaltos porcentajes de síntomas depresivos, conducta suicida y abusode sustancias entre adolescentes que han fugado del hogar o queviven en las calles, a raíz de haber experimentado abuso físico y/osexual dentro de su familia. Otro estudio realizado enadolescentes que han fugado del hogar o que viven en las calles,encontró que mientras el soporte de los amigos en la calle reduce ladepresión, la asociación con pares antisociales incrementa ladepresión.

En cuanto a consumo de alcohol y otras sustancias, diversos estudios

han revelado la relación entre abuso de sustancias psicoactivas ydepresión en adolescentes. Algunos adolescentes puedenpresentar conductas maladaptativas, como el uso de sustancias paraenfrentar el disconfort asociado con los rápidos cambios queexperimentan y otros desarrollan una patología definida.

En relación a trastornos clínicos, se ha observado en estudiosanteriores, mayor comorbilidad psiquiátrica en niños y adolescentesque en adultos. En un estudio con adolescentes de una poblaciónclínica, 90% de los que presentaban depresión experimentó algúntrastorno comórbido. En la Encuesta Nacional de EpidemiologíaPsiquiátrica en México se encontró que los deprimidos de iniciotemprano tuvieron mayor probabilidad de presentar agorafobia,fobia social, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial ydependencia a drogas, que los deprimidos con inicio en la etapaadulta.

No se estableció en este estudio la relación con trastornos deconducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) debidoa que los porcentajes eran muy bajos, sin embargo; la altaprevalencia de problemas alimentarios y crisis bulímicas nosrevelan la posibilidad de cuadros clínicos que recién esténempezando y que no hayan sido identificados adecuadamente.

En cuanto a conductas suicidas, hay diversos estudios que hanencontrado relación entre ideación suicida y depresión enadolescentes. La Encuesta Nacional de EpidemiologíaPsiquiátrica realizada en México entre el 2001 y 2002, reveló que losindividuos con inicio temprano de depresión tuvieron 50% mayorprobabilidad de haber cometido un intento suicida. Algunosadolescentes pueden experimentar depresión o ideación suicidaasociados con la habilidad para hacer frente a los cambios biológicosy psicosociales que ocurren durante su crucial período dedesarrollo, y otros como parte de un trastorno definido.

Es importante mencionar las limitaciones de este estudio: 1) Se haevaluado la prevalencia actual del episodio depresivo, pero no laprevalencia de vida; 2) No se han explorado antecedentes familiaresde enfermedades mentales (sobretodo depresión), así como otrostrastornos mentales comórbidos frecuentes en adolescentesdeprimidos como: trastorno negativista desafiante, trastornodisocial y trastorno por déficit de atención con hiperactividad entreotros; 3) Ha faltado explorar a fondo la relación con los diversostipos de maltrato infantil y tendencias violentas y han quedadopendientes los datos de acceso a servicios de salud; 4) Losinstrumentos utilizados no permiten detectar los casos quecorresponden a depresión bipolar; 5) Los instrumentos empleadosno son los mismos que los utilizados en otros estudiosepidemiológicos de otros países; 6) Al ser un estudio transversal, esdifícil precisar si algunas variables preceden o son posteriores alepisodio depresivo.

En base a lo encontrado, podemos establecer las siguientesconclusiones:

1. La prevalencia del episodio depresivo en adolescentes de LimaMetropolitana y Callao, fue similar y en algunos casos mayor a laencontrada en adolescentes de otros países.

2. Los factores asociados que mejor predijeron el episodio depresivofueron: edad de 15 a 17 años, sexo femenino, nada o pocasatisfacción con las relaciones sociales, reglas y castigos en el hogarinjustos, problemas alimentarios y deseos de morir; los cualespodrían ser evaluados en estudios de cohortes, para determinar siconstituyen factores de riesgo en esta población.

6,26

27,28

11

1,6,11,29,30

6

31-35

36-38

37,39,40

37,41

42

43

44

45

46

47-51

52-54

55

1,12-15

56-58

2

59

7

1,18

60,61

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ABSTRACT

KEYWORDS:

PREVALENCE AND FACTOR ASSOCIATED WITH DEPRESSIVE EPISODE IN TEENAGERS FROM LIMA METROPOLITANA AND

CALLAO

Objective:Methods:

Results:

Conclusions:

To determine the prevalence and factors associated with depressive episode in adolescents from LimaMetropolitana and Callao. Cross sectional study with three-stage cluster probability sampling. We used thedatabase from the Metropolitan Epidemiological Study on Mental Health 2002. Study population comprised residents of12-17 years. Questionnaires were used to measure demographic and socioeconomic variables, general mental health,mental disorders and domestic relationships. We adjusted multiple logistic regression models. Prevalence ofdepressive episode in adolescents was 8.6% (CI 95%: 6.7-11.1%), we observed, by multivariate analysis, statisticallysignificant associations with age of 15-17 years (OR: 2.028; CI 95%: 1.084-3.984), female gender (OR: 2.24; CI 95%1.164-4.292), nothing or little satisfaction with social relationships (OR: 2.691; CI 95%: 1.326-5.460), unjust rules andpunishment at home (OR: 4.215; CI 95%: 2.151-8.26), eating disorders (OR: 3.0; CI 95%: 1.394-6.454) and death wishes(OR:2.88; CI 95%: 1.505-5.511). Prevalence of depressive episode in adolescents in Lima and Callao wassimilar and in some cases greater than prevalence reported in adolescents in other countries. Associated factors that bestpredicted depressive episode were age 15 to 17 years, female gender, nothing or little satisfaction with socialrelationships, unjust rules and punishment at home, eating disorders and wishes to die, which could be evaluated as riskfactors in future studies.

Depression,Adolescents, Prevalence,Associated factors.

-98-


Paper




Artículo Original

Paper

Dora V. RojasA

Morbilidad y mortalidad del adulto mayoren un servicio de medicina de un hospital general del PerúMorbility and mortality of elder patients at medicine department ofone general hospital in Peru

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivo:

Materiales y métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Determinar si existen diferencias en la morbilidad y mortalidad de los adultos mayores de 60 a 79 añoshospitalizados, (adultos mayores más jóvenes), comparados con los adultos mayores de 80 años o más (adultos mayoresmás ancianos). Se realizó un estudio transversal en los adultos mayores ingresados al servicio deMedicina 11C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el año 2007. Se tomó los datos de las hojas deepicrisis de dicho servicio, las variables de estudio fueron: diagnóstico de egreso, género y edad. Se realizó el análisisdescriptivo de la morbilidad y mortalidad por subgrupo de adulto mayor y por género, además se realizó la prueba para lacomparación de proporciones entre los adultos mayores más jóvenes y los más ancianos. La morbilidad en elgrupo de adultos mayores de 60 a 79 años estuvo conformada por el desorden cerebrovascular (6.7%), neumonía (5.6%),sepsis (5.6%) e infección urinaria (5%). La morbilidad en el grupo de adultos mayores de 80 años estuvo conformada porneumonía (10.2%), desorden cerebrovascular (8.9%), sepsis (6.8%) e infección urinaria (5.5%). Neumonía, insuficienciarespiratoria aguda, EPOC y las crisis hipertensivas fueron más frecuentes en los adultos mayores de 80 años a más(p<0.05). Las patologías de tipo infeccioso fueron las más frecuentes en ambos grupos. Existendiferencias en la frecuencia de algunas enfermedades entre los adultos mayores más jóvenes y los más ancianos. Lamortalidad en el periodo de estudio y en ambos grupos de adultos mayores no mostró grandes diferencias y sus principalescausas también fueron las enfermedades infecciosas.

: Morbilidad, Mortalidad,Adulto mayor.

z

(A) Escuela de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima-Perú.

Correspondencia a DoraVerónica Rojas Revoredo: [email protected]

Recibido el 08 de julio de 2010 y aprobado el 10 de agosto de 2010.

* Trabajo presentado como tesis para optar el título profesional de médico cirujano en la

Escuela de Medicina Humana de la UNMSM.

Cita sugerida: Rojas DV. Morbilidad y mortalidad del adulto mayor en un servicio de medicina

de un hospital general del Perú. Rev. peru. epidemiol. 2010; 14 (2) [9 p.]

Una de las características demográficas del siglo XXI es elenvejecimiento poblacional. Este fenómeno se hadesarrollado en forma progresiva en los países

desarrollados; mientras que en los países en vías de desarrollo seestá realizando con mayor velocidad. El proceso deenvejecimiento poblacional resulta de la mejora en las condicionesde salud de las personas, la disminución de la tasa de mortalidadgeneral y el aumento de la esperanza de vida al nacer. De estaforma hay una mayor cantidad de adultos mayores, siendo éstos a suvez, cada vez más ancianos.

La población comprendida dentro del grupo del adulto mayor no eshomogénea por las características de salud de sus miembros y por lascaracterísticas funcionales que éstos presentan. Es por esta razón,que diversos autores mencionan que existen dos subgrupos dentrode este grupo. Uno de ellos menciona como subgrupos a la tercera ycuarta edad. Otros autores consideran como un primer subgrupo alos adultos mayores comprendidos entre los 60 y 75 años, y otrosubgrupo donde se encuentran las personas mayores de 75 años.

Otros no muestran una diferenciación clara de edad para distinguir alos adultos mayores de la cuarta edad. Generalmente este grupo deadultos mayores más ancianos se los estudia de manera separadacomo octogenarios, nonagenarios y centenarios; para diferenciarlos

de los adultos mayores más jóvenes. Por otro lado, a los adultosmayores de 80 a más años de edad se les relaciona con mayor riesgode fragilidad por la disminución de la capacidad funcional y por suscaracterísticas de morbilidad y mortalidad asociada.

El proceso de envejecimiento demográfico va acompañado de uncambio en el perfil epidemiológico de la población, observándoseque de un predominio de las enfermedades infecciosas se evolucionahacia un predominio de enfermedades crónicas no transmisibles enedades más avanzadas, este proceso se denomina transiciónepidemiológica. Existiría también una etapa en que ambos tiposde enfermedades coexistirán, por lo que se espera una doble carga deenfermedad dentro de este grupo etario. Por lo tanto, los adultosmayores tendrán mayor probabilidad de presentar enfermedadescrónicas no transmisibles y consecuentemente requerirán de másservicios de salud.

1,2

1,3-5

6,7

2,6,7

8

9-15

15

10

INTRODUCCIÓN


RPEonline


-100-

Con el objetivo de conocer más de cerca el problema delenvejecimiento y los cambios epidemiológicos en los países en víasde desarrollo, el programa de Salud y Envejecimiento de laOrganización Mundial de la Salud ejecutó el proyecto deinvestigación denominado: “Desarrollando una respuesta integraldel Sistema de Salud para la población de rápido envejecimiento(INTRA)”. Esta investigación en la segunda etapa incluyó a cincopaíses dentro de los cuales se incluyó a nuestro país. Este estudio,realizado en el año 2004, utilizó información del Censo Nacional de1993 y la información de las Encuestas Nacionales de Hogaresrealizadas entre 1995 hasta el 2002. De acuerdo a dichainvestigación, la población adulta mayor representa el 7.55% de lapoblación total y se estima que para el año 2025 será de 12.4%.Dentro de los adultos mayores, el grupo etario en mayor aumento seestima que sea el de los mayores de 80 años, los cuales en su mayoríaestán constituidos por mujeres provenientes del área urbana. .Con relación a la demanda de salud, esta investigación reportó quesólo el 13% del total de la población adulta mayor está asegurada, apesar que este porcentaje ha aumentado en comparación a otrosaños. Dentro de los servicios más usados por los asegurados adultosmayores están el servicio de hospitalización (28.75%) y en menorporcentaje en consulta externa (24.25%) y emergencias (21.6%).

En resumen y teniendo en consideración la informaciónproporcionada por el estudio INTRA II, resulta claro que el procesode envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial y nacional.Las estimaciones de este estudio predicen un aumento en lapoblación de adultos mayores de la cuarta edad, el cual es un grupopoblacional vulnerable, frágil y demandante de servicios de salud deelevado costo. Con una población adulta mayor que incluye adultosmayores de 60 a 79 años y los mayores de 80 años se espera que laspatologías crónicas degenerativas, infecciosas y neoplásicas enambos grupos se presenten en un patrón diferente.

El presente estudio es importante porque realiza un primeracercamiento a la morbilidad y mortalidad de los adultos mayoresmás ancianos, que es un grupo del cual se tiene poca información ennuestro medio. Además es importante considerar que segúnestimaciones este grupo etario crecerá en los próximos años y porende el requerimiento de una atención médica integral,multidisciplinaria y oportuna también crecerá, dicha demandadependerá del perfil epidemiológico específico (morbilidad ymortalidad) de este grupo poblacional.

El objetivo del estudio es determinar si existen diferencias en lamorbilidad y mortalidad de los adultos mayores de 60 a 79 años,denominados adultos mayores más jóvenes, comparados con losadultos mayores de 80 a más años, denominados adultos mayoresmás ancianos. De esta forma se busca determinar el perfilepidemiológico en el grupo de adultos mayores de un servicio demedicina de un hospital del seguro social.

Esta división de ambos grupos etarios se hizo con el sustento de larevisión bibliográfica. Estudios previos muestran diferencias desalud de los pacientes de 80 a más años comparados con los adultosmayores más jóvenes en los siguientes aspectos: las característicasclínicas de las enfermedades, los resultados del tratamiento, lasconsecuencias de la enfermedad y la mortalidad. Otra característicahace referencia a la fragilidad; a mayor edad existe mayor riesgo depresentar fragilidad y clásicamente se ha definido a los adultos quetienen 80 años a más como un criterio de sociodemográfico defragilidad. Finalmente a nivel mundial y en nuestro país, seproyecta un mayor porcentaje de adultos mayores de 80 años amás. Todo esto nos indica que los adultos mayores de 80 años amás son representativos de los adultos mayores más ancianos y sonun grupo con características diferenciales dentro de todos los adultosmayores.

Se realizó un estudio descriptivo transversal. La población deestudio fueron todos los adultos mayores hospitalizados en elservicio de medicina 11C del Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins en el año 2007. La Primera Asamblea Mundial sobreEnvejecimiento define al adulto mayor como toda persona de 60años a más. Las variables estudiadas fueron: edad y diagnóstico deegreso.

La variable edad fue recategorizada en dos grupos etarios. El primergrupo conformado por los pacientes de 60 a 79 años (adultosmayores más jóvenes) y el segundo grupo por pacientes de 80 años amás (adultos mayores más ancianos).

Para determinar la morbilidad en ambos grupos de adultos mayores,la variable diagnóstico fue tomada del diagnóstico principal deegreso y fue clasificada en patologías por sistema afectado (sistemarespiratorio, cardiovascular, genitourinario, dermatológicas,neurológicas, osteoarticulares, gastrointestinales, endocrinológicas,renales, hematológicas y ginecológicas); además se agrupó lasenfermedades en: infecciosas, neoplásicas y crónicas notransmisibles. Dentro de las enfermedades crónicas no transmisiblesse incluyeron, de acuerdo a estudios previos a los siguientesdiagnósticos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedadcoronaria y enfermedad cerebrovascular. Se consideró la categoría“Otras” para todas las patologías cuya causa no era infecciosa,neoplásica, o relacionada con enfermedades crónicas notransmisibles. Para consignar el diagnóstico principal de egreso delpaciente, no se tomó en cuenta el código determinado por la CIE –10, debido a que no en todas las epicrisis los diagnósticos estabanconsignados con dicho código.

El presente estudio se basa en fuentes secundarias. Los datos de lasvariables fueron recolectadas de las epicrisis del servicio demedicina interna del piso 11C del Hospital Nacional EdgardoRebagliati Martins. En dicho servicio las epicrisis se encuentranarchivadas en folios y clasificadas por mes, separados del archivo delas historias clínicas. Dichas epicrisis son elaboradas por losmédicos asistentes del servicio y mecanografiadas por los mismos almomento del alta del paciente. Se extrajo de la hoja de epicrisis, eldiagnóstico de egreso, edad y género del paciente.

Para la recolección datos se diseñó una ficha de recolección de datos,posteriormente fueron ingresadas al programa Excel y analizadascon el programa Epi Info.

Se realizó el análisis descriptivo (frecuencias y porcentajes) y sedeterminó la frecuencia de enfermedades según género y edad.Además se determinó la tasa de mortalidad y las causas de defunciónen cada subgrupo de adultos mayores. Para determinar lasdiferencias entre la frecuencia de morbilidad por género y grupo deedad, se realizó la prueba para la comparación de proporciones, seconsideró un p <0.05 como estadísticamente significativo.

Durante el año 2007, se obtuvo un total de 1011 pacienteshospitalizados. El grupo de pacientes adultos mayores representó el69.4% (702). Los datos de cinco pacientes fueron excluidos delestudio por no tener el registro completo de las variables a estudiar.Ingresaron al estudio 697 pacientes. La edad promedio fue 75.6años, el sexo masculino predominó con el 67.1%. En la Tabla 1 se

16

17

16,17

16

18-22 23

24

8,25

1,16

8,18-25

26

MATERIALYMÉTODOS

RESULTADOS

Definición de variables

Fuente de datos

Análisis de datos

z

Rojas DV. Morbilidad y mortalidad del adulto mayor en un servicio de medicina de un hospital general del Perú


Original

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presentan las características de la población en ambos grupos deedad.

La morbilidad para ambos grupos de adultos mayores se determinóen base a los diez diagnósticos más frecuentes tal como se observa enla Tabla 2. En el grupo de adultos mayores más jóvenes, eldiagnóstico más frecuente fue el desorden cerebrovascular con6.7%; mientras que los adultos mayores de 80 a más años eldiagnóstico más frecuente fue la neumonía adquirida en lacomunidad en el 10.2% de los casos. Se encontró que la neumonía,insuficiencia respiratoria aguda, EPOC y las crisis hipertensivas sonenfermedades más frecuentes en el grupo de adultos mayores de 80años a más comparados con el grupo de 60 a 79 años (p<0.05).

Las cinco primeras causas de morbilidad en ambos grupos fueron lasmismas, sin embargo en el grupo de 60 a 79 años la causa másfrecuente fue el desorden cerebrovascular, mientras que el grupo de80 a más años fue la Neumonía. Dentro de los adultos mayores másjóvenes encontramos a la diabetes mellitus tipo 2 descompensada yel cáncer de próstata, ambos con diez casos (2.2%) cada uno. En losadultos mayores de 80 a más años encontramos la insuficienciarespiratoria aguda, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y la crisis hipertensiva, todas presentes con 2.5%.

Considerando el género, en el grupo de adultos mayores de 60 a 79años. Entre las mujeres predomina la infección urinaria mientras enel grupo de varones predomina el desorden cerebro vascular. Cabemencionar también, la presencia de patologías propias de cadagénero dentro de los diez diagnósticos más frecuentes, como es elcaso del cáncer de mama y ovario, en las mujeres y el cáncer depróstata en los varones. Además, se observa que los desórdenescerebrovasculares y la insuficiencia renal crónica fueron patologíasmás frecuentes entre los paciente varones (p<0.05), ver Tabla 3.

En adultos mayores de 80 años a más también hubo variación en lafrecuencia de los diagnósticos por característica de género. Seencontró que la insuficiencia cardiaca congestiva y el EPOC fueronenfermedades más frecuente entre los varones de esta edad (p<0.05),ver Tabla 4.

Al agrupar las patologías en enfermedades infecciosas, neoplásicasy crónicas no transmisibles, se encontraron diferencias en ambosgrupos. Sin embargo, en ambos predominaron las enfermedadesinfecciosas en 119 (25.8%) casos en el grupo de 60 a 79 años,mientras que en el grupo de 80 a más años encontramos 71 (30.1%)casos. Las enfermedades neoplásicas se encontraron en segundolugar de frecuencia en el grupo de adultos mayores más jóvenes con97 (21.0%) casos, mientras que en el grupo de adultos mayores másancianos las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan el ensegundo lugar de frecuencia con 35 (14.8%) casos (Figura 1).

La categoría “Otras”, alcanzó el 41% de los casos en el grupo deadultos mayores de 60 a 79 años y el 44.5% en el grupo de adultosmayores de 80 a más años. En esta categoría se incluyen 147patologías diferentes. Las más frecuentes fueron la insuficienciacardiaca, cirrosis hepática, hemorragia digestiva alta, pancreatitis ytraumatismo cráneoencefálico. Se registraron 21 casos (11.1%) deinsuficiencia cardiaca en adultos mayores más jóvenes y 13 casos(12.3%) en el grupo de adultos mayores de 80 a más años. Conrespecto a la cirrosis hepática, la frecuencia de ocurrencia fue de3.2% en los adultos mayores de 60 a 79 años, mientras que no seencontró ningún caso en los adultos mayores de 80 a más años. Lasdemás patologías dentro de la categoría “Otras” están presentes enmenos de 6 casos con menos del 3%.

Dentro de las enfermedades infecciosas, los tres diagnósticos másfrecuentes y que representan en ambos grupos más del 45% de laspatologías infecciosas, tenemos: neumonía, sepsis e infecciónurinaria. De estas la neumonía resultó más frecuente en el grupo de80 años a más (p<0.05), ver Tabla 5.

En el grupo de las enfermedades neoplásicas destacan dentro delgrupo de los adultos mayores más jóvenes la neoplasia maligna depulmón con 21 casos (21.6%), neoplasia maligna de próstata condiez casos (10.3%), neoplasia maligna de estómago con seis casos(6.2%) y la leucemia mieloide aguda con cinco casos (5.2%). En elgrupo de los adultos mayores de 80 a más años, la neoplasia malignade pulmón, próstata estómago, esófago, vejiga ycolangiocarcinoma se observaron dos casos de cada uno, los cualesrepresentaron 8.7%.

Dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles, la másfrecuente en ambos grupos fue el desorden cerebro vascular. Lascrisis hipertensivas fueron más frecuentes en el grupo de adultosmayores de 80 años a más (p<0.05), ver Tabla 6.

Durante el periodo de estudio, se encontraron 56 defunciones; 36 enel grupo de adultos mayores de 60 a 79 años y 20 en los adultosmayores de 80 a más años. La tasa de mortalidad en el periodo de

Análisis por grupo de enfermedades

Mortalidad


Paper


60 a 79 añosn (%)

80 a más añosn (%)

Totaln (%)

N° de pacientes 461(66.0) 236(34.0) 697(100)SexoFemenino 145 (31.5) 84 (35.6) 229Masculino 316 (68.5) 152(64.4) 468Edad promedio(años)

70.7 85.1 75.6

TABLA 1. Características de la población de adultos mayores según grupode edad. Servicio de Medicina Interna 11C-HNERM.

Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C –HNERM

*En esta categoría se incluyen patologías con frecuencias menores a las encontradas en el décimo lugar de cada respectivo grupo de adultos mayores. ** Descompensada.Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C – HNERM.

Diagnóstico 60 a 79 añosn (%)

Diagnóstico 80 a másañosn (%)

80 a más vs. 60 a 79 años(p valor)

Desorden cerebro vascular 31 (6.7) Neumonía 24 (10.2) 0.004Neumonía 26 (5.6) Desorden cerebro vascular 21 (8.9) 0.222Sepsis 26 (5.6) Sepsis 16 (6.8) 0.518Infección urinaria 23 (5.0) Infección urinaria 13 (5.5) 0.834Insuficiencia cardiaca congestiva 21 (4.6) Insuficiencia cardiaca congestiva 13 (5.5) 0.610Cáncer de pulmón 21 (4.6) Insuficiencia respirator ia aguda 6 (2.5) <0.001Infección respiratoria baja 13 (2.8) Infección respiratoria baja 6 (2.5) 0.966Insuficiencia renal crónica 13 (2.8) EPOC 6 (2.5) <0.001Diabetes mellitus tipo 2** 10 (2.2) Crisis hipertensiva 6 (2.5) <0.001Cáncer de próstata 10 (2.2) Celulitis 4 (1.7) 0.063Otras* 267 (57.9) Otras* 121 (51.2)Total 461 (100) Total 236 (100)

TABLA 2. Morbilidad en adultos mayores por grupos de edad. Servicio de Medicina Interna 11C-HNERM, 2007.


estudio para la población de adultos mayores fue de 80 por 1000. Enel grupo de adultos mayores de 60 a 79 años, la tasa de mortalidadfue de 78 por 1000; mientras que en el grupo de 80 años a más, la tasade mortalidad fue de 85 por 1000.

Al determinar las causas de las defunciones por el tipo de patología,se encontró que en ambos grupos la principal causa fueron lasenfermedades infecciosas, con 14 (38.9%) casos en el grupo de losadultos mayores de 60 a 79 años y nueve (45.0%) casos en el grupode adultos mayores de 80 a más años, ver Figura 2.

Los diagnósticos de enfermedades infecciosas como causa básica dedefunción en los pacientes adultos mayores fueron la sepsis en ocho(57.1%) y cinco (55.6%) casos de adultos mayores de cada gruporespectivamente; seguida de la neumonía en cuatro (28.6%) y tres(33.3%) casos de adultos mayores de cada grupo respectivamente.Con respecto a la mortalidad por género, se observó que 11 (19.6%)de las defunciones fueron del género femenino y 45 (80.4%)defunciones del género masculino. En el grupo de adultos mayoresde 60 a 79 años, seis defunciones fueron del género femenino y 30del género masculino. En el grupo de 80 años a más, cincodefunciones fueron del género femenino y 15 del género masculino.

Los resultados de este estudio muestran que a pesar de la transiciónepidemiológica descrita en los adultos mayores (aumento en laprevalencia de las enfermedades crónicas degenerativas ydisminución de la prevalencia de las patologías infecciosas), en elhospital nacional donde realizamos el estudio las causas infecciosaspermanecen como la primera causa de morbilidad en ambos gruposde adultos mayores.

La presentación de enfermedades infecciosas en los adultos mayoreses causa de preocupación debido a que las prevalencias, lasmanifestaciones clínicas, la etiología, la sensibilidad y especificidadde pruebas diagnósticas, el diagnóstico diferencial, el tratamiento yla respuesta al tratamiento son distintos a las de otros gruposetarios.

DISCUSIÓN

9,15

27,28

Morbilidad por enfermedades infecciosas

-102-


Paper


Diagnóstico Femeninon (%)

Diagnóstico Masculinon (%)

Comparación masculino vs.femenino(p valor)

Desorden cerebro vascular 10 (11.9) 1. Neumoní a 17 (11.2) 0.275Neumoní a 7 (8.4) 2. Desorden cerebro vascular 11 (7.2) 0.099Infección urinaria 6 (7.1) 3. Insuficiencia cardiaca congestiva 11 (7.2) <0.001Crisis hipertensiva 5 (6.0) 4. Sepsis 11 (7.2) 0.637Sepsis 5 (6.0) 5. Infección urinaria 7 (5.5) 0.299Trombosis venosa profunda 4 (4.8) 6. EPOC 5 (3.3) 0.002Insuficiencia respiratoria aguda 3 (3.6) 7. Infarto agudo de miocardio 3 (2.0) 0.083Infección respirator ia baja 3 (3.6) 8. Cáncer de próstata 3 (2.0) N/AInsuficiencia cardiaca congestiva 2 (2.4) 9. Infección respirator ia baja 3 (2.0) 0.399Colangiocarcinoma 2 (2.4) 10. Insuficiencia respiratoria aguda 3 (2.0) 0.399Otras* 37 (78.7) 11. Otras* 78 (51.3)

Total 84 (100) Total 152 (100)

Diagnóstico Femeninon (%)

Diagnóstico Masculinon (%)

Comparación masculino vs.femenino (p valor)

Inf ección urinaria 9 (6.2) 1. Desorden cerebro vascular 25 (7.9) 0.001Cáncer de pulmón 8 (5.5) 2. Neumonía 20 (6.3) 0.063Sepsis 7 (4.8) 3. Sepsis 19 (6.0) 0.381Insuficiencia cardiaca congestiva 6 (4.1) 4. Insuficiencia cardiaca congestiva 15 (4.7) 0.661Desorden cerebro vascular 6 (4.1) 5. Inf ección urinaria 14 (4.4) 0.235Neumoní a 6 (4.1) 6. Cáncer de pulmón 13 (4.1) 0.338Inf ección respirator ia baja 5 (3.4) 7. Cáncer de próstata 10 (3.2) N/ACáncer de mama 4 (2.8) 8. Insuficiencia renal crónica 10 (3.2) <0.001Cáncer de ovario 3 (2.1) 9. Inf ección respiratoria baja 8 (2.5) 0.486Diabetes mellitus tipo 2descompensada

3 (2.1) 10. Diabetes mellitus tipo 2descompensada

7 (2.2) 0.957

Otras* 88 (60.7) 11. Otras* 175 (55.4)Total 145 (100) Total 316 (100)

TABLA 3. Morbilidad en adultos mayores hospitalizados de 60 a 79 años según género. Servicio de Medicina Interna 11C-HNERM, 2007.

TABLA 4. Morbilidad los adultos mayores hospitalizados de 80 a más años según género. Servicio de Medicina Interna 11C-HNERM, 2007.

N/A: no aplica. *En esta categoría se incluyen todas las patologías con frecuencias menores a las del décimo lugar.Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C – HNERM.

FIGURA 1. Patología en los adultos mayores según grupo de edad.HNERM, 2007


N/A: no aplica. *En esta categoría se incluyen todas las patologías con frecuencias menores a las del décimo lugar.Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C – HNERM.

Enf. Infecciosas Enf. CrónicasNo Transmisibles

Enf. Neoplásicas

Grupos de edad60 a 79 años 80 años a más

Leyenda

Dentro de patologías infecciosas encontradas, la neumoníaadquirida en la comunidad fue la segunda enfermedad en frecuenciaen los adultos mayores de 60 a 79 años y la primera en los adultosmayores más ancianos, además en los adultos mayores másancianos la neumonía fue más frecuente siendo esta diferenciaestadísticamente significativa.

Algunos estudios no reportan diferencias importantes en lapresentación y frecuencia de esta enfermedad en ambos grupos deadultos mayores; sin embargo, otros informan diferencias en laincidencia (cinco veces mayor en adultos mayores de 65 a 69comparado con mayores de 90 años), mortalidad (dos veces mayoren mayores de 90 años), factores de riesgo, presentación clínica, yresultado luego del tratamiento. Sin embargo, es conocido que enambos grupos de adultos mayores existen cambios en la respuestainmunológica y en la fisiología respiratoria; que son propias delproceso de envejecimiento y los hacen más propensos a desarrollarneumonía.

Respecto al agente etiológico, estudios reportan agentes similares enambos grupos. Dentro de los factores de riesgo que hacen máspropensos a los adultos mayores más ancianos tenemos:malnutrición, procesos aspirativos y la comorbilidad asociada,como la enfermedad cardiaca crónica, la enfermedad pulmonarobstructiva crónica, y la demencia.

Respecto a la presentación clínica esta es semejante en ambosgrupos, sin embargo, los adultos mayores de 80 años a más presentanmenos dolor y menos síntomas respiratorios pero presentan conmayor frecuencia episodios afebriles y alteración del estado deconciencia. Respecto a la evolución en adultos mayores, untercio de los mayores de 80 años hospitalizados por neumoníadesarrolló una o más complicaciones como insuficiencia cardiaca yconfusión aguda. Otro estudio prospectivo en mayores de 80 años,encontró 25% de mortalidad al año del alta y 53% de readmisión.

Los procesos sépticos resultaron ser la segunda causa infecciosa demorbilidad y la primera causa de defunción en el grupo estudiado.Estos procesos se han estudiado de manera comparativa con el restode población adulta; sin embargo, su estudio de manera comparativaentre adultos mayores se ha reportado en escasas oportunidades.

Un estudio reporta a la edad como factor predictor de mortalidad enadultos con sepsis, además reporta que los sobrevivientes a unproceso séptico requieren mayores cuidados de rehabilitación ycuidados especializados de enfermería luego de la hospitalización.

Un estudio prospectivo en adultos mayores muestra que el dañoorgánico fue renal y respiratorio, siendo los puntos de partida másfrecuentes en vías urinarias, infección de vías respiratorias bajas ybacteriemia primaria. Se observó además que en adultos mayores de80 a más años se observó más frecuentemente; leucocitosis condesviación izquierda, agentes causales polimicrobianos, mayorfrecuencia de alteración de la conciencia y shock séptico, así comomayor tendencia a tratamiento antibiótico inadecuado por lossíntomas y signos irregulares, no específicos y de presentacióntardía.

En el presente estudio, la morbilidad y mortalidad en adultosmayores es causada predominantemente por patología infecciosa.La literatura médica muestra que existen diferencias en laincidencia, en los factores de riesgo, en las manifestaciones clínicasy la evolución en ambos grupos de adultos mayores. El grupo deadultos mayores de 80 años a más es más susceptible a presentarpatología infecciosa respiratoria o séptica y una mayor mortalidadluego de un proceso infeccioso.

Dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles las másfrecuentes fueron la crisis hipertensiva, las enfermedades cardiacascomo el infarto agudo de miocardio y la enfermedad coronaria, ladiabetes mellitus tipo 2 descompensada y la enfermedadcerebrovascular .

El desorden cerebrovascular (DCV) fue el diagnóstico másfrecuente en los adultos mayores de 60 a 79 años y ocupó el segundolugar como parte de las enfermedades crónicas no transmisibles enadultos mayores de 80 años a más. Existen pocos estudios quedescriben esta patología en los mayores de 80 años, es por eso que setiene poca información al respecto.

Un estudio exploratorio en Canadá reporta mayor mortalidad porDCV a los siete días de ingreso y mayor mortalidad durante lahospitalización en los adultos mayores de 80 años que en los adultosmayores con menor edad.

26,29

18,19

18,19,26,30,31

32,33

18,19,26

18,19,26

19

32

34

35

21

Morbilidad por enfermedades crónica no transmisibles


Paper


Diagnóstico 60 a 79años (%)

Diagnóstico 80 a másaños (%)

Comparación80 a más vs.60 a 79 años

(p valor)1. Neumoní a 26 (22.6) Neumonía 24 (33.8) 0.0342. Sepsis 26 (22.6) Sepsis 16 (22.5) 0.8983. Infección urinaria 23 (20.0) Infección urinaria 13 (18.3) 0.8364. Infección de vías respiratorias

bajas13 (11.3) Infección de ví as respirator ias

bajas6 (8.5) 0.568

5. Celulitis 11 (9.6) Celulitis 4 (5.6) 0.3536. Otras* 16 (13.9) Otras* 8 (11.3)

TABLA 5. Patologías infecciosas en los adultos mayores según grupo de edad. Servicio de Medicina Interna 11C-HNERM, 2007.

*En esta categoría se incluyen patologías con frecuencias menores a las encontradas en quinto lugar.Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C – HNERM.

Diagnóstico Frecuencia % Diagnóstico Frecuencia % Comparación 80 amás vs. 60 a 79

años(p valor)

Grupo de 60 a 79 años Grupo de 80 a más añosDesorden cerebro vascular 31 53.4 Desorden cerebrovascular 21 60.0 0.54Diabetes mellitus tipo 2 descompensada 10 17.2 Crisis hipertensiva 6 17.1 <0.001

Enfermedad isquémica coronaria crónica 5 8.6 Infarto agu do de miocardio 3 8.6 0.031

Accidente isquémico transitorio 4 6.9 Enfermedad isquémicacoronaria crónica

2 5.7 0.822

Otras* 8 13.8 Otras* 3 8.6

.

TABLA 6. Enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto mayor según grupo de edad. HNERM-2007


*En esta categoría se incluyen patologías con frecuencias menores a las encontradas en quinto lugar.Fuente: Hojas de epicrisis del Servicio de Medicina Interna 11C – HNERM.

Un estudio reporta que en pacientes con DCV de 85 años a más sedescribió menor manejo por el neurólogo, menor porcentaje derealización de tomografía computarizada, mayor mortalidad ymenor causa de muerte por daño neurológico. Los autores concluyenque los peores resultados observados en los más ancianos sepudieron deber a un manejo subóptimo y el menor porcentaje demuerte por daño neurológico se debió a que las complicacionesrespiratorias y cardiológicas son las que causan la muerte a lospacientes más ancianos.

En la comparación entre ambos subgrupos de adultos mayores, lascrisis hipertensivas fueron más frecuentes en los adultos mayoresmás ancianos, lo cual es compatible con la literatura mundial. Esconocido que el riesgo de desarrollar hipertensión arterial aumentacon la edad, y este riesgo se incrementa aún más en los adultosmayores más ancianos. Diversos estudios sobre hipertensiónarterial en los pacientes adultos mayores más ancianos muestran queel tratamiento antihipertensivo en estos pacientes disminuye laincidencia de accidente cerebrovascular y de enfermedadcardiovascular; sin embargo, su efecto sobre la mortalidad es aúncontroversial, sobretodo en los pacientes mayores de 80 años. Enel grupo de adultos mayores más jóvenes el DCV es más frecuenteentre varones, dicho fenómeno no se observa en los adultos mayoresde 80 años a más.

En los pacientes adultos mayores estudiados, la crisis hipertensiva sepresentó en el 2.5% de adultos mayores mayores de 80 años. Noobstante, este porcentaje estaría subestimado puesto que no ha sidoestudiado como comorbilidad. El DCV y la insuficiencia cardiaca,se encuentran en los cinco primeros lugares de frecuencia en ambosgrupos de adultos mayores y es conocido que dichas condiciones sonconsideradas complicaciones de la hipertensión arterial, es por estarazón que no se puede determinar con claridad la importancia de estaenfermedad dentro del grupo de enfermedades crónicas notransmisibles.

La diabetes mellitus tipo 2 es otra enfermedad crónica notransmisible observada en los adultos mayores. El riesgo dedesarrollar esta enfermedad aumenta con la edad y se estima que un50% de los adultos mayores desconocen que padecen estaenfermedad. Esta enfermedad se encuentra subdiagnosticadadebido su sintomatología inespecífica en adultos mayores y muchas

veces se hospitalizan por presentar las complicacionesmacrovasculares , vasculares periféricas y e infecciones. No se hanencontrado estudios que muestren las características comparativasen ambos grupos de adultos mayores.

La insuficiencia renal crónica fue diagnosticada con más frecuenciaentre varones adultos mayores de 60 a 79 años; sin embargo, en elestudio no se determina la causa de dicho cuadro.

El presente estudio, la diabetes mellitus sólo se registró comodescompensación de diabetes mellitus tipo 2, siendo ésta unacomplicación aguda. No fue estudiada como comorbilidad es poresta razón que la frecuencia encontrada en los adultos mayores másjóvenes y en los más ancianos podría ser mayor.

En resumen, el desorden cerebrovascular, la hipertensión arterial yla diabetes mellitus tipo 2 como diagnóstico principal de egreso,fueron las enfermedades crónicas no transmisibles másrepresentativas en el grupo de adultos mayores estudiados. Noobstante, la frecuencia de estas dos últimas patologías sería mayor alo encontrado en ambos grupos de adultos mayores, debido a quedichas enfermedades no fueron tomadas en cuenta comocomorbilidades en el diagnóstico de egreso del paciente.

En el grupo de los adultos mayores más jóvenes (60 a 79 años), lapatología neoplásica fue la segunda más común luego de lasenfermedades infecciosas. En los adultos mayores más ancianos (80años a más) la frecuencia fue aproximadamente la mitad de laencontrada adultos mayores más jóvenes además de ser la tercera enfrecuencia. Considerando ambos grupos se observó que lasenfermedades neoplásicas son segunda causa básica de muerte enlas defunciones registradas.

Se ha reportado mayor incidencia de enfermedades neoplásicas enadultos mayores, los factores predisponentes más estudiados son lasenescencia inmune y el mayor tiempo de vida que favorecería lamayor incidencia de las neoplasias; sin embargo existen estudiosque describen disminución de la incidencia de algunas neoplasias amedida que aumenta la edad.

En nuestro país se han realizado estudio de geriatría entre los años1980 y 2001, los cuales han sido principalmente clínicos y de tipodescriptivo transversal. No se han encontrados estudios com-parativos entre adultos mayores más jóvenes y los más ancianos. Noobstante, se han realizado estudios para describir la morbilidad,mortalidad y uso de los servicio de salud por parte de los adultosmayores en general.

En el presente estudio la mayoría de pacientes hospitalizados en elservicio de medicina fueron adultos mayores varones, de los cualesdos tercios tuvieron de 60 a 79 años y un tercio tuvieron de 80 años amás.

En un estudio realizado en un hospital nacional durante los años1985 a 1989, se encontró que el 30% de los pacientes hospitalizadosfueron adultos mayores de los cuales 50.5% fueron mujeres. En elmismo hospital durante el año 1991; 32.6% del total dehospitalizados fueron adultos mayores, se mostró ademáspredominio del sexo femenino entre los mayores de 85 años. Otroestudio durante los años 1990 a 1997, muestra que un 28.11% depacientes hospitalizados fueron adultos mayores; dentro de estegrupo 43.2% tuvieron entre 60 a 69 años.

De esta manera, resulta evidente el aumento de la población adultamayor en los servicios de hospitalización de los hospitalesnacionales, además de un predominio de los varones en los serviciosde hospitalización, mientras que las mujeres adultas mayores usaron

36

23

23,37

23,38

37

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21,41,42

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Morbilidad de enfermedades neoplásicas

Estudios nacionales en población geriátrica

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Paper


Enf. Infecciosas Enf. CrónicasNo Transmisibles

Enf. Neoplásicas

Grupos de edad60 a 79 años 80 años a más

Leyenda

Otras

FIGURA 2. Mortalidad por tipo de patología en adultos mayores segúngrupos de edad. HNERM, 2007


3

-105-


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con mayor frecuencia el servicio de consulta externa sobre todo parael tratamiento de enfermedades crónico degenerativasosteoarticulares.

Estos tres estudios realizados en el Hospital Cayetano Heredia, entres periodos diferentes, también describen la morbilidad en losadultos mayores hospitalizados, aunque no lo hacen de maneracomparativa. El primer estudio descriptivo transversal realizadodurante cinco años y cuya fuente de información son los registros dealta del servicio de medicina, muestra como diagnóstico principal alalta a la enfermedad cardiovascular en 20.7%; la enfermedadcerebrovascular 12.79%; las neoplasias 12.28%; y las enfermedadesinfecciosas en 7.11%. Las infecciones más frecuentes fueron labacteriemia, la infección urinaria y la neumonía adquirida en lacomunidad. El segundo estudio realizado en el año 1991 de tipoprospectivo y que toma como fuente de información a la historiaclínica, muestra en orden de frecuencia a los siguientes diagnósticos:la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades infecciosas y lasenfermedades renales. Este estudio reporta además a las caídas y/oaccidentes en 67.6% de los casos; de los cuales el 10% de ellas secomplican con fractura. Finalmente, el tercer estudio realizadodurante ocho años y que también toma como fuente de informaciónlos libros de alta, muestra en primer lugar a las enfermedadesinfecciosas con 33.96%; seguidas de las enfermedadescardiovasculares y cerebrovasculares. Dos de estos tres estudioscoinciden en que las enfermedades crónicas no transmisibles son lacausa principal de hospitalización en los adultos mayores.

La mortalidad encontrada en los tres estudios varía entre el 12.81%al 18% que son tasas mucho mayores a las encontradas en esteestudio. Los tres estudios coinciden con este trabajo al encontrar alas patologías infecciosas como causa principal de mortalidad.

El diferente perfil de morbilidad encontrada en este grupo etariopodría explicarse por la menor proporción de adultos mayores en elservicio de medicina, la duración del estudio, el tipo de estudio, lasfuentes de información y la características socioeconómicas de lapoblación adulta mayor atendida en este hospital nacional, sinembargo, todos los estudios coinciden que la principal causa demortalidad en adultos mayores son las enfermedades infecciosas.

El perfil epidemiológico del servicio de hospitalización de EsSaluddel año 2003 reportado en el estudio INTRA II, muestra también enprimer lugar las causas infecciosas. La causa de hospitalización depacientes adultos mayores de 65 a más años fue la Neumonía(5.08%), mientras que la diabetes mellitus y otras enfermedadesisquémicas cardiacas muestran frecuencias menores (2.54% y2.14%, respectivamente). Es importante recalcar que también seencuentran como causas de morbilidad en los adultos mayores lacolelitiasis y la colecistitis, además de la hiperplasia de próstata,causas no encontradas en este estudio por pertenecer al servicio decirugía. Entre las causas de mortalidad en los adultos mayoresdestacan la neumonía, las enfermedades cerebrovasculares y lasenfermedades isquémicas del corazón y van aumentandoprogresivamente las neoplasias y la diabetes mellitus.

Estudios sobre morbilidad comparativa en los adultos mayores no sehan encontrado en otros países. No obstante, los resultadosencontrados sobre morbilidad y mortalidad en los adultos mayoresen este estudio difieren de los encontrados en países con transicióndemográfica más avanzada. En Cuba, el perfil de morbilidad deladulto mayor muestra elevada prevalencia de enfermedadescrónicas no transmisibles, cuyos primeros lugares en prevalencia loocupan la hipertensión arterial y diabetes mellitus, mientras que seobserva en menor proporción la cardiopatía isquémica y laenfermedad cerebro vascular. La mortalidad también muestra elcambio de las enfermedades infecciosas por las crónicas no

transmisibles. La cardiopatía isquémica, los tumores malignos y laenfermedad cerebrovascular ocupan los primeros lugares defrecuencia, dejando a las enfermedades infecciosas como laneumonía y la fractura de cadera en los últimos lugares defrecuencia. En México, un estudio realizado en el InstitutoMexicano del Seguro Social, encontró un predominio de lasinfecciones respiratorias agudas y las infecciones intestinales, sinembargo, ya se observa el aumento anual de la frecuencia de lasenfermedades crónicas como la hipertensión arterial, enfermedadisquémica cardiaca y la enfermedad cerebrovascular. La mortalidadfue causada por infecciones respiratorias agudas seguida de laenfermedad hipertensiva y la diabetes mellitus.

Los resultados encontrados sobre la morbilidad comparativa deladulto mayor joven y del adulto mayor más anciano presentanlimitaciones debido a las siguientes razones:

El estudio realizado en el servicio de medicina, excluye las causasquirúrgicas como motivo de hospitalización. Estudios previos en eladulto mayor muestran a las caídas y accidentes como causasimportantes de morbilidad en el adulto mayor más anciano, con susprobables complicaciones de tipo fracturas o quemaduras. Otrascausas quirúrgicas importantes en los adultos mayores son lacolecistitis y la colelitiasis, la hiperplasia benigna prostática, asícomo también las hernias y la obstrucción intestinal. De manerasimilar, no se ha tenido en cuenta entre las causas de mortalidad a lasdefunciones por caídas, accidentes, fracturas y/o al suicidio; lascuales han sido también reportadas en este grupo etario.

En los adultos mayores más ancianos se presentan tambiénenfermedades neurológicas como la demencia, depresión y lasalteraciones de los sentidos; deficiencias nutricionales, problemasodontológicos y enfermedades discapacitantes que son causaimportante de morbilidad y que sin embargo no son motivo dehospitalización sino de seguimiento y control de maneraambulatoria.

En este tipo de pacientes, sobretodo en los adultos mayores másancianos, se presentan pluripatologías, que muchas vecescondicionan o predisponen a un cuadro agudo o a la reagudizaciónde un cuadro crónico y que no se han tenido en cuenta en este estudiopor no encontrarse en la fuente de información utilizada.

La frecuencia de las enfermedades neoplásicas en los adultosmayores no reflejaría la realidad puesto que a muchos de estospacientes se les refiere al Instituto Nacional de EnfermedadesNeoplásicas (INEN) dónde se realiza el manejo especializado.También es difícil determinar la causa de muerte en estos pacientes.Estudios previos utilizan la necropsia como forma de determinaciónla causa de muerte en pacientes con neoplasia.

Es importante mencionar que los resultados encontrados hacenreferencia sólo a población hospitalizada por ese motivo losresultados no se pueden extrapolar a la población en general.

Entre los aspectos no considerados en este estudio, se tiene a losfactores de riesgo para enfermedades infecciosas, aún frecuentes ennuestro medio y los factores de riesgo de las enfermedades crónicasno transmisibles, los cuales muchas veces son factores modificablesy prevenibles.

La forma de enfoque y manejo terapéutico además del tratamientorecibido por los adultos mayores más ancianos, también resultanimportantes para el conocimiento de las patologías en este grupo deadultos mayores, ya que el manejo subóptimo y el tratamientomenos agresivo se ha asociado con mayor morbilidad y mortalidadpor enfermedades cerebrovasculares y neoplásicas respectivamente.Finalmente, como se ha observado en este grupo de adultos mayores

7,42,45,46

44

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16

16

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47,48

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42

Limitaciones del estudio



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la morbilidad y mortalidad son semejantes en los más ancianoscomparados con los más jóvenes.

Resultaría importante evaluar de manera comparativa lafuncionalidad en ambos grupos de adultos mayores, como forma deconservar una adecuada calidad de vida y menor riesgo demorbilidad y mortalidad. Un estudio realizado en Chile, que evalúade manera comparativa la funcionalidad de mujeres mayores de 90años y adultas mayores más jóvenes, pone en evidencia que el estadofuncional de las nonagenarias es mejor del esperado en esa edad.

En nuestro país ya se realizan esfuerzos por una evaluaciónmultidimensional y con muchas ventajas en el enfoque del adultomayor que no se logra de manera adecuada con la historia clínicasolamente. Por esta razón, se ha propuesto la realización de la

para identificar, describir ycuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y socialesde los adultos mayores y así ellos puedan recibir un tratamientoglobal. La realización y aplicación práctica de la

genera muchas ventajas, entre ellas, disminuir lahospitalización y la mortalidad en los adultos mayores.

La revisión bibliográfica nos indica un claro aumento de laproporción de adultos mayores y la mayor esperanza de vida de losmismos, la que además nos muestra que la población adulta mayores una población heterogénea con características y necesidades desalud específicas.

Este estudio es una primera aproximación al conocimiento de lamorbilidad y de las causas de muerte de los adultos mayores másancianos, confirma la coexistencia de enfermedades infecciosasjunto con las enfermedades crónicas no transmisibles en los adultosmayores de nuestro medio. Las causas de muerte por ambos tipos deenfermedades podrían evitarse con mayores esfuerzos en lapromoción de la salud, la cual nos llevaría a necesitar en menorproporción los servicios curativos y especializados de alto costo.Representa todo un reto del sector salud en nuestro país poderdisminuir las discapacidades por este tipo de enfermedades y asípoder lograr el reto del envejecimiento a nivel mundial.

La aplicación práctica de este primer acercamiento a la patología deladulto mayor más anciano se puede dar a nivel de la formaciónmédica mediante la inclusión en pregrado de estudios analíticos ycon ciertas profundidades orientadas al conocimiento de la realidaddel adulto mayor más anciano en nuestro medio. Además, resulta

importante la confirmación del conocimiento encontrado en estetrabajo, con estudios más profundos donde sea evidente el conoceresta doble carga de enfermedad: enfermedades infecciosas ycrónicas no transmisibles así como la evaluación de este tipo depacientes de manera integral por la pluripatología que presentan.

En resumen, el presente estudio puede concluir que en ambos grupospredominaron en frecuencia las enfermedades infecciosas, dentro deellas la neumonía, la sepsis y la infección urinaria. Dentro deenfermedades crónicas no transmisibles, la enfermedadcerebrovascular presentó también elevada frecuencia en ambosgrupos de adultos mayores. No obstante, la frecuencia dehipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, como enfermedadescrónicas no transmisibles no se pudieron determinar con claridad.

En la comparación entre ambos subgrupos de adultos mayores,tenemos que la neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, EPOC ycrisis hipertensiva son patologías más frecuente en adultos mayoresde 80 años a más. Además en el grupo de 60 a 79 años los DCV eInsuficiencia renal crónica fueron más frecuentes en varones que enmujeres, mientras que en el grupo de 80 años a más los varonessufrieron con mayor frecuencia de Insuficiencia cardiaca crónica yEPOC.

Debido a las limitaciones del estudio en la evaluación de laspatologías crónicas no transmisibles, la frecuencia de este tipo depatología podría estar subestimada, aún así alcanzan una elevadafrecuencia pero menor comparada con las enfermedadesinfecciosas. La frecuencia de presentación de las enfermedadesneoplásicas fue mayor en los adultos mayores más jóvenes, sinembargo, tampoco se puede excluir una mayor frecuencia debido aque se realiza la referencia de este tipo de pacientes a un institutoespecializado para su manejo.

La mortalidad encontrada en el periodo estudiado y en ambos gruposde adultos mayores fue semejante, y sus principales causas fueronlas enfermedades infecciosas.

Se recomienda un estudio más profundo para poder obtener con másclaridad la frecuencia de las enfermedades crónicas no transmisiblescomo la hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en el adultomayor, debido a la elevada frecuencia de presentación de dichaspatologías como complicaciones de tipo desorden cerebrovascular,insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad isquémicacardiaca.

Recomendaciones

Conclusiones

49

50

51

1,50

Valoración Geriátrica Integral

ValoraciónGeriátrica Integral

*****

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ABSTRACT

KEYWORDS:

MORBILITY AND MORTALITY OF ELDER PATIENTS IN A MEDICINE DEPARTMENT OF GENERAL HOSPITAL IN PERU

This study reviews the morbidity and the mortality of the hospitalized elder patient in an Internal Medicine Service of theEdgardo Rebagliati Martins's hospital in Lima. This study is an attempt of approach of the morbidity and the mortality of theaged in our city.According to the demographic changes, the aged people are increasing in the next years. The main objectiveof this study is to determine the difference between the morbidity and mortality of the elder patient , who is between 60 and79 years old, and the aged patient, who is 80 years old or more.Across sectional study was realized to achieve this purpose.The participants were patients aged 60 years or more hospitalized in an 11C Internal Medicine Service of a national hospitalin the 2007. There were grouped in elder patients aged between 60 and 79 years and aged patients who are 80 years or more.The frequency of the main diagnostic after discharge from hospital and the mortality rate were determined and comparedbetween both participant groups. After the analyses, the elder patient presented stroke (6.7%), pneumonia (5.6%), sepsis(5.6%), and urinary infection (5%); and the aged patients presented pneumonia (10.2%), stroke (8.9%), sepsis (6.8%), andurinary infection (5.5%). In both groups the infections were more frequent. The mortality rates in both groups were similarand the infections were the main cause of death.

Morbidity, Mortality,Aged, Elder.


Paper




Artículo Original

Paper

Ronald AyalaA,B

Perfil de salud y elementos de la planificación local participativaen una comunidad urbano-marginalHealth profile and elements of local participatory planningat shanty town

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Determinar el perfil de salud de las familias que habitan en los seis sectores del asentamiento humano (AH)Puerto Nuevo-Callao y su relación con la planificación local participativa entre los meses de noviembre de 2007 a enerode 2008. Investigación cuantitativa-cualitativa, aplicada. Se realizó la triangulación de tres etapas: 1°Descriptiva, de corte transversal y observacional, mediante una encuesta estructurada a las 600 viviendas del AH PuertoNuevo – Callao; 2° Exploratoria, en base a una entrevista a profundidad a los cinco miembros del equipo de gestión del CSPuerto Nuevo y 3° Triangulación de las dos etapas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 11.0, seelaboraron cuadros y gráficos. Existen diversos factores de riesgo identificados que hacen el perfil de saludmuy vulnerable: Escasez de servicios básicos y de saneamiento ambiental, hacinamiento familiar, existencia de tosedorescrónicos, escasa cultura para la toma de Papanicolau en mujeres, baja cobertura de vacunación infantil, existencia deviolencia familiar y drogadicción, no poseen seguro médico, entre otras. El personal de salud fue entrevistado, hallándoseactitudes positivas sobre la importancia del Plan local de salud, y negativas sobre su diseño y ejecución. Elperfil de salud de las familias que habitan en elAH Puerto Nuevo–Callao no se relaciona con la planificación local del CS“Puerto Nuevo”. No considera el perfil de salud real de la comunidad, considerando los datos estadísticos de los registrosde producción diaria de las hojas HIS.

: Perfil de salud, Planificación local participativa, Planificación sanitaria, Centro de Salud.

(A) Red de Salud Bonilla, Dirección de Salud I Callao. Callao – Perú. (B) Departamento

Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina de San Fernando,

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima–Perú.

Correspondencia a Ronald Ayala: [email protected]

Recibido el 30 de julio de 2010 y aprobado el 02 de setiembre de 2010.

Cita sugerida:Ayala R. Perfil de salud y elementos de la planificación local participativa en

una comunidad urbano-marginal. Rev. peru. epidemiol. 2010; 14 (2) [16 p.]

Durante mucho tiempo, se ha enfocado el estudio de losproblemas de salud tomando en cuenta el punto de vista delos servicios de salud, es decir la preeminencia de criterios

basados en diversas interpretaciones que tienen en comúnconsiderar las necesidades de salud de la población en el marco delas propias necesidades del trabajo desde los establecimientos desalud. A la actualidad, se viene haciendo énfasis en los estudios de“la demanda asistencial de salud”, es decir, tomar en cuenta a losusuarios de los servicios como determinantes de la utilización de losmismos. Así, se va construyendo el consenso que la ausencia de unanálisis de la demanda es una limitación para delimitar una ofertaatractiva de servicios de salud, que logren un impacto favorable en lautilización de los mismos.

Este enfoque diagnóstico hace énfasis en el intento de explicación dela formas de comportamientos de los usuarios en la demanda dealgunos servicios y no de otros, reconociéndose que diversosfactores socio-económicos y culturales se hallan a la base dedeterminadas elecciones. Así, precios de consultas, precios demedicinas, ingresos disponibles, horarios de atención, costos detransporte, tiempos de espera, calidad y calidez de la atenciónrecibida, empiezan a ser factores de importancia en el estudio de las

determinantes de utilización de los servicios. Es decir ya no essuficiente ofertar servicios que desde el punto de vista de lostécnicos sean considerados de calidad para asegurar una óptimautilización de los mismos.

En los servicios de salud actualmente existe la tendencia adeterminar las actividades que se desean ejecutar a futuro y asíplanificar con antelación la forma en que se pueden concatenar losrecursos logísticos, económicos y humanos con la distribuciónrequerida partiendo de las necesidades y expectativas de lademanda, de la realidad regional y contrastándola con la oferta localen los establecimientos de salud de los diferentes niveles decomplejidad, debiéndose elaborar el respectivo documento donde seplasme dicha proyección, constituyéndose el Plan OperativoInstitucional.1

INTRODUCCIÓN


RPEonline


Paper

-109-

El Plan Operativo Institucional (POI) es un plan de trabajo para elcorto plazo (de un año), orientada hacia el cumplimiento de losobjetivos de la planificación estratégica de largo plazo, orientadamás a la acción, por medio de la formulación, operacionalización ycumplimiento de metas y objetivos de producción y prestación deservicios del establecimiento de salud, que conlleva al desarrolloinstitucional conjuntamente con la población. Esta definiciónpermite establecer la interrelación con la planificación estratégica,pues éste es el instrumento que prepara a la institución y sienta lasbases para lograr el cambio; mientras que el Plan Operativo,recoge la información y el aprendizaje del proceso de planificaciónestratégica y operativiza el cambio por medio de la ejecución deactividades y acciones concretas, teniendo como base el Análisis dela Situación de Salud (ASIS). Los elementos clave del planestratégico se expresan de manera concreta en el plan operativo.

La planificación operativa proyecta cómo ha de seguir la estrategiapara alcanzar los objetivos de la institución, dentro de los elementosdel entorno y los factores institucionales ya identificados. Esimportante remarcar que el POI se formula con enfoque estratégico,ello porque la planificación estratégica aplicada al sector saludpermite relacionar los problemas y necesidades de la población y delestablecimiento de salud con los recursos humanos, logísticos,financieros e información disponible; de tal forma que sea posibledeterminar prioridades, establecer objetivos, considerar alternativasreales de acción y conducir el proceso a la resolución de losproblemas encontrados. Todos estos pasos se ubican en unescenario con las características que tiene la vida real: dinámicacambiante, competitiva y expuesta a factores externos; así comotambién, a los factores internos del establecimiento de salud, en lascuales interactúan los diferentes componentes de la comunidad y losintegrantes del equipo de gestión, a los cuales denominamos actoressociales; quienes participan e interactúan planificando,ejecutando y evaluando las acciones de acuerdo al plan estratégico,el cual busca solucionar los problemas detectados, anticipándose alos hechos y tendencias (Pro-Acción), a fin de mejorar lascondiciones de salud y los estilos de vida de la población.

La participación de la comunidad en la planificación de salud debeconstituirse en la herramienta básica del proceso, pues comprendeprincipalmente el aporte de recursos, trabajo voluntario, tiempo,materiales o financiamiento, para la atención de salud en el cortoplazo. La comunidad es consultada por el sector, pero se involucraespecialmente a los líderes, actores públicos y privados para queapoyen a los servicios de salud en la obtención de recursos de lacomunidad y/o en capacitar como agentes a miembros de lalocalidad, quienes se encargan de la recolección de los recursos oejecución de determinadas actividades involucradas en la ejecucióndel plan. Por ello, que es un instrumento de gobierno localconsensuado, tanto para el sector público como privado, siendo suámbito de actuación integral: urbano y rural. Es claro que laparticipación debe ser incentivada en todas aquellas acciones queafecten directamente a las condiciones de vida inmediatas de lapoblación, en particular si se trata de grupos de bajos recursos.Esto no sólo valida la gestión, sino que la significa.

Existe la tendencia aún de que el plan lo elaboren los profesionalesde los servicios de salud, quienes estipulan también los insumosrequeridos y la estrategia para obtenerlos, teniendo la ventaja de quelos equipos profesionales interactúan cotidianamente con lapoblación local, recogiendo sus necesidades y establecen iniciativasconjuntas para su resolución. En el nivel operativo predominael concepto de participación como colaboración y cooperación de lacomunidad en la ejecución de determinadas actividades propias delsector salud o de otros sectores según necesidades, problemas y tiposde problemas identificados desde las instituciones, pero este

concepto va más allá.

La participación significa asociación, conectarse horizontalmenteentre la gente de igual status (no necesariamente igual poder), yverticalmente entre aquellos que determinan las políticas y aquellosque viven dentro del marco de esas políticas; además significaparticipar no sólo en la acción de otros, sino que se involucra conotros, desarrollando opciones, negociando prioridades yconcordando en las direcciones a tomarse. El Modelo Cubanode Medicina Familiar trata mejor estos aspectos y su experienciaenriquece los conceptos de planificación local participativa.

El principio de la planificación y el diseño participativos esimportante, por consiguiente, en dos aspectos: Técnicamente es unmodo de hacer que el diseño, la producción, la administración y elmantenimiento sean más eficientes; y Socialmente, porque sin unagran medida de autodeterminación, propiedad y control de la gente,en el caso de que algo necesite ser realizado, esperará que alguienvenga y lo haga por ellos, y si ese alguien no viene, la apatía y elresentimiento invaden el ambiente, deteriorándolo rápidamente entérminos físicos, políticos y sociales.

Perfil de salud de la comunidad: Las encuestas de salud seconsideran fundamentales para la evaluación de los objetivos depolítica sanitaria, a pesar que no es un registro sistemático o que serealice permanentemente como el registro de las atenciones diariasen los establecimientos de salud. Las encuestas de salud aportaninformación de carácter general obtenida directamente de losciudadanos y es complementaria a otras fuentes de informaciónsistemáticas existentes, pues se puede completar el análisis de lasituación de salud, la identificación de nuevos problemas de salud yla contribución a la formulación de intervenciones. Por eso, cuandose realizan encuesta de salud para determinar el perfil de salud de unacomunidad, se busca lo siguiente:

- Cuantificar la percepción del estado de salud y los problemas desalud reales de la comunidad.- Conocer la distribución de distribución de frecuencias de expo-sición a los factores de riesgo para algunos problemas de saludconsiderados prioritarios.- Establecer indicadores periódicos para analizar la evolución de laefectividad de las intervenciones.-Identificar y estimar la satisfacción respecto a los serviciossanitarios, así como el grado y los determinantes de su utilización.

Es evidente la necesidad de información relevante, válida ycomparable para identificar problemas de salud y para monitorizarintervenciones u objetivos de salud trazados. En general, el sistemasanitario debe ser capaz de generar la información necesaria yaprovechar la disponible, poniéndolas eficientemente al alcancetanto de profesionales sanitarios, así como de la población general yde organizaciones no necesariamente sanitarias, para garantizar unaparticipación útil y documentada de todos en las decisionessanitarias cada día más multidisciplinarias y globalizadas.

Cada año, el Ministerio de Salud solicita a las instancias operativascorrespondientes la elaboración del Plan Operativo del añosiguiente, pero la experiencia demuestra que muchas veces no hayuna relación directa con el perfil de la población que muchas vecesno acude a un establecimiento de salud, por lo tanto, dicha demandaposee riqueza de información y problemática que losestablecimiento de salud asignados deben indagar y realizar eltrabajo conjunto con los actores directamente beneficiados de lasacciones. Además, para lograr una mayor permeabilización del Planlocal es necesario desarrollar estrategias de comunicaciónespecíficas según se trate de personas decisoras, personal de saludasistencial, administrativo y lograr la implicación de los ciudadanosen el establecimiento de prioridades y para fomentar su

2-5

3,5

5-7

6,8

2,5,7,9

7,9,10

3

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11-13

1,3,14,15

1-3,13,15-18

19

20,21

22,23

24,25

22,25

20,21,23-25

24

21,22,26

21

22,27-29

Ayala R. Perfil de salud y elementos de la planificación local participativa en una comunidad urbano-marginal


corresponsabilidad en la salud individual y colectiva.

Por ello, hemos seleccionado un establecimiento de salud del primernivel para evaluar el perfil real de salud de la comunidad y evaluar surelación con el diseño del Plan local de salud, elaborado por lainstitución y establecer los posibles factores que influyen para queesta metodología participativa no se cumpla y por ende, que laplanificación operativa sea simplemente repetición de añosanteriores o la simple presentación de datos sin un análisisconcatenado y riguroso que determine la solución de los problemasde la población y del establecimiento de salud. De ello parte nuestrainquietud por ahondar más en este tema inhóspito, pues actualmentela tendencia es a elaborar Planes Operativos Locales con enfoquesesgado solamente del personal en salud.

El estudio es de tipo observacional, descriptivo, de corte transversal(fase cuantitativa) y exploratorio (fase cualitativa). Se utilizó laestrategia de triangulación que combina estudios cualitativo ycuantitativo y permite tener una mejor imagen del fenómenoestudiado, enriquece y profundiza el análisis y genera hipótesisdistintas de las que generaría un único método. El Estudio sesubdivide en tres etapas:

Se realizó una Encuesta de Salud a latotalidad de familias de los seis sectores del asentamiento humano(AH) “Puerto Nuevo” del Callao durante los meses de noviembre adiciembre de 2007. Se incluyó en el estudio a las viviendas habitadascuyos miembros acepten ser encuestados. La encuesta recogióinformación sobre los siguientes tópicos:

- Características generales de los pobladores: Edad, sexo, estadocivil, grado de instrucción, ocupación, seguro médico, enfermedadreciente, atención en un servicio de salud.

- Características de la vivienda: Tipo (uni o multifamiliar), materialde las paredes, material del techo, material del piso, situación detenencia, habitaciones para dormir, hacinamiento, disponibilidad deagua potable, disposición de excretas, disponibilidad de la basura,disponibilidad de energía eléctrica, riesgos que se evidencian en lavivienda, tenencia y/o cría de animales.

- Criterios de riesgo familiar. Miembro de la familia contos por más de 10 días, presencia de pacientes con tuberculosis,especialmente mutidrogorresistente (TB-MDR), violencia familiar,drogadicción en los miembros de la familia, personas discapacitadasen la familia. Fecha del último Papanicolaurealizado, edad de inicio de la actividad sexual, tipo de método deplanificación familiar usado, vacunación difteria-tétanos.

Número de controles pre-natales, edad de inicio de laactividad sexual, edad de la gestante comprendida entre menor de 15años o mayor de 35 años, presencia de flujo vaginal, número deparejas sexuales actuales, vacunación difteria-tétanos.

Lugar de nacimiento, peso al nacer, madre con tuberculosis.Lactancia materna exclusiva hasta los seis

meses, nivel de inmunizaciones.Control de crecimiento y desarrollo realizado, seguimientonutricional realizado, presencia de enfermedad reciente en últimos15 días. Niños de cinco a nueve años: consulta odontológica en elúltimo año. Tipo de dolencia.

Se visitaron en seis semanas continuas las viviendas de los seissectores del AH tomando como referencia el plano de los lotes quedispone el Centro de Salud (CS) “Puerto Nuevo”. Se encuestaron yvisitaron al 100% de viviendas ubicadas en dichos sectores. Cadaencuesta se realizó en un promedio de 15 a 20 minutos. Se

capacitaron a diez personas: cinco que forman parte del personal desalud y cinco promotores de salud en el llenado correcto de laencuesta. Se asignó un promedio de 48 a 50 lotes por encuestador,durante las seis semanas que duró el recojo de la información. Paraaplicarla, se realizó la coordinación previa con los dirigentes de lossectores considerados a fin de informarles el motivo de lainvestigación y que permitan brindar las facilidades del caso alpersonal encuestador.

La segunda etapa, de tipo exploratoria,constó en la indagación de la relación del perfil de salud hallado conla Planificación Local participativa, realizado en el C.S. PuertoNuevo, en base a una entrevista a profundidad a los miembros delequipo de gestión del establecimiento. Se seleccionaron porconveniencia cinco miembros del equipo de gestión del C.S. PuertoNuevo, durante los meses de Noviembre a Diciembre del 2007. Lassesiones tuvieron una duración promedio de hora y media,contándose con una guía sobre los aspectos a tratar. Se utilizó unagrabadora para registrar las conversaciones en todos los grupos.

La tercera etapa corresponde a la triangulación delas dos etapas previas desarrolladas.

Para el análisis de los datos, estos seránintroducidos en la base de datos del paquete SPSS versión 11.0. Losresultados serán presentados utilizando estadística descriptiva con eluso de Tablas y gráficas diseñadas específicamente para este fin,para variables cualitativas. Para variables cuantitativas, seestablecerá la media y la desviación estándar.

Los datos recolectados mediante entrevistasa profundidad fueron analizados mediante la técnica propia deestudios cualitativos, revisándose los apuntes y escuchándose lasgrabaciones, transcribiéndose las versiones y comentarios másimportantes.

Se aplicaron encuestas anónimas para garantizar la confidencialidadde quién lo responde, explicándosele previamente el objetivo deltrabajo y remarcando la confianza en responder con la más absolutaveracidad. El estudio fue aprobado por la Oficina de Investigaciónde la Dirección Regional de Salud I del Callo.

FASE CUANTITATIVA:

Se encuestaron a 600 familias que cumplieron con los criterios deinclusión, haciendo un total de 2401 habitantes. En 327 lotes, no serealizó la encuesta, por diversos motivos, entre ellos, no se encontróa nadie en el momento de las encuestas, otras personas se negaron aparticipar, y la existencia de lotes baldíos y viviendas en estado deabandono.

La edad promedio de lapoblación estudiada es de 28.47 ± 20.08 años, habiendo 1225varones (51.02%) y 1176 mujeres (48.98%). Se aprecia que ladistribución por edades presenta una pirámide de base corta conensanchamiento entre los diez y 30 años, disminuyendoprogresivamente al avanzar los grupos etarios (Figura 1). Ladistribución de la población según etapas de vida refleja que lamayor cantidad de habitantes pertenecen a la etapa adulto (51.3%),seguido de la etapa de vida adolescente (21.7%), luego la etapa devida niño (18.2%) y, finalmente, la etapa adulto mayor (8.9%).

30

MATERIALy MÉTODOS

RESULTADOS

1. Estudio cuantitativo:

2. Estudio cualitativo:

3. Triangulación:

Procesamiento y análisis de los datos:

a) Estudio cuantitativo:

b) Estudio cualitativo:

Consideraciones éticas:

Datos generales de los habitantes:

Generales:

Mujer en edad fértil:

Gestantede alto riesgo:

Reciénnacido:Niños menores de un año:

Niños menores de cinco años:

Adulto mayor (>60a):


Paper



En relación al estado civil de las personas censadas, el 52.5% essoltero (a), el 22% es casado (a), el 19.2% es conviviente, y el 3.2%es viudo, divorciado o separado. El grado de instrucción de lapoblación censada fue: 17.5% primaria incompleta, 8.9% primariacompleta, 25.6% secundaria incompleta, 24.1% secundariacompleta, 8.9% superior técnico, 1.6% superior universitario y el10.7% no lee. En relación al tipo de actividad que desempeña, el23.7% no trabaja, el 20.7% es estudiante, 18.8% es ama de casa, el13.2% es empleado, el 10.1% es obrero, el 5.2% es comercianteinformal, el 5% es artesano, el 1.7% es comerciante formal y el 1.7%no sabe/no responde.

Con respecto al tipo de seguro médico que poseen, el 54.6% decensados no cuentan con seguro médico alguno, el 20.8% estáafiliado al Seguro Integral de Salud (SIS), el 17.7% está afiliado aEsSalud (Seguro Social del Perú), el 5.6% está afiliado a otrosseguros y el 1.2% no Sabe/no responde. Respecto si acuden a algúnservicio de salud al estar enfermos, el 65.6% respondió que noacuden a ningún lugar, el 16.1% acude al CS Puerto Nuevo, el 11.2%acude al Hospital Carrión, el 2.2% acude a consultorio particular, el1% acude al CS San Juan Bosco y el 3.9% no sabe/no responde.

Sobre la presencia de personas tosedoras por más de diez días en lasfamilias censadas, respondieron que el 93.3% lo niegan, el 4.1%refieren que si hay algún miembro de la familia con tos crónica y el2.6% no sabe/no responde. Ante la presencia de pacientes contuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) en las familiascensadas, el 95.8% lo negó, mientras que el 0.6% respondió que síposeen con algún miembro de la familia con dicha enfermedad, y el3.5% no sabe/no responde. En relación a la existencia de violenciafamiliar en la población censada, el 83.5% lo negó; el 1.7% refiereviolencia psicológica, el 0.9% violencia física, el 0.8% violenciafísica y psicológica, el 0.1% sufre de abandono y el 2.9% no sabe/noresponde.

Ante la presencia de personas drogadictas en las familias censadas,el 95.9% lo negó, mientras que el 1.3% respondió que sí poseenalgún miembro de la familia y el 2.8% no sabe/no responde. Ante laexistencia de personas discapacitadas en la población censada, el98.2% lo negó, mientras que el 1.5% respondió que sí poseen algúnmiembro de la familia discapacitado y el 0.3% no sabe/no responde.

En este estudio se censaron 436 niños entre los cero a nueve años deedad, siendo la edad promedio de 4.2 ± 2.96 años. De todos ellos,227 (52.1%) fueron varones y 209 (47.9%) eran mujeres. Enrelación al lugar del parto en neonatos censados, se encontraron 38neonatos, refieren que cinco (13.2%) nacieron en el Hospital, uno(2.6%) nació en un centro de salud de referencia, otro (2.6%) refiereen clínica particular y 31(81.6%) no sabe/no responde. El peso alnacer en los neonatos censados fluctuó entre los 2000g hasta los4200g y 31 de ellos (81.6%) no sabe/no responde. En relación alcumplimiento de la lactancia materna exclusiva en niños menores deseis meses, los encuestados refirieron que de un total de 102 niñosmenores de seis meses censados, 28 de ellos (27.5%) si refierenhaberla recibido, mientras que tres (2.9%) lo niega y 71 (69.6%) Nosabe/no responde. En relación al nivel de vacunación infantil enniños menores de un año, se tiene que de 102 niños censados, 22(21.6%) sí tiene vacunas completas con el carnet respectivo, diez(9.8%) posee vacunas incompletas con carnet y 70 (68.6%) nosabe/no responde.

En relación a los niños menores de cinco años censados (n=239), seevaluó si ellos poseen controles de crecimiento y desarrollo con surespectivo carnet, obteniéndose que 92 de ellos (38.5%) poseencontroles completos con su carnet respectivo, 25 (10.5%) poseencontroles completos sin el carnet respectivo, 21 (8.8%) poseencontroles incompletos con carnet y en 65 (27.2%) el informante nosabe/no responde. En cuanto al seguimiento nutricional en dichosniños, se tiene que 77 de ellos (32.2%) si se ha realizado seguimientonutricional, en 70 (29.3%) no se ha realizado seguimiento, y en 55(23%) no sabe/no responde. En relación a la presencia deenfermedad reciente en los últimos 15 días, 72 (30.1%) lo negaron,en 41 (17.2%) tuvieron infecciones respiratorias agudas, 14 (5.9%)tuvieron enfermedad diarreica aguda, uno (0.4%) tuvo amboscuadros (IRA + EDA), 21 (8.8%) presentaron otros cuadros y 53(22.2%) no saben/no responden (Figura 2). En relación a si los niñosde cinco a nueve años han tenido control reciente al dentista, seobtuvo que de un total de 197 niños de cinco a nueve años censados,42 de ellos (21.3%) si ha tenido control dental, 63 (32%) lo niega yen 92 (46.7%) no saben/no responden.

Etapa de Vida Niño(a):



Paper


FIGURA 1. Pirámide Poblacional por edad y sexo de las personas censadas del AH Puerto Nuevo, 2007.

Mujeres

Gestantes

Adulto Mayor

Situación de las viviendas y del entorno:

En relación a las mujeres censadas (n=1176), el promedio dela edad fue de 28.52 ± 20.056 años, siendo la moda de 13 años,y la mediana de 25 años. La distribución de la edad sigue unpatrón asimétrico, con mayor ensanchamiento entre los diez y35 años y reduciéndose paulatinamente al paso de los años.

En relación a la fecha del último papanicolau en mujeres enedad fértil censadas (n=622), se obtuvo que 269 de ellas(43.2%) Nunca se ha realizado dicho examen, 223 (35.85%)se han realizado alguna vez una toma de papanicolau, siendolos años 2006 y 2007 en que se han realizado por última vezdicho examen (88; 14.1% y 24, 3.9% respectivamente),habiendo 111 mujeres que desde el años 1998 a 2005 registranla toma de su último papanicolau (17.85%) y 130 mujeres(20.9%) no saben/no responden. Con respecto al uso demétodos de planificación familiar, 162 (26%) refieren que nousan ningún método, siendo los métodos más preferidos: Losinyectables (79, 12.7%), seguido de las pastillas (59, 9.5%),luego la “T de cobre” (31, 5%), anticoncepción quirúrgicavoluntaria (31, 5%), condones (11, 1.8%), método natural(08, 1.3%) y 241 (38.7%) no saben/no responden. Sobre eluso de vacunas contra la difteria – tétanos en las mujeres enedad fértil censadas, se obtuvo que 47 (7.6%) no tienen dichasvacunas, 146 (23.5%) sí tienen con dosis completas, 103(16.6%) sí tienen pero con dosis incompletas y 325 (52.3%)no saben/no responden.

En el presente estudio se encontraron 16 gestantes cuya edadpromedio fue de 26.38 ± 6.355 años, cuya mediana es de 25años, y el rango de edad entre 18 a 36 años. Siete de ellasposeen alto riesgo por edad. Sobre el número de controlesprenatales que poseen, se obtuvo que tres de ellas (18.8%) noposeen ningún control, cuatro (25%) poseen controles perono poseen carnet de control al momento de la encuesta, nueve(56.25%) poseen controles con carné, habiendo gestantes condos hasta ocho controles registrados. La edad de su primerarelación sexual es de 18.9 años, presentando una de ellas

(6.3%) más de una pareja sexual, mientras que 13 (81.3%)refieren poseer una sola pareja sexual y dos (12.5%) nosaben/no responden. Sobre la presencia de flujo vaginal en lasgestantes censadas, seis de ellas (37.5%) refirieron sí tenerla,cinco (31.3%) lo negaron y tres (18.8%) no saben/noresponden. En relación a la vacunación contra la difteria-tétanos en las gestantes censadas, se obtuvo que tres (18.8%)no tienen dichas vacunas, seis (37.5%) sí tienen con dosiscompletas, tres (18.8%) sí tienen pero con dosis incompletas,y dos (12.53%) no saben/no responden.

En relación a los adultos mayores censados (n=213), elpromedio de la edad es de 69.56 ±8.057 años, siendo la modade 60 años, y la mediana de 68 años. La distribución de laedad sigue una tendencia decreciente a través del paso de losaños. Según la distribución por sexo, fueron censados 113varones (53.1%) y 100 mujeres (46.9%). En relación a lasenfermedades más frecuentes que aquejan a los adultosmayores censados, se obtuvo que 26 de ellos (12.2%) sufrende hipertensión arterial, 17 (8%) sufren osteoartrosis, 15 (7%)tienen diabetes mellitus, seis (2.8%) tienen artritisreumatoide, tres (1.4%) sufren dislipidemias, 37 (17.4%)sufren otras enfermedades, 36 (16.9%) refieren no sufrirninguna enfermedad y 73 (34.3%) no saben/no responden.

En relación a la situación de las viviendas y del entorno, secensaron en total 600 viviendas, de las cuales se obtuvo que eltipo de vivienda predominante es la unifamiliar (441; 73.5%),seguido de multifamiliar (159; 26.5%). El material deconstrucción predominante en las paredes de las paredes es lamadera (481; 80.2%), seguido de ladrillos (119; 19.8%). Enrelación al techo de las viviendas, 467 (77.8%) son demadera, 71 (11.8%) de cemento, 58 (9.7%) de calamina, y 4(0.7%) de otro material. En relación al piso de las viviendas,423 (70.5%) son de cemento, 120 (20%) de tierra, 34 (5.7%)de entablado y 23 (3.8%) de otros materiales.

Sobre la situación de tenencia de las viviendas, son propias en547 (91.2%) pues cuentan con títulos de propiedadrespectivos, 22 (3.7%) son alquiladas, 20 (3.3%) en sesión enuso, y 11 (1.8%) en otros. En relación al hacinamiento, seobtuvo que 380 familias (63.3%) poseen menos de cincopersonas/familia, 177 familias (29.5%) poseen entre cinco yocho personas/familia, 42 (7%) poseen más de ochopersonas/familia y uno (0.2%) no sabe/no responde.

Con respecto a la tenenciade servicios básicos en las viviendas censadas, se obtuvosobre la disposición de agua potable, que 463 viviendas(77.2%) se abastecen mediante carretilleros, 102 (17%)mediante camiones cisterna y 35 (5.8%) mediante red públicaintradomiciliaria. Sobre la eliminación de excretas, 256familias (42.7%) refieren tener baño intradomiciliario, 119(19.8%) refieren usar letrina, 116 (19.3%) refieren utilizarbuzón público, 54 (9%) refieren eliminarlo al campo público,y 55 (9.2%) refieren utilizar otros medios. En relación a laeliminación de la basura 428 (71.3%) refieren eliminarla

Servicios básicos en las viviendas:



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NingunaEDA IRA AMBOS OTROS NS/NR

FIGURA 2. Niños menores de cinco años con enfermedad en los últimos15 días en el AH Puerto Nuevo, 2007

EDA: Enfermedad diarreica aguda NS/NR: No sabe, no respondeIRA: Infección respiratoria aguda

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mediante camiones recolectores, 160 (26.7%) refiereneliminarlo al campo, 12 (2%) refieren otros medios. Sobre latenencia del servicio de luz eléctrica en las viviendascensadas, 591 (98.5%) refieren contar con energía eléctrica, 6(1%) poseen solamente lámparas/velas y tres (0.5%) refierenusar otros medios.

Se evaluó la existencia de posibles riesgos en las viviendascensadas, obteniéndose que 208 viviendas (34.7%) existenperros vagos frente a sus casas, 111 (18.5%) presentansustancia tóxica expuestas, 79 (13.2%) presentaninstalaciones eléctricas inadecuadas, 71 (11.8%) presentanescaleras sin protección, 49 (8.2%) presentan otros riesgos,52 (8.7%) no presentan riesgos, y en 30 (5%) no saben/noresponden. En relación a la tenencia de animales en lasviviendas censadas, 328 (54.7%) respondieron que no poseenanimales, 170 (28.3%) poseen perros, 61 (10.2%) poseengatos, 22 (3.7%) refieren poseer perros y gatos y 19 (3.2%)refieren poseer otros animales.

FASE CUALITATIVA:

Se realizaron cinco entrevistas a profundidad a los miembrosdel equipo de gestión del CS “Puerto Nuevo”. Cada entrevistatuvo una duración aproximada de 1.5 horas, realizadasindividualmente en un ambiente grato, manteniendo un climade cordialidad durante todo el proceso, garantizándose laconfidencialidad de las versiones vertidas por cada persona ytranscritas con fines meramente académicos.

El establecimiento de salud elegido para este fin fue el CS“Puerto Nuevo” perteneciente a la Red Bonilla-La Punta,DISA I Callao, presenta una problemática en elpaís, pues se encuentra inmerso en una zona de altacontaminación por plomo, lo que conlleva a serios daños a lasalud de la población expuesta, sobre todo los niños. Elestablecimiento cuenta con 12 años de existencia, en unapoblación con grandes carencias socio-económicas ymúltiples problemas, se cuenta con poco personal de salud(12 personas) y una comunidad poco comprometida con surealidad. El CS cuenta con los servicios básicos de MedicinaGeneral, Enfermería, Obstetricia, Seguro Integral de Salud,Nutrición, Salud Ambiental, Psicología, y el áreaadministrativa.

En la actualidad, se viene desarrollando planes locales desalud, elaborados por el equipo técnico de gestión delestablecimiento. Para indagar sobre las la relación de perfil desalud con la elaboración del plan local de salud, se procedió ainterpretar las opiniones vertidas por los diferentes miembrosdel equipo de gestión del establecimiento de salud. Enrelación al concepto que poseen sobre el Plan Local de Salud,las personas entrevistadas poseen una apreciación muy clarade lo que es y para qué sirve dicho documento de gestión,percibiendo una actitud favorable hacia la elaboración,puesta en ejecución y evaluación de dicho plan:

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El personal de salud percibe claramente la finalidad y utilidadde la elaboración de dicho plan, pues en sus argumentosrefieren como elementos centrales de su redacción: Lapriorización de problemas de salud y la programación deactividades a desarrollar para reducir o eliminar dichosproblemas, aunque se percibe cierto enfoque curativo y derehabilitación, más que de prevención y promoción:

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En relación a la elaboración de dicho plan, el personal delestablecimiento de salud refiere que es un documentosolicitado cada año, para eso se reúnen en los últimos mesesdel año o en el primer mes de año siguiente para mostrar lasmatrices que deben llenar, y se les da tiempo para que cadaresponsable y/o coordinador de áreas y estrategias(programas) lo llene y lo envíe a la jefatura, quien finalmente

sui generis

“El plan de salud local es un documento donde seconsolidan todas las estrategias y objetivos a cumplir paramejorar la salud de la población.”

“El plan local de salud es un trabajo que se hace el añoanterior a ejecutar junto con la población para priorizar lostemas de salud que la población considere que para ellos esimportante ser atendidos y programar las actividades segúneso.”

“El plan operativo local es un documento en el que estánestipuladas todas las actividades, todas las metas que sedeben cumplir para una jurisdicción determinada.”

“Un plan local de salud es una herramienta de trabajo quepermite establecer las metas, objetivos y las actividades quepensamos hacer para el próximo año, y así cumplir con losinformes mensuales, trimestrales, semestrales y anuales.”

“Es la programación de todas las actividades que se van arealizar en las diferentes áreas, programas y estrategias paratodo el próximo año y se supone que sirve para planificardichas actividades y el presupuesto que se necesitará en basea las metas.”

“Sí, creo que se trata de encontrar los problemas de lacomunidad y buscar cómo podemos solucionarlo durante elaño y así siempre.”

“Me parece que el objetivo de este plan local de salud esatender las necesidades principales o priorizadas de unacomunidad, no solamente atender sino poder establecerestrategias para poder prevenir el daño.”

“La finalidad es establecer cuáles son las prioridades desalud en una localidad y a través de las actividadesprogramarse en todo el año qué es lo que se debe realizarjunto a los promotores de salud y en lo que puedan participar.Es muy útil en mi área porque puedo priorizar los problemasnutricionales y contribuir a disminuirlos y me da la visiónhacia donde debo trabajar más.”

“Su finalidad es dar las pautas para solucionar losproblemas de la comunidad asignada y los problemas delcentro de salud durante un año.”

“Es un documento técnico que va a orientar nuestro trabajode acuerdo a las metas que se han fijado en cada componente,y que sirve como base para el trabajo de todo el añosiguiente.”



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la consolida. Nos llamó la atención la percepción sobre laobligatoriedad administrativa de hacer este documento, a finde que no sean sujetos de amonestación, posible despido porel tipo de condición laboral (contratado por servicios nopersonales o SNP) y que programan “datos cercanos a loreal”:

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El tiempo utilizado para redactar dicho documento esvariable, y depende de las responsabilidades, tareas yestrategias que el personal de salud tenga en elestablecimiento. Además, hay la percepción y el temor quesolamente se realiza dicho documento para evitaramonestaciones o procesos administrativos. Además, sepercibe a la sobrecarga laboral, asistencial y administrativacomo limitantes para la elaboración de dicho documento:

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Para la redacción del plan, la jefatura distribuye las matrices oformatos entre las personas responsables de cada área,servicio o estrategia sanitaria, dando un plazo para sutérmino, y dicha información lo consolida finalmente laJefatura del establecimiento, en medio físico y digital, para suremisión a las instancias administrativas correspondientes.Hay cierto malestar del personal por la recarga laboral y sepercibe que es de predominio administrativo sobre loasistencial:

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Se consideran los datos de morbilidad y mortalidad,procedentes de datos estadísticos de producción diaria que seregistra en las hojas HIS del establecimiento, y que cadapersonal de salud cuenta mensualmente en base a losinformes que ellos presentan, considerándolo comoelementos únicos e importantes del perfil de salud para eldiseño del plan, y programan sus actividades comparandocon su producción del año anterior en el mismo período detiempo:

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“Por lo general nos lo piden al inicio del año y debemospresentarlo rápido, aunque siempre nos exigen muchosdocumentos, y a veces tenemos que aproximar datos cercanosa lo real. Aún así, seguimos haciendo los planes localescuando nos piden, y solamente para que no nos llamen laatención. Nosotros cuidamos nuestro trabajo porque somoscontratados como en mi caso.”

“Hemos tenido tres reuniones de coordinación y a partecada coordinador tuvo el tiempo de acuerdo a las estrategiasy etapas de vida que llevó, nos hemos demorado casi un mespara completar todo el plan.”

- “Todos los años participo en la elaboración de estedocumento. Hemos participado en la priorización deproblemas, determinando los problemas y el Jefe es el que hasistematizado todo.”

“La DISA (Dirección de Salud) nos envía unas matrices quedebemos llenarlas. Lo que hacemos aquí es distribuirnossegún las áreas y programas que nos correspondan y, segúnello, llenamos las matrices.”

“Todos los años siempre lo solicitan a destiempo porque nospresionan para presentarlo varios meses después del tiempodebido, y todos trabajamos aislados y corriendo contra eltiempo para presentar un documento tan importante. Nos danun plazo muy corto, porque tenemos toda la carga depacientes por atender y debemos revisar toda ladocumentación e información mensual, en base a eso lohacemos, y se lo enviamos a la Jefatura para que lo consolidey saque la versión final.”

“Yo lo hago rápido, pues llevo pocos programas y lo quehago es aumentar un 10% de la meta alcanzada en el añoanterior y, según eso, lo programo para el otro año. Con talque no nos llamen la atención, lo hacemos lo más rápido quese pueda, pero hay veces que no se puede.”

“En ese momento me llevó más tiempo por la carga laboralque tuve, nos demoramos más por la carga laboral queteníamos.”

“Mi carga laboral me ha permitido redactarla, siempre enel primer mes del año se elaboran los planes y siempre esimportante por lo que se va a hacer en los meses posteriores

para cumplir esas actividades.”

“Me parece que lo hicimos en una semana, la carga laboralno me permitió hacerla porque en el centro de salud tenemosun equipo de gestión pero nunca podemos reunirnos, porquesiempre paran ocupados.”

“A mí me cuesta mucho tiempo hacerlo, pues llevo muchosprogramas, tengo que estar sacando de mis archivos, y todoslos días tengo pacientes que atender, y siempre me llaman dela Microrred, de la Red o de la DISA para consolidar lo de losotros centros y eso me toma mucho tiempo, no puedo avanzarcon lo mío.”

“Participan sólo los responsables de cada servicio, o decada estrategia, por lo general, somos todos nosotros, puessomos pocos en el establecimiento.”

“En este trabajo participaron todos los coordinadores deestrategias y responsables de etapas de vida.”

“Bueno, hubo una reunión donde se priorizaron losproblemas, una matriz general, donde participaron todo elpersonal del centro de salud y después priorizábamos losproblemas mediante un puntaje. A parte de nosotros, no haparticipado nadie más.”

“Siempre lo hacemos individualmente, cada uno lo hacesegún los plazos que los jefes nos exigen, y como seaterminamos enviando la información. Nos repartimos lasmatrices y lo hacemos a mano o por medio electrónico, se loenviamos a la jefatura y ella lo consolida todo.”

La verdad yo lo hice solo, pues nunca nos podemos reunirpor la carga laboral y la atención de los programas, no haytiempo para labor administrativa adicional, y todos los añosel Ministerio de Salud y sus direcciones nos regalan másprogramas responsabilidades, componentes, estrategias queal final que en vez de atender personas, somos personas queatendemos programas.”

“Utilizo los datos de mis reportes del HIS, o sea de los



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pacientes que he atendido en el mes, además hago informesmensuales, trimestrales y semestrales de los cuales tengodatos para comparar con el trimestre o semestre del añopasado, y hago el análisis de esa información.”

“En lo que me corresponde a mí como área mujer, yo meplanteé mis objetivos en relación a lo que es gestantes aatender lo que era morbilidad para lo que es prevención delalto riesgo, o sea mi prioridad fue abocarme más a la partepreventiva-promocional para evitar el riesgo de muerte degestantes. En el área adolescentes la prevención de lo que esel embarazo en adolescentes. En lo que es el área adulto apoder realizar actividades de prevención de morbilidad másfrecuentes del adulto.”

“Nos basamos en la morbilidad en general, lo hemosobtenido de los reportes 40 de las hojas HIS, de produccióndiaria. Solamente del reporte 40 de las Hojas HIS, en base aproducción diaria. Solamente de esa fuente fueron obtenidoslos datos.”

“Los datos nos la da la encargada de estadística y con eso,hacemos todo.”

“Yo tengo los informes mensuales de mis programas, y coneso lo vacío para tener una idea de los avances en mi plan yasí programo para el año siguiente. Pero más que todo,utilizo la morbilidad por grupo etario.”

“Solamente del análisis FODA y se tuvo como base losresultados que se obtuvieron de la evaluación que se ha hechohasta el III trimestre. En el análisis FODA cada coordinadorindicaba cuáles eran sus problemas y qué solucionesobjetivas le podían dar solución.”

“La única guía metodológica fueron los formatos que nosdio la Jefatura del Centro de Salud, y que se los proporcionóla DISA, me parece que capacitaron a los Médicos Jefes yellos nos capacitaron a nosotros. En base a estas matricesparticipamos distribuyéndonos a cada uno y cada estrategiallenaba su propia matriz, y luego se consolidaba en una solamatriz general.”

“Me basé en la información proveniente de estadística delreporte de morbilidad por grupo etario y también de losinformes anuales. Lo redacté guiándome del Plan local desalud del año anterior.”

“A mí me parece que el principal factor es que no tenemossuficiente personal, somos pocos en este centro de salud, ycada uno de nosotros tiene que llevar varios programas yademás con la exigencia de presentar informes ydocumentos, además la atención a pacientes, nos queda pocotiempo, pues el tiempo vuela. Inclusive, tenemos quequedarnos fuera de la hora de trabajo para cumplir con lainformación que nos piden.”

“Es que la gestión en realidad le da prioridad a la atención yya nosotros sabemos desde hace mucho tiempo que laprioridad para nosotros debe ser la atención preventivapromocional, porque es más barato evitar que tener quecurar.”

“La participación de los agentes externos es muy escasa, noparticipan activamente.”

“El factor tiempo. Hay demasiada carga administrativa yasistencial diaria y es casi imposible reunirnos todos losimplicados en más de una fecha, pues siempre hay cosasurgentes que cumplir en todo momento y nunca podemoscoincidir para una reunión de trabajo como esta que implicareunirse más de una hora. Como somos muy pocosprofesionales en el centro de salud, llevamos cada uno comomínimo cinco o seis programas, estrategias, componentes,responsabilidades, etc.”

“La dificultad ha sido de que como centro nos hemosdemorado en elaborar este plan local de salud, y cuandohemos remitido a la Microrred, esta por la premura de tiempoha consolidado y ha hecho su plan local de salud en base asus estrategias de salud, como “Puerto Nuevo” no nos hemosreunido. Como Red, nos hemos reunido y nos hemosprogramado según lo proyectado de enero a diciembre.Cuando viene la información de los centros de salud y de lasmicrorredes, nos damos cuenta que la información nocoincide, como centros han programado de una manerainadecuada.”

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El personal toma además otras fuentes de consulta para laelaboración del plan, tales como el análisis FODA querefieren obtenerla producto de las evaluaciones deindicadores por cada estrategia sanitaria que se realiza deforma trimestral y se sirven de una guía metodológica en basea matrices que se lo envía la DISA a la jefatura de cadaestablecimiento de salud y con ello, realizan la distribuciónpor cada estrategia. Por otro lado, se mencionó que usaron losdatos de la programación realizada en el plan local de saluddel año anterior. No refirieron usar ninguna otra fuenteadicional de información:

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El personal de salud percibe que los factores que limitan odificultan la elaboración del Plan Local de Salud están en

relación a la escasa participación de los miembros de lacomunidad, la prioridad de la gestión sobre la atención depacientes referido al diagnóstico y tratamiento motivo deconsulta a pesar de estar conscientes de la prioridad a lasactividades preventivas promocionales.

Además, refieren que el escaso personal de salud y laconsecuente multifuncionalidad de funciones de cada uno,con fuerte presión administrativa y por ende la carencia detiempo para terminar sus actividades diarias, inclusomanifestando que deben laborar en horas posteriores alhorario normal de trabajo (8:00am a 2:00pm), para cumplircon lo solicitado:

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Existe la percepción que en el centro de salud solamente sehan reunido para dar las pautas generales, y en el camino sehan ido corrigiendo los errores en la programación, lo que secorroboró cuando se realizaba el consolidado en lasMicrorred y en la Red de Salud, denotando que esta situaciónse repite en otros establecimientos de salud de la Red deSalud:

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El grado de cumplimiento de lo programado en el planoperativo local del presente año en relación al año anterior esde responsabilidad de la jefatura y cada responsable de áreay/o estrategia se encarga de cumplir con las metas que sehayan programado para el siguiente año y se realizaninformes de avances mensuales y las evaluacionestrimestrales y semestrales, haciendo reuniones entre elpersonal de salud para realizar la evaluación general yespecífica por estrategias y áreas. Se percibe que se hancumplido con las metas trazadas en el plan local de salud delaño anterior, enfocadas en el aspecto curativo, recuperativoreflejado en la disminución de morbilidad de cuadrosdiversos:

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Llamó la atención una opinión de la finalidad real del planlocal de salud, pues es visto como un documento a sercumplido con obligatoriedad sin responder a las necesidadesreales de la comunidad:

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La contribución del Plan Operativo Local a la gestión delestablecimiento de salud es vista por el personal de saluddesde una perspectiva de beneficio y desarrollo parasolucionar los principales problemas detectados en la que seconsidera importante realizar actividades preventivo-promocionales educativas que dan soporte a las accionesprogramadas:

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Por otro lado, existen opiniones que refieren que deberíacontribuir a la gestión del establecimiento, sin embargo lasactividades programadas no responderían a la situación realde la comunidad, y solamente se realiza ante una ordenadministrativa:

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Sobre la participación de la comunidad en la elaboración delplan, el personal de salud considera que deben estarinvolucrados para que exista compromiso, pero no saben dequé manera pueden estar involucrados, reconocen que ellosson los beneficiarios, y debería tener una participación másactiva y no pasiva. En algún momento, cada personal poriniciativa propia ha realizado reuniones con miembros de lacomunidad para ver problemas que le competen a su área, delos cuales se han mostrado satisfechos por todo el potencial yel ánimo de participar de los pobladores, lo que en la prácticano está oficialmente canalizado en la guía metodológica dematrices con la cual se basan para diseñar el plan.

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“Bueno, creo que se cumple siempre, nos ponemos metasque podemos tratar de cumplir a pesar de todo lo que tenemosque hacer.”

“En relación al año anterior, hemos sobrepasado las metas,hemos llegado a cumplir con el 80% en todas las estrategiasque corresponde al área mujer, en lo único que tuvimosdificultad fue en la toma de Papanicolau porque en la DISAno hubo lectura bastante tiempo, ahí no se logró superar lameta y llegamos hasta un 75% y hasta ahora sigue lamolestia, pero con respecto a lo demás pudimos observar quehubo una disminución de embarazos en adolescentes,disminución de morbilidad de gestantes, menos casos deITUs, pienso que han sido tratados mejor tratados esta vez,ha habido disminución en la morbilidad sobre vaginitis yanemia.”

“Hay actividades realizadas que si lograron concluirse yotros que faltaron, por ejemplo las charlas educativas, lacaptación de sintomáticos respiratorios, etc. Esto no se hallegado a cumplir por la falta de tiempo, que el personal debetomarse un tiempo para hacer esas actividades, demasiadasactividades en tan poco tiempo, y por el poco personal quehay.”

“Sí se cumplen, cada uno de nosotros nos encargamos decumplir y bajar los indicadores de morbilidad de nuestrosprogramas. Nos reunimos una vez para ver lo alcanzado ysegún eso, vemos que hemos cumplido en la mayoría decasos.”

“…porque la elaboración del plan es para salir del paso yno es un verdadero análisis de la realidad.”

“Apoya a la gestión del establecimiento, así puede

monitorear todos los problemas, y cada uno de nosotroscontribuimos para su solución.”

“Pienso que contribuye de gran manera porque en base a loque nos programamos es que podemos orientar las accionespreventivas para poder hacer que las principales causas demorbilidad ya no se presenten o disminuyan. Además hayalgunos planes de intervención que se pueden hacer que tienelabor educativa y nosotros vemos que hemos modificadohábitos de alimentación en gestantes, hábitos de higiene enlas personas, hay mayor responsabilidad de los padres detraer a sus hijas que inician su actividad sexualtempranamente y por eso se puede disminuir en algo la tasade embarazos en adolescentes.”

“Le da la orientación hacia donde está yendo la gestión enlo primero que debe hacer. La salud es uno de los problemasprioritarios en nuestra comunidad y dentro de ella tenemosvarios problemas como el plomo, las EDAs, IRAs, TBC, poreso es prioritario el plan pues establece las actividades quedeben cumplirse para disminuir los problemas.”

“Creo que siempre nos exigen mucho y cuando lo tenemoshecho, lo enviamos para que ya no nos estén llamando parapedirnos algo. Pero aún así, siempre llegan más y másdocumentos y siempre nos piden información urgente.”

“Debería contribuir idealmente como una herramienta degestión integral porque abarca todas las áreas del trabajoque se realiza en un centro de salud, pero en la práctica no seda esta figura, porque sólo se hace por cumplir.”

“Cuando ellos participan, se involucran y son actoresprincipales de su propia realidad, toman conciencia de lo queestá pasando y ellos mismos procuran hacer las cosas de talmanera que mejore no solamente su salud sino lascondiciones de vida que tienen. En lo que es área mujer, enalgún momento nos hemos reunido con las promotoras desalud para ver la disminución de la infección por VIH portransmisión vertical, y ellas han aportado. Cuando hemos



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realizado las reuniones de capacitación, ellas han aportandocon sugerencias de qué manera podrían intervenir para quedisminuya esta transmisión vertical y el riesgo de morir delas gestantes. Ellas mismas han buscado sus propiasestrategias, por ejemplo, podemos llevar un cuaderno decontrol donde anotemos el nombre de las gestantes, podemosindagar por pacientes con VIH que no vienen al centro, yellas mismas educan a sus demás vecinas, ellas mismasactúan como un efecto multiplicador en la comunidad.”

“Cuando hemos hecho este trabajo, solamente lo hice enbase a mis datos, y lo que manejo. Pero no participaron lospobladores. No está contemplado que ellos participen,aunque sería de mucha ayuda si ellos también aportaranporque ellos se beneficiarían más y se comprometerían más.Por lo general, nos reunimos más con las promotoras desalud. Ellas nos podrían ayudar.”

“Ya lo hemos intentado, en algún momento convocamos auna reunión con la comunidad, pero pocos acuden… A lasfinales, nosotros lo tenemos que hacer solos.”

“La gente no debe participar, ellos no se comprometen. Nique fuera CLAS, es una mala experiencia lo del CLAS…”

“Solamente nosotros nos reunimos, el personal del centrode salud en una reunión, y participamos según áreas yestrategias.”

“No ha habido participación de la comunidad, solamentehan participado personal asistencial y administrativo. Enrealidad, no se consideran las percepciones de la comunidad,no se ha evaluado, salvo algunas encuestas de alumnos quevienen a apoyar.”

“No se les convocó por falta de tiempo pero ya teníamos unplan comunitario realizado por Promoción de la Salud,Comité Local de Salud y con participación de promotoras desalud en la priorización de problemas para el diagnósticosituacional comunitario.”

“La DISA envío las matrices en medio electrónico e impresoy con eso nos reunimos y nos repartimos cada uno. Lajefatura nos dio un plazo para entregarlo pues lo iba aconsolidar todo en un solo formato.”

“El año pasado nos han enseñado a hacer la programacióndel plan de salud a través de una capacitación. Nos hancapacitado a hacerlo de acuerdo a un formato, y según esohemos programado las actividades, nos explicaron cadarubro, hay rubros diferentes que nosotros nunca antes hemosmanejado, por ejemplo programar las actividadesmensuales, luego en cantidades y cifras mensuales, endiferentes matrices, etc. Esas matrices nos las da la DISA y noha sido tan fácil hacerlo, porque ha habido confusión, habíanalgunos términos que no se entendían bien, por ejemplo, en loque es materno, había un término “Gestante reenfocada”, yel término era “Gestante controlada”. No sabíamos, algunosno lo llenaban, y cuando consolidaban no cuadraban lascifras.”

“Estas matrices no son claras, hubiese sido mejor quehubiera traído el manual completo con el instructivo parapoder llenarlo o informarse, solamente ha sido oral o verbal,la forma cómo debe llenarse.”

“Tuve problemas para entender las matrices, así quecuando terminada de hacerla, se lo enviaba a la Jefatura, yasí lo hice, me programé según lo que logramos el añopasado y le aumenté una cantidad proporcional de 10% paraeste nuevo año.”

“Usamos el mismo Plan local del año anterior, pero condatos actualizados.”

“Yo creo que es bueno, y una cosa que es muy notoria es queen el CS Puerto Nuevo tenemos inicio tardío de control pre-natal en las gestantes solamente un 20% todo el resto hainiciado tempranamente su control prenatal y esto es porque

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- “Para lograr incluir a otros agentes es necesario que elloshagan el proceso, para que se involucren, ellos tiene queinvolucrarse, tiene que pasar por el proceso de hacer unamatriz. En la metodología para hacer este Plan local no hanconsiderado la participación de la comunidad, solamente estápara ser desarrollado por personal de salud, no involucra y nove la necesidad que el mismo poblador participe.” PersonalCS N° 03.

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Por otro lado, existen percepciones en contra de laparticipación de la comunidad, pues refieren las malasexperiencias anteriores de los Comités Locales deAdministración de Salud – CLAS, reconociendo que no haycompromiso de la población para una participación efectiva:

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En la elaboración del último plan local de salud, no haparticipado ningún miembro de la comunidad, solamente fuerealizado por el personal de salud tanto asistencial comoadministrativo.

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Utilizaron una guía metodológica en base a matrices parallenar los objetivos generales, objetivos específicos, lasactividades, las metas propuestas, las unidades de medida, losindicadores, el cronograma disgregado por meses y portrimestres, el presupuesto y los responsables de cumplirla.Esto lo realizaron para cada estrategia sanitaria y área deresponsabilidad. Recalcaron que las matrices las proporcionóla DISA, capacitaron su llenado a los médicos jefes y ellos asu vez lo socializaron con todo el personal responsable de lasáreas y/o estrategias sanitarias, pero con dificultades para elllenado por no estar claramente definidas y con términosconfusos, y que tuvieron que volver a corregirlosposteriormente. Les indicaron unas pautas cómo debíanllenarlas y cada uno lo hizo según como lo habían entendido.Además refirieron el uso de los resultados obtenidos en elPlan Local de Salud en el año anterior y hacían nuevaprogramación de metas con incremento proporcional (10%más):

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En general, el personal de salud entrevistado mostró uninterés favorable a aplicar el Plan Local de Salud,remarcándolo en el logro de cambios cuantitativos de lasatenciones realizadas:

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las promotoras, las gestantes que vienen se pasan la voz ysaben que el primer control prenatal tiene que ser antes de las14 semanas, y es notorio que en Puerto Nuevo que lasgestantes muy raro que vengan y que estén en el segundo otercer trimestre de embarazo. Ha habido, pero son poquitas,lo que no ocurría hasta el año pasado.”

“Creo que para solucionar o mejorar o contribuir almejoramiento de la solución de un problema deberían estarinvolucrados todos, tanto quienes ejecutan como quien sebeneficia y quiénes los potenciales usuarios que estánalrededor de ellos. Si solamente lo hacen de un solo lado elpersonal de salud, demora más o es más difícil la solución delproblema.”

“Claro, siempre y cuando este plan sea trabajadocorrectamente porque es el instrumento que va a orientarnuestro trabajo, para no estar desorientados, sirve paraafianzar nuestra labor preventiva promocional”. PersonalCS N° 05.

“Está en base a la morbilidad del establecimiento de salud.En la sala situacional, siempre se debe colocar los avancesmensuales, trimestrales, semestrales. Todo eso nos sirve parala programación.”

“Se relaciona con la atenciones que damos y quereportamos todos los días. Con eso se elaboran los cuadros ytablas para la evaluación.”

“Bueno, básicamente la relación que existe entre el PlanOperativo local que se ha elaborado y el perfil de salud de lacomunidad está en relación a los datos estadísticos delreporte 40 de las Hojas HIS.”

“Sólo hay relación con los reportes estadísticos, ésa es lafuente más real de lo que sucede en la población queatendemos, de qué enfermedades son más frecuentes en cadagrupo etario.”

“Deberían está directamente relacionados, deberían serdos instrumentos que se complementan. Pero la realidad esque la extensión de uso de acuerdo a la población asignadano llega ni al 40% por lo que la morbilidad y los datosestadísticos no son una muestra representativa de lo querealmente estaría ocurriendo en la comunidad.”

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La percepción de la relación entre el plan local y el perfil desalud de la comunidad está en base a la morbilidad ymortalidad, registros estadísticos de producción diaria delreporte 40 de las hojas HIS y este es reflejo solamente de lapoblación que acude al establecimiento en búsqueda deatención, por lo que no representaría plenamente laproblemática existente en la comunidad:

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DISCUSIÓN

La encuesta realizada, que abarcó a todos los grupos de edad,permitió recabar información acerca de indicadores socio-demográficos y de salud de la población de “Puerto Nuevo”. Por otrolado, la inexistencia de un registro correcto de las actividades y la

regular participación del centro de salud de Puerto Nuevo en estazona nos permitieron la posibilidad de recabar esa información queserá de suma utilidad, evaluar la posibilidad de intervención en esesector y, posteriormente, hacer valoraciones del efecto de esasintervenciones que podrá hacer el Centro de Salud de Puerto Nuevosobre la población.

La edad promedio de la población estudiada es de 28.47 ± 20.08años, correspondiendo a población muy joven, lo que se corrobora alvisualizar la distribución por edades que presenta una pirámide debase corta con ensanchamiento entre los 10 y 30 años, disminuyendoprogresivamente al avanzar las edades. En general, hay predominiode la Etapa de VidaAdulto yAdolescente, habiendo una distribuciónsimilar por sexos. Se observa que la predominancia de personassolteras sobre las casadas y convivientes, que está de acuerdo al tipopredominante de población joven, pero con niveles educativossumamente preocupantes, con predominio de la escolaridad a nivelsecundario incompleto, con muy bajo nivel de estudios superiores, ycon una proporción del 10% de población analfabeta. Se demuestrala falta de trabajo en los pobladores, siendo una población joven yeconómicamente activa, se torna en una situación perjudicial por losriesgos sociales de la zona, pues hay el riesgo del mal uso del tiempodisponible en acciones negativas para su vida y la de su comunidad.

La mayoría de la población censada no posee algún tipo de seguromédico, ello se torna preocupante considerando que la Comunidadde Puerto Nuevo es una zona de pobreza y pobreza extrema, lo quetraduce que el Gobierno Peruano no ha podido llegar a dichospobladores a través del Seguro Integral en Salud (SIS),traduciéndose en un desconocimiento de los beneficios, lascoberturas, y de los requisitos difundidos por el Ministerio de Salud,lo que nos lleva a pensar en el rol educador y difusor delestablecimiento de salud en la comunidad, priorizando actividadesasistenciales, lo que no se corresponde con la aplicación de losprincipales Lineamientos de Política Sectorial de Salud 2002-2012; en la cual se garantiza el acceso al aseguramiento universal yla promoción de la salud y prevención de enfermedades, enmarcadosdentro de la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud -MAIS.

Por el lado del personal de salud entrevistado, este problemaevidenciado no ha sido considerado al momento de elaborar el PlanLocal de Salud con predominio de actividades tendientes a curar ydiagnosticar y muy escasamente a prevenir y evitar, lo que sedemuestra con el uso fundamental de una guía metodológica dematrices, que solamente se realiza por el personal de salud, con grancontenido asistencial. Con esta perspectiva, el Plan Local de Saludbuscaría simplemente atender las patologías usuales que sonregistradas en el establecimiento, mas no busca el involucramientode la población para establecer estrategias conjuntas y buscarsolucionar sus problemas, con énfasis en la participacióncomunitaria.

La valoración que la población hace sobre su salud se ve reflejada enuna gran mayoría de la población censada no acude a algún serviciode salud al estar enfermos, ello traduce la relación del niveleducativo con el ingreso económico de la población, además de laescasa confianza que tienen hacia los servicios de salud, lo queposibilita aún más que los procesos agudos se vuelvan crónicos. Laaccesibilidad cultural, mas no geográfica, está muy marcada en estacomunidad.

Las características de las viviendas son peculiares y constituyenfactores de riesgo inminentes para grandes problemas sociales, puesexisten familias numerosas para tan reducidos espacios y terrenos,que por lo general, son construidos rudimentariamente con madera o

Perfil de salud de la comunidad de “Puerto Nuevo” desde elpunto de vista de los pobladores encuestados:

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triplay, y que los alberga en condiciones preocupantes.Apesar que lagran mayoría de la población cuenta con títulos de propiedad y sonviviendas predominantemente unifamiliares, el problema delhacinamiento familiar (36.5% con cinco a más personas/familia) sehace manifiesto el cual es un factor de riesgo para la existencia deproblemas de salud, tales como la Tuberculosis, pues la presencia detosedores crónicos (4.1%) constituye un factor importantísimo parasu transmisibilidad, lo cual hace preocupante la existencia de casosprobables de esta enfermedad, y la gravedad de esta se evidencia porla existencia de casos de TBC Multidrogorresistente en lacomunidad (0.6%).

Al evaluar la existencia de casos de violencia intrafamiliar, laencuesta reveló que existe violencia psicológica, física y abandono,y a pesar que los porcentajes relativos son muy bajos, consideramosque estas cifras sólo traducen un problema latente y mayor en lacomunidad, y que los informantes poseen temor de enfrentarlo ydarlo a conocer, siendo la percepción del poblador a “estaracostumbrados” a estos problemas, y lo ven como una característicacomún o normal. Un aspecto que podemos atribuir a la presencia deeste problema es el machismo imperante en la comunidad, y locontribuyen los otros problemas identificados (hacinamientofamiliar, el nivel de pobreza, el bajo nivel educativo de la población).Otro problema evidenciado es la presencia de personas drogadictasen los hogares, ante ello, los informantes si confesaban que algúnmiembro de la familia tenía este mal hábito, pero el temor de que sede a conocer este problema, hace que los informante oculten larealidad. Puerto Nuevo es una zona donde existen familiasdedicadas a la micro-comercialización de drogas, y aunque esto nofue consultado en la encuesta tomada, los mismos encuestados así lorefirieron, fuera de la encuesta. Esto afecta prioritariamente apersonas jóvenes, contribuyendo a su incremento con los grandesproblemas sociales existentes en esta comunidad (violencia,delincuencia, drogadicción, alcoholismo, entre otras). El problemade la drogadicción es muy conocido en la zona, pero a la vez, losmismos pobladores conviven con ella con gran naturalidad, lo cualla hace muy vulnerable. Este aspecto debe ser considerado parafuturas investigaciones, pues estos problemas “ocultos” son pan decada día en comunidades como esta.

Es preocupante que el 43.2% de mujeres en edad fértil nunca se hanrealizado la toma de papanicolau, de vital importancia para ladetección precoz del cáncer de cuello uterino, pues detectado atiempo, evita complicaciones posteriores y la muerte, además seencontró que el 20.9% de mujeres no saben ni responden, lo que lacifra anterior se eleva y aumenta la preocupación y el riesgo. La tomadel Papanicolau debe ser realizada en toda mujer en edad fértil unavez por año, y en la encuesta realizada, la mayoría de mujeres que silo hicieron, fue realizada en los años 2006 (14.1%) y 2007 (3.9%).Sabemos que existe la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención yControl del Cáncer de Cuello Uterino, la cual el Establecimiento desalud debe impulsar y es evidente que este no ha logrado llegar adifundir estos conceptos en la población. En el Plan Local de Saludelaborado solamente se tiene una perspectiva desde el punto de vistade las atenciones, de los pacientes que acuden al establecimiento,pero no se ven reflejados los problemas que el poblador que viva ensus casas posee. Esto se refleja en las entrevistas realizadas, si bien elpersonal de salud reconoce la importancia de la prevención ypromoción de la salud, así como la participación de la comunidad ensu diseño e implementación, en la práctica solamente lo diseña elmismo personal asistencial y administrativo, bajo formatos pararealizar su respectiva programación, sin considerar la opinión delpoblador. Este aspecto debe llamar a la reflexión de los responsablesde la DISA y del Ministerio de Salud, para idear una forma dereconocer administrativamente la participación de los pobladores yrecoger, mediante el uso de metodologías claras, la opinión de la

comunidad organizada y fomentar su compromiso en mejorar losindicadores de salud.

Se ha observado una proporción importante de mujeres que noutilizan los métodos de planificación familiar (26%) lo queconstituye un gran factor de riesgo para embarazos no deseados,considerando la población joven en esta comunidad y los demásfactores de riesgo como el hacinamiento, el bajo nivel educativo,entre otros, mientras que en las personas que si lo usan, haypredilección por el uso de inyectables (método parenteral) (12.7%),pastillas (método oral) (9.5%) y “T de cobre” (método de barrera)(5%). Esto se explica por la facilidad de su uso por las usuarias, yresulta demás preocupante la posibilidad de embarazos indeseadosen la comunidad y de infecciones de transmisión sexual y el VIH-SIDA. Esto se aprecia más por la existencia de gestantes de altoriesgo menores de 15 años y mayores de 35 años, en la que ambos -madre y niño- corren grandes riesgos para su vida. Este problema noes tratado directamente por el personal de salud y debe generarsemayor apertura y con trabajo multidisciplinario a profundidad conlos adolescentes y las madres de familia, a fin de generar concienciade prevención y evitar posibles desgracias. Las medidas preventivastambién se reflejan en la presencia de mujeres con sus respectivasvacunas contra la difteria y el tétanos, que deben ser aplicadas enmujeres en edad fértil y consta de cinco dosis, evidenciándose que el7.6% de mujeres no poseen vacunas y el 23.5% sí poseen todas susdosis. La cobertura es baja en ese aspecto y debe de responder a ladifusión y captación de pacientes dirigidas por el establecimiento desalud.

El control pre-natal es una medida importantísima para verificar elnormal desarrollo del embarazo, y permite detectar algunos eventosy complicaciones como la rubéola, mala ubicación del feto y otrosproblemas que pudieran afectar la salud tanto de la madre como delbebé. En esta comunidad se halló un 18.8% de gestantes que noposeen control pre-natal, evidenciándose que muchas de ellasposeen un riesgo elevado por la edad, adolescentes y añosas. Alevaluar la presencia de otros factores de riesgo, salen a la luz lapromiscuidad sexual (6.3%), presencia de flujo vaginal y posiblesenfermedades de transmisión sexual (37.5%) y gestantes sinvacunas contra la difteria-tétanos (18.8%), agravándose por otrosfactores sociales anteriormente mencionados (hacinamiento, bajonivel educativo, entre otros). En el establecimiento de salud serealiza solamente el control del embarazo y del puerperio, y cuandose detecta alguna anormalidad o riesgo en las gestantes, se derivanoportunamente al hospital de referencia (Hospital Nacional “DanielA. Carrión”). La categorización del Ministerio de Salud de esteestablecimiento es de nivel I-2, por ello solamente se puede realizarel control-prenatal, el reconocimiento de factores de riesgo y laderivación oportuna a otro establecimiento de mayor complejidad.Tal es así, que no se cuenta con sala de partos, y explica que losneonatos identificados hayan nacido en el hospital. Esta situación serepite en la mayoría de establecimientos de salud del Callao.

En relación a los niños censados, todo lactante debe recibir lechematerna exclusivamente hasta los seis meses de vida, a partir de allíempieza la etapa de la ablactancia. Esto se corrobora en este estudio,pero con preocupación se muestra un 2.9% de niños que no larecibieron. En este aspecto, la educación a las madres y factorespersonales habrían influido en que esta situación se dé. Las vacunasprevienen diversas enfermedades y ello se demuestra en la coberturade vacunación en niños menores de un año, en un 21.6% con elcarnet respectivo, pero resalta que la cobertura no se vea reflejada entoda la población infantil pues un 68.6% no sabe/no responde. Aquíse debe realizar una evaluación más profunda de los factores de porqué los padres no acuden con sus niños al establecimiento pararecibir sus vacunas respectivas, y puede estar también influido por labaja captación y mapeo de los pacientes por el establecimiento de


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salud. Se sugiere realizar otros estudios que traten esta problemáticamediante una investigación cualitativa.

El control de crecimiento y desarrollo (CRED) de los niños permiteevaluar su curva pondoestatural e identificar deficienciasalimenticias y constitucionales que puedan alterar su normaldesarrollo. En este estudio se evidencia que el 38.5% de niñosmenores de cinco años poseen controles de CRED completo con sucarnet respectivo, mientras que un 10.5% posee controles de CREDcompletas sin carnet, y un 27.2% No sabe/no responde. Además, enel seguimiento nutricional, se ha realizado en dicha población en un32.3%, pero en 29.3% no se ha realizado. Si bien es cierto en losestablecimientos de salud se deben adoptar las mejores estrategiaspara garantizar la captación de pacientes para su control de vacunasy de CRED, pero se aprecia que existe una disyuntiva marcada entreambas, pues existe mayor cobertura de CRED que de Vacunación enel mismo grupo etario. Esto puede deberse a que existe predominiode atender el motivo de consulta en el establecimiento y lavacunación se realiza mediante citas para días posteriores, habiendocorresponsabilidad con los padres que no acuden a las citasprogramadas, y por ello se pierden oportunidades para garantizar elcumplimiento de coberturas. El establecimiento debe adoptarmedidas tendientes a mejorar esta situación problemática, puesdenota el interés que poseen por velar por la salud de los niños.

La salud bucal óptima permite el mejor aprovechamiento de losalimentos y nutrientes necesarios para garantizar el crecimiento ydesarrollo de los niños, por ello se debe realizar el controlodontológico anual, y considerando que la Comunidad de PuertoNuevo no cuenta con servicio odontológico y los pacientes conalguna dolencia dental deben ser referidos a otros establecimientosde salud que sí cuenten dicho servicio, evidenciándose en laencuesta realizada que un 21.3% de niños de cinco a nueve años síhan sido controlados, pero un 42.3% lo niegan. Es otro problema quesale a la luz y debe difundirse en la población en general la cultura deprevención de enfermedades dentales, y que se realice la evaluaciónoportuna.

Por las condicionantes climáticas y geográficas de la zona y lascondiciones de salubridad de la población, es comprensibleencontrar que las enfermedades más frecuentes en la niñez laconstituyen las infecciones respiratorias agudas (IRA) y laenfermedad diarreica aguda (EDA). El establecimiento de saluddebe liderar el impulso de la prevención y promoción de medidashigiénicas tendientes a reducir la probabilidad de enfermar.

Una de las limitaciones de la presente encuesta radicó en el pocoénfasis en la problemática de la etapa de vida adolescente y adulto,pues constituyen poblaciones mayoritarias según la pirámidepoblacional obtenida, y se encuentran dentro del grupo de poblacióneconómicamente activa sometida a diferentes factores por carenciade trabajo, pobreza, delincuencia, drogadicción, violencia, entreotros. Se debe considerar realizar un estudio más específico paraevaluar la problemática que afrontan estos grupos poblacionales.

En la tercera edad se manifiestan plenamente los problemas crónicosdegenerativos, tales como la hipertensión arterial, osteoartrosis,diabetes mellitus, entre otras que concuerdan con el deterioro físicopropias de la edad avanzada. En posteriores estudios se debeprofundizar evaluar la morbilidad y mortalidad de esta etapa de vida,y su relación con las condiciones de vida actuales.

Las condiciones de pobreza y pobreza extrema se reflejan en elmodo de vida de los pobladores, en el tipo de construcción de lasviviendas que es predominantemente de madera, la carencia deservicios públicos básicos tales como agua, la carencia de serviciode alcantarillado y desagüe para la disposición final de excretas, laeliminación de basura y desechos al campo a pesar que existe un

sistema de recolección de basura a través de la Empresa ESLIMPCALLAO y el aprovisionamiento de agua mediante los carretillerosy camiones cisterna que entran semanalmente a la comunidad.Cuando fue realizada en esta encuesta, se realizaban lascoordinaciones entre los dirigentes de la comunidad con lasautoridades del Gobierno Regional del Callao para la solución deestos problemas crónicos, por eso se encuentra actualmente enimpulso la implementación del servicio de agua potable yalcantarillado, lo cual entrará en vigencia en el más breve plazo.Resulta paradójico encontrar que las viviendas poseen luz eléctricapero no cuenten con agua potable, vital elemento que mejoraría lascondiciones de vida de la comunidad. A pesar de todo, los lotes songeneralmente propios, cuentan con título de propiedad, y ante laescasez de recursos económicos, sus viviendas son implementadasde manera rústica y con múltiples riesgos identificables en lasviviendas, tales como la existencia de perros vagos frente aldomicilio (34.7%), sustancias tóxicas expuestas, (18.5%),Instalaciones eléctricas inadecuadas (13.2%), escaleras sinprotección (8.2%), entre otras.

Es preocupante la presencia de numerosos perros vagos en lacomunidad, lo que hace que las enfermedades zoonóticas,transmitidas por animales, sean latentes en esta comunidad, con granriesgo de que puedan morder a la población en general, coninminente riesgo de la transmisión del virus de la rabia.

Durante la ejecución de las encuestas se percibió que el personal delCentro de Salud “Puerto Nuevo” goza de muy buena reputación yestima por parte de la población de Puerto Nuevo lo cual satisface alpropio profesional, sirve de incentivo para la mejora continua de lacalidad, facilita la buena relación con el paciente y ayuda en elejercicio autónomo y responsable de la medicina. Esta fortalezapude ser estratégicamente utilizada para lograr una participaciónactiva y efectiva de la población organizada.

Los entrevistados mostraron conocimientos claros sobre ladefinición, finalidad y beneficios del Plan local de salud, conocen elrol que debe cumplir dicho documento remarcándose en un análisisconcienzudo de la realidad local, y en base a ello lograr elcompromiso de los miembros de la comunidad, logrando describirincluso sus partes y momentos más importantes (priorización deproblemas, programación de actividades, entre otras), y losbeneficios para la solución de los problemas detectados, pero conenfoque predominantemente curativo y recuperativo. Existen otrasinvestigaciones como la de Brugulat (2003) que pone en evidencia elvalor que los profesionales conceden al Plan de Salud comoinstrumento para responder a las necesidades de salud de lapoblación, su potencialidad y sus flaquezas, así como la importanciade tener en cuenta su opinión en la formulación y la aplicación defuturos planes. Otro investigador, Salleras (2003), menciona queun aspecto fundamental es la evaluación de los planes de saludaplicados, ante la aparición de nuevos fenómenos de tipo social,demográfico y sanitario que configuran escenarios complejos y decambio permanente, a los que el Sistema de Salud debe ofrecer unarespuesta ágil y adecuada en términos sanitarios, sociales yeconómicos.

El personal se mostró muy dispuesto a colaborar y conoce muy biensus datos estadísticos, los cuales utilizan para elaborar las matricescorrespondientes a su área o estrategia sanitaria a su cargo,proponiéndose metas en relación a lo obtenido el año anterior, yrevisando la documentación pertinente de los informes mensuales,trimestrales, semestrales y anuales, de las cuales realizan el análisisde fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA). Se

Relación del Plan Operativo Local de Salud con el perfil de saludde la comunidad, percibido por el personal de salud del CSPuerto Nuevo.

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reforzó en reiteradas ocasiones que la elaboración de este Plan Localde Salud responde a solicitudes expresas por las instanciassuperiores y parametrados en las matrices anteriormentemencionadas que solamente son llenadas de manera individual ybasados en los datos estadísticos de producción diaria que se registraen las Hojas HIS, es decir, de pacientes que acuden al centro de saluda recibir atención en los servicios que se brindan. Las matrices a laque el personal entrevistado hace alusión corresponden a la “Guíapara la formulación del Plan Operativo 2007 de las dependencias yentidades del Ministerio de Salud” en la cual se establecen losparámetros que serán considerados para la formulación del planoperativo, en una serie de diversas matrices de articulaciónestratégica, considerando inclusive un apartado para el presupuesto.En otra publicación, Gispert y Tresserras (2001) refieren que losplanes de salud elaborados poseen poca credibilidad de serimpulsados, por cuanto siempre hay dificultades para cuantificar loscostos que su puesta en marcha supondría. Es más, siempre sesolicita proponer actividades, pero los centros de salud no manejandinero directamente, sino indirectamente para solventar gastosmenudos a través del sistema de caja chica, mientras que laregulación de los ingresos por recursos propios o por el SIS, soncentralizados en las DISAs. En este estudio no se ha evidenciado queeste sea un motivo por el cual existe renuencia de realizar el diseñode planes operativos, pero debe ser considerado para futurasinvestigaciones.

Otro aspecto que generó malestar en los entrevistados fue enrelación a la metodología usada para su redacción, la cual no es muyclara, basándose en matrices que devienen de la Guía de elaboracióndel Plan Operativo del Ministerio de Salud, encontrando otrasactitudes de rechazo, porque presentaron errores de interpretación.Esta situación contribuyó aún más a reforzar la idea de que laplanificación es un acto meramente académico y no puedecristalizarse su real objetivo, pues fuerza al personal a utilizar datosque no son cercanos a lo real y tienden frecuentemente al error, comose muestra al referirse sobre la programación con “datos cercanos alo real”, “lo hacen por cumplir” y “programamos con incrementoproporcional (10% más).”

Debemos considerar que la mayor parte del personal de salud trabajabajo la condición de contratado por servicios no personales a loscuales una forma de medir su trabajo es en base a la producción querealiza diariamente para elaborar indicadores de productividad yrendimiento mensual, por ello existe gran presión de tipo asistencialy administrativo y todas la actividades que realizan debe serregistradas en las Hojas del Sistema HIS-MIS. Lo anteriormentedicho se pudo evidenciar en algunas partes de las entrevistas puesmuestran actitudes negativas y de rechazo, el personal percibe que laexigencia de realizar el Plan Local es otro documento más quecontinuamente les piden, debiendo realizarlo bajo presiónadministrativa y ante el temor de perder el trabajo porincumplimiento, tergiversan la finalidad real de su elaboración.Incluso se percibe que el personal de salud está “rutinizado”,realizando las mismas acciones diariamente sin saber si lo que sehace sirve realmente para algo, tal como lo expresado por López deCastro y Rodríguez (2004). La labor del personal de salud está enresponder a estas exigencias administrativas y se percibe al PlanLocal de Salud como un documento que es parte de esas exigencias yque deben de realizarlo a fin de cumplir con lo solicitado,independientemente de la manera de realizarlo, sin descuidar lalabor asistencial de atención de pacientes diariamente mediante lacual miden su producción. Un factor que hemos vislumbrado es elstress laboral que los entrevistados evidenciaron durante lasentrevistas, por eso concordamos con las opiniones de López deCastro y Rodríguez (2004), pues debe valorarse la relación entre lautilidad de la información solicitada y el costo de obtenerla,

recogiendo datos que mucha veces no sirven para nada, pero quecomplican al personal de salud y genera sobrecarga laboralasistencial y burocrática, afectando negativamente al personal y alproceso asistencial.

La intervención de la Jefatura del establecimiento está en dirigir elproceso de distribución de matrices, orientación en su llenado yentrega del mismo en fecha y hora determinada, para que seencargue de la consolidación en un único documento y se entreguesegún lo solicitado. Esta situación no es nueva, pues en otro estudiose menciona que el Plan de salud de una Red de salud sigue siendouna mera copia del Plan de Salud de la Dirección de Salud y elmismo personal no lo percibe como un instrumento valioso degestión y solamente lo usa el jefe del establecimiento; laparticipación de la comunidad en la elaboración del mismo es muylimitada o está ausente. Esta situación se recalca en otraspublicaciones, enfatizando la finalidad del plan para lograr mejorarla salud y la calidad de vida de los ciudadanos, requiriendo voluntadpolítica para hacer de esta un punto de partida y no un mero ejercicioacadémico.

Resulta preocupante que se vea al plan local de salud de forma“seccionada” para ser llenado por cada responsable de área oestrategia sanitaria, y que sea solamente la Jefatura quien reúna laspiezas y las concatene para la redacción final. Ello contribuye más ala pérdida de compromiso e involucramiento por el éxito del planpropuesto. Aún así, la percepción del cumplimiento de las metaspropuestas del año anterior es positiva, pues cada personalresponsable de un área o estrategia realiza los informes mensuales,trimestrales, semestrales y anuales, por lo que cada uno evalúamensualmente el desarrollo de las metas programadasindividualmente. Concordamos en ese sentido con López de Castroy Rodríguez (2004), quienes refieren que la evaluación es el análisisde las diferencias entre lo planificado y lo conseguido, considerandolos recursos empleados, con el fin de medir el impacto de la atenciónprestada y en caso necesario, tomar las medidas correctivasoportunas.

Los entrevistados concuerdan en la necesidad de que la comunidadparticipe plenamente en el diseño, ejecución y evaluación del PlanLocal de Salud, concordando con la experiencia en APRISABAC(1998), inclusive Séculi et al (2003) afirma que la mejoracualitativa de la participación ciudadana aportará una visión másplural de los problemas, mayor grado de aceptabilidad, compromisoy corresponsabilización, a la vez que se ganará transparencia en lasdecisiones. La sociedad debe asumir su cuota de responsabilidad ydebe promoverse una cultura de la transparencia y la necesidad derendir cuentas desde el punto de vista individual y colectivo.

Otros factores identificados por los entrevistados que son percibidoscomo negativos, lo constituye la carencia de tiempo pormultifuncionalidad de responsabilidades, escaso personal de salud,sobrecarga laboral asistencial y administrativa. Definitivamenteesta situación es contraria a un clima organizacional adecuado quefomente el trabajo en armonía y en equipo. Por ello, la jefatura delestablecimiento debe establecer los parámetros para llevar a caboestos procesos de una manera participativa y con responsabilidad,sin descuidar la calidad de atención al usuario externo y al usuariointerno, concordando con diversos autores al respecto. Seríamuy importante realizar posteriores estudios para determinar elclima y cultura organizacional, que se percibe venida a menos.

Esto nos hace reflexionar si la práctica de la salud pública estárealmente relegada a la teoría, y que dependen de otrascondicionantes para que esto se aplique, tales como el liderazgo dequien dirige una institución de salud, el trabajo en equipo delpersonal, la participación activa de la comunidad, entre otros.

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Los entrevistados consideran los datos de morbilidad y mortalidadde la producción diaria del sistema de hojas HIS del establecimientocomo la única fuente de información necesaria para la elaboracióndel Plan de Salud, ante lo cual existen otras investigaciones queapoyan la necesidad de realizar un estudio real de los problemas de lacomunidad a través de encuestas de salud, lo que permite obtener losdatos fidedignos del poblador en su domicilio, pero con la grandesventaja que no es un registro permanente. Estos reportesestadísticos son reflejo solamente de la población que acude alestablecimiento en búsqueda de atención, por lo que no representaríaplenamente la problemática existente en la comunidad,considerando una extensión de uso menor al 40%. Esto correspondesegún la opinión de Peiró (2003) al método clásico de “planificaciónorientada a la demanda” en la cual se proyecta el pasado sobre elfuturo, es decir se manejan los patrones actuales de uso de losservicios para proyectarlos sobre el futuro.

La participación comunitaria es esencial para identificar y abordarlos principales determinantes de la salud que tienen que ver con lasituación socioeconómica, cultural y medioambiental de lapoblación y la actividad económica; sus condiciones de trabajo y devida (alimentación, educación, ambiente laboral, desempleo, aire,agua y saneamiento, servicios de salud y vivienda); estilos de vidaindividuales, o estructura etaria, por eso es conveniente la actuaciónen estas áreas en las que la participación comunitaria desempeña unpapel esencial. En este acápite, el personal de salud, reconoceque debe existir involucramiento de los miembros de la comunidaden las fases del Plan local, pero reconocen a la vez que no participan,incluso no se les considera metodológicamente en las matricesenviadas para su diseño, por lo que el personal no siente laobligación de hacerlos participar, además de hacer referencia a

experiencias negativas de la participación de la población como en elcaso de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS).La motivación que muestra cada personal es diferente pues existenexperiencias puntuales de haber logrado fomentar la participaciónde los pobladores en la búsqueda de soluciones a problemascomunes, pero al no tener soporte de la gestión que hace predominarlas actividades asistenciales sobre el resto de actividades, dichasiniciativas se diluyen en el tiempo sin el apoyo necesario.

Este estudio es una primera aproximación al desempeño real delsistema de salud, que responde básicamente a aspectos netamenteadministrativos y asistenciales, considerando poco o nada losaspectos preventivo-promocionales, los cuales se vienendifundiendo desde la Declaración de Alma Atta (1978) y en la Cartade Ottawa (1986), y que tiene aún vigencia, por estar nuestroSistema de Salud en vías de desarrollo.

Existen diversos factores de riesgo identificados en el AH “PuertoNuevo” que hacen el perfil de salud muy vulnerable. Sin embargo,este perfil no se relaciona con la planificación local del CS “PuertoNuevo”, la que es diseñada en base a los datos estadísticos de losregistros de producción diaria de las hojas HIS, siendo la laborprioritariamente asistencialista. Asimismo, no hay evidencias de laparticipación de los miembros de la comunidad en ninguna fase deldiseño, ejecución y evaluación del Plan Local de Salud del AH“Puerto Nuevo”. El personal de salud reconoce que elinvolucramiento de las personas de la comunidad es necesario paragarantizar el éxito de las acciones planteadas en el Plan Local desalud delAH “Puerto Nuevo”.

40

9,10,19,41

Conclusiones

*****


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ABSTRACT

KEYWORDS:

Objective:Methods:

Results:

Conclusions:

To determine the health profile of the families who live in these 06 sectors AH Puerto Nuevo - Callao, and theirrelationship to local participatory planning, between the months of November 2007 to January 2008. Qualitative-quantitative applied Research. We performed triangulation of three stages: 1° Descriptive, cross-sectional observationalthrough a structured survey of 600 families fromAH Puerto Nuevo - Callao; 2 ° Exploratory, based on a depth interview withfive members of the team management “Puerto Nuevo” Health center, and 3 ° Triangulation of two stages. The statisticalanalysis program was used SPSS version 11.0, were produced charts and graphs. There are several risk factors thatmake the health profile highly vulnerable: Shortage of basic services and sanitation, overcrowding, existence of coughchronic, low culture for taking PAP test in women, low immunization coverage for children, existence of family violenceand drug addiction, do not have medical insurance, among others. The health staff was interviewed, was found positiveattitudes about the importance of local health plan, and negative impact on their design and implementation.The health profile of the families that live in the AH Puerto Nuevo - Callao isn´t related to the "Puerto Nuevo" Healthcenter´s local planning. It doesn´t consider the real health profile of the community, considering the statistics from therecords of daily production of the HIS leaves.

Health profile, Local participatory planning, Health planning, Health center.


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Artículo Original

Paper

Elia KuA

Causas de necesidad insatisfecha enplanificación familiar en mujeres con embarazono deseado del Instituto Nacional Materno PerinatalCauses of family planning unmet need in women withunwanted pregnancy at the Instituto Nacional Materno Perinatal

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

ObjetivoMaterial y métodos:

Resultados:

Conclusiones:

: Determinar las causas de la necesidad insatisfecha en planificación familiar asociadas al embarazo no deseado,en mujeres hospitalizadas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el año 2006. Estudiotransversal, correlacional. Realizamos una entrevista semiestructurada a 102 mujeres hospitalizadas en el Servicio 4 delInstituto Nacional Materno Perinatal. Estudiamos la dificultad en el acceso a los métodos anticonceptivos (MAC), eltemor por sus efectos secundarios, la oposición de la pareja al uso de MAC, la falta de información sobre los MAC y lasubestimación del riesgo de embarazo en mujeres cuyo embarazo fue no deseado por no uso de MAC. El análisis se realizómediante Chi-cuadrado (significativo p<0.05) y OR con sus intervalos de confianza al 95%. El temor por losefectos secundarios de los MAC fue la primera causa que determinó la necesidad insatisfecha en planificación familiar(92.2%) y su presencia fue un factor de riesgo para que la mujer no utilice la anticoncepción y acabe teniendo un embarazono deseado (OR: 11.1, IC 95%: 2.1 - 59.3). La subestimación del riesgo de embarazo fue la segunda causa que determinóla necesidad insatisfecha en planificación familiar (71.6%), mas no tuvo influencia en el embarazo no deseado. Laoposición de la pareja al uso de MAC determinó la necesidad insatisfecha en un 22.5%, su presencia fue riesgo para que lamujer no utilice la anticoncepción y tenga embarazo no deseado (OR: 6.4, IC95%: 2.3 - 18.2). La dificultad en el acceso yla falta de información no fueron estadísticamente significativas. Las causas de necesidad insatisfecha enplanificación familiar que determinan el embarazo no deseado son: el temor por los efectos secundarios y la oposición dela pareja.

: Necesidad insatisfecha, Planificación familiar, Embarazo no deseado.

(A) Clínica Maison de Santé.

Correspondencia a Elia Ku: [email protected]

Recibido el 29 de julio de 2010 y 24 de agosto de 2010.

Cita sugerida: Ku E. Causas de necesidades insatisfechas en planificación familiar en mujeres

con embarazo no deseado del Instituto Nacional Materno Perinatal. Rev. peru. epidemiol.

2010; 14 (2) [9 p.]

De los mil millones de mujeres en edad reproductiva en todoel mundo, más de la mitad usa alguna forma deanticoncepción. En los países en desarrollo la proporción

de parejas que usan métodos anticonceptivos ha aumentado de un10% en la década de 1960 a aproximadamente un 60% en laactualidad; y el promedio del tamaño de la familia en dichos paísesse ha reducido de alrededor de seis o siete hijos/mujer a unos tres.Así, durante los primeros años de 1950, veinte paíseslatinoamericanos exhibían tasas globales de fecundidad de seis hijoso más por mujer, entre ellos: Perú (6.9), Ecuador (6.9), Bolivia (6.7)y Brasil (6.1). Hacia 1993, en cambio, se observó una disminucióngeneral de la tasa de fecundidad entre los países de la región, comofue el caso de Perú (3.5), Ecuador (3.8), Bolivia (4.8) y Brasil (2.7).Sin embargo, para ese año, todavía existían países con altas tasas defecundidad, principalmente Haití (6.4), Guatemala (5.6) y Honduras(5.2).

En 1994, representantes de 179 naciones se reunieron en El Cairo, enla Conferencia Internacional de Población y Desarrollo y secomprometieron a proporcionar servicios de salud reproductiva atodas las personas para el año 2015, para lo cual se pedía a todos lospaíses satisfacer las necesidades de planificación familiar de su

población y brindar acceso a una variedad de métodosanticonceptivos inocuos y fiables. El Estado Peruano intervinomediante agresivas campañas de planificación familiar para regularel crecimiento poblacional. Fue entonces que en el año 2000 elporcentaje de mujeres casadas o unidas usuarias de métodosanticonceptivos se incrementó en un 9% con respecto a los años1991 y 1992, y en un 4% en relación al año 1996; alcanzando un 68%(50% utilizaban métodos modernos y 18%, métodos tradicionales.

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES 2004),el porcentaje de usuarias de métodos anticonceptivos alcanzó el69%, pero hubo una disminución de 3 puntos porcentuales en el usode métodos anticonceptivos modernos (47%) y un incremento decuatro puntos porcentuales en el uso de métodos anticonceptivostradicionales (22%), con respecto al año 2000. Al mismo tiempo, la

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INTRODUCCIÓN


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tasa global de fecundidad ha ido en descenso de 3.5 (año 1996) a 2.9(año 2000) y a 2.4 (año 2004). No obstante, el número de hijosdeseados es menor al promedio de hijos que tienen las mujeres; porejemplo, en 2004, la fecundidad deseada fue de 1.5; en contraste, lafecundidad observada que fue de 2.4 hijos/mujer.

Muchas mujeres aún no logran regular su fecundidad. Prueba de elloson los embarazos no deseados, definidos como aquellos queocurren en un momento poco favorable, inoportuno o que se dan enuna persona que ya no quiere reproducirse. En algunas regiones endesarrollo por lo menos tres de cada diez embarazos son nointencionales y millones de parejas siguen imposibilitadas de elegirel momento de tener hijos y el número que desean tener. En el Perú,el 40% de embarazos terminan en nacimientos deseados; el 30%, ennacimientos indeseados y el 30% en abortos inducidos.

La reproducción y el ejercicio de la sexualidad deberían ser siempreactos deseados y planificados. Cabe preguntarse ¿por qué, en unaépoca en la que, al menos en teoría, existen los medios para regular lafecundidad, las mujeres aún siguen teniendo embarazos nodeseados? Ana Langer ensaya algunas respuestas: porque lasexpectativas reproductivas de las mujeres están influenciadas por lacultura y la ideología y difieren según el grupo social y el contextohistórico; porque existen relaciones sexuales que no son voluntariasni deseadas (violación y violencia sexual); porque los métodosanticonceptivos fallan y no hay ninguno que sea 100% seguro, yporque aún no todas las mujeres pueden controlar su fecundidad.Nosotros nos centraremos en este último punto, motivo del presenteestudio.

En la práctica existen mujeres que no desean reproducirse, pero queestán expuestas al riesgo de quedar embarazadas por estar en edadreproductiva y llevar una vida sexual activa sin usar métodoanticonceptivo alguno o porque utilizan métodos tradicionales comoel ritmo o el coito interrupto, de escasa eficacia para evitar elembarazo. Se considera que estas mujeres tienen una “necesidadinsatisfecha” de planificación familiar.

A nivel mundial, la proporción de mujeres casadas con estanecesidad insatisfecha pasó de 19% a 17% en la décadacomprendida entre 1990 y el año 2000; sin embargo el número demujeres con necesidad insatisfecha ha permanecido casi constantedebido al crecimiento de la población. En los países en desarrollo,más de 100 millones de mujeres casadas o en unión tienen lanecesidad insatisfecha de espaciar o limitar los nacimientos, que enpromedio es de un 20% para estos países. Para medir la necesidadinsatisfecha se han realizado diversas clases de encuestas endiferentes partes del mundo; una de ellas son las EncuestasDemográficas y de Salud (EDS) en las cuales se les preguntaba a lasmujeres si sus embarazos actuales eran intencionales, inoportunos ono deseados, y también si estaban usando un método anticonceptivoen el momento de la concepción. Así, tenemos que, en los 10 paísesque llevaron a cabo dos EDS desde 1985, el porcentaje de mujerescon necesidad insatisfecha declinó entre las encuestas. En siete deellos (Colombia, Egipto, Ghana, Indonesia, Kenya, Marruecos y laRepública Dominicana) la declinación fue leve. En los otros tres fueconsiderable; de 12% en Perú y Bolivia, y de 7% en Zimbabwe.

En América Latina y el Caribe (años 1991 y 1992), en seis de los 11países encuestados por las EDS, la necesidad insatisfecha fueinferior al 20%. En Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala yMéxico, sin embargo, el nivel se halló entre el 24% y 29%. EnPerú, la necesidad insatisfecha fue de 16% y para 1996 fue de sólo12% (un 3% para espaciar el nacimiento de sus hijos y el restante 9%para limitar su número). Si bien en la última década el incrementoen el uso de la anticoncepción ha reducido esta necesidad en lamayoría de países, aún prevalece muy alta en algunos países e

incluso muestra una tendencia a aumentar. Por lo cual, es necesariorealizar un gran esfuerzo para entender y abordar las causas de estanecesidad insatisfecha.

Varios estudios revelan que, además del acceso físico a los servicios,hay una diversidad de factores que impiden a las mujeres actuarsobre sus preferencias de maternidad. Por ejemplo, a muchasmujeres les preocupa los efectos secundarios de los métodosanticonceptivos, pues han escuchado rumores sobre ellos o los hanexperimentado ellas mismas. Otras temen la desaprobación de lapareja o su reacción en caso de que ellas utilicen algún método deplanificación familiar; otras se oponen por razones religiosas opersonales.Algunas mujeres se sienten inseguras o experimentan unsentimiento ambivalente ante la posibilidad de quedar embarazadas.Otras, por ejemplo, no saben nada sobre métodos anticonceptivos odónde obtenerlos, o puede ser que no tengan acceso al método quedesean por las limitaciones que presentan los servicios ymateriales. Estudios cualitativos realizados entre los años 1993 a1996 investigaron las causas de la necesidad insatisfecha,encontrando que: En Filipinas, el temor por los efectos secundariosde los métodos anticonceptivos que tenían las mujeres y sus parejasexplicaban gran parte de la necesidad insatisfecha. En Nepal,muchas mujeres expresaron inquietud por la salud y dijeron que susparejas se oponían a la planificación familiar; también dijeron queesperaban recibir un trato deficiente de los dispensarios o que teníanmiedo de los efectos secundarios que les produciría el uso deanticonceptivos. En Guatemala, las mujeres manifestaron que laincertidumbre acerca de las características y seguridad de losanticonceptivos, el temor por los efectos secundarios y lainsatisfacción con ciertos métodos en particular les impediríapracticar la anticoncepción. Finalmente, en la India, la necesidadinsatisfecha era generalmente resultado de la falta deanticonceptivos, sólo estaba disponible la esterilización. Además,las mujeres decían que sus parejas las disuadían de usaranticonceptivos por temor de los daños a la salud que podríancausarle su uso.

También, los últimos cuestionarios de las EDS exploraron más afondo las causas de la necesidad insatisfecha. A las mujeres se lespreguntó específicamente por qué no utilizaban métodosanticonceptivos a pesar de que decían que deseaban retardar olimitar la maternidad. En 13 encuestas realizadas en 1999 y en el2000, las mujeres dieron una o más de las siguientes respuestas:

- La razón más citada fue que no se piensa en la posibilidad de quedarembarazada: entre uno y dos tercios de las mujeres con necesidadinsatisfecha dijeron que nunca o muy pocas veces tenían relacionessexuales, o creían que no quedarían embarazadas debido a lamenopausia, la lactancia u otra razón.

- La oposición a la planificación familiar (por parte de las mujeres,sus esposos u otras personas) fue la respuesta de un 20% a 30% de laspersonas encuestadas en el África subsahariana; pero en otrasregiones este porcentaje fue más bajo.

- Los problemas relacionados con el método fue la razón que dio untercio de las mujeres con necesidad insatisfecha. Los efectossecundarios y las consideraciones acerca de la salud ocuparon unlugar preponderante, sobre todo en los países donde la necesidadinsatisfecha es relativamente alta. También se mencionaron el costoy el acceso, aunque en menor grado.

- La falta de conocimiento sobre los métodos o el lugar donde estosse pueden obtener parece ser una razón importante en apenas uno delos 13 países (Etiopía).

Otros estudios realizados recientemente no difieren mucho de loshallazgos ya mencionados. Por ejemplo: En El Salvador (2002),utilizando una combinación de técnicas para recopilar datos, en que

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Ku E. Causas de necesidad insatisfecha en planificación familiar en mujeres conembarazo no deseado del Instituto Nacional Materno Perinatal


investigadores hallaron tres obstáculos principales que impedían eluso del DIU: los rumores y mitos acerca del método, la atencióninsuficiente que se lo presta durante las sesiones de consejería, y laexperiencia insuficiente de los proveedores con el método. EnMéxico (2003); se logró identificar como causas de necesidadinsatisfecha, la oferta limitada de anticonceptivos, métodos nodeseados e información insuficiente y distorsionada sobre susefectos secundarios. En Filipinas, en 2003, se concluyó que lacalidad de atención recibida en el momento en que la mujer adoptóun método anticonceptivo influyó en que esta continuara usándolo.Además el uso aumentó sostenidamente con la calidad. En unestudio realizado en la selva del Perú (2003), se llegó a laconclusión que la aceptación masculina constituía un factornecesario, importante y de gran influencia en la promoción ypráctica de la planificación.

Es así, que para el presente estudio, se han considerado cincoprincipales causas de necesidad insatisfecha:

Puesto que la mayoría de métodos anticonceptivos han sidodiseñados para el uso de la mujer, los programas de planificaciónfamiliar van dirigidos a las mujeres en edad fértil, sin tomar encuenta que ellas no son las únicas que toman decisiones relativas aluso de anticonceptivos; sino que, los padres, los parientes o la pareja– sobre todo esta última – pueden influir significativamente en sudecisión o simplemente decidir por ellas. Teniendo la mujer queaceptar por temor a la violencia, al abandono, el divorcio o el rechazopor parte de su pareja y a la exclusión social. Esto, sumado a ladependencia económica del varón, hace que la mujer se vealimitada en su derecho de planificación familiar. Existe pues, undesequilibrio de poder entre la mujer y el varón, a predominio de esteúltimo que hace prevalecer sus decisiones. Así, las razones de loshombres para oponerse a la planificación familiar varían. Algunosquieren tener más hijos. Otros se oponen a la anticoncepción, inclusosi no quieren tener más hijos porque temen que sus mujeres les seaninfieles si están protegidas contra el embarazo. Otros tienen celos deque la esposa sea examinada por un médico. Aun otros quierencontrolar el comportamiento de la esposa o tienen objecionesreligiosas.

Los efectos secundarios son la razón por la cual muchas parejasdejan de usar la anticoncepción o se niegan a usarla. Aún cuandoconsideran la anticoncepción un elemento importante en la calidadde vida, las mujeres resaltan sus consecuencias “negativas” sobre lasalud: dolor de cabeza, aumento o pérdida de peso, amenorrea,sangrado menstrual irregular o prolongado, pérdida del deseosexual, entre otros. Esta preocupación por los efectos secundarios delos métodos anticonceptivos se fundamenta en:

- La información incorrecta o engañosa proveniente de laexperiencia de otras mujeres y de los rumores que resultan de losreiterados relatos de estas experiencias en la comunidad; y

- La propia experimentación de los efectos secundarios con el uso delos métodos anticonceptivos.

A veces, los rumores suelen tener una base en la realidad. Variasrazones pueden combinarse para contribuir a la necesidadinsatisfecha, como los servicios o métodos de calidad deficiente, quellevan a problemas reales de salud, los que a su vez, forman la basede rumores exagerados que llegan a oídos de muchas personas quelos creen pero tienen escaso conocimiento de la anticoncepción.

Los proveedores de salud, a pesar de que han sido capacitados para

adquirir las aptitudes técnicas necesarias para prestar servicios en elprograma de planificación familiar tal vez no sepan cuántainformación o qué tipo de información deben proporcionar. Amenudo, la información que proporcionan es incompleta. De otrolado, la Federación Internacional de Planificación de la Familia y laOrganización Mundial de la Salud avalan la decisión informada y elasesoramiento como derechos fundamentales de los usuarios deplanificación familiar. La decisión informada es un procesocontinuo en el que las mujeres y los hombres toman decisionesrelativas a los métodos anticonceptivos, prueban nuevos métodos odejan de usar métodos, según sus preferencias personales. Para elloes de suma importancia el asesoramiento. Mediante elasesoramiento, los proveedores de salud pueden ayudar a losusuarios a elegir dándoles información relativa a una serie demétodos anticonceptivos, y luego proporcionándoles detallespertinentes al método que solicita el usuario, sin dejar de mencionarqué debe hacerse si surgen problemas. Sin embargo, larealidad nos ofrece un panorama distinto. Muchas de las usuarias deplanificación familiar al ser interrogadas manifiestan no conocer elmecanismo de acción del método, lo usan de manera incorrecta,desconocen sus efectos secundarios o cuándo deben regresar poralgún problema causado por el anticonceptivo. Por lo tanto, unaasesoría integral podría ayudar a las mujeres a tomar una decisióninformada sobre el uso de anticoncepción; brindando unainformación franca sobre los efectos secundarios de los métodos, decuándo deben regresar por razones de seguimiento, re-suministro oproblemas; propiciando un diálogo y una relación de confianzaproveedor – usuaria.

La falta de acceso a los métodos y servicios preferidos por el público,así como la insatisfacción con los métodos disponibles, pueden sercausa importante de la necesidad insatisfecha. En el Perúmuchos centros de salud se encuentran desabastecidos deanticonceptivos, insumos y equipos, y/o carecen de profesionales desalud reproductiva, lo cual impide que los usuarios de estos serviciossean atendidos de manera adecuada. Son muchas las críticas quereciben los servicios de salud existentes, sobre todo debido a lainsensibilidad o a la incompetencia del personal encargado, asícomo a la mala calidad y accesibilidad de los servicios. Es así que eltemor o miedo de las pacientes respecto a los métodosanticonceptivos se alimenta, entre otras cosas, por el mal trato delpersonal que provee el servicio. Para satisfacer las diversasnecesidades anticonceptivas del público se requiere una variedad demétodos anticonceptivos así como la disponibilidad del métodorequerido y un trato con calidad y calidez de parte del proveedordel servicio.

Si una mujer no cree probable que vaya quedar embarazada, no esprobable que esté interesada en la anticoncepción. Este grupo demujeres reconoce que existe cierto riesgo de embarazarse pero loconsideran muy pequeño como para justificar los costos einconvenientes de la anticoncepción y esgrimen argumentos como lapoca actividad sexual, y la llegada de la premenopausia para no usarmétodo anticonceptivo alguno.

Ante lo expuesto, planteamos el siguiente problema deinvestigación: ¿Cuáles son las causas de necesidad insatisfecha enplanificación familiar que determinan el embarazo no deseado enmujeres hospitalizadas en el INMP? Pues, el determinar las causasde necesidad insatisfecha en estas mujeres con embarazo no deseadopermitirá tomar medidas para incrementar el uso de los métodos deplanificación familiar. Así se reducirá la fecundidad, se evitarán losembarazos no deseados, disminuirán las muertes maternas porcomplicaciones del embarazo y se prevendrán los abortos en

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Oposición de la pareja al uso de anticonceptivos

Temor por los efectos secundarios de los métodosanticonceptivos

Falta de información sobre los métodos anticonceptivos

Dificultad con el acceso a los métodos anticonceptivos

Subestimación del riesgo de embarazo


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condiciones de riesgo permitiendo a la mujer el empoderamiento y latoma de decisión sobre cuándo y cuántos hijos tener, teniendo mayoracceso a la educación, al empleo y la participación comunitaria,pudiendo brindarle a sus hijos una mejor calidad de vida. Además, anivel del país, permitirá ahorrar recursos para invertir en lasatisfacción de otras necesidades de la atención de salud, laeducación y el desarrollo.

Nuestro objetivo general fue determinar las causas de la necesidadinsatisfecha en planificación familiar asociadas al embarazo nodeseado en mujeres hospitalizadas en el INMP de setiembre anoviembre de 2006.

De manera específica nos propusimos demostrar si la dificultad conel acceso a los métodos, el temor por los efectos secundarios de losmétodos anticonceptivos, la oposición de la pareja al uso de métodosanticonceptivos, la subestimación del riesgo de embarazo y la faltade información sobre los métodos anticonceptivos están asociadosal embarazo no deseado en el grupo estudiado.

Se trata de un estudio transversal y correlacional donde se entrevistóa 102 puérperas del Servicio Nº 4 del Instituto Nacional MaternoPerinatal (INMP) cuyo embarazo fue no deseado por no uso demétodo anticonceptivo moderno alguno. Se aplicó una encuestaprecodificada con preguntas cerradas y abiertas con la finalidad deindagar las causas de necesidad insatisfecha en planificaciónfamiliar asociadas al embarazo no deseado.

-Mujeres que aceptaron participar en el estudio.-Mujeres en edad fértil.-Puérpera cuyo embarazo fue no deseado.-Mujeres sin uso de método anticonceptivo moderno antes de quedarembarazada.

-Mujer víctima de violación sexual.-Mujeres con retardo mental.-Mujeres con problemas psiquiátricos.-Mujeres con algún impedimento físico para responder a la encuesta.

De la prueba piloto se estimó que laprevalencia de necesidades insatisfechas por planificación familiary embarazo no deseado fue del 30%. Con una confianza del 95% yun error de muestreo del ±5%, la muestra mínima requerida fue de102 pacientes. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia.

Se utilizó un formulario precodificado que contenía20 ítems; de los cuales, nueve tenían respuestas abiertas. Estos ítemsfueron divididos en tres áreas: la primera, contenía los datosgenerales; la segunda, los antecedentes obstétricos de la paciente; yla tercera, indagaba las causas de necesidad insatisfecha enplanificación familiar (dificultad con el acceso, temor por los efectossecundarios, oposición de la pareja, subestimación del riesgo deembarazo y falta de información) asociadas al embarazo no deseado.

Necesidad insatisfecha en planificación familiar.

- Dificultad con el acceso a los métodos.- Temor por los efectos secundarios de los métodos anticonceptivos.- Oposición de la pareja al uso de métodos anticonceptivos.- Subestimación del riesgo de embarazo.- Falta de información.

Edad, grado de instrucción, estado civil, número de parejas sexuales,número de hijos vivos, periodo internatal, número de abortos.

Primero se pidió autorización a la jefa del servicio de hospitalizaciónde puérperas normales, Servicio Nº 4 del Instituto Nacional MaternoPerinatal. Luego, se preguntó a aquellas puérperas hospitalizadas enel Servicio Nº 4 si su embarazo fue deseado y si usaron algún métodoanticonceptivo antes de ese último embarazo. Se tomaron aquellascuyo embarazo fue no deseado y no habían usado ningún métodoanticonceptivo moderno. Si cumplían con los criterios de selecciónse les invitaba a participar del estudio, previo consentimientoinformado. La entrevista fue realizada en el Servicio Nº 4 por lainvestigadora y tuvo una duración promedio de diez minutos.

Todas las variables se analizaron de forma porcentual, en lasvariables cualitativas (estado civil, grado de instrucción, dificultadcon el acceso, falta de información, temor por los efectossecundarios, oposición de la pareja y subestimación del riesgo deembarazo) se utilizó el Chi-cuadrado, significativo con p<0.05. Parala determinación de asociaciones entre las causas de necesidadinsatisfecha (dificultad con el acceso, falta de información, temorpor los efectos secundarios, oposición de la pareja y subestimacióndel riesgo de embarazo) con el embarazo no deseado se utilizó larazón de momios (OR) con sus intervalos de confianza al 95%(IC95%). La información recogida se tabuló en una base de datosMicrosoft Excel y se procesó con el programa estadístico SPSSversión 10.0.

Los resultados del análisis de los datos se presentan organizados entres grandes áreas: la primera, constituida por los datos generales yantecedentes obstétricos de las entrevistadas; la segunda, consta decómo determinan las causas de necesidad insatisfecha el embarazono deseado; y la tercera, de cómo determinan los factores de lanecesidad insatisfecha el embarazo no deseado.

De las 102 mujeres encuestadas, el promedio de edad fue de 28.6años. La mujer más joven tenía 18 años y la más añosa 43 años;siendo el 3.9% adolescentes y el 23.5% añosas. El 71.6% eranconvivientes y el 73.5% tenían instrucción secundaria, hubo unapersona analfabeta (Tabla 1).

El número de hijos vivos promedio de estas mujeres fue de 2.9; elpromedio de abortos fue de 0.2; el número de parejas sexualespromedio fue de 1.5. El periodo internatal (PIN) promedio fue de 3.8años, teniendo el 36.3% de ellas un PIN corto, el 29.4% un PINadecuado y el 17.6% un PIN largo; asimismo el 16.7% manifestó serprimípara al momento de la entrevista (Tabla 2).

Las causas de necesidad insatisfecha en planificación familiar sonaquellas razones que manifiestan las mujeres para no usar métodoanticonceptivo moderno alguno, pese a que no desean reproducirse;pero que están expuestas al riesgo de embarazo por estar en edadreproductiva y llevar una vida sexual activa.

De las 102 mujeres encuestadas, el 74.5% tenía necesidadinsatisfecha en planificación familiar por alguna de las cinco causasestudiadas. La mayoría (92.2%) manifestó temor por los efectossecundarios de los MAC, el 71.6% subestimó el riesgo de embarazoy un 22.5% expresó que su pareja se oponía al uso de MAC. Todosestadísticamente significativos (p<0.05). La dificultad con el acceso

MATERIALy MÉTODOS

RESULTADOSCriterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Tamaño de la muestra:

Instrumento:

Variable dependiente:

Variable independiente:

Variables intervinientes:

Análisis de Datos

Datos generales y antecedentes obstétricos

Causas de necesidad insatisfecha en planificación familiar quedeterminan el embarazo no deseado

Causas de la necesidad insatisfecha

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a los MAC y la falta de información sobre MAC no fueronestadísticamente significativos (p<0.05). Ver Figura 1.

Aquellas mujeres que tienen temor por los efectos secundarios de losMAC, tienen 11.1 mayor probabilidad de tener un embarazo nodeseado por no uso de MAC. También, cuando la pareja se opone aluso de MAC, las mujeres tienen 6.4 mayor probabilidad de tener unembarazo no deseado por no uso de MAC. Estos datos fueronestadísticamente significativos (p<0.05). Ver Tabla 3.

Los factores de necesidad insatisfecha en planificación familiar sonsubvariables de las causas de necesidad insatisfecha; y son los que semuestran en la Tabla 4.

Los factores de la necesidad insatisfecha en planificación familiarasociados al embarazo no deseado fueron, en orden descendente;creencias y rumores sobre los riesgos para la salud que tienen los

MAC (83.3%), falta de variedad de MAC y falta de informaciónsobre el mecanismo de acción (52%), experimentación de losefectos secundarios y falta de información sobre los signos dealarma (44.1%), falta de información sobre los efectos secundarios yel modo de uso (17.6% y 7.8%, respectivamente), y el tratoinadecuado del proveedor de salud (1%). Todos estadísticamentesignificativos (p<0.05). El factor agotamiento del stock de MAC nofue estadísticamente significativo (p<0.05).

El embarazo no deseado fue determinado, en su amplia mayoría, pormás de un solo factor de necesidad insatisfecha en planificaciónfamiliar. Lo cual refleja que la necesidad insatisfecha esmultifactorial o multicausal.

En el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar(ENDES) Continua 2004, el 9% de las mujeres casadas o unidasestarían con necesidad insatisfecha de planificación familiar (10%en el año 2000). La necesidad insatisfecha para espaciar losnacimientos se estima en 3%, mientras que la necesidad para limitarlos nacimientos alcanza el 6% de las mujeres en unión. Siendo paraLima Metropolitana 8.1% el total de necesidad insatisfecha, 3.9%para espaciar y 4.2% para limitar los nacimientos. Es así, que en elpresente estudio se encuestaron –durante el periodo de setiembre anoviembre del 2006– aquellas pacientes que tenían necesidadinsatisfecha de planificación familiar y que culminaron con unembarazo no deseado. Estas mujeres tuvieron un número de hijospromedio de 2.9, mayor a la tasa global de fecundidad observada anivel nacional por la ENDES 2004 que fue de 2.4 y casi el doble dela tasa de fecundidad deseada (1.5) para ese mismo año. Lo cualdemuestra que por más que el uso de la anticoncepción se hallaincrementado en nuestro país, las mujeres siguen teniendo necesidadinsatisfecha de planificación familiar debido a que cada vez másaumenta el número de mujeres que quieren regular su fecundidadpero no saben cómo proceder o presentan barreras que le impidenusar la anticoncepción o, peor aun cuando no tienen una decisiónfirme de adoptar una medida anticonceptiva.

El intervalo entre nacimientos tiende a acortarse en mujeres quepresentan necesidad insatisfecha de planificación familiar. En laEncuesta Demográfica y de Salud (EDS) de 1993, llevada a cabo enKenya, la mayoría de mujeres que tenían necesidad insatisfechahabían dado a luz en el último año o dos años y sólo unas pocas

Factores de necesidad insatisfecha en planificación familiar quedeterminan el embarazo no deseado

DISCUSIÓN

39,50

4,51

13


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Antecedentes Obstétricos n = 102 %

Nº hijos vivos

1 - 2 hijos 48 47.1

3 - 4 hijos 31 30.4

4 hijos o más 23 22.5

Nº abortos

0 abortos 81 79.4

1 aborto 20 19.6

2 abortos 1 1

Nº parejas sexuales

1 pareja 62 60.8

2 - 3 parejas 38 37.2

4 parejas o más 2 2

Periodo internatal

1 – 2 años 37 36.3

3 – 5 años 30 29.4

5 años o más 18 17.6

0 años 17 16.7

TABLA 2. Antecedentes obstétricos de mujeres con necesidad insatisfechaque tuvieron un embarazo no deseado. INMP – 2006

92.20%

71.60%

57.80%

55.90%

22.50%

0% 50% 100%

Temor por los efectos secundariosde los MAC

Subestimación del riesgo deembarazo

Dificultad con el acceso a los MAC

Falta de información sobre MAC

Oposición de la pareja al uso deMAC

Causas de Necesidad Insatisfecha

FIGURA 1. Distribución de las causas de necesidad insatisfecha alembarazo no deseado. INMP – 2006


TABLA 1. Características generales de mujeres con necesidadinsatisfecha que tuvieron un embarazo no deseado. INMP – 2006

MAC: Métodos anticonceptivos

Datos Generales n = 102 %

Edad

18 - 25 años 42 41.2

26 - 34 años 36 35.3

35 años o más 24 23.5

Estado civil

Soltera 14 13.7

Conviviente 73 71.6

Casada 15 14.7

Grado de instrucción

Analfabeta 1 1

Primaria 17 16.6

Secundaria 75 73.5

Superior técnico 7 6.9

Superior universitario 2 2

tenían un periodo internatal (PIN) mayor a dos años. Para el presenteestudio resultó que, el 36.3% tenía un PIN corto (menor de 2 años), el29.4% un PIN adecuado y un 17.6% tenía un PIN largo (mayor decinco años). Probablemente, las mujeres con necesidad insatisfechay PIN largo desde el último nacimiento sean menos fértiles ysexualmente menos activas que las otras con necesidad insatisfechaademás de tener mayor edad e hijos más grandes.Al investigar los factores de la necesidad insatisfecha enplanificación familiar, se encontró que el 83.3% de mujeres teníancreencias o habían escuchado rumores sobre los riesgos para la saludque podría causarles el uso de métodos anticonceptivos (MAC). Porejemplo, decían haber oído que la T de cobre podía causar cáncer oque se podía incrustar en el útero o provocar alguna infección; elinyectable trimestral les podía causar infertilidad, aumento de peso,dolor de cabeza, alteración de los nervios o que la sangre podíaacumularse dentro de su organismo; y que las pastillas daban dolorde cabeza.

La falta de variedad de MAC y la falta de información sobre elmecanismo de acción de los mismos obtuvieron el 52%, ocupando elsegundo lugar. Varias mujeres manifestaron que no había el métodoque ellas deseaban cuando acudieron al establecimiento de salud desu localidad, a pesar de que el Ministerio de Salud proporciona enforma gratuita el inyectable trimestral, la T de cobre, losanticonceptivos orales combinados y los preservativos; tal vez esta

situación podría explicarse por los prejuicios tan arraigados quetienen las mujeres sobre los efectos colaterales de los MAC y losriesgos que podrían traer para su salud, que les hacen pensar que nohay un método adecuado para ellas. Asimismo, los proveedores desalud no les explicaban cómo es que el anticonceptivo actúa en suorganismo para impedir la concepción, sólo les hablaban acerca delmodo de uso (92.3%) y de los efectos secundarios que podían tener(82%); y en otros casos sólo les brindaban el método y las citabanpara reabastecerlas.

En tercer lugar, encontramos la falta de información sobre los signosde alarma de los MAC y la experimentación de los efectossecundarios, con un 44.1%. Muchos proveedores no advierten de lasseñales de peligro que pueden presentarse por el uso de MAC o tocanel tema someramente porque tienen temor de que la paciente sedesanime en la elección del método y prefieren reservarse lainformación. Además, muchas pacientes han experimentado ellasmismas los efectos secundarios de la anticoncepción: dolor decabeza, sangrado abundante o irregular, amenorrea, aumento depeso y como consecuencia abandonan el método. Así lo ejemplificaun estudio en el que el inyectable trimestral resultó ser el métodomás utilizado y a la vez el de mayor abandono por sus efectoscolaterales, en especial el incremento de peso, conllevando aembarazos no deseados.

Casi todas las mujeres encuestadas (99%) respondieron que no

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Causas de Necesidad Insatisfecha

NecesidadInsatisfecha enPlanificación

FamiliarOR (IC 95%) Valor p

SI NO

Dificultad con el acceso a los MACSI 59 0

- <0.001NO 17 26

Falta de información sobre MACSI 57 0

- <0.001NO 19 26

Temor por los efectos secundarios de los MACSI 74 20

11.1 (2.08-59.25) 0.001NO 2 6

Oposición de la pareja al uso de MACNO 65 11

6.4 (2.28-18.20) 0.000SI 11 12

Subestimación del r iesgo de embarazoNO 19 10

0.53 (0.21-1.37) 0.189SI 57 16

TABLA 3. Asociación entre la necesidad insatisfecha en planificación familiar y sus causas INMP – 2006

Factores de la Ne cesidad Insatisfecha n %

Creencias y rumores sobre los riesgos para la salud que tienen los MAC 85 83.3%

Falta de variedad de MAC 53 52.0%

Falta de información sobre mecanismo de acción de los MAC 53 52.0%

Experimentación de efectos secundarios de los MAC* 45 44.1%

Falta de información sobre los signos de alarma 45 44.1%

Agotamiento del stock de MAC** 28 27.5%

Falta de información sobre los efectos secundarios de los MAC 18 17.6%

Falta de información sobre el modo de uso 8 7.8%

Trato inadecuado del proveedor de salud*** 1 1.0%

* 35 mujeres no respondieron este ítem, pues manifestaron que nunca habían utilizado método anticonceptivo moderno alguno. ** De las 41 mujeres que no respondieron este ítem; 39manifestaron que nunca habían ido a un establecimiento de salud en busca de MAC, mientras que 2 sí acudieron a un establecimiento de salud en busca de MAC pero no volvieronmás. *** De las 102 mujeres entrevistadas, sólo 63 respondieron a las preguntas que hace referencia esta tabla, las otras 39 no respondieron, ya que manifestaron nunca haber ido aun establecimiento de salud en busca de un método anticonceptivo.

TABLA 4. Distribución de los factores de la necesidad insatisfecha al embarazo no deseado, INMP – 2006


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habían recibido ningún mal trato del proveedor de salud y elagotamiento del stock de MAC no influyó en la necesidadinsatisfecha.

La sumatoria de estos factores da como resultado las causas denecesidad insatisfecha. En el presente estudio, se encontró que eltemor por los efectos secundarios fue la principal causa de necesidadinsatisfecha en planificación familiar (92.2%), siendo determinadapor un factor (59%) y por dos factores (34%), estadísticamentesignificativos (p<0.05). También se observó que las mujeres quetienen temor por los efectos secundarios de los MAC, tienen mayorprobabilidad de tener un embarazo no deseado por no uso de MACmoderno alguno (OR: 11.1, IC 95%: 2.08, 59.25). Este dato fueestadísticamente significativo (p<0.05). Difiere de los resultados delas últimas EDS de 13 países realizadas en 1999 y en el 2000, dondelos problemas relacionados con el método, como los efectossecundarios y las consideraciones acerca de la salud fue la razón quedio un tercio de encuestadas.

En segundo lugar, en la determinación de la necesidad insatisfecha,se ubicó la subestimación del riesgo de embarazo con el 71.6%(p<0.05); es decir, las mujeres no creían que podían quedarembarazadas a pesar de no utilizar ningún MAC moderno, puesmanifestaban “cuidarse” con métodos naturales (el ritmo y el coitointerrumpido), otras habían estado amamantando por más de seismeses y creían que el método de la lactancia materna las seguiríaprotegiendo pues no “veían” la menstruación y no habían sidoinformadas o no les habían dado una información correcta sobre lalactancia materna como método anticonceptivo, y otras – las másañosas – decían que estaban en la menopausia porque no “veían” yacasi la menstruación o esta era muy alejada. Similares fueron losresultados de las últimas EDS de 13 países realizadas en 1999 y enel 2000, donde la razón más citada fue que no se piensa en laposibilidad de quedar embarazada (subestimación del riesgo deembarazo) en casi dos tercios de las personas encuestadas.

La dificultad con el acceso y la falta de información sobre MACalcanzaron el tercer y cuarto lugar, con el 57.8% y el 55.9%,respectivamente; pero no resultaron significativos.

La oposición de la pareja al uso de MAC (22.5%) alcanzó el quintolugar. Las mujeres encuestadas dijeron que su pareja se oponíaporque deseaba tener otro hijo, temía que ella le fuera infiel, teníatemor de los efectos secundarios que podría presentar por el uso deMAC, o simplemente, nunca habían conversado del tema. Esteresultado fue significativo (p<0.05).Además se observó que cuandola pareja se opone al uso de métodos anticonceptivos, las mujerestienen mayor probabilidad de tener un embarazo no deseado por nousar MAC modernos (OR: 6.4, IC95%: 2.28-18.2), siendoestadísticamente significativo (p<0.05). Existen varios estudios queconcuerdan con este resultado. Un estudio llevado a cabo en el Perúinvestigó la asociación entre los conocimientos y actitudes, y lapráctica de planificación familiar en parejas de la selva, obteniendoque las parejas en las que el varón tuvo un nivel de aceptación mediohacia la planificación familiar tuvieron una probabilidad mayor deno practicarla que aquellas en las que el hombre tuvo un nivel deaceptación alto (OR: 1.9, IC95%: 1.03-3.48). Esta probabilidad fueaún mayor cuando el hombre tuvo un nivel de aceptación bajo haciala planificación familiar (OR: 2.2, IC95%: 1.10-4.51). Lo cualindica, que la aceptación masculina constituye un factor necesario,importante y de gran influencia en la promoción y práctica de laplanificación familiar. En Uganda, de un análisis de los resultadosde 34 charlas de grupos de enfoque y una encuesta de 1356 mujeres ysus compañeros, se calculó que la oposición masculina representabaaproximadamente 15% de la necesidad insatisfecha total deanticoncepción, e hizo que las mujeres que usaban la planificaciónfamiliar dependieran de métodos tradicionales menos eficaces que

puedan ocultarse fácilmente. El uso de métodos modernosnotificado por las mujeres que deseaban dejar de tener hijosdisminuyó en más de la mitad (26% a 11%) cuando sus compañerosse oponían al uso. La pareja desempeña una función esencial en eluso y la continuación del uso de la planificación familiar; y esposible que las mujeres afronten graves consecuencias como:divorcio, abandono o violencia al no seguir la voluntad delcompañero. El estudio ya mencionado realizado en Uganda, revelóque sólo 19% de las mujeres creían que sus cónyuges no queríantener más hijos, mientras que 30% de los hombres dijeron que noquerían tener más hijos. A la inversa, sólo una cuarta parte de loshombres creían que sus compañeras querían dejar de tener hijos,aunque más de la tercera parte de las mujeres dijeron que nodeseaban tener más hijos.Al mismo tiempo, un número considerablede hombres y mujeres reconocieron que simplemente no sabían loque deseaba su compañero; había una falta de comunicación.Las investigaciones indican que la comunicación conyugal ayuda ala pareja a llegar a un acuerdo respecto a sus metas de reproducción ya lograr dichas metas. Así lo demuestra un estudio realizado enGhana, pues las mujeres que habían hablado de anticonceptivos consu esposo tenían el doble de probabilidades de ser usuarias deplanificación familiar que las que no lo habían hecho. En BurkinaFaso, al oeste de África, cuya sociedad se caracteriza por serpatriarcal; la carencia de comunicación entre esposos era un factorexplicativo importante en el bajo nivel de uso anticonceptivo de losesposos.

Existen diversas explicaciones para la falta de comunicación entrelas parejas sobre la planificación familiar.Algunas mujeres dicen serdemasiado tímidas o que están demasiado ocupadas para iniciar unaconversación al respecto con el esposo, a otras les da miedo lareacción que pueda tener él o les preocupa que sus conocimientosacerca de cuestiones sexuales puedan interpretarse comopromiscuidad o infidelidad y que el varón quiera tener hijos fueradel matrimonio o dependen económicamente del varón. Paraalgunas parejas, el tema del sexo es demasiado vergonzoso paraabordarlo. En muchos entornos, se supone que las mujeres sepanpoco acerca del sexo e incluso es posible que no tengan elvocabulario para hablar de ello. Los hombres que tienen pocosconocimientos relativos a temas sexuales posiblemente evitenhablar al respecto por miedo a revelar su ignorancia. Losestereotipos de género de mujeres sumisas y hombres poderosospueden restringir el acceso a la información y entorpecer lacomunicación. Muchas sociedades enseñan a las jovencitas a serbuenas esposas y las socializan para que sean sumisas con loshombres. Las familias, los maestros y los compañeros refuerzan lasuposición de que las niñas son inferiores los niños, hasta tal puntoque muchas jóvenes llegan a creer que su situación de desigualdadestá justificada. El desequilibrio de poder entre hombres y mujerespuede hacer que para las mujeres sea imposible negarse a tenerrelaciones sexuales no deseadas o sin protección, negociar el uso delcondón o usar la anticoncepción en contra de los deseos del varón .

Sin embargo, hay estudios que presentan hallazgos diametralmenteopuestos a los ya presentados. Por ejemplo, en Kwazulu-Natal (alsur de África) se realizó un estudio para examinar la influenciarelativa del marido y de la esposa en la práctica anticonceptiva. Seencontró que el conocimiento de métodos anticonceptivos eravirtualmente universal y las actitudes respecto a la anticoncepcióneran favorables en hombres y mujeres. La aprobación o no de laplanificación familiar por parte del marido y su preferencia por lamaternidad futura no fueron relacionadas con el uso deanticonceptivos. Más bien, la preferencia de la fertilidad de la esposafue encontrada para ser un determinante dominante del uso. En otroestudio los investigadores concluyeron que las mujeres desempeñanuna función más importante en las decisiones que lo que se

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28,42,49

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reconoce. También, en otro estudio realizado en cinco paísesasiáticos, no hubo evidencia de que el género tenga influencia sobreel acuerdo de las parejas en el número de hijos a tener, pero sí tuvouna influencia relativa sobre las preferencias de los esposos yesposas para adoptar un método anticonceptivo.

Vemos que la necesidad insatisfecha de planificación familiar esmulticausal, pueden presentarse una o varias barreras al uso de laanticoncepción al mismo tiempo. Existen barreras culturales, degénero, de acceso y calidad de los servicios que, unas en mayor omenor medida que otras, contribuyen a la necesidad insatisfechatotal. Mejorar todos estos aspectos, implica en muchos casos uncambio de conducta no sólo de las parejas sino también delproveedor de salud; lo cual puede ser una tarea ardua y sus resultadosno ser inmediatos. Por ello, se deben crear estrategias en base a todala información recogida en nuestro país y en otras realidadessimilares a la nuestra que permitan adaptar los servicios a lasnecesidades del cliente sin batallar contra sus costumbres, sino tratarde comprender su cultura y buscar que atender sus necesidades.

La herramienta más importante para la solución de este problema esla educación. En este caso, el proveedor de salud, juega un rolimportante a través de la consejería en salud reproductiva yplanificación familiar. Debe brindar orientación e informaciónadecuada y completa en metodología anticonceptiva no sólo a lamujer sino también a al varón, debe preocuparse por la vida sexualde la pareja, darle confianza y apoyo a la mujer absolviendo susdudas y mostrando verdadero interés por sus problemas. Pero, paraque pueda haber una buena consejería, debe haber primero unabuena capacitación, que ayude al profesional de salud a incorporarconocimientos y a desarrollar sus habilidades y destrezas en esteámbito para con buen criterio dar solución a cada caso que pudierapresentarse.

La labor comunitaria también es un punto importante. Las visitasdomiciliarias llevando la planificación familiar a los hogares, ladifusión de la planificación familiar y la educación sexual a niños,jóvenes y adultos de ambos sexos puede influir muy favorablementeen la salud de la población.

Al reducir la necesidad insatisfecha en planificación familiar no sólose contribuirá a disminuir el crecimiento poblacional y a alcanzar elobjetivo reproductivo de muchas parejas. Si no que con el uso de laanticoncepción se evitarán los embarazos no deseados y, por ende,los abortos provocados y sus consecuencias. Habrá más oportunidadpara educar a los hijos y de que la mujer participe en su comunidad.Mejorará la calidad de vida de la población, disminuirán lamortalidad materna e infantil y se ahorrarán recursos que podrán serinvertidos en otros rubros que impulsen el desarrollo del país.

- La necesidad insatisfecha en planificación familiar en mujeres conembarazo no deseado obedece a múltiples factores.- El temor por los efectos secundarios de los métodos anti-conceptivos fue la primera causa que determinó la necesidad

insatisfecha en planificación familiar (92.2%) y su presencia fue unfactor de riesgo para que la mujer no utilice la anticoncepción yacabe teniendo un embarazo no deseado (OR: 11.1, IC 95%: 2.08-59.25).

- La subestimación del riesgo de embarazo fue la segunda causa quedeterminó la necesidad insatisfecha en planificación familiar(71.6%), mas no tuvo influencia en el embarazo no deseado.

- La dificultad con el acceso y la falta de información no fuerondeterminantes de la necesidad insatisfecha en planificación familiar.

- La oposición de la pareja al uso de MAC determinó la necesidadinsatisfecha en un 22.5% y su presencia fue un factor de riesgo paraque la mujer no utilice la anticoncepción y acabe teniendo unembarazo no deseado (OR: 6.4, IC95%: 2.28-18.2).

- Así, las causas de necesidad insatisfecha que determinaron elembarazo no deseado fueron: el temor por los efectos secundarios yla oposición de la pareja.

-La capacitación de los proveedores de salud que ofertan susservicios en esta área en temas de salud sexual y reproductiva,incluyendo la planificación familiar debe ser prioridad para elMINSA; y así satisfacer las necesidades de la usuaria, de acuerdo alas características específicas de cada grupo (adolescentes, mujeressolteras sexualmente activas, mujeres que están en periodo delactancia, mujeres añosas, mujeres post aborto). Asimismo se debemejorar las técnicas de orientación y consejería sobre metodologíaanticonceptiva.

- Es necesario promover la participación masculina en las sesionesde consejería en planificación familiar, animar a los varones adiscutir los métodos de planificación familiar con sus esposas,propiciar la comunicación, de tal manera que sus dudas seanabsueltas y puedan elegir el MAC más adecuado.

- Se debe procurar el abastecimiento periódico de los insumos deplanificación familiar para garantizar la continuidad en el uso deanticonceptivos y en lo posible, añadir nuevos métodos deplanificación familiar que atraigan nuevas usuarias, como porejemplo los anticonceptivos orales de sólo progestágeno para lasmadres que están amamantando.

- Realizar estudios sobre la calidad de la consejería en planificaciónfamiliar que se brinda en los establecimientos de salud del primernivel de atención, que permita la autoevaluación y mejora delservicio brindado.

- Realizar investigaciones cualitativas que puedan mostrar conmayor profundidad las barreras hacia la planificación familiar quetienen tanto hombres como mujeres.

-Tomar siempre en cuenta la opinión, las observaciones ysugerencias del público usuario del servicio en aras delmejoramiento continuo de la calidad del servicio brindado.

28

46

48

Conclusiones

Recomendaciones


*****


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Paper


ABSTRACT

KEYWORDS:

C

To identify the reasons for unmet needs for family planning in women with uneanted pregnancy, at InstitutoNacional Materno Perinatal (INMP), 2006. Descriptive and prospective study. We undertook semistructuredinterviews to 102 women hospitalized in the four INMP depatments. We studied difficulties related to access to birth controlmethods (BCM), fear of theirs side effects, couple's opinion againts the use of BCM, lack of information about BCM andunderestimation of pregnancy risk, in women whose pregnancies were not desired and were not using a BCM. We used chi-square test (significant p value <0.05). The fear of BCM side effects was the main reason for family planning unmetneeds (92.2%), mainly due to inadequate beliefs and rumors about health risks (83.3%) and having experienced BCM sideeffects (44.1%). The second reason was the underestimation of the risk for pregnancy (71.6%), followed by the couple'sopposition to the use of BCM (22.5%). Difficulty with access and lack of information were not statistically significantassociated. Reasons for family planning unmet need in women with unwanted pregnancy were: fear of sideeffects, underestimation of the risk for pregnancy and opposition of the couple.

Unmet need, Family planning, Unwanted pregnancy.

AUSES OF FAMILY PLANNING UNMET NEED IN WOMEN WITH UNWANTED PREGNANCY AT THE INSTITUTO NACIONAL

MATERNO PERINATAL

Objective:Methods:

Results:

Conclusion:

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Artículo Original

Paper

Lucía Bobbio , Willy RamosA,B C,D

Satisfacción laboral y factores asociados en personal asistencialmédico y no médico de un hospital nacional de Lima-PerúJob satisfaction and associated factors in physicians andnot physicians in a national hospital in Lima, Peru

RESUMEN

PALABRAS CLAVE:

Objetivo:Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Determinar la satisfacción laboral y factores asociados en personal asistencial médico y no médico del HospitalNacional Dos de Mayo (HNDM). Estudio transversal. La muestra fue obtenida mediante muestreo aleatoriosimple y estuvo constituida por personal asistencial médico y no médico (enfermería, obstetricia y técnico de enfermería)que laboraba en los pabellones de hospitalización, consultorios externos, servicios de emergencias (adultos, niños ygestantes) del HNDM entre enero y marzo de 2007. La muestra fue conformada en el grupo de médicos por 75 personas,en el grupo de enfermeros y obstetras por 65 personas y en el grupo de técnicos de enfermería por 87 personas. Se procedióa la aplicación de una encuesta anónima que valoró la satisfacción laboral y posibles factores asociados en personalasistencial médico y no médico. Los cálculos fueron realizados con un nivel de confianza del 95%. El 22.7%del personal médico se encontraba satisfecho con su trabajo, la satisfacción en el grupo compuesto por enfermeras yobstetras fue del 26.2%; mientras que en el personal técnico de enfermería, la satisfacción laboral fue del 49.4%. Elanálisis multivariado mostró que en el personal asistencial médico del HNDM los factores asociados a satisfacciónlaboral fueron la adecuada higiene y limpieza de los ambientes de trabajo (p=0.003) y el tener adecuada relación con susjefes de servicio (p=0.023). Los factores asociados a satisfacción en personal asistencial de enfermería y obstetriciafueron la adecuada carga laboral (p=0.003) y las adecuadas oportunidades de promoción y ascenso (p=0.006); mientrasque, en el personal asistencial técnico fueron la satisfacción con el salario mensual (p<0.001) y con la supervisión ejercidasobre ellos (p<0.001). Existe un bajo porcentaje de satisfacción laboral en personal asistencial médico yno médico del HNDM el cual se encuentra por debajo de lo reportado por la literatura internacional. Los factoresasociados a satisfacción difieren notablemente en el personal médico y no médico.

Satisfacción laboral, Personal asistencial hospitalario.

(A) Servicio de Dermatología, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú. (B) Escuela

Académico Profesional de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(UNMSM), Lima-Perú. (C) Instituto de Investigaciones Clínicas, UNMSM. (D) Equipo Técnico

de Análisis de Situación de Salud, Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Lima-Perú.

Correspondencia a Willy Ramos: [email protected]

Recibido el 14 de agosto de 2010 y aprobado el 29 de agosto de 2010.

Cita sugerida: Bobbio L, Ramos W. Satisfacción laboral y factores asociados en personal

asistencial médico y no médico de un hospital nacional de Lima-Perú. Rev. peru. epidemiol.

2010; 14 (2) [5 p.]

La satisfacción laboral es el resultado de varias actitudes quetiene un trabajador hacia su empleo y la vida en general. Seespera que el trabajador satisfecho con su puesto tenga

actitudes positivas hacia éste; quien está insatisfecho, muestra encambio, actitudes negativas. La satisfacción laboral es modificadade manera importante por factores como la productividad, lamotivación, el clima organizacional, la actitud positiva deltrabajador con el trabajo, etc.

En el ámbito hospitalario diversas investigaciones realizadas enEspaña (Fernández, 1995; Ignacio, 1997; López-Soriano, 2001) hanmostrado que el nivel de satisfacción del personal trabajador(Incluyendo profesionales y personal técnico) varía entre el 64% y el75 % siendo factores asociados a insatisfacción laboral la altapresión laboral y la escasa promoción profesional, por lo que losequipos directivos deberían valorar estos ítems. Asimismo, lasmujeres presentan mayor porcentaje de satisfacción laboral que lostrabajadores varones.

También se ha observado que un grupo de trabajadores hospitalarios

presentan el Síndrome de Desgaste Profesional (Burnout), el cual esun trastorno adaptativo crónico asociado a un afrontamientoinadecuado de las demandas psicológicas del trabajo que daña lacalidad de vida de quien lo padece y disminuye la calidad asistencialy conduce a medio plazo a la desmotivación y el cansanciopsicológico. Los estudios han mostrado que este síndrome sepresenta en nivel bajo en el 34 – 59 % del personal hospitalarioevaluado en España, nivel intermedio en 19 -56 % y en nivel alto en10 al 20 %.

1-7

8,9

10,11

INTRODUCCIÓN


RPEonline

-134-

En México, uno de los países en Latinoamérica que más ha estudiadola insatisfacción del personal médico, se ha reportado que losfactores relacionados a este fenómeno son la falta de capacitación,becas, estímulos, reconocimiento, promoción profesional, excesivacarga laboral y desorganización de las instituciones.Observaciones similares se han realizado también paraprofesionales del sector salud en hospitales de Estados Unidos,Canadá y Europa Occidental.

En Perú, las investigaciones existentes ofrecen explicaciones a partirde la relación entre satisfacción laboral y algunos factores inherentesal trabajador conocidos como factores intrínsecos. El grado desatisfacción varía en función con la jerarquía del puesto de trabajo(menor satisfacción en los de puestos de menor jerarquía) y eltiempo de servicios (decreciendo el grado de satisfacción laboral apartir de los diez años de servicio). En relación a la edad, lasatisfacción laboral no muestra un patrón uniforme.

Existen escasos estudios publicados en nuestro país que evalúen lasatisfacción e insatisfacción laboral de personal asistencialhospitalario médico y no médico, motivo por el cual se plantea lapresente investigación. El objetivo del presente estudio fuedeterminar la satisfacción laboral y factores asociados en personalasistencial médico y no médico del Hospital Nacional Dos de Mayo(HNDM).

Estudio transversal. La población de estudio estuvo constituida porel personal médico y no médico (enfermería, obstetricia y personaltécnico de enfermería) que laboraba en los pabellones dehospitalización, consultorios externos, servicios de emergencias(adultos, niños y gestantes) del HNDM durante enero y marzo de2007.

Se realizó muestreo a partir de una población conocida la cual fueseleccionada mediante muestreo aleatorio simple. El cálculo de lamuestra fue realizado con la siguiente fórmula:

Donde n=muestra, N=población, =nivel de significación, = Valorcrítico de al nivel de error aceptado , p=proporción que presenta elfenómeno en estudio, q=proporción que no presenta el fenómeno enestudio y d=precisión de la muestra. La población aproximada depersonal asistencial médico y no médico (enfermería/obstetricia ytécnicos de enfermería) fue obtenida de la Oficina de Personal delHNDM.

Para el personal médico, de una población de 285, una proporcióndesconocida de satisfacción laboral (p=0.5), margen de errorabsoluto del 0.10 y =0.05, la muestra estimada fue de 75. Para elpersonal no médico de enfermería y obstetricia, para una poblaciónaproximada de 180, una proporción desconocida de satisfacción(p=0.5), margen de error absoluto del 0.10 y un =0.05, la muestraestimada fue de 65; finalmente para una población aproximada de700 técnicos de enfermería, una proporción desconocida desatisfacción (p=0.5), margen de error absoluto del 0.10 y un =0.05, lamuestra estimada fue de 87.

- Trabajadores de cualquier edad y sexo.

- Tiempo mínimo de trabajo de 1 año.- Cualquier condición laboral (nombrado o contratado).

- No aceptar participar voluntariamente en el estudio.

Se procedió a la aplicación de una encuesta anónima durante el mesde enero del año 2007 que valoró la satisfacción laboral y factoresasociados en personal asistencial médico y no médico (enfermería,obstetricia y técnicos de enfermería) del HNDM.

Se describió las características de cada uno de estos grupos y seevaluó si es que la satisfacción laboral estuvo asociada a factorescomo la profesión desempeñada, género, tiempo de trabajo, régimenlaboral (nombrado o contratado), clima organizacional adecuado,facilidades para capacitación, ambiente de trabajo adecuado, etc.Los datos obtenidos pasaron a formar parte de una base de datosinformática con fines de registro y procesamiento estadístico.

Con fines del estudio, se definió satisfacción laboral como elconjunto de actitudes positivas del individuo hacia diversos aspectosde su trabajo (satisfacción/no satisfacción). Por esta razón laencuesta obtuvo información de aspectos económicos, tecnológicos,organizacionales, motivacionales y actitudinales.

La encuesta fue diseñada en base a estudios anteriores y evaluóaspectos relacionados a satisfacción en función de parámetros comola ocupación desempeñada, carga laboral, tiempo de trabajo, climaorganizacional adecuado, facilidades para capacitación, ambientede trabajo adecuado, desempeño laboral, relación con jefes y/osuperiores, etc. El cuestionario estuvo compuesto por preguntascerradas de alternativa dicotómica y una pregunta abierta (aspectosque deben mejorarse para alcanzar la satisfacción de lostrabajadores). El instrumento fue validado mediante apreciación dejuicio de expertos (diez en total) y se procedió a una prueba pilotocon 20 médicos, 20 trabajadores asistenciales de enfermería yobstetricia así como 20 técnicos de enfermería del HNDM. Con losresultados de la prueba piloto se evaluó la confiabilidad delinstrumento (consistencia interna) con la prueba alfa de Cronbachobteniéndose valores de 0.747, 0.754 y 0.771 respectivamente; entodos los casos los valores se encuentran por encima de 0.700 por locual el instrumento es lo suficientemente confiable para la mediciónde la satisfacción laboral.

El procesamiento de los datos se realizó con el programa Excel paraWindows y para la estadística descriptiva e inferencial se empleó elprograma estadístico SPSS versión 17.0. Para la estadísticaunivariada se obtuvo frecuencias, porcentajes, medidas de tendenciacentral y de dispersión. Para el análisis multivariado de los factoresasociados a satisfacción laboral se empleó un modelo de regresiónlogística binaria. Los cálculos se realizaron con un nivel deconfianza del 95%.

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética enInvestigación Biomédica del HNDM. Se garantizó laconfidencialidad de la información de los participantes la cual fueutilizada sólo con fines del estudio. Debido a que la encuesta fueanónima, no se experimentó ni se realizó procedimientos a lospacientes que pudiesen tener impacto en su salud no se requirió deconsentimiento informado.

12

13-16

17,18

MATERIALy MÉTODOS

Diseño, población y muestra.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Técnica y método

Instrumento de recolección de datos

Análisis de datos

Aspectos éticos

zz

α



Paper

Bobbio L, et al. Satisfacción laboral y factores asociados en personal asistencialmédico y no médico de un hospital nacional de Lima-Perú.

N. p.qd (N-1) + ( ) p.q

z

z

αα

2

2 2n =

RESULTADOS

Personal médico

Enfermeros y obstetras

Técnicos de enfermería

La edad promedio de los entrevistados fue de 43.1 ± 7.6 años, conpredominio del sexo masculino (57.3%). La distribución por grupode edad se muestra en la Tabla 1.

El tiempo de trabajo promedio del personal médico en el hospitalfue de 10.4 ± 6.5 años. El 98.7% de los entrevistados refirieron queles gustaba su trabajo, el 73.3% se encontraba conforme con lacantidad de trabajo que realizaban y el 60% mencionó teneradecuada motivación para realizar su trabajo. El 37.3% manifestóque el hospital brindaba oportunidades satisfactorias depromoción y ascenso, el 40% se encontraba conforme con laformación laboral que brinda el hospital y sólo el 30.7% considerabaque eran adecuados los medios materiales que recibía para realizarsu trabajo.

En el aspecto económico, el 28% se encontraba satisfecho con elsalario que recibía mensualmente, el 30% se encontraba satisfechocon los incentivos y premios brindados al trabajador y el 37.3% seencontraba satisfecho con el nivel de calidad obtenido por suservicio. Con relación a las relaciones interpersonales, el 62.7%mantenía una relación adecuada con sus jefes de servicio, el 64%mantenía relación adecuada con los demás trabajadores de su área, el62.7% se encontraba satisfecho con la supervisión ejercida sobreellos, mientras que el 58.7% se encontraba satisfecho con su gradode participación en las decisiones del servicio.Al interrogarse acercadel ambiente de trabajo, el 48% mencionó que el lugar de trabajorecibía adecuada higiene y limpieza, el 32% refería que lailuminación, ventilación y temperatura de su ambiente de trabajoeran adecuadas y el 32% refirió también que el entorno físico y elespacio de trabajo estaban bien regulados.

De acuerdo a los parámetros anteriormente descritos, la satisfacciónlaboral del personal médico fue del 22.7% (Figura 1). Losentrevistados consideraron que la satisfacción laboral del personalmédico mejoraría si se incrementaran los sueldos, se mejorase lainfraestructura del hospital, mejorasen los ambientes de trabajo,capacitación, se adquiriesen equipos nuevos y modernos, entre otrassugerencias.

La distribución por sexo mostró que predominó el sexo femeninocon el 93.8%, la edad promedio de los participantes en el estudio fuede 37.7 ± 7.3 años (mediana 38.0) y el grupo de edad más frecuentefue el situado entre los 30 y 39 años con el 40.0 % de la muestra. Estose puede observar en la Tabla 1.

El tiempo de trabajo promedio del personal no médico en el hospitalfue de 10.8 ± 7.6 años (mediana 9.0). El 100.0% de los entrevistadosrefirieron que les gustaba su trabajo, el 55.4% se encontrabaconforme con la cantidad de trabajo que realizaban y el 56.9%mencionó tener adecuada motivación para realizar su trabajo. El30.8% manifestó que el hospital brindaba oportunidadessatisfactorias de promoción y ascenso y el 24.6% consideraba que

eran adecuados los medios materiales que recibía para realizar sutrabajo.

En el aspecto económico, el 30.8% se encontraba satisfecho con elsalario que recibía mensualmente, el 15.4% se encontraba satisfechocon los incentivos y premios brindados al trabajador y el 41.5% seencontraba satisfecho con el nivel de calidad obtenido por suservicio. Con relación a las relaciones interpersonales, el 73.8%mantenía una relación adecuada con sus jefes de servicio, el 78.5 %mantenía relación adecuada con los demás trabajadores de su área, el46.2% se encontraba satisfecho con la supervisión ejercida sobreellos, mientras que el 60.0% se encontraba satisfecho con su gradode participación en las decisiones del servicio.Al interrogarse acercadel ambiente de trabajo, el 58.5% mencionó que el lugar de trabajorecibía adecuada higiene y limpieza, el 29.2% refería que lailuminación, ventilación y temperatura de su ambiente de trabajoeran adecuados y el 33.8% refirió también que el entorno físico y elespacio de trabajo estaban bien regulados. La satisfacción laboraldel personal no médico de obstetricia y enfermería entrevistado fuedel 26.2% (Figura 1).

Las sugerencias más importantes en este grupo para el incremento dela satisfacción laboral fueron equidad, implementación de unprograma de capacitación continua, incremento de recursosmateriales para realizar trabajo y el incremento del sueldo eincentivos laborales.

La distribución por sexo mostró que predominó el sexo femeninocon el 88.5%, la edad promedio de los participantes en el estudio fuede 44.2 ± 9.1 años (mediana 44) y el grupo de edad más frecuente fueel situado entre los 40 y 49 años con el 39.1% de la muestra. Esto sepuede observar en la Tabla 1.

El tiempo de trabajo promedio del personal no médico en el hospitalfue de 18.8 ± 8.5 años (mediana: 20.0). El 100.0% de losentrevistados refirieron que les gustaba su trabajo, el 60.9% seencontraba conforme con la cantidad de trabajo que realizaban y el71.3% mencionó tener adecuada motivación para realizar su trabajo.El 34.5% manifestó que el hospital brindaba oportunidadessatisfactorias de promoción y ascenso, el 42.5% consideraba queeran adecuados los medios materiales que recibía para realizar sutrabajo y el 49.4% se encontraba satisfecho con el nivel de calidadobtenido por su servicio.

En el aspecto económico, el 42.5% se encontraba satisfecho con elsalario que recibía mensualmente. Con relación a las relacionesinterpersonales, el 71.3% mantenía una relación adecuada con susjefes de servicio, el 82.8 % mantenía relación adecuada con losdemás trabajadores de su área, el 62.1% se encontraba satisfecho conla supervisión ejercida sobre ellos, mientras que el 60.0% seencontraba satisfecho con su grado de participación en lasdecisiones del servicio. Al interrogarse acerca del ambiente detrabajo, el 69.0% mencionó que el lugar de trabajo recibía adecuadahigiene y limpieza, el 43.7% refería que la iluminación, ventilacióny temperatura de su ambiente de trabajo eran adecuados y el 55.2%refirió también que el entorno físico y el espacio de trabajo estaban


Paper


Grupo etar io Personal médico Enfermería y obstetr icia Personal técnicoFrecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

20 – 29 2 2.7 11 16.9 5 5.830 – 39 25 33.3 26 40.0 18 20.740 – 49 27 36.0 24 36.9 34 39.150 – 59 21 28.0 4 6.2 29 33.360 – 69 0 0.0 0 0.0 1 1.1TOTAL 75 100.0 65 100.0 87 100.0

TABLA 1. Distribución por grupo etario (años) de personal asistencial médico y no médico del HNDM.


bien regulados. La satisfacción laboral del personal técnicoasistencial entrevistado fue del 49.4% (Figura 1).

Con la finalidad de determinarse la influencia del tiempo de trabajoen el personal asistencial se formó dos grupos según la presencia oausencia de satisfacción laboral (satisfechos y no satisfechos). Laprueba de Student no mostró significativamente mayor tiempo detrabajo en los trabajadores sin satisfacción laboral en comparacióncon los satisfechos (Figura 2) tanto para el personal médico(p=0.660), personal de enfermería y obstetricia (p=0.293) ni en elpersonal asistencial técnico de enfermería (p=0.774).

El análisis multivariado mostró que en el personal asistencialmédico del HNDM los factores asociados a satisfacción laboralfueron la adecuada higiene y limpieza de los ambientes de trabajo(p=0.003) y el tener adecuada relación con sus jefes de servicio(p=0.023). Los factores asociados a satisfacción en personalasistencial de enfermería y obstetricia fueron la adecuada cargalaboral (p=0.003) y las adecuadas oportunidades de promoción yascenso (p=0.006); mientras que, en el personal asistencial técnicofueron la satisfacción con el salario mensual (p<0.001) y lasatisfacción con la supervisión ejercida sobre ellos (p<0.001).

Es importante en todo sistema sanitario determinar el grado desatisfacción laboral de los trabajadores de salud porque esta esdecisiva para alcanzar la satisfacción del paciente. El presenteestudio muestra que existe un bajo porcentaje de satisfacción laboralen personal médico y no médico del HNDM la cual es determinadoprincipalmente por factores organizacionales, actitudinales yeconómicos. La realidad laboral de ambos grupos difiere lo quedetermina la diferencia de sus factores asociados a satisfacción.

La satisfacción laboral en el personal médico ha sido vinculada sóloa dos factores que son la higiene y limpieza de los ambientes detrabajo y el tener adecuada relación con sus jefes de servicio lo que seespera influya en la calidad de su atención, en la relación con suspacientes, en sus patrones de prescripción, etc como descrito enotros estudios. Es lógico deducir que al fortalecer la higiene ylimpieza en los consultorios externos y en las salas dehospitalización donde los médicos realizan su actividad laboralincrementaría el grado de satisfacción en este grupo lo cual notendría un costo económico alto para el hospital y generaría actitudes

positivas hacia su trabajo. Otro factor encontrado ha sido el teneradecuada relación con sus jefes de servicio motivo por el cual elpersonal debe esforzarse en mejorar las relaciones en los ambientesde trabajo. Los factores económicos como usualmente se describeno han mostrado tener impacto importante sobre la satisfacción eneste grupo.

Para el personal de enfermería y obstetricia tuvieron mayorrelevancia en la satisfacción laboral factores organizacionales comola carga laboral y las adecuadas oportunidades de promoción yascenso; mientras que, en el personal técnico de enfermería tendríanmayor relevancia factores económicos y organizacionales como elsalario mensual y la satisfacción con la supervisión ejercida. Caberesaltar que el personal técnico de enfermería es el que percibemenores ingresos y tiene contacto frecuente con los pacientes por loque debería evaluarse la posibilidad de incrementar el salario

Tiempo de trabajo y satisfacción

Análisis multivariado

t

DISCUSIÓN

19,20

-136-


Paper


22.7

26.2

49.4

0

10

20

30

40

50

60

MÉDICOS ENFERMEROS Y OBSTETRAS TÉCNICOS DE ENFERMERÍA

FIGURA 1. Satisfacción laboral (%) en personal asistencial del HNDM. FIGURA 2. Tiempo de servicio y satisfacción laboral.A. Personal médico

B. Enfermeros y obstetrices

Satisfacción No Satisfacción


C. Personal técnico de enfermería



mensual de este grupo.

El nivel de satisfacción (22.8%) alcanzado por personal médico delHNDM es significativamente inferior al reportado en otros estudioscomo el realizado por Bonadeo (Argentina, 2005) en un hospitalpediátrico de la ciudad de Buenos Aires donde el nivel desatisfacción alcanzó de forma global el 50 % con factores asociadossimilares a los obtenidos en este estudio.

Krogstad, en un estudio en hospitales de Oslo, Noruega, encontróque los predictores de satisfacción laboral más importantes en elpersonal médico fueron las oportunidades de desarrollo profesionaly la relación con jefes del área; para las enfermeras los predictoresmás importantes fueron la relación con jefes del área, la supervisiónpor parte de superiores y la organización del trabajo; finalmente,para el personal auxiliar de enfermería los predictores másimportantes fueron la cultura de desarrollo profesional y lacompetencia en el trabajo. Los resultados obtenidos por Krogstadconcuerdan parcialmente con los obtenidos en el HNDM,observándose que el personal de salud de Oslo no prioriza losaspectos económicos (sueldos e incentivos) ni la higiene y limpiezade los ambientes de trabajo lo que podría explicarse por la condiciónde Noruega de país Europeo desarrollado que destina una gran partede su producto bruto interno (PBI) al sector salud, en comparacióncon los hospitales de Perú donde los sueldos son bajos(particularmente en los técnicos de enfermería) y la austeridadeconómica obliga a racionar los recursos materiales lo que influye enla calidad de algunos de los procedimientos realizados por elpersonal de salud.

Algunos autores refieren que el grado de satisfacción laboral enpersonal de salud sería determinado por el sexo del trabajador,observándose que el sexo femenino muestra mayor nivel desatisfacción. La presente investigación no ha mostrado asociación

entre el sexo del trabajador y satisfacción laboral, a pesar de la altafrecuencia de mujeres en el grupo del personal no médico.Contradictoriamente a algunos estudios, el tiempo de trabajotampoco ha mostrado asociación significativa con la satisfacciónlaboral.

Se sabe que la insatisfacción laboral y la disminución de la calidadde vida profesional constituyen factores asociados al síndrome dedesgaste profesional (Burnout). De acuerdo a los resultadospresentados en nuestro estudio, si los trabajadores asistencialesmédicos y no médicos del HNDM presentan un bajo porcentaje desatisfacción laboral, sería esperable que esto se correlacione con unala prevalencia de síndrome de Burnout; sin embargo, esto no ha sidomedido previamente por lo que debería realizarse un estudioexploratorio buscando detectar dicho síndrome.

Nuestros resultados permiten la inferencia de los resultados alHNDM; sin embargo, es sabido que los hospitales del MINSAtienencaracterísticas comunes propias del sistema por lo que se espera quela realidad de los trabajadores de otros hospitales del MINSA seasimilar. Por esta razón, se plantea la medición periódica de lasatisfacción de los trabajadores hospitalarios con la finalidad derealizar intervenciones y priorizar los grupos de intervención. Ladirección general de los hospitales deben no sólo medir la calidad delservicio que brindan a la comunidad sino también priorizar su capitalhumano lo que mejorará el prestigio de las instituciones y mejorarála calidad de la atención de forma global.

En conclusión, existe un bajo porcentaje de satisfacción laboral enpersonal asistencial médico y no médico del HNDM el cual seencuentra por debajo de lo reportado por la literatura internacional.Los factores asociados a satisfacción difieren notablemente en elpersonal médico y no médico.

19

14

21,22

22,23


Paper


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-138-


Paper


ABSTRACT

KEYWORDS:

JOB SATISFACTION AND ASSOCIATED FACTORS IN PHYSICIANS AND NOT PHYSICIANS IN A NATIONAL HOSPITAL IN LIMA,PERU

Objective:Methods:

Results:

Conclusions:

To determine job satisfaction and associated factors related to health and not health workers from the HospitalNacional Dos de Mayo (HNDM). The sample was obtained by simple random sampling and consisted ofpersonal medical and nonmedical care (nursing, midwifery and nurse technicians) who worked in hospital wards,outpatient, emergency services (adults, children and pregnant women) of HNDM between January and March 2007. Thesample consisted of physicians in the group of 75 people in the group of nurses and midwives per 65 people in the group ofnursing technicians by 87 people. We proceeded to the implementation of an anonymous survey that assessed the jobsatisfaction and personal factors associated in medical and nonmedical care. The calculations were performed with aconfidence level of 95%. 22.7% of the medical staff was satisfied with his work, satisfaction in the groupconsisting of nurses and midwives was 26.2%, while in the nursing staff, job satisfaction was 49.4%. Multivariate analysisshowed that the care doctor HNDM factors associated with job satisfaction were the proper hygiene and cleanliness of thework environment (p = 0.003) and having a proper relationship with their department heads (p = 0.023). Factors associatedwith personal satisfaction in nursing and midwifery care were appropriate workload (p = 0.003) and adequate opportunitiesfor promotion and advancement (p = 0.006), whereas in the technical assistance staff were satisfaction with the salary month(p <0.001) and with the supervision exercised over them (p <0.001). There is a low percentage of staff jobsatisfaction in medical and nonmedical care of HNDM which is lower than that reported in international literature. Factorsassociated with satisfaction differ markedly in the medical and nonmedical.

Job satisfaction, medical and no medical personal.



Artículo Original

Paper

María Isabel Salas , Ysela Agüero , Marcos Vilca , Víctor Benllochpiquer , Vicko GlavickA A B B B

Factores pronóstico de la condición clínica alalta hospitalaria de pacientes con contusión cerebral post traumaPronostic factors to hospital discharge condition in patientswith post trauma cerebral contusion

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivo:Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Identificar factores clínicos y tomográficos y construir un modelo pronóstico de morbimortalidad parapacientes con contusión cerebral. Se realizó un estudio correlacional, observacional, retrospectivo; donde seseleccionó una muestra de 205 pacientes que ingresaron por emergencia entre los años 2003-2007. Se evaluaron factoresclínicos y tomográficos, para el pronóstico de la condición al alta de los pacientes con contusión cerebral, se ajustaron tresmodelos de regresión logística ordinal de odds proporcionales. 72.2% son del sexo masculino, con edadesentre 17 y 84 años. 22%, 63.5% y 14.6% fueron traumatismo encéfalocraneano grave, moderado y leve respectivamente.Los mejores predictores de mortalidad entre los factores clínicos fueron la edad avanzada, la escala de coma de Glasgowmenor de 8, la ausencia de respuesta pupilar y entre los factores tomográficos: la ausencia de cisternas basales, volumende contusión mayor de 25cc., la presencia de múltiples contusiones, la desviación de línea media y la hemorragiasubaracnoidea. El modelo con factores tomográficos predice mejor la mortalidad (69.4%), mientras que elcombinado de factores clínicos y tomográficos predice el 61.1% de los fallecidos y 95.8% de los recuperados. Losfactores clínicos son predictores tempranos de mortalidad.

: Contusión cerebral, Traumatismo encéfalo-craneano, Pronóstico, Regresión logística ordinal.

(A) Unidad de Posgrado de la Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nacional

Mayor de San Marcos, Lima-Perú (B) Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional María

Auxiliadora, Lima-Perú.

Correspondencia a: [email protected]

Recibido el 17 de julio de 2010 y aprobado el 08 de agosto de 2010.

Cita sugerida: Salas MI,AgüeroY,Vilca M, BenllochpiquerV, GlavickV. Factores pronóstico

de la condición clínica al alta hospitalaria de pacientes con contusión cerebral post trauma.

Rev. peru. epidemiol. 2010; 14 (2) [p. 14]

Se entiende por traumatismo encéfalo-craneano (TEC) a lalesión anatómica o funcional del cuero cabelludo, el cráneo,las meninges o el cerebro producida por una fuerza o golpe

contundente externo que incide en el cráneo. Pueden ocurrir acualquier edad, desde el momento de nacer y con mayor frecuenciaen el adulto. Esta es una patología endémica mundial, con granrepercusión personal, social y económica por la morbilidad ymortalidad que ocasiona. El TEC es en la actualidad una deprincipales causas de atención en los servicios de emergencia de loshospitales del Perú. Esta patología constituye el diagnóstico deingreso en un 18% de los pacientes de un servicio de emergencia.Según el informe de OPS de 1998, en el Perú los traumatismos son lasegunda causa de mortalidad en la población masculina con una tasade 29.3 por 100,000 habitantes, predominando en la poblacióneconómicamente activa.

Las consecuencias finales de un traumatismo craneal en lossupervivientes pueden ser la recuperación completa, afectar lasfunciones mentales superiores como la inteligencia y la memoria,afectar la función motora (movimientos voluntarios oinvoluntarios), el sueño o conducir a un estado de confusión ycoma. La gravedad de las discapacidades dependerá del lugar y dela extensión de la lesión. Sin embargo, la rehabilitación puede

contribuir a reducir el impacto del déficit funcional.

El TEC comprende lesiones craneales como las fracturas y lesionesintracraneales como los hematomas epidurales, subdurales ycontusiones cerebrales.

En las últimas décadas se han logrado avances importantes como latomografía axial computarizada (TAC) que ha permitido ver porprimera vez lesiones dentro del contenido craneal, logrando mayoracierto en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismoscraneoencefálicos.

Según el (TCDB), la contusión cerebrales la lesión más frecuente hallada en las tomografías en traumascraneales moderados o severos (40%), mientras que en las autopsiasse observa en el 90%.

1,2

3

1,4

3,5

1,6

7

8,9

10,11

2

12-15

Traumatic Coma Data Bank

INTRODUCCIÓN


RPEonline


Paper

-140-

La contusión cerebral es una destrucción del tejido cerebral conáreas heterogéneas de hemorragia, infarto, necrosis y edemasecundarios a un trauma craneoencefálico. Esta lesión se visualizaa través de neuroimágenes principalmente mediante la tomografíaaxial computarizada (TAC) cerebral.

La contusión cerebral afecta el estado de conciencia del paciente ypuede crecer conforme pasa el tiempo. La contusión cerebralpuede ser pequeña o muy grande e incluso afectar todo el cerebro.La extensión del daño cerebral por la contusión determina lagravedad del paciente. Este daño puede progresar con el tiempo ytraducirse clínicamente en mayor deterioro del estado de conciencia,coma y finalmente la muerte.

El tratamiento de las contusiones cerebrales depende del estadoclínico del paciente y la magnitud de la contusión, variando desde laobservación y tratamiento médico hasta el tratamiento quirúrgico. Eltratamiento quirúrgico consiste en retirar el área de contusiónmediante una intervención.

El tratamiento quirúrgico de las contusiones cerebrales continúasiendo un tema de debate y que genera controversias. La recientepublicación de las guías norteamericanas para el manejo quirúrgicode los pacientes con TEC ha objetivado la carencia de evidenciacientífica al concluir que en el momento no existen estándares oguías que nos permitan establecer el tratamiento quirúrgico de laslesiones intradurales traumáticas. La variabilidad en lasindicaciones quirúrgicas, incluso entre los neurocirujanos de unmismo servicio, depende fundamentalmente del criterio individualdel neurocirujano.

Frente a una contusión cerebral es muy importante que el profesionalen salud cuente con todos los elementos de juicio posibles que lepermitan tomar las mejores decisiones, con el fin de garantizar lasupervivencia del paciente con la mejor calidad de vida posible.

Por todo lo antes mencionado, es importante conocer los factoresclínicos y tomográficos que permitan pronosticar la condición delpaciente al alta hospitalaria, de modo que se pueda identificar losfactores pronóstico de los pacientes que presentan contusióncerebral postraumática contribuyendo a lograr mayor supervivenciay disminuir la morbilidad de estos factores.

El objetivo de la presente investigación es identificar los factoresclínicos y tomográficos más importantes y construir un modelo quepermita pronosticar la condición al alta hospitalaria de un pacienteque ingresa con un diagnóstico de contusión cerebral postrauma.

El presente estudio corresponde a una investigación correlacional,observacional, retrospectivo.

La población en estudio está formada por los pacientes condiagnóstico de contusión cerebral postrauma encéfalocraneano queingresaron al Hospital María Auxiliadora desde enero de 2003 adiciembre de 2007. Se incluyeron a todos los pacientes condiagnóstico de contusión cerebral postrauma y que tuvierantomografía axial computarizada donde se evidencie la contusióncerebral pudiendo además presentar alguna colección extracerebralcomo hematoma epidural o subdural en forma laminar (menor de10cc) y pacientes con edades a partir de los 17 años. Se excluyeronpacientes que además de la contusión cerebral presenten otrostraumas corporales graves, pacientes con antecedente de retardomental, con enfermedades sistémicas: endocrinopatías(hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus), enfermedadesmetabólicas, artritis reumatoide, cardiopatías, neuropatías,

enfermedades oncológicas, y traumatismos encefalocraneanos condiagnóstico principal de hematoma epidural o subdural, lesionesprovocadas por proyectiles de arma de fuego o fracturas cranealesdeprimidas y los que presentaban enfermedades infecciosas previasal trauma.

Según los datos estadísticos del Hospital Nacional MaríaAuxiliadora el número promedio de pacientes con TEC por año esaproximadamente 720; por lo tanto, considerando un nivel deconfianza del 95%, margen de error de 6.5%, frecuencia de pacientescon TEC que evoluciona favorablemente del 50% y una tasa de norespuesta del 10% (historias clínicas incompletas), el tamaño demuestra estimado fue de 205 pacientes. El método de muestreo fuealeatorio simple.

Se hizo en base a la escala de respuesta de Glasgow de salida. Este esel resultado que se obtiene de la evaluación del paciente al egreso delhospital, tanto de los pacientes que han sido intervenidosquirúrgicamente como de los que recibieron sólo tratamientomédico.

Esta escala tiene cinco categorías de respuesta:

1. Muerte.

2. Estado vegetativo persistente: Sin respuesta y sin habla durantesemanas o meses o hasta la muerte; puede tener ciclo vigilia-sueñodespués de 2-3 semanas.

3. Incapacidad grave (consciente pero dependientes de apoyo diario)debido a incapacidad mental o física o una combinación de ambas.

4.Incapacitado independiente: capaz de trabajar en un ambienteprotegido y viajar en transporte público. Las limitaciones incluyendiferentes grados de disfasia, hemiparesia o ataxia, así como déficitintelectual y de memoria y cambios en la personalidad.

5.Buen resultado: Incorporación a la vida normal. Puede haberdéficit neurológico o psicológico menores.

Debido a la escasa cantidad de casos en cada categoría, para esteestudio se realizó una recategorización quedándose con trescategorías: muerto, incapacidad grave (incluyendo tres pacientes enestado vegetativo) y recuperado (incluye a los pacientes conincapacidad independiente y los recuperados propiamente dichos).

Tiempo de enfermedad (en horas), causa del TEC (accidente detránsito, accidente doméstico o agresión), condición pupilar (pupilasisocóricas reactivas, anisocoria, midriasis bilateral), severidad delTEC ( pérdida de conocimiento menor de 15 minutos y unpuntaje inicial de la escala de coma de Glasgow de 13-15;

pérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y unpuntaje inicial de la escala de coma de Glasgow de 9-12; y :lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un puntajeinicial de la escala de coma de Glasgow de 3-8), frecuencia cardiaca(latidos/minuto), presión arterial media (mmHg), glicemia (mg/dl),recuento de leucocitos (por cc), hematocrito (%), creatinina (mg/dl),tipo de tratamiento (no quirúrgico o quirúrgico).

Afectación de los ventrículos laterales del cerebro (tamaño normal,colapso parcial y simétrico, colapso asimétrico y colapso completo),desviación de la línea media (sin desviación, desviación 5mm,desviación > 5mm), presencia de fractura de cráneo, hemorragiaintraventricular, estado de las cisternas basales (presentes,

16

17

10,14,18

12,19

2,9,13,20-24

25

MATERIALy MÉTODOS

Operacionalización de variables

Factores clínicos:

Factores tomográficos:

Condición clínica del paciente al alta hospitalaria:

leve:

moderada:grave

≤

Salas MI, et al. Factores pronóstico de la condición clínica al alta hospitalaria de pacientes con contusión cerebral post trauma


parcialmente colapsadas, colapsadas asimétricamente y totalmentecolapsadas), volumen de la contusión cerebral ( 10cc, mayor de 10hasta 25cc, > 25cc), tipo de contusión cerebral (focal o difusa), zonade impacto (frontal, temporal, parietal, occipital), localización de lacontusión cerebral (fosa anterior, fosa media, fosa posterior),hemorragia subaracnoidea asociada a contusión cerebral (sin HSA,HSA 1mm, HSA>1mm), hematoma subdural (sin HSD, HSD10cc, HSD >10cc), surcos corticales (cisternas silvianas ausentes oinsinuadas, cisternas silvianas menor o igual a 5mm espaciosubaracnoideo frontal insinuado, cisternas silvianas mayor de 5mm– espacio subaracnoideo insinuado– espacio de Virchow corticalesvisibles en cortes parietales, atrofia con cisternas corticales abiertas– cisternas silvianas y basales grandes), edema vasogénico, edemacerebral (perilesional, generalizado, ambos), hematoma epiduralasociado a la contusión cerebral.

Además de los factores clínicos y tomográficos se registraron losdatos de hospitalización: días transcurridos hasta la cirugía, tiempode permanencia en UCI (días), tiempo total de hospitalización (días).

La fuente de datos fueron las historias clínicas y las tomografíasaxiales computarizadas (TAC) de los pacientes.

Se realizaron análisis descriptivos, mediante tablas y gráficosestadísticos se evaluaron asociaciones bivariadas y mediantepruebas de independencia (Chi-cuadrado) y multivariadas mediantemodelos de regresión logística para respuesta ordinal. Elprocedimiento de los datos se realizó utilizando el paqueteestadístico SPSS versión 15.

Para realizar este estudio se contó con la aprobación del Comité deÉtica del hospital MaríaAuxiliadora.

El estudio se realizó con un total de 205 pacientes con diagnóstico decontusión cerebral postrauma craneoencefálico que ingresaron a laemergencia del Hospital MaríaAuxiliadora.

La mayoría de los pacientes son de sexo masculino (72.2%.), sus

edades varían entre 17 y 84 años con un promedio de 39.9±18.1años. Al clasificar a los pacientes según grupos etarios, el 25.9%presentó 24 años o menos, el 50.2% entre 25 y 54 años y el 23.9% de55 años a más, sin evidenciarse diferencia de la distribución de losgrupos etarios según sexo (p=0.086), siendo la media de la edad39.73±17.16 años en el sexo masculino y 40.53±20.52 en elfemenino.

Entre las causas del traumatismo encéfalo craneal (TEC), se tieneque los accidentes de tránsito ocupan el primer lugar (61.9%), en elsegundo los accidentes caseros (27.3%) y finalmente las agresiones(pandillaje, asaltos, etc.) con 10.7%.Al analizar la causa del TEC porsexo se evidencia una diferencia estadísticamente significativa(p=0.014). Del total de varones, el 56.1% de TEC fue por accidentesde tránsito, el 30.4% por accidentes en el domicilio y el 13.5% poragresiones; mientras que entre las mujeres, el 77.2% de los TEC fuepor accidentes de tránsito, el 19.3% por accidentes en el domicilio y3.5% por agresiones.

Asimismo, se observa que los pacientes que sufren accidentes detránsito tienden a presentar mayor gravedad del TEC (p=0.001, verFigura 1), siendo más grave cuanto mayor edad tiene el individuo,aunque no es significativo (p=0.056, ver Figura 2).

En la Figura 3 se observa una gran variación en el tiempo deenfermedad antes de ser atendidos en el centro hospitalario,especialmente en los pacientes con TEC leve no así cuando el TECes grave donde la atención hospitalaria varía entre unos minutos yhasta menos de 24 horas (p=0.01).

El tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso poremergencia (tiempo de enfermedad) varía entre 10 minutos y cuatrodías (96 horas). En el 62.2% de los pacientes que presentan TECgrave ingresan a la emergencia dentro de la primera hora de ocurridoel accidente, mientras que entre los pacientes con TEC moderadoeste porcentaje es del 56.2% y en los casos leves de tan solo 33.3%(p=0.037). Al realizar el examen de respuesta pupilar se encontróque la mayoría de pacientes con TEC leve (93.3%) y moderado(90.0%) presentan un adecuado reflejo pupilar (pupilas isocóricasreactivas), mientras que el 33.3% de los pacientes con TEC gravepresentan anisocoria y el 15.6% midriasis pupilar (p<0.001). Seobserva también un aumento de la proporción de la frecuenciacardiaca (taquicardia) al aumentar el grado de severidad del TEC(3.3% en TEC leve, 6.2% en moderado y 20.0% en severo; p=0.01).En cuanto a la presión arterial media, no se evidenció diferenciaentre los grupos en la proporción de hipertensión arterial (p=0.737).

≤

≤ ≤

-

Procesamiento y análisis.

Consideraciones éticas.

RESULTADOS


Paper


7.9

17.9

45.5

65.4

66.1

45.5

26.8

16.1

9.1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Accidente de tránsito

Accidente casero

Agresión

TEC leve TEC moderado TEC grave

FIGURA 1. Pacientes según severidad y causa del TEC. Hospital María Auxiliadora, 2003-2007. (n=205)


TEC graveTEC M oderadoTEC Leve

Severidad del TEC

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00

Tie

mp

od

ee

nfe

rme

da

de

nh

ora

s

Los análisis de laboratorio realizados en la emergencia mostraron unincremento de la frecuencia de hiperglicemia al aumentar lagravedad del TEC (63.3% en TEC leve, 81.5% en moderado y 86.7%en severo; p=0.037). En el análisis del recuento de leucocitos lospacientes con TEC moderado presentaron la mayor proporción deleucocitosis (79.2%), seguidos de los pacientes con TEC grave(75.6%) y leve (56.7%) (p=0.037). Al analizar el hematocrito y lacreatinina no se encontraron diferencias significativas según el nivelde gravedad del paciente.

Además, de los exámenes clínicos y de laboratorio, los pacientes queacuden a la emergencia por contusión cerebral son evaluadosmediante la tomografía axial computarizada (TAC) del cráneo. Losresultados muestran que entre los pacientes que tuvieron TEC graveel 46.7% presentaron desviación de línea media de más de cincomilímetros, 26.7% presentó colapso total de las cisternas basales y10.0% tuvieron hemorragia subaracnoidea mayor de un milímetro.Se observó aumento de la desviación de línea media, colapso decisternas basales y hemorragia subaracnoidea al aumentar lagravedad del TEC (Tabla 1, Figura 4). Igualmente se observó en lospacientes con TEC grave una contusión mayor a 25 centímetroscúbicos en 66.7%, contusión de tipo múltiple 46.7% y hematomasubdural (HSD) asociado a la contusion cerebral en 40%

evidenciandose que el volumen de contusión, la contusión cerebralmúltiple y la presencia de HSD laminar aumentan al agravarse elTEC. (Tabla 1). El 66.7% de los que presentaron TEC grave tuvieronlas cisternas silvianas ausentes y 42.2% tuvo edema cerebral(perilesional y generalizado). Se observa un incremento en laproporción de individuos con cisternas silvianas ausentes y deledema cerebral a medida que se agrava el TEC (Tabla 1).

Continuando con el análisis de los factores tomográficos, 2.2% delos pacientes con TEC grave presentaron colapso severo deventrículos laterales. 37.8% de los que tuvieron TEC gravepresentaron fractura de cráneo, con cierta tendencia de aumentar lagravedad del TEC, 4.4% de los pacientes con TEC grave presentóhemorragia intraventricular. La zona de impacto más frecuente fuela zona occipital (30.7%), seguida por la zona frontal (25.4%). Lafosa media fue el lugar donde se observó la mayor cantidad decontusiones (49.3%), le sigue la fosa anterior (45.9%) y en menorproporción la fosa posterior (4.9%). El edema vasogénico estuvopresente en el 80.0% de los pacientes con TEC grave. El hematomaepidural lo presentó 8.9% de los pacientes con TEC grave (Tabla 2).

Los datos de atención en el hospital nos indican que 33.7% de lospacientes fueron operados, 44.4% de los que tuvieron TEC grave ).

-142-


Paper


TEC graveTEC ModeradoTEC Leve

Severidad del TEC

80,0

60,0

40,0

20,0

Ed

ad

FIGURA 2. Pacientes según edad y severidad del TEC. Hospital MaríaAuxiliadora, 2003-2007. (n=205)

FIGURA 3. Pacientes según tiempo de enfermedad y severidad del TEC.Hospital María Auxiliadora, 2003-2007. (n=205)

FIGURA 4. Imágenes que muestran características tomográficas relevantes al pronóstico de la contusión cerebral. A. Desviación de linea media, colapsoventricular asimétrico y edema cerebral. B. Hemorragia subaracnoidea postraumatica. C. Policontusión cerebral y hematoma subdural agudo laminar.

D. Colapso de cisternas basales.


0

20

40

60

80

100

A B DCC

fueron intervenidos quirúrgicamente, una proporción mayor almanejo quirúrgico de los pacientes con TEC moderado (33.8%) oleve (16.7%) (p=0.045). De los días transcurridos desde el accidentehasta la cirugía se observa que 60.3% de los pacientes operadosfueron intervenidos quirúrgicamente antes de las 24 horas deocurrido el accidente. En cuanto a la permanencia en UCI, el 82.2%de los pacientes con TEC grave estuvieron en UCI, a diferencia del53.1% de los pacientes con TEC moderado y solo el 3.3% de lospacientes con TEC leve (p<0.001).

Según la escala de resultados de respuesta Glasgow se establecieroncinco categorías de respuesta al alta hospitalaria: muerto, estadovegetativo, incapacidad grave, incapacidad moderada y recuperado.Posteriormente, debido a la escasa cantidad de casos, se realizó unarecategorización quedando con tres categorías: muerto, incapacidad

grave (donde se incluyó a tres pacientes con estado vegetativo) yrecuperado (incluye pacientes con incapacidad moderada y losrecuperados propiamente dichos).

El 20.4% de los pacientes con edades entre 25 a 54 años fallecieron.En cuanto a la causa del TEC, 21.3% de los que tuvieron accidente detránsito murieron. La condición al alta hospitalaria se relacionasignificativamente con la edad (p< 0.05). Ver Tabla 3.

Entre los pacientes que tuvieron TEC grave, 37.85% murieron. El62.5% de los pacientes que presentaron midriasis fallecieron y25.0% quedó con incapacidad grave. Además, 32.3% que presentófrecuencia cardiaca fuera de los valores normales falleció y 32.4%de los que presentaron presión arterial media alterados tambiéntuvieron en desenlace fatal. El 21.6% de los pacientes que fueronatendidos hasta dentro de la primera hora del accidente fallecieron.La condición al alta hospitalaria se relaciona significativamente conlos factores clínicos: severidad del TEC, respuesta pupilar y

Factores asociados con la condición al alta hospitalaria


Paper


Factores tomográficos

Severidad del TEC

TotalLeve Moderado Grave

n % n % n % n %Desviación de línea media

Sin desviación 19 63.3 57 43.8 10 22.2 86 42.0

Menor o igual a 5mm 8 26.7 48 36.9 14 31.1 70 34.1

> 5mm 3 10.0 25 19.2 21 46.7 49 23.9

Estado de cisternas basales

Presentes 19 63.3 58 44.6 7 15.6 84 41.0

Colapso moderado 11 36.0 60 46.2 26 57.8 97 47.3

Colapso total 0 - 12 9.2 12 26.7 24 11.7

Hemorragia subaracnoidea(HSA)

Sin HSA 21 10.0 21 16.2 13 28.9 107 52.2

Con HSA menor o igual a 1mm 6 20.0 36 27.7 19 42.2 61 29.8

Con HSA > 1mm 3 28.9 21 16.2 13 10.0 37 18.0

Volumen de la contusión

Menor o igual a 10cc. 16 53.3 22 16.9 4 8.9 42 20.5

<10-25cc. 8 26.7 41 31.5 11 24.4 60 29.3

>25cc. 6 20.0 67 51.5 30 66.7 103 50.2

Tipo de contusión

Única 23 76.7 93 71.5 24 53.3 140 68.3

Múliple 7 23.3 37 28.5 21 46.7 65 31.7

Volumen de HematomaSubdural (HSD)

No presenta HSD 26 86.7 94 72.3 27 60.0 147 71.7

Menor o igual a 10cc. 3 10.0 21 16.2 9 20.0 33 16.1

> 10cc 1 3.3 15 11.5 9 20.0 25 12.2

Surcos corticales

Cisternas silvianas ausentes 12 40.0 63 48.5 30 66.7 105 51.2

Cisternas silvianas < 5mm 10 33.3 34 26.2 11 24.4 55 26.8

Cisternas silviana > 5mm 8 26.7 22 16.9 3 6.7 33 16.1

Atrofia cortical 0 - 11 8.5 1 2.2 12 5.9

Edema Cerebral

Perilesional 21 70.0 70 53.8 16 35.6 107 52.2

Generalizado 3 10.0 19 14.6 10 22.2 32 15.6

Ambos 6 20.0 41 31.5 19 42.2 66 32.2

TABLA 1. Severidad del TEC y factores tomográficos. Hospital María Auxiliadora. (n=205).


frecuencia cardiaca p< 0.05 (Tabla 4).

Los análisis de laboratorio muestran que 20.7% de los pacientes quepresentaron hiperglicemia fallecieron. El 18.8% de los quepresentaron valores elevados de leucocitos y 20.2% de los quetuvieron valores de hematocrito fuera de lo normal fallecen. El 20%de los que presentaron valores alterados de creatinina fallecieron.Además, se observa que la condición al alta hospitalaria se relacionasignificativamente con la glicemia, p< 0.05 (Tabla 5).

Al relacionar los factores tomográficos con la condición al alta seobservó que los pacientes con colapso completo de ventrículoslaterales (60.0%), desviación de línea media mayor de 5 mm(26.6%), colapso total de cisternas basales (58.3%), así como, lospacientes que presentaron HSA de más de 1 mm (40.6%), volumende contusión de más de 25 cc (31.3%), contusión cerebral de tipomúltiple (35.4%) y los que tuvieron HSD de más de 10 cc (28%) sonlos que fallecen. Asimismo, entre los que presentaron los cisternassilvianas ausentes (28.6%) y 34.9% de los pacientes que presentaronedema cerebral (perilesional y generalizado) también fallecieron. Lacondición al alta hospitalaria se relaciona significativamente concada uno de estos factores tomográficos p< 0.05 (Tabla 6).

Continuando con el análisis de los factores tomográficos con lacondición al alta se observó que la mayor proporción de los quefallecen (24.2%) son los que presentaron fractura de cráneo.Asimismo, el 33.3% de los que presentaron hemorragiainterventricular fallecieron. Además, 19% de los que presentaron

zona de impacto la región occipital, 30.0% de los que tuvieroncontusión en la fosa posterior, 17.3 % de los que presentaron edemavasogénico y 23.1% de los que tuvieron hematoma epidural tambiénfallecieron. La condición al alta hospitalaria no se relacionasignificativamente con cada uno de estos factores tomográficosmencionados; p> 0.05. (Tabla 7).

Con la finalidad de construir un modelo que permita predecir lacondición al alta de los pacientes con contusión cerebral postrauma apartir de un conjunto de factores clínicos y tomográficos sepropusieron tres ecuaciones de pronóstico (Tabla 8):

A. Modelo de pronóstico utilizando únicamente los factoresclínicosB. Modelo de pronóstico a partir de los factores tomográficosC. Modelo de pronóstico considerando conjuntamente los factoresclínicos y tomográficos

Dado que la variable de respuesta “condición al alta” fueoperacionalizada como una variable ordinal con tres categorías:muerto, incapacidad grave, recuperado; fue necesario ajustarmodelos de regresión logística ordinal. En particular, se utilizó elmodelo de regresión ordinal de odds proporcionales.

Por otro lado, es importante hacer notar que en algunos casos lospacientes que llegan a los servicios de emergencia tienen que serintervenidos quirúrgicamente, lo cual altera el curso de la historia

Modelos de predicción

-144-


Paper


Factorestomográficos

Severidad del TEC

Leve Moderado Grave Total

n % n % n % n %

Afectación de los ventrículos laterales

Tamaño normal 8 26.7 24 18.5 7 15.6 39 19.0

Colapso moderado 22 73.3 102 78.5 37 82.2 161 78.5

Colapso completo 0 - 4 3.1 1 2.2 5 2.4

Factura del cráneo

Sin fractura 24 80.0 91 70.0 28 62.2 143 69.8

Con fractura 6 20.0 39 30.0 17 37.8 62 30.2

Hemorragia intraventricular

Ausencia 30 100.0 120 92.3 43 95.6 193 94.1

Presencia 0 - 10 7.7 2 4.4 12 5.9

Zona de impacto

Frontal 10 33.3 31 23.8 11 24.4 52 25.4

Temporal 6 20.0 27 20.8 8 17.8 41 20.0

Parietal 4 13.3 34 26.2 11 24.4 49 23.9

Occipital 10 33.3 38 29.2 15 33.3 63 30.7

Localización de la contusión cerebral

Fosa anterior 19 63.3 52 40.0 23 51.1 94 45.9

Fosa media 10 33.3 73 56.2 18 40.0 101 49.3

Fosa posterior 1 3.3 5 3.8 4 8.9 10 4.9

Edema Vasogénico

Ausencia 13 43.3 15 11.5 9 20.0 37 18.0

Presencia 17 56.7 115 88.5 36 80.0 168 82.0

Hematoma Epidural (HEP)

Ausencia de HEP 28 93.3 110 84.6 41 91.1 179 87.3

Presencia de HEP 2 6.7 20 15.4 4 8.9 26 12.7

TABLA 2. Severidad del TEC y factores tomográficos. Hospital María Auxiliadora, 2003-2007. (n=205).


-145-


Paper

natural de la contusión cerebral y en consecuencia puede afectardirectamente su condición al alta. Por este motivo, la variable “tipode tratamiento” se incorporó en los modelos de regresión logísticaordinal ajustados, considerándose como un factor de estratificación.A continuación se presentan los resultados del ajuste de los modelosy se obtuvieron indicadores de la capacidad de pronóstico de losmodelos propuestos.

En el modelo que considera sólo las variables clínicas, los factoresasociados a una peor condición al alta fueron la severidad del TEC(leve/moderado/severo) y la respuesta pupilar (isocoria/ anisocoria/midriasis). Los pacientes con TEC severo presentan 12.5 veces másriesgo de morir en comparación a los pacientes con TEC leve,

mientras que los pacientes con anisocoria presentan 2.6 veces másriesgo de morir en comparación a los pacientes con isocoria, y losque presentan midriasis presentan 6.1 veces más riesgo de morir encomparación a los pacientes con isocoria.

En el modelo con factores tomográficos, las característicasasociadas significativamente con la condición al alta del pacientefueron el estado de las cisternas basales, el volumen de la contusióncerebral, el tipo de contusión y la presencia de surcos corticales(Tabla 8). Los pacientes con un colapso total de las cisternas basalespresentan 6.24 veces más riesgo de morir en comparación a lospacientes con las cisternas basales presentes en la tomografía. Si elvolumen de la contusión es mayor a 25cc, los pacientes presentan


TABLA 3. Datos demográficos y condición al alta hospitalaria. Hospital María Auxiliadora. (n=205).

DatosDemográficos

Condición al alta hospitalaria

p*

MuertoIncapacidad

Grave Recuperado

n % n % n %

Edad

24 o menos 5 9.4 5 9.4 43 81.1 0.03+

25 - 54 21 20.4 11 10.7 71 68.9

55 a más 10 20.4 8 16.3 31 63.3

Sexo

Masculino 25 16.9 20 13.5 103 69.6 0.846

Femenino 11 19.3 4 7.0 42 73.7

Causa del TEC

Accidente de tránsito 27 21.3 14 11.0 86 67.7 0.099

Otros accidentes 9 11.5 10 12.8 59 75.6

Total 36 17.6 24 11.7 145 70.7

Factores clínicos


p+

MuertoIncapacidad

Grave Recuperado

n % n % n %

Severidad del TEC

Leve 1 3.3 1 3.3 28 93.3 0.00*

Moderado 18 13.8 12 9.2 100 76.9

Grave 17 37.8 11 24.4 17 37.8

Respuesta pupilar

Isocoria 22 13.1 14 8.3 132 78.6 0.00*

Anisocoria 9 31.0 8 27.6 12 41.4

Midriasis 5 62.5 2 25.0 1 12.5

Frecuencia cardiaca

[60 - 100] (normal) 26 14.9 17 9.8 131 75.3 0.02*

Otros valores 10 32.3 7 22.6 14 45.2

Presión arterial mediaNormal [70 - 105]mmHg 25 14.6 21 12.3 125 73.1 0.06

Otros valores 11 32.4 3 8.8 20 58.8

Tiempo de enfermedad

Menor o igual a 1 hora 24 21.6 14 12.6 73 85.8 0.09

> 1 hora 12 12.8 10 10.6 72 76.6

Total 36 17.6 24 11.7 145 70.7

TABLA 4. Factores clínicos y condición al alta hospitalaria. Hospital María Auxiliadora. (n=205).

* Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal.+ Significativos p< 0.05

* Significativos p< 0.05+ Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal.


-146-


Paper


4.58 veces más riesgo de morir en comparación a quienes elvolumen de la contusión es menor o igual a 10 cc. Los pacientes concontusiones múltiples presentan 6.83 veces más riesgo de morir encomparación a los pacientes con una contusión cerebral única.Finalmente, los pacientes con presencia de cisternas silvianasmayores de 5 mm presentan 93% menos riesgo de morir encomparación a los pacientes con atrofia cerebral (Tabla 8).

Al evaluar el último modelo, se aprecia que las variables clínicasdejan de ser significativas y las tomográficas permanecenrelacionadas. Para este último modelo, los pacientes con un colapsototal de las cisternas basales presentan 5.31 veces más riesgo demorir en comparación a los pacientes con las cisternas basalespresentes en la tomografía. Si el volumen de la contusión es mayor a25 cc, los pacientes presentan 4.9 veces más riesgo de morir encomparación a quienes el volumen de la contusión es menor o igual a10 cc. Los pacientes con contusiones múltiples presentan 6.06 vecesmás riesgo de morir en comparación a los pacientes con unacontusión cerebral única. Finalmente, los pacientes con presencia decisternas silvianas mayores de 5 mm presentan 89% menos riesgo demorir en comparación a los pacientes con atrofia cerebral (Tabla 8).

Se observa también que los tres modelos cumplen con la hipótesis deparalelismo y presentan un resultado significativo para la prueba debondad de ajuste, presentando el último modelo el mayor coeficientede determinación.

La evaluación de la capacidad de pronóstico de los modelos muestraque el modelo que incluye sólo las variables clínicas clasificócorrectamente al 96.6% de los pacientes recuperados y al 30.6% delos pacientes que murieron. El modelo clasificó correctamente el73.6% de los pacientes.

Por otro lado, el modelo que incluye sólo las variables tomográficasclasificó correctamente al 94.5% de los pacientes recuperados y al69.4% de los pacientes que murieron, clasificando correctamente al79.2% de los pacientes. El último modelo tuvo un comportamientosimilar a los dos previos con los pacientes recuperados, clasificandocorrectamente al 95.8%; mientras que clasificó correctamente al61.1% de los pacientes que murieron. El modelo clasificócorrectamente al 78.5% de los pacientes (Tabla 8).

La contusión cerebral representa una de las lesiones intracranealessecundarias a un traumatismo encéfalocraneano (TEC). El TEC esuna lesión que amenaza la vida y afecta su calidad en las personasque lo sufren. Al afectar a personas principalmente en su edad másproductiva implica consecuencias en gasto social y económico paralas personas y el Estado. Por esta razón, investigaciones como lapresente pueden ayudar a tomar decisiones en el tratamiento de lascontusiones cerebrales postraumáticas.

Varios estudios internacionales y nacionales registran unpredominio del TEC en varones jóvenes. En este trabajo seencontró que el grupo más afectado fue el de varones (72%) en unarelación 2.6 a 1 con respecto a las mujeres y con edades entre los 25 y54 años (39.5%) con una media de 39.7±17.2 años.

La edad es un fuerte predictor de la morbilidad y mortalidad en elTEC. La mayoría de estudios muestra peores resultados en pacientescon edad avanzada. El efecto de la edad depende más de unaalteración de la respuesta fisiopatológica al TEC severo del ancianoque a un aumento de complicaciones no neurológicas. En nuestroestudio se confirma que el TEC es más severo en mayores de 55 añosobservándose una mortalidad de 20.4%.

La causa predominante de las lesiones craneoencefálicas son losaccidentes de tránsito. En un estudio multicéntrico europeo del año2005 se encontró que de 729 pacientes con TEC grave 43% eranconsecuencia de accidentes de tránsito. En el Perú, 40% de TECatendidos en el Hospital Daniel Alcides Carrión fueron por estacausa. En nuestro estudio se observó que 62% tuvieron como causadel TEC a los accidentes de tránsito. Esta cifra elevada puededeberse a la característica del Hospital María Auxiliadora ubicadoen una zona urbano marginal con vías de alta velocidad y queusualmente recibe pacientes que sufren accidentes de tránsito, dadoque el cruce de las avenidas los Héroes y San Juan, en el distrito deSan Juan de Miraflores, la zona con más accidentes de tránsito enLima Metropolitana con 108 accidentes al año.

El tiempo de acceso a la atención médica (tiempo de enfermedad) deun paciente desde la ocurrencia del TEC se convierte en eldeterminante de su pronóstico y en su opción de supervivencia. Ennuestro estudio, se observa que cuando el TEC es grave el tiempo deenfermedad varía entre unos minutos hasta menos de 24 horas, los

DISCUSIÓN

6,24,26-28

26,29-31

2

23

27

32

2,6

Análi sis de laboratorio


p*

MuertoIncapacidad

Grave Recuperado

n % n % n %

Glicemia

[60 - 115] (normal) 2 4.9 3 7.3 36 87.8 0.03+

Hiperglicemia 34 20.7 21 12.8 109 66.5

Recuento de leucocitos

[5000 - 10000] (normal) 7 13.7 7 13.7 37 72.5 0.5

Elevado 29 18.8 17 11.0 108 70.1

Hematocrito (%)

[35 - 45] (normal) 18 15.5 15 12.9 83 71.6 0.5

Otros valores 18 20.2 9 10.1 62 69.7

Creatinina

[07 - 12] (normal) 25 16.7 17 11.3 108 72.0 0.4

Otros valores 11 20.0 7 12.7 37 67.3

TABLA 5. Análisis de laboratorio y condición al alta hospitalaria. Hospital María Auxiliadora, 2003-2007. (n=205).



pacientes graves llegan más rápido. Mientras que, cuando el TEC esleve llegan al hospital dentro de los 4 días de ocurrido el accidente.En este estudio se observó que el 54% de los pacientes ingresó a laemergencia dentro de la primera hora de ocurrido el accidente.

En cuanto a los parámetros clínicos, el estudio delevaluando 828 pacientes con TEC grave, encontró que la

edad avanzada, un valor de la escala de Glasgow menor de 8, lapresencia de alteración pupilar, la hipotensión e hipoxia se asociarona mortalidad. En nuestro estudio a medida que la severidad del TECse agrava la respuesta pupilar se deteriora. De 45 pacientes con TEC

grave (ECG menor de 8), 33.3% tuvieron anisocoria y 15.6%midriasis. La proporción de muertes es mayor en los que presentaronmidriasis (62.5%).

La mayoría de estos pacientes presentó valores normales defrecuencia cardiaca y de presión arterial lo cual se explica por quesólo se incluyeron a los que tenían diagnóstico de TEC y contusióncerebral, excluyéndose los pacientes con lesiones extracranealescomo fracturas en extremidades o lesiones toráco-abdominales queson la causa principal de hipotensión y frecuencia cardiacaincrementada por pérdida de volumen.

Traumatic Comadata Bank,

11

33



p*

MuertoIncapacidad

Grave Recuperado

n % n % n %

Afectación de los ventrículos laterales

Tamaño normal 3 7.9 2 5.3 33 86.8 <0.01+

Colapso moderado 30 18.6 22 13.6 110 67.8

Colapso completo 3 60.0 0 - 2 40.0

Desviación de lín ea media

Sin desviación 11 12.7 4 4.7 71 82.6 <0.01+

5mm o menos 12 17.1 7 10.0 51 72.9

>5mm 13 26.6 13 26.5 23 46.9

Estado de cisternas basales

Presentes 3 3.6 6 7.1 75 89.3 <0.01+

Colapso moderado 19 19.6 14 14.4 64 66.0

Colapso total 14 58.3 4 16.7 6 25.0

Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Sin HSA 6 5.6 11 10.3 90 84.1 <0.01+

Con HSA de 1mm o menos 15 24.6 6 9.8 40 65.6

Con HSA > 1mm 15 40.6 7 18.9 15 40.5

Volu men de la contusión

10cc o menos 1 2.4 2 4.8 39 92.8 <0.01+

10-25 cc 3 5.0 9 15.0 48 80.0

> 25cc 32 31.1 13 12.6 58 56.3

Tipo de contusión

Única 13 9.3 11 7.9 116 82.8 <0.01+

Múltiple 23 35.4 13 20.0 29 44.6

Volu men de Hematoma Subdural (HSD)

No presenta HSD 20 13.6 17 11.6 110 74.8 0.031+

Menor o igual 10cc 9 27.3 2 6.1 22 66.7

> 10cc. 7 28.0 5 20.0 13 52.0

Surcos corticales

Cisternas silvianas ausentes 30 28.6 14 13.3 61 58.1 <0.01+

C. silvianas de 5mm o menos 3 5.5 6 10.9 46 83.6

Cisterna silviana > 5mm. 0 - 3 9.1 30 90.9

Atrofia cort ical 3 25.0 1 8.3 8 66.7

Edema Cerebral

Perilesional 4 3.7 11 10.3 92 86.0 <0.01+

Generalizado 9 28.1 5 15.6 18 56.3

Ambos 23 34.9 8 12.1 35 53.0

TABLA 6. Factores tomográficos y condición al alta hospitalaria Hospital María Auxiliadora, 2003-2007. (n=205).




Paper


En cuanto a los parámetros de laboratorio diversos estudios handemostrado la relación entre la secreción de hormonas de estrés y elincremento del valor de la glicemia. La hiperglicemia provocaacidosis cerebral lo que incrementa el daño cerebral y su morbilidady mortalidad. En nuestro estudio, 80% de los pacientes tuvieronhiperglicemia con valores superiores a 120 mg/dL, 86.7% de los quetuvieron TEC grave presentaron hiperglicemi y el 20.7% de los quepresentaron hiperglicemia fallecieron.

El trauma craneal al ser un evento violento con alta carga de estrésmoviliza leucocitos de las paredes al torrente sanguíneo, por lo quees frecuente encontrar leucocitosis en el paciente con TEC. Aunqueno está claro que este factor este asociado a morbilidad ymortalidad. En nuestro estudio, se observó que 75.1% de lospacientes tuvieron leucocitosis, pero no es un predictorestadísticamente significativo (p=0.5).

La tomografía ha cambiando la historia natural del TEC en formadramática, luego de su aparición en los servicios de neurocirugía.Diversos estudios demuestran que la desviación de línea media, laausencia de cisternas basales, el tamaño y número de lesiones estánasociadas a morbilidad y mortalidad.

En un estudio con 753 pacientes con TEC grave se encontró ademásque la hemorragia subaracnoidea en la TAC se asocia a hipertensiónintracraneal y muerte. También, encontró que el edema difusohemisférico fue asociado a ventrículos laterales pequeños. Enconcordancia, en nuestro estudio un 46.7% de los TEC gravetuvieron una desviación mayor de 5 mm, con resultado fatal en26.6% de estos. En este mismo grupo, 26.7% presentaron colapsototal de cisternas basales falleciendo el 58.3% de ellos. Igualmente,la hemorragia subaracnoidea estuvo presente en 52.2% de los TEC

grave, falleciendo el 40.6% de los que tenían hemorragiasubaracnoidea mayor a 1mm de espesor, todos los mencionados sonpredictores estadísticamente significativos (p<0.05). Variosestudios señalan que la hemorragia subaracnoidea a nivel de la fisurasilviana, es indicativa de contusión cerebral subyacente y que lahemorragia de las cisternas basales indican un mal pronóstico.

En un estudio se encontró que las contusiones cerebrales mayores de25cc están asociadas a 58.2% de mortalidad y si recibía tratamientoquirúrgico esta disminuía a 38.8%. Otro estudio encontró unamortalidad de 12% en las contusiones cerebrales únicas encomparación a 58.06% en contusiones cerebrales múltiples, lamayoría en ubicación temporal o frontal independientemente de sifueron operados o no. La atrofia cerebral en ancianos se asoció conbaja presión intracraneal y alta mortalidad (60%). En nuestroestudio la mayoría presentó contusión cerebral única (68.3%) conuna mortalidad menor (9.3%) en comparación a los que tuvieroncontusión múltiple (35.4%). El tamaño de la contusión mayor a 25 ccpresentó una mortalidad de 31.1% independientemente de sutratamiento médico o quirúrgico. El hematoma subdural agudo(28.3%) asociado a la contusión cerebral tuvo una mortalidad de27.5% siendo un factor agravante estadísticamente significativo(p<0.05).

El tratamiento quirúrgico de las contusiones cerebrales continúasiendo un tema de debate y que genera controversias. La indicaciónquirúrgica, incluso entre neurocirujanos del mismo servicio,depende fundamentalmente del criterio individual del neurocirujanoy se basa principalmente en los hallazgos tomográficos y el estadoclínico del paciente. En nuestro trabajo, se registraron 69 pacientes(33.7%) intervenidos quirúrgicamente. Un 59.4% (41 pacientes)

34-36

2,13

2,15

37-44

14

45-48

13

40



Paper




p*

MuertoIncapacidad

Grave Recuperado

n % n % n %

Factura de cráneo

Sin fractura 21 14.7 16 11.2 106 74.1 0.06

Con fractura 15 24.2 8 12.9 39 62.9

Hemorragia intraventricular

Ausencia 32 16.6 22 11.4 139 72.0 0.1

Presencia 4 33.3 2 16.7 6 50.0

Zona de impacto

Frontal 9 17.3 6 11.5 37 71.2 0.8

Temporal 6 14.6 7 17.1 28 68.3

Parietal 9 18.4 7 14.3 33 67.3

Occipital 12 19.0 4 6.3 47 74.6

Localización de la contusión cerebral

Fosa anterior 19 20.2 9 9.6 66 70.2 0.9

Fosa media 14 13.8 15 14.9 72 71.3

Fosa poster ior 3 30.0 0 - 7 70.0

Edema Vasogénico

Ausencia 7 18.9 1 2.7 29 78.4 0.3

Presencia 29 17.3 23 13.7 116 69.0

Hematoma Epidural (HEP)

Ausencia de HEP 30 16.8 20 11.2 129 72.1 0.3

Presencia de HEP 6 23.1 4 15.4 16 61.5

TABLA 7. Factores tomográficos y condición al alta hospitalaria. (Continuación).

* Prueba Chi-cuadrado y Prueba de Tau Goodman and Kruskal ( Significativos p< 0.05)



Paper


fueron intervenidos antes de las 24 horas; 31,3%.de los TEC grave,17.7 de los TEC moderados y 13.3% de los TEC leve, lo queconfirma la dramática evolución de los pacientes en menos de 24horas, puesto que los TEC leve o moderado no fueron consideradosquirúrgicos al ingreso sino hasta que se agravaron durante laobservación u hospitalización. Entre los que fueron operados 82.6 %logro sobrevivir. La reciente publicación de las guías

norteamericanas ha concluido que en el momento actual no existenestándares o guías en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, noobstante que la cirugía puede alterar dramáticamente la historianatural de las contusiones.

En la construcción del modelo de predicción se incorporó a laintervención quirúrgica con la finalidad de controlar el efectoconfusor de este factor más que como predictor.

25

TABLA 8. Modelos de pronóstico al alta hospitalaria de pacientes con contusión cerebral post trauma. Hospital María Auxiliadora (n=205)

Factor ValoresModelo de Factores clínicos

Modelo de Factorestomográficos

Modelo de Factoresclí nicos y tomográficos

OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)

Edad Menor de 25 años 1 1

25 a 54 años 1.25 (0.52 – 3.0) 0.8 (0.28 - 2.28)

55 a más 1.68 (0.65 - 4.3) 2.03 (0.53 - 7.78)

Severidad delTEC

Leve 1 1

Moderado 4.4 (0.95 - 20.0) 1.77 (0.33 - 9.28)

Severo 12.5 (2.5 - 60.9) 4.42 (0.76 - 25.6)

Respuesta pupilar

Respuestapupilar

Isocoria 1 1

Anisocoria 2.6 (1.05 - 6.4) 1.6 (0.49 - 5.14)

Midr iasis 6.1 (1.3 - 29.5) 2.1 (0.28 - 15.9)

Desviación delínea media

Sin desviación 1

5mm o menos 1.28 (0.46 - 3.6) 1.1 (0.37 - 3.28)

> 5mm 2.45 (0.67 - 9.0) 1.5 (0.39 - 5.8)

Estado de lascisternasbasales

Presentes 1 1

Colapso moderado 1.31 (0.38 - 4.5) 1.19 (0.34 - 4.22)

Colapso total 6.24 (1.33 - 29.2) 5.31 (1.08 - 24.9)

Volumen de lacontusión

10cc o menos 1 1

10 a 25 cc 1.3 (0.27 - 6.3) 1.3 (0.24 - 7.2)

> 25 cc 4.58 (1.02 - 20.5) 4.9 (1.2 - 25.5)

Hemorragiasubaracnoidea(HSA)

Sin HSA 1 1

HSA d e 1mm o menos 1.05 (0.42 - 2.6) 0.88 (0.33 - 2.33)

HSA > 1mm 1.58 (0.55 - 4.6) 1.16 (0.37 - 3.7)

Hematomasubdural

No presenta 1 1

Presenta 1.04 (0.45 - 2.4) 0.84 (0.34 - 2.08)

Tipo decontusión

Única 1 1

Múltiple 6.83 (2.74 – 17.0) 6.06 (2.25 - 16.3)

Surcos corticales Atrofia cortical 1 1

Cisternas silvianas >5mm 0.07 (0.01 - 0.54) 0.11 (0.01 - 0.84)

C. silvianas de 5mm o menos 0.17 (0.02 - 1.1) 0.29 (0.04 - 2.1)

C. silvianas insinuadas oausentes

0.38 (0.06 - 2.3) 0.84 (0.11 - 6.3)

Tipo detratamiento

Médico 1 1 1

Quirúrgico 0.9 (0.48 - 2.0) 0.69 (0.28 - 1.7) 0.67 (0.24 - 1.9)

Coeficiente de determinación 23.30% 46.40% 50.60%

Bonda d de ajuste p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001

Hipótesis de paralelismo p = 0.352 p = 0.646 p = 0.495



Paper


Uno de los objetivos de nuestro trabajo fue encontrar un modelo parapredecir la condición al alta hospitalaria de los pacientes concontusión cerebral postrauma craneoencefálico, los factorespronósticos de mortalidad fueron incorporados y luego de combinarlos factores en varios modelos, se ajustaron finalmente, tres modelosde regresión logística ordinal de odds proporcionales: modelo confactores clínicos, modelo con factores tomográficos y modelocombinando ambos factores. Aunque, el modelo donde sólo incluíaa los factores tomográficos predice ligeramente mejor a lospacientes muertos (69.4%) comparado con el modelo combinado(61.1%), se considera este último modelo como el más adecuadopara nuestro análisis porque las características clínicas sonimportantes predictores tempranos y conjuntamente con losfactores tomográficos mejoran la predicción de mortalidad.

En nuestro modelo combinando los factores clínicos y tomográficoshace predicciones correctas del 61.1% de los fallecidos y 95.8% delos que se recuperan. Este modelo predice mejor la recuperación.

Entre los factores clínicos varios estudios encontraron que la edadavanzada, la escala de coma de Glasgow menor de 8 y la ausencia derespuesta pupilar son importantes predictores de mortalidad yentre los factores tomográficos: el estado de las cisternas basales,volumen de contusión mayor de 25 cc, la presencia de contusionesmúltiples, la desviación de línea media y la hemorragiasubaracnoidea, son los más importantes factores predictores de lamortalidad de estos pacientes. Nuestros resultados confirmanel valor pronóstico de todos estos factores. Nosotros ademásencontramos que las cisternas silvianas cerradas tienen peorpronóstico que las amplias, lo que indica que estas ultimas soportanmejor la hipertensión intracraneal generada por la contusióncerebral.

Pocos estudios combinan un alto número de probables factorespronósticos dentro de un modelo de regresión logística predictivo.En un estudio de predictores asociados a mortalidad en el TECsevero, se encontró que un modelo que incluyó 16 variables predijocorrectamente 93% de los casos. Entre estos factores, trescaracterísticas tomográficas parecen ser las más importantes paradeterminar la probabilidad de morir versus sobrevivir, estas son lapresencia de hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral ysubdural. Se sabe que el TEC involucra a diferentes lesiones dedaño cerebral, entre ellas tenemos a la contusión cerebral, por lo queno sería adecuados extrapolar lo encontrado en otras realidades a losdatos trabajados en nuestro estudio que es específicamente sobrecontusión cerebral. En nuestro estudio, se incluyeron 11 variables yel modelo ajustado clasificó correctamente al 78.5% de lospacientes.

Por otro lado, se debe mencionar que el valor predictivo de algunosvalores examinados resultaron no ser estadísticamentesignificativos pero fue necesario incorporarlos tomando en cuentasu significación clínica para construir el modelo pronóstico. El tipode tratamiento se incluyó en el modelo porque se considera como unfactor de estratificación, puesto que la intervención quirúrgica alterael curso natural de la contusión cerebral cambiando los resultados.

Varios estudios concluyen que posiblemente la respuesta de estospacientes mejore después de la cirugía. En nuestro estudio,33.7% del total de pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente,62.3% de los pacientes operados se recupera y 20.3% presentóincapacidad grave.

La variabilidad biológica humana y la historia natural de lacontusión cerebral es igual en otras latitudes por lo que este trabajoaporta en el conocimiento de los factores pronósticos de base paraotros estudios.

Una limitación es la confiabilidad de las historias clínicas de dondese obtuvieron los factores clínicos por ser fuentes de informaciónsecundaria.

1. Los factores clínicos más importantes para predecir la condiciónal alta hospitalaria de pacientes con contusión cerebral son: la edadavanzada, la respuesta pupilar anisocorica o midriatica bilateral, aescala de coma de Glasgow menor de 8 (TEC grave).

2. Los factores tomográficos mas importantes para predecir lacondición al alta hospitalaria de pacientes con contusión cerebralson: la desviación de la línea media, el estado de las cisternasbasales, el volumen de la contusión cerebral, la hemorragiasubaracnoidea, el hematoma subdural asociado a la contusióncerebral, el tipo de contusión cerebral y la presencia de cisternassilvianas.

3. El modelo de regresión logística ordinal para predecir lacondición al alta hospitalaria en la contusión cerebral combinandofactores clínicos y tomográficos predijo correctamente el 78.5% delos pacientes. Este modelo de predicción combinado predice el95.8% de los pacientes recuperados y 61.1% de los pacientesmuertos.

4. Considerar el modelo de regresión logística sólo con factoresclínicos predijo 96.6% de los pacientes recuperados y 30.6% de losmuertos, esto da relevancia al valor del examen clínico sobre todo enlugares donde no se cuenta con tomografía axial computarizada.Este modelo predijo correctamente el 73.7% de los pacientes.

5. El modelo sólo con factores tomográficos predijo correctamenteel 79.02% de los pacientes. Este modelo predice el 94.5% de lospacientes recuperados y 69.4% de los pacientes muertos.

Se recomienda realizar estudios de pronóstico de contusión cerebralmás grandes y multicéntricos en nuestro medio para comparar yanalizar los factores pronósticos encontrados y compararlos.

Aunque nuestro estudio se puede perfeccionar; la consideración delos factores clínicos y tomográficos de predicción de mortalidad denuestro modelo podría ayudar a tomar mejores decisiones a losmédicos.

37,42,49,50

46,47,51,52

37,43,45-48

2,11

46

22,23,25,53,54

Conclusiones

Recomendaciones

*****


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Paper



Paper


ABSTRACT

KEYWORDS:

Objective:Methods:

Results:

Conclusions:

To identify clinical and tomographics factors and to build a morbidity-mortality prognostic model for patientswith concussion. Non-concurrent observational longitudinal study; a sample of 205 patients admitted to theemergency room between the years 2003-2007 was selected. Clinical and tomographics factors for the prognosis of thedisease were evaluated at discharge from patients with concussion; three ordinal logistic regression models ofproportional odds were obtained. 72.2% patients were male, with an age range between 17 and 84 years. 22%,63.5% and 14.6% had severe, moderate and mild head injury, respectively. Best predictors of mortality among clinicalfactors were elderly, Glasgow coma scale less than 8 and absence of pupillary response; and among tomographic factorswere absence of basal cisterns, concussion volume greater than 25cc, presence of multiple bruises, midline deviation andsubarachnoid hemorrhage. the model with tomographic factors predicts better mortality (69.4%), while thecombined clinical and tomographic factors model predicts 61.1% of deaths and 95.8% of healed patients. Clinical factorsare early predictors of mortality.

Concussion, Head injury, Prognosis, Ordinal logistic regression.


Artículo Original

Paper

Franco Romaní , Javier Márquez y Paolo WongA,C B,C A,D

Uso de los métodos estadísticos en artículos originalesde cinco revistas biomédicas peruanas. Periodo 2002-2009Use of the statistical methods in research articles of fivePeruvian biomedical journals. Period 2002-2009

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivos:Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Describir la frecuencia del uso de los métodos estadísticos en cinco revistas biomédicas peruanas en elperiodo 2002-2009. Estudio bibliométrico descriptivo. Se analizó los artículos originales de las revistas:Revista Peruana de Salud Pública y Medicina Experimental, Anales de la Facultad de Medicina, Revista MedicaHerediana, Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana (CIMEL) y Revista de Gastroenterología delPerú. Se realizó el análisis descriptivo y bivariado para determinar qué factores están asociados con el uso de los métodosestadísticos. Analizamos 794 artículos originales, El 41.9% de los artículos tuvieron como tópico principalla medicina clínica, 42.1% de los artículos tuvieron como autor a médicos especialistas. El 41.3% de los artículos fueronde tipo observacional transversal y 39.1% fueron de tipo descriptivo. Los métodos estadísticos que se usaron con mayorfrecuencia fueron: estadística descriptiva en 82.7% de artículos, tablas bivariables (38.5%), prueba de Student (15.7%),estadísticos epidemiológicos (12%) y pruebas de hipótesis no paramétricas (9.3%). El número de artículos que usanestadística descriptiva ha disminuido desde al año 2002 (p=0.02). En el 2.5% de los artículos no se usó ningún tipo deanálisis estadístico, 47.9% de artículos usaron una sola prueba estadística y 49.6% de artículos usaron más de una pruebaestadística. El análisis descriptivo es el tipo de método más común en los artículos de revistas biomédicasperuanas, sin embargo la frecuencia en su uso ha disminuido en el periodo analizado. Recomendamos realizar estudiosadicionales que evalúen el uso de las pruebas estadísticas en revistas médicas peruanas y determinar cuáles son los tiposde errores más frecuentes en su uso.

: Análisis estadístico, Revistas biomédicas, Perú.

t

(A) Sección Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical, Universidad Nacional Mayor de

San Marcos (UNMSM), Lima-Perú (B) Oficina de Epidemiología, Clínica Maison de Santé,

Lima-Perú (C) Escuela de Posgrado de la Facultad de Ingeniería Electrónica, Pontificia

Universidad Católica del Perú, Lima-Perú (D) Unidad de Posgrado de la Facultad de Medicina

de la UNMSM.

Correspondencia a Franco Romaní: [email protected]

Recibido el 17 de agosto de 2010 y aprobado el 15 de setiembre de 2010.

Cita sugerida: Romaní F, Márquez J,Wong P. Uso de los métodos estadísticos en artículos

originales de cinco revistas biomédicas peruanas. Periodo 2002-2009 Rev. peru. epidemiol.

2010; 14 (2) [8 p.]

El análisis estadístico es un componente esencial de todainvestigación biomédica y en los últimos años el uso de lastécnicas estadísticas en las revistas biomédicas ha

experimentado un considerable aumento. El análisis estadístico deun estudio depende del tipo de estudio que se realizará, además esimportante considerar que tópicos en estadística están presentesdesde la estimación del tamaño muestral hasta el manejo y análisisde los datos del estudio. Si bien el análisis estadístico es unaherramienta en la investigación médica, éste siempre responde a unbuen diseño metodológico, el mismo que permite al investigadorsiempre puede reanalizar buenos datos obtenidos a través del diseño,por lo que no hay que olvidar que para médicos y estadísticos eldesarrollo de un protocolo comprensible y adecuado es lo másimportante. Los autores presentan los resultados de sus estudios entablas y gráficos, los datos cuantitativos son analizados usandoestadística descriptiva o alguna prueba estadística. También sedetallan las pruebas estadísticas usadas en la sección de materiales ymétodos donde la mayoría de autores indica el tipo de pruebaestadística específica que usarán en el análisis de sus datos.

Existen varios estudios que exploran o describen el análisisestadístico en publicaciones biomédicas de distintos países.Otros estudios se abocan más a analizar la existencia de errores en el

análisis estadístico en publicaciones biomédicas. Un estudiorealizado en revistas biomédicas de China encontró que de 1985 al1995 la proporción de artículos que usaron pruebas estadísticas seincrementó de 40% al 60%, en ambos años el método estadístico máscomúnmente usado fue la prueba de Student y tablas decontingencia. Otro análisis descriptivo de una revista médica deespecialidad encontró que entre los años 1970 a 1999, casi la mitadde artículos usaba estadística descriptiva y sólo una cuarta parta usópruebas y para el análisis de sus datos. Sin embargo, en el análisispor décadas se observa la tendencia del mayor uso de pruebasestadísticas más complejas y disminución en el uso de estadísticadescriptiva.

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INTRODUCCIÓN


RPEonline

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A nivel nacional no existe un estudio sobre los tipos de análisisestadísticos usados en las revistas biomédicas, por ende esdesconocido cual es el perfil actual en el uso de pruebas estadísticasen la literatura biomédica peruana. En el presente trabajorevisaremos los artículos originales de cinco revistas biomédicasperuanas publicados entre los años 2002 - 2009, describiremos elanálisis estadístico realizado y observaremos los cambios en el tipode análisis estadístico durante dicho periodo.

Estudio bibliométrico, descriptivo.

El estudio se realizó en: Revista peruana de medicina experimental ysalud pública (RPMESP), Anales de la Facultad de Medicina(AFM), Revista de Gastroenterología del Perú (RGP), Ciencia eInvestigación Médica Estudiantil Latinoamericana (CIMEL) yRevista Médica Herediana (RMH). Estas revistas fueronseleccionadas debido a que entre los años 2005 y 2007 fueron lasrevistas con mayor tasa de publicación de artículos originales entreel total de trabajos publicados. Estas revistas se publican en formatrimestral o cuatrimestral, se encuentran indizadas en distintas basesde datos además tienen visibilidad en repositorios y directorios.

Cada artículo recibió un código de identificación y fue valorado porúnico revisor. En total fueron tres revisores, los cuales usaron losmismos criterios para la clasificación del método estadístico usado yclasificación de las variables analizadas. Cada revisor ingresó losdatos en una base de datos en el programa Microsoft Access 2007,dicha base de datos fue diseñada para este estudio.

Posteriormente, el autor principal realizó el control de calidad de losdatos en forma aleatoria del 25% de los artículos incluidos. En cadaartículo, se analizaron las secciones: título, filiación de autores,material y métodos y resultados (incluyendo las tablas y figuras) enbusca de la información disponible acerca de la estadística usada.

Para el estudio seleccionamos los artículos identificados comooriginales en la tabla de contenidos de las revistas mencionadas y alas comunicaciones cortas que tuvieran el formato de un trabajooriginal (introducción, material y métodos, resultados y discusión) yque fueron publicadas entre los años 2002 y el 2009.

Para cada artículo original se registró la siguiente información:

diseño o tipo de estudio, método estadístico, año de publicación,revista de publicación, filiación del autor y área o tópico general delartículo.

Para el tipo o diseño de estudio se consideró las siguientescategorías: descriptivo, observacional (cohorte y transversal), caso-control, ensayo clínico aleatorizado (o diseño experimental) yestudios cualitativos. Esta clasificación se basa en la planteada porHulley et al. en su libro “Designing Clinical Research”, 3ra edición.Esta variable se buscó en la sección materiales y métodos delartículo, en los artículos que no detallaron explícitamente el tipo deestudio, el revisor definió el tipo de estudio en base a lo planteadopor Hulley et al.

Para los métodos estadísticos usados se consideró las categoríasmostradas en la Tabla 1, dicha clasificación fue planteada porEmerson et al y adaptadas por Mora et al. y ha sido usada entrabajos similares. Para el presente estudio esta clasificación fueadaptada por los autores. Para cada artículo registramos la pruebaefectuada una sola vez sin considerar el número de veces que seempleó. En caso de que más de una prueba estadística fuera aplicadaen un artículo, registramos todas las mencionadas.

La filiación del autor principal fue categorizada como: estudiante ointerno de medicina, médico residente, médico especialista, médicogeneral, otro profesional no médico (biólogos, tecnólogos médicos,nutricionistas). El área o tópico general fue categorizada comomedicina clínica, cirugía, ciencias básicas y salud pública (oepidemiologia), en el caso de artículos que desarrollaron más de untópico se consideró el más resaltante según la evaluación de losautores.

Las tablas de contenidos de las revistas seleccionadas fueronubicadas de forma online en SciELO-Perú, para los números yvolúmenes que por antigüedad no se encuentran en dicha página, sehizo la búsqueda en la página del repositorio SISBIB-UNMSM(Sistema de bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos; )

Los datos fueron ingresados en una base de datos diseñada para elestudio en el programa Microsoft Access 2007, el análisisdescriptivo de dichos datos fue realizado en el programa SPSS(Statistical Package for the Social Sciences) versión 16 paraWindows. Los datos fueron presentados en forma descriptiva(frecuencias, porcentajes). Se realizó el análisis bivariado usandochi cuadrado y la prueba exacta de Fisher, se consideróestadísticamente significativo un p<0.05. Los gráficos se realizaronen MS Excel 2007.

MATERIALy MÉTODOS

Tipo de estudio

Revistas estudiadas

Metodología

Variables

Análisis estadístico

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13

2,7,8,13

www.sisbib.unmsm.edu.pe



Paper

Romani F, et al. Uso de los métodos estadísticos en artículos originales de cinco revistas biomédicas peruanas. Periodo 2002-2009

TABLA 1. Clasificación de métodos estadísticos diseñada por Emerson et al y adaptado por Mora et al.Categoría Método estadístico Observaciones

1 Estadística descriptiva Frecuencias, porcentajes, medias, desviación estándar2 Pruebas t de Student Para una muestra o dos muestras (datos apareados y/o

independientes)3 Tablas bivariables (tablas de contingencia) Ji cuadrado, prueba exacta de Fisher y test de McNemar4 Pruebas no paramétricas Test de los signos, U de Mann-Whitney, prueba T de W ilcoxon,

Kruskal-Wallis5 Estadísticos epidemiológicos Riesgo relativo, odds-ratio, medidas de asociación, sensibilidad y

especificidad6 Correlación lineal de Pearson Correlación clásica, coeficiente r de correlación lineal7 Regresión simple Regresión de mínimos cuadrados con una variable predictora y una

respuesta8 Análisis de varianza ANOVA, análisis de la covarianza, pruebas F9 Transformación de variables Transformación logarí tmica

10 Correlación no paramétr ica Rho de Spearman, Tau de Kendall, pruebas de tendencia11 Regresión múltiple Regresión polinómica y regresión paso a paso12 Análisis de supervivencia Método de Kaplan-Meier, prueba long-rank, regresión de Cox13 Análisis coste-beneficio Estimación de los costes de salud para comparar directrices

alternativas (coste-efectividad)14 Otros análisis Pruebas no incluidas en las categorías previamente mencionadas

RESULTADOS

Características generales

Análisis descriptivo de los métodos estadísticos

Análisis bivariado del uso de métodos estadísticos

Durante el periodo estudiado en las revistas analizadas revisamos794 trabajos entre artículos originales y comunicaciones cortas. Enla Figura 1 observamos la distribución de los artículos por añoanalizado. Respecto a la filiación del autor principal; 334 (42.1%)artículos tuvieron como autor a un médico especialista; 220 (27.7%)artículos tuvieron como autor a otros profesionales; 123 (15.5%) delos artículos tuvieron como autor a un médico general; 88 (11.1%)artículos fueron realizados por estudiantes de medicina y 29 (3.7%)artículos tuvieron como autor principal a un médico residente.

Respecto al área o tópico del tema tratado en el artículo; 333 (41.9%)artículos trataron temas de medicina clínica en forma predominante,272 (34.3%) artículos desarrollaron temas de salud pública; 129(16.2%) artículos trataron sobre ciencias básicas y 60 (7.6%)artículos fueron sobre temas de cirugía.

En la Figura 2 se observa la distribución de artículos publicadossegún revista analizada, la revista con mayor cantidad de artículosoriginales y comunicaciones cortas es la Revista Peruana deMedicina Experimental y Salud Pública con 234 (29.5%) trabajospublicados.

Respecto al diseño del estudio, el análisis de tipo observacionaltransversal y el descriptivo fueron los más comúnmente usados con328 (41,3%) y 311 (39,2%) trabajos respectivamente (ver Figura 3).

En la Tabla 2 se detalla el tipo de método estadístico utilizado en lasrevistas analizadas durante el periodo 2002-2009, la estadísticadescriptiva fue usada en el 82.7% (n=657) de los artículos. Otrostipos de métodos comúnmente usados fueron las tablas bivariables yla prueba de Student con 38.5% (n=306) y 15.7% (n=125),respectivamente.

Dentro de los estadísticos epidemiológicos consideramos al Oddsratio (OR o razón de Odds), riesgo relativo y análisis de sensibilidady especificidad. El cálculo del OR fue realizado en 96 (12.1%) de losartículos publicados, el riesgo relativo fue calculado en nueve(1.1%) de los artículos y la sensibilidad y especificidad fuecalculado en 30 (3.8%) de los artículos.

Respecto al número de categorías de métodos estadísticos usados enlos artículos, en 20 (2.5%) artículos no se usó ningún tipo de métodoestadístico, en 380 (47.9%) artículos se usó una sola pruebaestadística, en 192 (24.2%) artículos se usaron dos pruebasestadísticas, en 113 (14.2%) artículos se usaron tres pruebasestadísticas, en 55 (6.9%) artículos se usaron cuatro pruebasestadísticas, en 27 (3.4%) artículos se usaron cinco pruebasestadísticas, en 6 (0.8%) artículos se usaron seis pruebas estadísticasy en uno (0.1%) artículo de usaron siete pruebas estadísticasdiferentes.

El número de artículos que han usado estadística descriptiva ha idodisminuyendo desde el año 2002 ( de tendencia=4.8, p=0.02). Endicho año el 90.8% de los trabajos uso en su análisis la estadísticadescriptiva, para el año 2009, disminuyó a 82.1% (ver Gráfico 4). Eluso de la prueba de Student, tablas de contingencia y estadísticosepidemiológicos no varió en forma estadísticamente significativaentre el año 2002 y el año 2009 (p>0.05).

Respecto al análisis estadístico por revista analizada observamosque el uso de la estadística descriptiva es diferente según la revista,los artículos publicados en la revista CIMEL y RPMESP son las quemás usan estadística descriptiva (p<0.01). El uso de la prueba deStudent varía entre 13.7% a 18.4%, sin haber diferencias significati-

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Años

2002 2003 2004 2005 2008 20092006 2007

FIGURA 1. Número de artículos publicados en lasrevistas analizadas por año

FIGURA 2. Número de artículos originales publicados por revistaanalizada. Periodo 2002-2009

FIGURA 3. Número de artículos publicados por tipo de estudio en revistasanalizadas. Periodo 2002-2009

Revistas analizadas Tipo de estudio

Observacionaltransversal

Descriptivo Experimental Caso-control Observacionalcohorte

Cualitativo


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Núm

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RPMESP: Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud PúblicaAFM: Anales de la Facultad de MedicinaRMH: Revista Médica HeredianaRGP: Revista de Gastroenterología del PerúCIMEL: Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana

RPMESP RMH RGP CIMELAFM

vas entre las revistas analizadas. El uso de las tablas de contingencia(Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher) varía entre 31.6% y42.3%. Los estadísticos epidemiológicos fueron usados en el 21.8%de los trabajos publicados en la RPMESP, en la RGP sólo el 0.6% delos artículos usaron estos estadísticos, existió diferenciasestadísticamente significativas entre las revistas (p<001).

No se consideró a las transformaciones logarítmicas en este análisispor haber encontrado sólo dos artículos que la usaron (ver Tabla 3).

En el análisis del método estadístico usado según diseño del estudio,observamos que la estadística descriptiva fue más comúnmenteusada en los estudios de tipo descriptivo y observacionales (cohortey transversal), siendo esta relación estadísticamente significativa(p<0.01). Respecto al análisis bivariado, como la prueba deStudent, esta fue usada en el 30% de los estudios experimentales y el25% de los estudios observacionales cohorte y caso-control. Deigual manera el uso de las tablas bivariables fue más frecuente en losestudios observacional cohorte y caso control, con 71.4% y 77.1%respectivamente. Respecto a los estadísticos epidemiológicos, estosfueron usados por el 25.7% de los estudios tipo caso-control y el21% de los estudios observacionales transversales. Todas estasdiferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.01). No seconsideró a las transformaciones logarítmicas en este análisis porhaber sólo dos artículos que la usaron (Tabla 4).

En la Tabla 5 observamos el método estadístico según el área otópico que desarrolla el artículo, el 90.4% de los artículos sobresalud pública utilizan estadística descriptiva, se observarondiferencias significativas en el uso de la estadística descriptivasegún área o tópico del artículo. (p<0.01) El uso de las tablas decontingencia fue más común en los artículos sobre salud pública ymedicina clínica (p<0.01). Los estadísticos epidemiológicos fueronusados en el 17.6% de los artículos de salud pública y en el 10.5% delos artículos de medicina clínica. El uso del análisis de varianza fueestadísticamente más frecuente en los artículos de ciencias básicas(p<0.01). Mientras que el uso del análisis de regresión múltiple fuemás frecuente en los artículos de salud pública y medicina clínica(p<0.01). No se consideró a las transformaciones logarítmicas eneste análisis por haber sólo dos artículos que la usaron.

En el presente análisis bibliométrico se analizaron casi 800 trabajosde investigación. Se analizaron cinco revistas biomédicas peruanasseleccionadas en base a su mayor producción de artículos originalesrespecto al total de sus publicaciones. De estas revistas, dospertenecen a facultades de medicina (RMH y AFM), una revista es

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DISCUSIÓN

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Paper


Método estadístico Frecuencia (n) Porcentaje (%)

Estadística descriptiva 657 82,7

Tabla bivar iable 306 38,5

Prueba t de St udent 125 15,7

Estadísticos epidemiológicos 95 12

Pruebas no p aramétr icas 74 9,3

Regresión múltiple 67 8,4

Análisis de varianza 64 8,1

Correlación linear de Pearson 39 4,9

Otros tipo de análisis 25 3,1

Correlación no paramétr ica 20 2,5

Análisis de supervivencia 14 1,8

Regresión simple 8 1,0

Análisis costo beneficio 4 0,5

Transformación logarítmica 2 0,3

TABLA 2. Métodos estadísticos usados en literatura médica peruana.Periodo 2002-2009

Tipo de método estadístico RPMESP AFM RMH RGP CIMELp valor

Estadística descriptiva 218 (93,2) 159 (83,7) 136 (86,6) 90 (57,7) 54 (94,7) <0,01

Prueba T de student 32 (13,7) 35 (18,4) 27 (17,2) 23 (14,7) 8 (14,0) 0,68

Tabla de contingencia 89 (38,0) 71 (37,4) 62 (39,5) 66 (42,3) 18 (31,6) 0,68

Prueba no Paramétricas 21 (9) 23 (12,1) 17 (10,8) 8 (5,1) 5 (8,8) 0,24

Estadísticos epidemiológicos 51 (21,8) 19 (10,0) 17 (10,8) 1 (0,6) 7 (12,3) <0,01

Correlación linear de Pearson 11 (4,7) 11 (5,8) 9 (5,7) 3 (1,9) 5 (8,8) 0,25

Regresión simple 4 (1,7) 2 (1,1) 2 (1,3) 0 0 0,48*

Análisis de varianza 25 (10,7) 17 (8,9) 14 (8,9) 5 (3,2) 3 (5,3) 0,08

Correlación no paramétr ica 10 (4,3) 2 (1,1) 4 (2,5) 3 (1,9) 1 (1,8) 0,29*

Regresión múltiple 24 (10,3) 16 (8,4) 19 (12,1) 7 (4,5) 1 (1,8) 0,03

Análisis de supervivencia 1 (0,4) 1 (0,5) 1 (0,6) 9 (5,8) 2 (3,5) <0,01*

Análisis costo beneficio 2 (0,9) 0 (0) 1 (0,6) 1 (0,6) 0 (0) 0,74*

Otros análisis 18 (7,7) 4 (2,1) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (1,8) <0,01*

TABLA 3. Uso de métodos estadísticos por revista biomédica analizada. Periodo 2002-2009.Datos mostrados: n (%)RPMESP: Revista Peruana de MedicinaExperimental y Salud PúblicaAFM: Anales de la Facultad de MedicinaRMH: Revista Médica HeredianaRGP: Revista de Gastroenterología del PerúCIMEL: Ciencia e Investigación MédicaEstudiantil Latinoamericana* Prueba exacta de Fisher


de tipo estudiantil (CIMEL), otra revista es de salud pública(RPMESP) y otra de especialidad (RGP). Además la RPMESPpublica trabajos experimentales y de ciencias básicas. Estoexplicaría la primera diferencia con lo publicado en la literaturanacional, ya que estudios previos mencionan que el aporteestudiantil en publicaciones es del 4.5%, nosotros reportamos unaporte del 11.1% en las revistas analizadas, lo cual podría serexplicado debido a que tres de las cinco revistas analizadas sonbastante atractivas para la publicación por parte de estudiantes. Apesar de esto los médicos especialistas son los que mayormente hanpublicado en las revistas biomédicas analizadas con casi el 50% delos artículos.

Casi el 80% de los artículos analizados tuvieron como tópicoprincipal la medicina clínica o salud pública, esto sería explicado porla temática general de las revistas, ya que no se incluyó revistasespecializadas en cirugía o investigación en ciencias básicas, y por elaparente poco interés de los autores sobre estos tópicos. Otro estudiobibliométrico nacional reporta que el área clínica fue el tópico másdesarrollado en casi el 60% de los artículos, seguido por la saludpública (25.6%) y ciencias básicas en 15.4% de las publicaciones.

De las revistas analizadas, la RPMESP tuvo la mayor producción,seguida por las revistas Anales de la Facultad de Medicina y Revistamédica herediana, otro análisis bibliométrico durante los años 2005y 2007 reportan resultados similares, siendo la RPMESP y AFM lasde mayor producción de investigaciones originales, según nuestroanálisis la RPMESP y aAFM publican en promedio entre siete y seistrabajos originales de investigación por número, por lo tanto estasrevistas ocuparían más del 50% de su contenido en artículos otrabajos originales, lo cual es recomendable para una revistacientífica biomédica.

Un estudio bibliométrico de la literatura médica peruana del año1988 refiere que el 93% de los estudios epidemiológicos fueron detipo descriptivo, 5% fueron de tipo analítico (se consideró comoanalítico a los estudios transversal, cohorte, casos y control yexperimental) y 1% de tipo metodológico (estudios de sensibilidad yespecificidad), otro análisis realizado en las publicacionesrealizadas por estudiantes de pregrado entre 1993 y 2003 reporta queel 58.9% de las publicaciones fueron estudios transversalesdescriptivos, seguidos por los estudios transversales analíticos con18.9% y los experimentales con 17.4%. En nuestro análisis el 41%de los artículos originales analizados fueron de tipo observacionaltransversal, 39% fueron de tipo descriptivo, 10% fueron de tipoexperimental, 4.4% fueron casos y controles y 3.5% fueron de tipocohorte, como vemos el uso de estudios de tipo descriptivo ha

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Tipo de métodoestadístico Descriptivo

n(%)

ObservacionalCohorte

n(%)

ObservacionalTransversal

n(%)

Caso-Control

n(%)

Estudioe xperimental

n(%)p valor

Estadística descriptiva 269 (86,5) 24 (85,7) 288 (87,8) 19 (54,3) 51 (63,8) <0,01

Prueba T de Student 24 (7,7) 7 (25,0) 61 (18,6) 9 (25,7) 24 (30,0) <0,01

Tabla de contingencia 67 (21,5) 20 (71,4) 164 (50,0) 27 (77,1) 28 (35,0) <0,01

Prueba no Paramétricas 14 (4,5) 5 (17,9) 41 (12,5) 3 (8,6) 11 (13,8) 0,003

Estadísticosepidemiológicos

10 (3,2) 5 (17,9) 69 (21,0) 9 (25,7) 2 (2,5) <0,001

Correlación linear dePearson

8 (2,6) 1 (3,6) 20 (6,1) 3 (8,6) 7 (8,8) 0,11

Regresión simple 2 (0,6) 0 (0) 4 (1,2) 1 (2,9) 1 (1,2) 0,81*

Análisis de varianza 15 (4,8) 4 (14,3) 24 (7,3) 1 (2,9) 20 (25,0) <0,01

Correlación noparamétrica

3 (1,0) 1 (3,6) 13 (4,0) 0 (0) 3 (3,8) 0,17*

Regresión múltiple 7 (2,3) 4 (14,3) 42 (12,8) 12 (34,3) 2 (2,5) <0,01

Análisis de supervivencia 7 (2,3) 4 (14,3) 1 (0,3) 0 (0) 2 (2,5) <0,01*

Análisis costo beneficio 1 (0,3) 0 (0) 3 (0,9) 0 (0) 0 (0) 0,83*

Otros análisis 6 (1,9) 1 (3,6) 15 (4,6) 0 (0) 2 (2,5) 0,30*

TABLA 4. Métodos estadísticos usados por tipo de estudio en artículos de revistas biomédicas peruanas, periodo 2002-2009

* Prueba exacta de Fisher

( de tendencia=4.8, p=0.02)x2

Año

FIGURA 4. Usó de estadística descriptiva en el análisis de artículos derevistas biomédicas peruanas. Periodo 2002-2009


2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

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disminuido en los últimos 20 años. En los diez últimos años losestudios observacionales transversales se han convertido en unaimportante herramienta de investigación epidemiológica, estosestudios permiten analizar la asociación de dos características osituaciones observadas simultáneamente, sin embargo no nospermite determinar la dirección de la relación causa-efecto.

Respecto al método estadístico utilizado, el 82.7% de los estudios deinvestigación han utilizado estadística descriptiva, otras pruebas deusó frecuente fueron las tablas bivariables y la prueba de Student,otros estudios nacionales muestran resultados similares siendo laspruebas descriptivas las de mayor uso en los trabajos deinvestigación, un estudio de publicaciones en pregrado reporta queel 60.2% de los artículos usó sólo estadística descriptiva, otroanálisis bibliométrico del año 1988 muestra hallazgos similares yaque 87.4% de los artículos empleó sólo estadística descriptiva,mientras que los artículos restantes usaron algún otro métodoestadístico, siendo la prueba de Student y las tablas de contingencialas más comunes dentro de este grupo. No encontramos másestudios nacionales que describan de alguna forma el uso demétodos estadísticos.

En la literatura internacional existen algunos estudios que describenel uso de los estadísticos en la literatura biomédica, un estudiorealizado en una revista biomédica española durante el periodo 1970y 1999 refiere que el 96.7% de los artículos analizados usaronestadística descriptiva, el 26.4% usaron la prueba de Student, el19.1% usaron tablas de contingencia, el 9.1% usaron la correlaciónlinear de Pearson y el 9% usaron correlación no Paramétrica, estosresultados son parecidos a lo encontrado en nuestro análisis. Otroestudio realizado en España entre los años 1985 y 1996 en artículossobre tabaquismo reporta que en el 18.2% de los artículos sólo se usóla estadística descriptiva, sin embargo no se reporta el porcentajetotal de uso de la estadística descriptiva. Además reporta que lastablas de contingencia se usaron en el 37% de los artículos, mientrasque la prueba de Student sólo se usó en el 4.6% de los artículos. Unestudio similar se llevó a cabo en una revista española de la

especialidad de urología, en este análisis la estadística descriptiva seusó en 39.3% de artículos, seguido por las tablas de contingencia(12.1%), análisis de supervivencia (10%), la prueba de Student(8.6%) y las pruebas no paramétricas (8.6%). Estas diferenciaspodrían explicarse debido a la temática específica (tabaquismo ytemas urológicos) de los artículos analizados.

Otro interesante análisis de seis importantes revistas médicas en losEstados Unidos realizado en el año 2005, muestra que el uso de losestadísticos descriptivos es el más común, en 91.6% de los artículosse utilizó esta forma de análisis, en 29.3% de los artículos se usó elChi cuadrado, en 20.1% se usó la prueba de Student y el análisis deKaplan-Meier, en 8.8% de los artículos se usó el análisis de varianza,mientras que 68.6% de los artículos usó estadísticos multivariados.Este estudio categorizó en otros métodos al cálculo de laincidencia/prevalencia cuyo usó se dio en el 16.3% de artículos, alanálisis de sensibilidad y especificidad que se dio en 6.3% deartículos y al cálculo del riesgo relativo que se dio en 12.2% deartículos. Como vemos el perfil del usó de estadísticos es muysimilar al encontrado en nuestro estudio, sin embargo es importantedestacar el mayor uso del análisis de Kaplan-Meier respecto al pocouso de este método estadístico en los artículos analizados en elpresente estudio (20.1% versus 1.8%), esta diferencia podríaexplicarse por la temática eminentemente clínica de las revistasanalizadas en el estudio de Windish et al.

En China se llevó a cado otro estudio bibliométrico en el cual seanalizaron cinco revistas médicas chinas durante el año 1985 y elaño 1995. Para el año 1985 el uso de estadística descriptiva o no usode métodos estadísticos se dio en el 59.8% de los artículos. Dentrode los métodos estadísticos usados, la prueba de Student fue usadaen el 26.7% de los artículos, las tablas de contingencia en el 13.6%de artículos, el coeficiente de correlación de Pearson en el 5.6% deartículos, la regresión lineal simple en 2.3% de artículos al igual queel análisis de varianza. En el año 1995 en las mismas revistas el usóde estadística descriptiva o no uso de métodos estadísticos se redujoal 39.9% de los artículos, mientras que el usó de la prueba de

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Tipo de método estadístico Medicinaclí nican(%)

Cirugían(%)

Cienciasbásicas

n(%)

Salud Públican(%)

p valor

Estadí stica descriptiva 258 (77,5) 45 (75,0) 108 (83,7) 246 (90,4) <0,01

Prueba T de student 60 (18,0) 9 (15,0) 16 (12,4) 40 (14,7) 0,45

Tabla de contingencia 145 (43,5) 17 (28,3) 20 (15,5) 124 (45,6) <0,01

Prueba no Paramétr icas 32 (9,6) 2 (3,3) 8 (6,2) 32 (11,8) 0,11

Estadí sticos epidemiológicos 35 (10,5) 2 (3,3) 10 (7,8) 48 (17,6) 0,001

Correlación linear de Pearson 16 (4,8) 1 (1,7) 9 (7,0) 13 (4,8) 0,46

Regresión simple 4 (1,7) 2 (1,1) 2 (1,3) 0 (0) 0,28*

Análisis de varianza 26 (7,8) 1 (1,7) 18 (14,0) 19 (7,0) 0,02

Correlación no paramétrica 6 (1,8) 2 (3,3) 3 (2,3) 9 (3,3) 0,66*

Regresión múltiple 32 (9,6) 2 (3,3) 3 (2,3) 30 (11,0) 0,01*

Análisis de supervivencia 3 (0,9) 10 (16,7) 1 (0,8) 0 (0) <0,01*

Análisis costo beneficio 1 (0,3) 0 (0) 0 (0) 3 (1,1) 0,36*

Otros análisis 5 (1,5) 0 (0) 10 (7,8) 10 (3,7) 0,003*

* Prueba exacta de Fisher

TABLA 5. Métodos estadísticos usados según área o tópico en los artículos de revistas biomédicas peruanas, periodo 2002-2009


-159-


Paper

Student aumentó al 38.2% de los artículos, el usó de la tablas decontingencia se dio en el 23.2% de artículos, en análisis de varianzay la correlación de Pearson se dio en 10% de los artículos. En generalel uso de estadísticos diferentes al descriptivo se incrementó en elaño 1995. Además, la proporción de artículos que usaron más de unmétodo estadístico fue mayor en 1995 que en 1985. En nuestroanálisis observamos que el usó de la estadística descriptiva hadisminuido en forma significativa desde el año 2002, esta tendenciade disminución del usó del método descriptivo ha sido descrita enotros estudios. El uso de la prueba de Student y tablas decontingencia no presentó cambios significativos en su usó,permaneciendo como los métodos estadísticos más comúnmenteusados luego de la estadística descriptiva. La frecuencia en el uso delos demás estadísticos depende de las revistas analizadas y de sutemática. No encontramos otros estudios que exploren los cambiosen el uso de los métodos estadísticos en el tiempo.

En nuestro análisis observamos que el tipo de método estadísticousado depende de la temática de la revista; por ejemplo, la RPMESPque desarrolla temas de salud pública y epidemiología es la que hautilizado más los estadísticos epidemiológicos, de igual forma laRGP que desarrolla temas clínicos y terapéuticos en gastro-enterología es la que más uso hace del análisis de supervivencia. Eluso de las demás pruebas estadísticas es similar entre las revistas.

Respecto al diseño de estudio vemos que los estudios caso-control yexperimentales son los que menos usan la estadística descriptiva.Los estudios experimentales son los que más usaron la prueba deStudent y el análisis de varianza. Las tablas bivariables fueronusadas mayormente por los estudios de cohorte y de casos-control.

Los estadísticos epidemiológicos fueron usados con mayorfrecuencia por los estudios observacionales transversales, de caso-control y observacionales de cohorte, respectivamente. El análisisde regresión múltiple tuvo su mayor uso en los estudios de caso-control, mientras que el análisis de supervivencia fue usado más enlos estudios observacionales cohorte. Por último, observamos que eltópico de la revista determina de alguna forma el tipo de estadísticosa usar, por ejemplo los artículos sobre salud pública son lo que enmayor proporción usaron la estadística descriptiva, seguido por lostrabajos de ciencia básica. Las tablas bivariables fueron usadas encasi la mitad de los trabajos de medicina clínica y salud pública. Losestadísticos epidemiológicos como el OR, el RR y sensibilidad/especificidad son más frecuentemente usados en los artículos desalud pública seguidos por los artículos de medicina clínica. Elanálisis de varianza es más frecuente en los artículos de cienciasbásicas, la regresión múltiple es más utilizada por los artículos desalud pública y medicina clínica. Mientras que el análisis desupervivencia fue más frecuente en los trabajos de cirugía. Comovemos, forma parte del diseño del estudio el definir claramente lasvariables y determinar cómo serán medidas o analizadas, y de estediseño dependerá el tipo de método estadístico a usar, por endevemos que dependiendo del diseño del estudio existe un perfil demétodo estadísticos a usar.

En el presente estudio no analizamos si el uso de los estadísticos sedio en forma correcta; nos limitamos a describir qué tipo deestadístico se ha usado en el artículo, mas no se realiza unavaloración o evaluación del uso de dicho estadístico. Cuando unaprueba estadística es realizada, se debe tener en mente que cadaprueba está basada en varios supuestos que deben ser cumplidos paraasegurar resultados correctos y significativos. Sin embargo inclusoen métodos estadísticos comunes como el chi cuadrado o la pruebade Student son frecuentes los errores en su aplicación en la literaturae investigación médica. Por ende, estudios para revisar los erroresestadísticos en la literatura médica deberían ser realizados, con el finde mejorar la calidad en el análisis estadístico de los artículos deinvestigación publicados en revistas biomédicas peruanas, más aúnconsiderando que un estudio en médicos residentes mostró falta deconocimiento para entender e interpretar los estadísticos enliteratura biomédica, esta deficiencia limita la habilidad no sólopara analizar o interpretar los resultados, sino también para redactary generar resultados estadísticamente correctos a partir de susinvestigaciones.

El uso de estadísticos en investigación médica puede afectardirectamente el manejo individual de un paciente, determinar si unfactor de exposición es protector o de riesgo o si la ciencia médicaavanza o no. Por lo tanto todos los profesionales que usan métodosestadísticos, cualquiera que fuera su entrenamiento y ocupación,tienen obligaciones sociales para realizar su trabajo de formaprofesional, competente y ética. Otra debilidad del estudio es laselección de sólo cinco revistas. Nuestra selección se dio en base aque dichas revistas presentan una mayor proporción de artículosoriginales respecto al total de trabajos publicados. Otros criterios deselección podrían aplicarse para poder analizar un mayor número derevistas biomédicas peruanas y obtener una mayor representatividadde las revistas biomédicas peruanas respecto al uso de métodosestadísticos.

El desarrollo de la investigación médica en sus distintos ámbitosexige mayor utilización de la bioestadística. La evolución hacia unaestadística que utiliza cada vez más análisis de mayor complejidadharía que se cometan mayor cantidad de errores en el uso de métodosestadísticos más complejos si no se toman las medidas decapacitación correspondiente en los diferentes niveles de formacióndel médico. Desde el desarrollo del protocolo de investigación y laelección del correcto diseño del estudio se determina el tipo demétodo estadístico a usa y, actualmente, la gran variedad de métodosestadísticos disponibles hace que la elección de la prueba estadísticamás adecuada y exacta no sea sencilla, ya que muchos detalles ysupuestos deben ser considerados. Por ende recomendamos laasesoría de bioestadísticos en todo el proceso de investigación paraasegurar una recolección y análisis de datos de manera adecuada.

7

2,7

7

6,19

3

18

20

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*****


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ABSTRACT

KEYWORDS:

USE OF THE STATISTICAL METHODS IN RESEARCH ARTICLES OF FIVE PERUVIAN BIOMEDICAL JOURNALS. PERIOD 2002-2009The use of statistical analysis is important in the biomedical research. Some studies have described the use of statisticalmethods in research articles, in Peruvian literature has not been done this description. To describe the frequencyof use of statistical methods in five Peruvian biomedical journals in the period 2002-2009. Bibliometric,descriptive study. We analyzed the original articles of the journals: Peruvian Journal of public health and experimentalmedicine, Annals of the Faculty of Medicine, Herediana Medical Journal, Science and Medical Research Student ofLatinAmerican (CIMEL) and Peruvian Journal of Gastroenterology. We performed descriptive and bivariate analysis toidentify factors influencing the use of statistical methods. We analyzed 794 original articles, 42,1% of articles wereauthored by specialized physicians, 41,9% of articles had clinical medicine as their main topic. 41,3% of the articles werecross sectional and 39,1% were descriptive. The most common statistical tests used were descriptive analysis (82.7% ofarticles), contingency tables (38,5%), Student T-test (15,7%) and epidemiologic statistics (12%) and non parametric tests(9,3%). The number of articles using descriptive statistics have declined since the year 2002 (p = 0,02). 2,5% of articles notuse any type of statistical analysis, 47,9% of articles used a unique statistical test and 49,6% of articles used more than onestatistical test. The descriptive analysis is the most common type of analysis in the Peruvian biomedicaljournal articles, however the frequency of its use has declined in the period analyzed. We recommend studies to evaluate thestatistical tests used in Peruvian journals and identify the most frequent types of errors in its use.

Statistics analysis, Biomedical journals, Peru

Objectives:Methods:

Results:

Conclusions:



Comunicación corta

Brief communication

Oliver Rúa , Giuliana Romero y Franco RomaníA B B

Prevalencia de parasitosis intestinal en escolares de unainstitución educativa de un distrito de la sierra peruanaPrevalence of intestinal parasitosis in scholar childrenin a district of the Peruvian highland

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Establecer la prevalencia de parasitosis intestinal en los estudiantes de una escuela primaria del distrito deLlama, Cajamarca-Perú y describir su posible asociación con algunas importantes características socidemográficas yfamiliares. Se colectaron dos muestras de heces de 88 niños entre el 1er y 4to grado de una escuela del distritode Llama en Cajamarca, solicitando previamente el consentimiento informado de sus padres o apoderados. El diagnósticoparasitológico fue realizado mediante el método de detección directa por la técnica de sedimentación espontánea y el testde Graham. La prevalencia global de parasitosis fue alta (80.7%). Los parásitos más frecuentementeencontrados fueron: (61.4%), (30.7%), (9.1%),(5.7%), (3.4%), (13.6%), (3.4%),(1.1%) y (1.1%). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre tiempo detratamiento en los últimos 3 meses y menor presencia de parasitosis. Existe un alta prevalencia deparasitosis intestinal en los niños de la escuela primaria del distrito de Llama. Los parásitos comensales fueron los másfrecuentes. Es el primer estudio realizado en dicha comunidad. Se requiere implementar adecuados programas demejoramiento sanitario y educación ambiental sobre enteroparásitos en dicha comunidad.

: Parásitos, Protozoarios, Helmintos, Niños.

Blastocistis hominis Entamoeba coli Giardia lamblia Endolimax nanaHymenolepis nana Iodamoeba bütschlii Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides

Chilomastix mesnilii

(A) Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(UNMSM), Lima-Perú (B) Instituto de Medicina Tropical UNMSM

Correspondencia a Oliver Rúa: [email protected]

Recibido el 23 de agosto de 2010 y aprobado el 23 de setiembre de 2010.

Cita sugerida: Rúa O, Romero G, Romaní F. Prevalencia de parasitosis intestinal en escolares

de una institución educativa de un distrito de la sierra peruana. Rev. peru. epidemiol.

2010; 14 (2) [5 p.]

Para el año 2004 se reportó que un cuarto de la población anivel mundial esta propensa a sufrir de alguna forma deinfestación parasitaria. La parasitosis intestinal representa ungrave problema de salud pública particularmente en países envía de desarrollo, donde se encuentran diseminadas y conaltas prevalencias, esta prevalencia a su vez depende defactores ambientales, sociales y económicos.

Las parasitosis intestinal producen efectos adversos en elcrecimiento y desarrollo de los niños, afectando su estadonutricional y por ende la tasa de morbilidad. Existen factoresrelacionados al hospedero que predisponen a la infeccióncomo la edad, el estado nutricional, factores genéticos,culturales, comportamentales y profesionales. Por ende losniños sobretodo de países en vías de desarrollo serían ungrupo altamente vulnerable para la infección por parásitosintestinales.

Los parásitos intestinales pueden ser categorizados en dosgrupos, protozoarios y helmintos. Los helmintos (

) son los más prevalentes,infectan casi un sexto de la población mundial, entre loprotozoarios tenemos

.

Estudios realizados en países subdesarrollados deSudamérica, Asia y África, muestran que las prevalencias enedad escolar y preescolar son superior al 25%. En el Perúno se tiene un estimado nacional de prevalencia de parasitosisintestinal sin embargo diversos estudios realizados endepartamentos de la sierra y selva peruana, muestranprevalencias superiores al 95%, mientras que la prevalenciade enteroparásitos patógenos varía entre 62.3 y 64%. Sinembargo la incidencia de parasitosis en la población infantilde la sierra no ha sido precisada. Estudios realizados enLima muestran altas tasas de positividad, especialmente paraprotozoarios. En Cajamarca, Cieza et al. reportó enescolares de la provincia de Chota la presencia de

1

2

1

3

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4

4-12

13-19

19

20-23

Ascarislumbricoides, Trichuris trichiura

Entamoeba histolytica, Entamoeba

dispar, Giardia lamblia, Cryptosporidium, y Blastocystis

hominis

Ascaris

INTRODUCCIÓN


RPEonline

Revista Peruana de EpidemiologíaComunicación corta

Brief communication

-162-

lumbricoides T. trichiura E.vermicularis, H. nana, G. lamblia

(47%), (18%); mientras querepresentaron una baja

incidencia.

Asimismo se ha observado que las condicionessocioeconómicas tales como la pobreza, el bajo niveleducativo, la deficiente infraestructura, el estado de salud,educación y creencias relacionadas a las prácticas de saludtradicional, así como la presencia de animales domésticos enla casa y la contaminación del agua y la comida; han sidoreportados como factores asociados para presentarenfermedades parasitarias. Las deficientes condicionesde vida tanto sanitarias como habitacionales, nutricionales yeducacionales, predominantes en las zonas rurales y peri-urbanas de nuestro país predisponen a la existencia de unmayor riesgo de adquirir éste tipo de infecciones porprotozoos y helmintos.

Llama es un distrito ubicado en la provincia de Chota, sierradel departamento de Cajamarca, ubicado al noreste del Perú(Figura 1), presenta ciertas condiciones las cuales pre-disponen a la presencia de infecciones parasitarias en supoblación. Asimismo no se cuenta con un laboratorio quepermita hacer el adecuado diagnóstico parasitario y porconsiguiente administrar el tratamiento oportuno.

En tal sentido, el presente estudio tiene como finalidaddeterminar la prevalencia de los principales tipos de parásitosen el distrito de Llama, enfocándose en el estudio de lapoblación infantil en una escuela del distrito y según losresultados poder orientar tanto a las autoridades locales, desalud, profesores así como a los padres de familia sobre lasmedidas a tomar para prevenir este tipo de infección así comola administración del tratamiento respectivo.

MATERIALy MÉTODOS

RESULTADOS

24

14,25,26

Población y muestra

Procedimientos

Aspectos éticos

Análisis estadístico

Características demográficas

La muestra fue obtenida de forma no probabilística, considerando alos alumnos entre el 1er y 4to grado de educación primaria de laInstitución Educativa N°10536 del distrito de Llama, que es uno delos ocho centros educativos con los que cuenta el distrito de Llama yel que concentra a la mayor población educativa (los otros colegiosson en su mayoría de difícil acceso geográfico y cuentan con menorpoblación de alumnos). La población total fue de 107 alumnos.

Se hizo entrega de dos frascos con solución de formol-sal para lasmuestras de heces y dos láminas portaobjeto con una cintadesglosable para el test de Graham, explicandoles a los padres laforma correcta para realizar la toma de muestra. Asimismo seprogramó una evaluación de los alumnos que participaron en elestudio por parte del personal del Centro de Salud de Llama donde seprocedió al llenado de una ficha clínico epidemiológica.

Se indicó que cada muestra de heces sea recogida de días diferentes,las cuales fueron recolectadas conjuntamente con el test de Grahamprocediéndose a la homogenización de las mismas en los ambientesdel centro de salud de Llama para luego ser enviadas en cajasselladas con prontitud hacia los laboratorios de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos en Lima. En total se recolectaron 88muestras las cuales fueron analizadas en el laboratorio deparasitología del Instituto de Medicina Tropical de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos mediante la técnica desedimentación espontanea, el cual es un método de concentraciónpor sedimentación, sin centrifugación. Se empleo este método paradetectar quistes y trofozoítos de protozoarios, huevos y larvas dehelmintos (Manual de Procedimientos de Laboratorio para eldiagnóstico de los parásitos intestinales del hombre. INS-Serie denormas técnicas Nº 37 Lima-2003).

Antes de la toma de muestra, se realizó una reunión con todos lospadres de familia y profesores en la institución educativa,explicándoles el objetivo del estudio y la manera cómo ellos iban acolaborar en la toma de muestras; asimismo se procedió a tomarles elconsentimiento informado por escrito para el estudio.

Los datos encontrados fueron analizados usando el paqueteestadístico SPSS. Se procedió a hacer el análisis univariadocalculando frecuencias y porcentajes, mientras que para lasvariables continuas se calculó la media con la desviación estándarrespectiva. El análisis bivariado incluyó la prueba de Chi-cuadrado,prueba exacta de Fisher y de student. Se consideró estadísticamentesignificativo un p valor < 0.05.

La población estudiada abarcó a 88 niños (19 niños no entregaronmuestras) de la I.E. 10536 entre el 1er y 4to grado de primaria siendola media de edad de 7.96 ± 1.77 años, con un rango de edad de cinco a14 años. 43.2% de los niños tuvieron entre cinco y siete años, 47.7%tuvieron entre ocho y diez años y 9.1% tuvieron entre 11 y 14 años.Respecto al grado de estudio 21.6% cursaron el primer grado, 22.7%estuvieron en el segundo grado, 23.9% en el tercer grado y 30.7% enel cuarto grado. El número promedio de hijos en la familia fue de3.95±2.26 hijos por familia, con un rango de uno a 11 hijos. El 60.2%de los padres reportaron haber dado lactancia materna exclusiva al

t

Rúa O, et al. Prevalencia de parasitosis intestinal en escolares de unainstitución educativa de un distrito de la sierra peruana


FIGURA 1. Ubicación geográfica del distrito de Llama, provincia deChota, Región Cajamarca.

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática, Banco de Información Distrital(Disponible en: http://desa.inei.gob.pe/mapas/ bid/).

niño, 21.6% no especificó la realización de esta práctica.

Se encontró una prevalencia global de parásitos en el estudio copro-parasitológico de 80.7% (71/88). Los parásitos hallados durante elestudio fueron: 64 casos de (61.4%), 27 casosde (30.7%), ocho casos de (9.1%),cinco casos de (5.7%), tres casos de

(3.4%), 12 casos de (13.6%), tres casos de(3.4%), un caso de

(1.1%) y un caso de (1.1%). Del total demuestras analizadas, se encontró que el 45.5% (40/88) tenían sóloun tipo de parásito en ambas muestras, el 22.7% (20/88) tenían dosparásitos distintos y el 12.5% (11/88) tenían tres distintos tipos deparásitos en ambas muestras. En cuanto al test de Graham, 74 niñosse realizaron el examen, encontrándose a 21 niños positivos(28.4%).

En relación a los síntomas que se obtuvieron durante la evaluaciónclínica, se encontró: falta de apetito (56.8%), dolor abdominal(46.6%), diarrea (9.1%), prurito anal (30.7%), decaimiento (25%),prurito nasal (39.8%), vómitos (6.8%), presencia de gusanos en lasheces (14.8%), baja de peso (36.9%), problemas respiratorios(34.1%) y otros síntomas (30.7%).

Respecto al antecedente de tratamiento antiparasitario, 56 (63.6%)niños tuvieron este antecedente; de éstos, 53 respondieron sobre lafecha del último tratamiento: en nueve niños (17.0%), los padresrefirieron tratamiento en los último tres meses, en 34 niños (64.2%)fue entre cuatro a 12 meses y en diez niños (18.9%) el últimotratamiento lo recibieron hace más de 12 meses. El 36.4% de losniños tenían algún antecedente familiar de parasitosis y el 18.2% deniños tenía alguna condición médica previa.

En relación a las condiciones de vida en el hogar, 27 niños (31.0%)vivían en hogares con uno a dos hijos en casa, 42 (48.3%) vivían enhogares con tres a cinco hijos y 18 (20.5%) vivían en hogares conmás de cinco hijos. En 89.8% de los casos referían tener un caño deagua propio para su consumo, 3.4% lo compartían y un 6.8%obtenían agua de una fuente pública. Sobre el lugar donde defecabahabitualmente el niño, se encontró que el 79.5% lo hacían en elinodoro, 15.9% en letrina y el 4.5% al aire libre. El 73.9% refería queel piso de casa era de tierra, mientras que un 19.3% tenían piso decemento en el interior del hogar y un 6.8% tenían ambos tipo depisos. En el 50% de casos, existen animales dentro del hogar, siendoel gato, el perro o ambos los mayormente mencionados. De lospadres encuestados, un 29.5%, afirmaron que su niño anda descalzoen la casa y que un 87.5% de ellos siempre se lava las manos antes decomer.

En el análisis bivariado de las distintas características de los niñosparticipantes con la presencia de parasitosis intestinal encontramosque el único factor asociado con tener exámenes parasitológicosnegativos fue el tener tratamiento antiparasitario en los últimos tresmeses (p=0.031); es decir, los niños que tuvieron su últimotratamiento antiparasitario pasados los tres últimos meses tuvieronmayor frecuencia de parasitosis intestinal. Las demás característicasno tuvieron asociación estadísticamente significativa (p>0.05).

La presencia de parásitos en un 80.7% de los niños evaluados en esteestudio es alta, incluyendo parásitos patógenos y comensales,predominando el monoparasitismo, lo cual indica que es un

problema a tener en cuenta por las autoridades locales y de salud.Este porcentaje es muy similar al encontrado en otros estudios enpoblaciones similares y en la sierra de nuestro país. El parásitomayormente encontrado fue (61.4%) y ensegundo lugar (30.7%).

Un estudio realizado por Huiza et al en Cajamarca (distrito deCuday), pero con población que iba desde los dos hasta los 70 años,encontró resultados similares para estos parásitos (74.9% y 59.2%respectivamente), mientras que Cholán et al, estudiaron a 60 niñosde Cajamarca y encontró mayor prevalencia de(47%) con un 100% de parasitismo. Si bientiene un controversial rol patogénico, se ha observadosintomatología digestiva con niveles altos de infestación, mientrasque la presencia de y otros parásitos comensalestienen valor epidemiológico puesto que representan un alto índice decontaminación intestinal e indicador de pobreza.

En el estudio se encontró un mayor porcentaje de protozoos conrespecto a los helmintos (92% vs 7.9%), siendo y

los más frecuentes; hallazgo que reitera lapredominancia de protozoarios en los poblados de la sierra, adiferencia de la selva, donde los helmintos predominan. En cuanto altest de Graham, la baja positividad podría haber sido afectada por elhecho que muchos padres retornaban las láminas rotas o en malestado, dejando la posibilidad que un siguiente estudio se use latécnica de Graham modificada, que emplea el uso de gasas. .

En relación a los diferentes factores sociodemográficos y de familiaevaluados, en el análisis bivariado no se encontró asociaciónpositiva con ninguno de ellos a excepción del antecedente detratamiento antiparasitario en los últimos tres meses que serelacionaba con tener menor prevalencia de parasitosis.

En el distrito de Llama el 92% de viviendas son de adobe o tapia, un36% disponen de agua potable en casa, un 35% obtienen el agua paraconsumo del río o acequia, el 53% cuentan con pozo ciego o letrinapara eliminación de excretas, 33% no tiene red desagüe y un 10% sílo tienen. Si consideramos que el estudio se realizó en una escuelaubicada en la principal área urbana del distrito, la cual cuenta conmejores servicios sanitarios, se puede explicar por qué el 89.8% delos niños cuenta con agua propia para el consumo en el hogar y porqué un alto porcentaje (79.5%) refiere contar con inodoro para laeliminación de excretas. No obstante, el hecho de que un 30% de losniños caminen descalzo, 50% de los encuestados tenga animalesdentro del hogar y que el piso sea de tierra en la mayoría de hogares,los coloca en mayor riesgo de transmisión de enfermedadesparasitarias. Teniendo en cuenta que los niños en el presente estudiocontarían con las mejores condiciones sanitarias del distrito,podríamos esperar que la prevalencia de parasitosis en las zonasperiféricas sea mucho mayor.

La importancia del presente trabajo radica en que es el primerestudio parasitológico documentado sobre parasitosis intestinal enel distrito de Llama, en una población infantil. En muchas ocasionesse han realizado campañas de desparasitación en colegios ycomunidades del distrito de Llama, pero al no contar con unlaboratorio donde se pueda evidenciar la presencia de parásitos, esdifícil realizar un adecuado control de la eficacia del tratamientoadministrado. A esto debemos agregar las deficientes prácticas dehigiene que persisten todavía, el inadecuado tratamiento del agua deconsumo doméstico y la inapropiada eliminación de excretas lo queconlleva a encontrar diversos parásitos comensales en las muestrasobtenidas. Esperamos que el presente estudio aporte en elconocimiento de la problemática de la parasitosis en el distrito ypromueva la aplicación de intervenciones para disminuir laprevalencia de estas infecciones sobre todo a nivel infantil donde las

Frecuencia de infección parasitaria

Características clínicas y antecedentes de tratamiento

Características del hogar

Factores asociados a la presencia de parasitosis intestinal

Blastocistis hominisEntamoeba coli Giardia lamblia

Endolimax nana Hymenolepisnana Iodamoeba bütschliiEnterobius vermicularis Ascaris lumbricoides

Chilomastix mesnilii

Blastocystis hominisEntamoeba coli

Giardia lamblia

Blastocytis hominis

Escherichia coli

Hymenolepis nanaEnterobius vermicularis

DISCUSIÓN

14,19,27-33

28

34

35,36

9

37




Comunicación corta

Brief communication

repercusiones en la salud son mucho mayores.

Al personal del Centro de Salud Llama: Dr. Gerson Capillo, Lic.Amalia Bordoll, Lic. Marianela Chiroque, Tec. Enf. JuanMontenegro, Tec. Enf. Eleuterio Perales, Lic. Sara Sempértegui; a laLic. Esther Valencia Bazalar (Sección de Microbiología y

Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carriónde la Universidad Nacional Mayor de San Marcos); al profesorSegundo Santiago, director de la Institución Educativa 10536 y atodos los docentes de las diferentes secciones que brindaron suapoyo en la realización del presente estudio.

Agradecimientos

-164-



Característica Positivo Negativo p valor*Edad

Media±DS5-7 años8-10 años11-14 años

8.02±1.6427 (38.0)38 (53.5)6 (8.5)

7.70±2.2511 (64.7)4 (23.5)2 (11.8)

0.50†0.82

Género

MasculinoFemenino

37 (52.1)34 (47.9)

9 (52.9)8 (47.1)

1.00

Grado de estudio1ro o 2do grado3ro o 4to grado

28 (40.0)42 (60.0)

11 (64.7)6 (35.3)

0.10

Número de hijos en hogar1-2 hijos3-5 hijosMás de 5 hijos

21 (29.6)34 (47.9)16 (22.5)

6 (37.5)8 (50.0)2 (12.5)

0.63

Lactancia Materna exclusiv aSiNo

43 (75.4)14 (24.6)

10 (83.3)2 (16.7)

0.72‡

Antecedente familiar de parasitosisSiNo

28 (39.4)43 (60.6)

4 (23.5)13 (76.5) 0.27‡

Antecedente de tratamiento antiparasitarioSiNo

43 (60.6)28 (39.4)

13 (76.5)4 (23.5) 0.27‡

Fecha de último tratamientoEn los últimos 3 mesesEntre 4 y 12 mesesHace más de 12 meses

4 (9.8)28 (68.3)9 (22.0)

5 (41.7)6 (50.0)1 (8.3)

0.031

Fuente de agua en hogar

Dentro de viviendaVecinoFuera del hogar

64 (90.1)3 (4.2)4 (5.6)

15 (88.2)0 (0)2 (11.8)

0.47‡

Donde realiza deposición niñoInodoroLetrinaAire libre

55 (77.5)12 (16.9)4 (5.6)

15 (88.2)2 (11.8)0 (0)

0.50

Piso de viviendaTierraCementoAmbos

52 (73.2)13 (18.3)6 (8.5)

13 (76.5)4 (23.5)0 (0)

0.44

Niño camina descalzo en casaSiNo

21 (29.6)50 (70.4)

5 (29.4)12 (70.6)

1.00‡

Lavado de manos antes de comerSiNo

61 (85.9)10 (14.1)

16 (94.1)1 (5.9) 0.68*

Animales domésticos dentro del hogarSiNo

36 (50.7)35 (49.3)

8 (47.1)9 (52.9) 0.78

Peso (kg)Media±DS 23.05±4.76 22.17±6.52 0.53†Talla (cm)Media±DS 121.64±8.84 118.88±10.72 0.27†Peso al nacer (gr)Media±DS 2919.1±626.2 2945.4±408.3 0.89†

TABLA 1. Análisis bivariado de características sociodemográficas, interrelación personal y antropométricos con la presencia de parasitosis intestinal

*Prueba Chi cuadrado†T de Student‡Prueba exacta de Fisher

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37. DATOS ESTADÍSTICOS DEL DISTRITO DE LLAMA

(LUZ, AGUA, DESAGÜE) CEPAL/CELADE (COMISIÓN

ECONÓMICA PARA LA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE -CENTRO LATINOAMERICANO Y CARIBEÑO DE

DEMOGRAFÍA). DISA CHOTA, MINSA-PERÚ

ABSTRACT

KEYWORDS:

Objective:Method:

Results:

Conclusions:

To asses the prevalence of intestinal parasitic infections among students of elemental school in Llama districtand describe the possible association with the most important sociodemographical and family characteristics.Two faecal samples were collected from 88 of children from 1 to 4 study year in an elementary school of Llama district,Cajamarca, Peru, following informed consent from their legal guardians. Parasitological diagnostic was made usingspontaneous sedimentation method and the conventional Graham´s test. Global prevalence of intestinalparasitosis was high (80.7%). The parasites most frequently found were: (61.4%),(30.7%), (9.1%), (5.7%), (3.4%), (13.6%),

(3.4%), (1.1%) and (1.1%). There was a significantassociation between previous 3 months treatment time and lower parasitoses (p< 0.05). There is a highprevalence of intestinal parasitosis in children in an elementary school of Llama district. No pathogen protozoos were themost frequent. This is the first study in this community. Programs of sanitary improvement and environmental education ofcoproparasites should be improved and implemented in this region of Peru.

Parasites, Protozoos, Helmintos, Children, ScholarAge.

Blastocistis hominis Entamoeba coliGiardia lamblia Endolimax nana Hymenolepis nana Iodamoeba bütschlii

Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides Chilomastix mesnilii

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