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Cada tema está acreditado por elConsell Catalá de Formació Continuada

de les Prolessions Sanitaries-Comisión de Formación Continuada del

Sistema Nacional de Salud0,2 créditos

TEMA 1DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Epidemiología de la diabetesImellitus tipo 2 y sus~:omplicaciones en EspañaJ. Martínez CandelaMédico de Atención Primaria. Centro de Salud ,Mariano Yago,,. Yecla (Mureia)

Objetivos de aprendizaje) Conocer la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en

España y las diferencias entre las diversas comunidadesautónomas.

I Conocer las principales complicaciones de la diabetesmellitus tipo 2.

) Conocer cuál debe ser la frecuencia de cribado de laretinopatía y la nefropatía diabéticas en la diabetesmellitus tipo 2.

DIABETES ENATENCION PRIMARIA

F.J. García SoidánMédico de familia.

Centro de Salud Porriño (Pontevedra)

Epidemiología de la 17diabetes mellitus tipo 2 y sus

complicaciones en España

La diabetes en atención 25primaria: factores deriesgo cardievascular

!~ I! (~ : ]1 : !: I

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[ ::!!~:;,,=l,~! ’~d ?’!di ~ ,:i j1

IntroducciónLa diabetes mellitus se ha convertidoen uno de los problemas de salud pú-blica más graves de nuestro tiempo,debido a su alta prevalencia (que tien-de a crecer), a la repercusión de suscomplicaciones crónicas sobre la cali-dad de vida de los pacientes, al papelque desempeña como factor de riesgode patologia cardiovascular y al costeeconómico que implica para los sistemas sanitados. Entre las causas másimportantes de este aumento de la en-fermedad, se han señalado el enveje-cimiento de la población y el abandonode los hábitos de vida saludables (me-nor actividad fisica y peores hábitosdietéticos), con el consiguiente aumen-to de peso.

Por todo ello, la Organización Mundialde la Salud (OMS) ha afirmado que diabetes va a ser una de las principa-les ,,epidemias,, del siglo xxl. Segúnsus previsiones, el número de diabéti-cos se duplicará en el periodo com-prendido entre 2000 y 2030, estimán-dose que para esta última fecha laenfermedad afectará a 370 millones

de personas en todo el mundo. Se cal-cula que actualmente hay 220 millo-nes de diabéticos y que el 90% deellos tienen diabetes mellitus tipo 2(DM2).

La OMS y la Federación Internacionalde Diabetes (IDF) sitúan ese incre-mento de la enfermedad fundamental-mente en los paises en vias de desa-rrollo del sudeste Asiático y AméricaCentral y del Sur, debido a la progresi-va occidentalización de sus estilos devida; en cambio, prevén que en lospaíses occidentales ese aumento seráinferior. Por otra parte, en el mundooccidental, sobre todo en Estados Unidos, el aumento de la prevalencia dela obesidad, asi como su aparición aedades más tempranas y en gradosmás graves, ha generado un nuevogrupo de riesgo para la DM2: el de losniños y adolescentes que sufren obe-sidad.

Situación en EspañaEspaña no escapa a este progresivoaumento de la prevalencia de DM2.Los primeros dalos al respecto se re-

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TEMA DE LA SEMANAI diabetes en atenciÓn primaria

León 1992 >18 572 5,6 10,3 0MS-85

Lejana (Euskadi)

I :Cataluña)

Galicia

IAragón

Cataluña

Albacete

Guía [Canarias)

Iticéntrico)

Pizarra (Málaga)

’ Asturias

Yecla (Murcia)

; Girona I ataluña)

[Telde (Canarias)

~ (datos preliminares)

a (datas finales)

L Esl aros finales

1993 >30 862 6,4 10,4 OMS-85

1994

1995

1997

1999

2000

2001

2001

2O02

2003

2004

2004

2005

>6

40-69

10-74

30-89

>18

>3O

34-69

>18

30-75

>3O

25-74

30-82

>18

>18

>18

492

1.275

935

3.839

1.263

691

2.949

1.226

1.034

286

1.748

1.030

537

2.709

5.554

5,5

7,5

6,1

10,3

9,8

18,7

10,2

14,7

11,3

2 7,2

OMS-8

OMS-8

OMS-8

11,9 OMS-8

OMS-9

17,1 OMS-8

OMS-99,4 I

OMS-911,5 i

13,2

12,6 13,2

13

11,4

7,4

’ 5

9,2

13,2

10,2

13,9

14,5

OMS-9

OMS-9

I ADA-9

OMS-9

OMS-9

OMS-9

0M2: diabetes mellitus tipo 2: ITG: intolerancia a la glucosa. Adaptada de Valdés et al)

cogieron de encuestas de salud públi-ca, registros médicos o estimacionesbasadas en el registro de farmacia yconsumo de fárrnacos, que mostrabanunas cifras de prevalencia situadasentre el 1 y el 3%, según el tipo de re-gistro utilizado para su valoración.Además, los resultados de las Encues-tas Nacionales de Salud revelan queen 10 años (desde 1993 hasta 2003)la prevalencia de la diabetes ha au-mentado del 4 al 6%. Estos métodossólo incluyen la diabetes conocida oregistrada, de modo que subestimanta magnitud del problema. Mucho másreales son las estimaciones basadasen estudios epidemiológicos conmuestras seleccionadas de base po-blacional y con realización de pruebasanaliticas como la sobrecarga oral deglucosa (SOG),

Según la revisión de Valdés et al.~, enEspaña se han realizado múltiples es-tudios de este tipo que aportan datossobre la prevaleneia de la diabetes

global (conocida más ignorada) y la tolerancia a la glucosa (ITG) y que de-muestran un aumento progresivo yconstante de la enfermedad. Así, si enla década de los ochenta la prevafen-cia global se situaba en el 5-6% (León,Lejona [Vizcaya], Aragón), los estudiosrealizados en los años noventa detectaron una prevalencia cercana al 10%(Cataluña, Asturias, Girona), y losefectuados a partir del año 2000 estándemostrando unas prevalencias dediabetes del 12% (Asturias, Pizarra[Málaga], Yecla [Murcia]), Tras el aná-lisis de estos trabaios, los autores con-cluyen que la cifra del 6-10% estimada para la prevalencia de DM2 enEspaña se basaba en datos antiguos, ycalculan que su prevalencia actualronda el 10-15% (tabla 1). Como datorelevante, destacan la alta proporciónde diabéticos sin diagnosticar, estima-da habitualmente en un 50% de loscasos. La comparación entre los estu-dios realizados más recientementemuestra que no cabe esperar una dis-

minución en el porcentaje de diabetesignorada.

Entre los posibles factores que deter-minan el incremento de la prevalendade la diabetes en España, Valdés et al.señalan los siguientes:¯ El cambio de los criterios diagnóstP

cos de la DM2 de la 0MS-99: el pun-to de corte de la glucemia en ayunaspara el diagnóstico de diabetes se re-duce de 140 a 126 mg/dL (los demáscriterios no se alteran), de modo quetras la aplicación de este nuevo cri-terio, se calcula un incremento del1,4-3,5% en la prevalencia de DM2.

¯ El envetecimiento de la población, yaque la edad es uno de los factoresmás determinantes en la prevalenciade la DM2.

¯ El descenso de la mortalidad entre lapoblación diabética gracias al mejorabordaje terapéutico de la enferme-dad, sus complicaciones y los fac-tores de riesgo asociados, con laconsiguiente disminución de los epi-

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sodios cardiovasculares; sin embar-go, de momento no hay datos ennuestro país que confirmen esta tendencia.

¯ El aumento en la incidencia de DM2,como se ha podido comprobar en es-tudios de incidencia realizados enEstados Unidos en una misma pobla-ción en periodos de tiempo diferen-tes. En España no existen estudios deeste tipo. Según datos correspon-dientes a Lejona (Pais Vasco), Astu-rias y Pizarra (Málaga), la incidenciade diabetes en España podria aproxi-marse a 11 casosl1.000 habitantes-año.

En el XXll Congreso de la SociedadEspañola de Diabetes, celebrado enabril de 2011 en Málaga, se presen-taron los resultados finales de los es-tudios Valencia2 y Di@bet.es3, En elprimero de ellos, que incluía a toda laComunidad Valenciana, se estudiaron2.709 individuos mayores de 18 años(participaron el 62,3% de los selec-cionados). Aplicando los criteriosOMS-99, la prevalencia de DM fuedel 14,1% (13,9% de DM2 y 0,3% deDM1), siendo la de la diabetes cono-cida del 7,4% y la de la desconocidadel 6,9% (relación 1,09:1), lo quesignifica que el 47% de los casos noestaban diagnosticados; la prevalencia en los individuos estudiados de latolerancia alterada a la glucosa (TAG)fue del 5%, la de la glucemia basalalterada (GBA) del 22% y la de am-bos trastornos del metabolismo hidro-carbonado del 6%. Se asociaron auna mayor prevalencia de diabetes elsexo masculino, la edad, los antece-dentes familiares de diabetes y lapresencia de obesidad.

El estudio Di@bet.es es el primero rea-lizado en todo el territorio nacional pa-ra conocer la prevalencia de diabetesy otros factores de riesgo cardiometabólico asociados, Se estudiaron 5.554personas mayores de 18 años, con unindice de participación del 57%. Másdel 25% de la población estudiadamostró algún trastorno relacionadocon el metabolismo de los hidratos decarbono: la prevalencia total de DM

ajustada por edad y sexo fue del14,5% (6,7% ignorada), casi la mitadde los participantes desconocian queeran diabéticos (46%), el 3,4% teníaGBA, el 9,2% TAG y el 2,2% GBA yTAG. La prevalencia de DM aumenta-ba con la edad y era significativamen-te mayor en los varones. Se asociarona una mayor prevalencia de diabetesla edad, el sexo masculino, la historiafamiliar de diabetes, la obesidad (so-bre todo la abdominal), la zona geográfica correspondiente al este de laPeninsula (Murcia y Comunidad Va-

lenciana) y unos niveles más bajos deestudios (el analfabetismo también seasocia de manera más significativacon la obesidad). Todas las alteracio-nes del metabolismo hidrocarbonado,excepto la GBA, se asociaron significa-tivamente a hipertensión y dislipemia.La diabetes conocida se relacionó conuna menor actividad fisica en el tiem-po libre.

Los resultados de este estudio ponennuevamente de manifiesto la relaciónentre hábitos de vida modificables y elriesgo cardiometabólico, y justifican laimplantación de medidas preventivasurgentes destinadas a evitar la obesi-dad y el sedentarismo crecientes denuestra población.

Complicaciones crónicasen la diabetes mellitusUno de los rasgos caracteristicos delos pacientes con DM es que puedendesarrollar complicaciones a lo largo

de su vida; que las desarrollen o nodependerá de la duración de la enfer-medad, del control de la glucemia alargo plazo y de la presencia y el con-trol de otros factores de riesgo cardio-vascular concomitantes (sobre todo,hipertensión arterial, dislipemias y ta-baquismo).

Según el tipo de afectación, podemosclasificar las complicaciones crónicasde la diabetes en macrovasculares(enfermedad coronaria, cerebrovascu-lar y vascular periférica), microvascu-

lares (retinopatra, nefropatia y neuro-patia) y de componente mixto, comoel pie diabético.

Complicaciones macrovascularesLa enfermedad cardiovascular es laprincipal causa de morbimortalidad enlos individuos con diabetes. En estospacientes el riesgo de padecer un epi-sodio coronario e cerebrovascular esentre 2 y 4 veces superior al de la po-blación general, siendo 5 veces supe-rior el riesgo de sufrir vasculopatia pe-riférica; este riesgo se duplica en lasmujeres. Aproximadamente el 65-80%de los diabéticos adultos fallecen aconsecuencia de enfermedades car-diovasculares.

Las formas clínicas de presentaciónde la enfermedad coronaria (angor, in-farto agudo de miocardio, cardiopatraisquémica silente, insuficiencia car-diaca y muerte súbita) no difieren en-tre diabéticos y población general, pe-

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¡TEMA DE LA SEMANAdiabetes en atención primaria

ro cursan de manera más indolora ose presentan sin manifestacioees cli-nicas. En los diabéticos son más habi-tuales el aneurisma de aorta abdomi-nal y la estenosis de la arteria renal,que habrá que sospechar siempre quese produzca un deterioro grave y rápi-do de la presión arterial o empeore lafunción renal tras el tratamiento coninhibidores de la enzima conversorade la angiotensina o antagonistas delreceptor de la angiotensina II.

En la enfermedad cerebrovascular deldiabético los infartos cerebrales máscomunes son los de origen atero-trombótico y lacunar, siendo el pa-trón radiológico más frecuente el deinfartos lacunares múltiples, La este-nosis carotidea superior al 50% se de-tecta 8 veces más en individuos dia-béticos que en los que no lo son;cuando a la diabetes se le suma la hi-pertensión, aumenta la extensión de laafectación subcortical. Por otra parte,la diabetes eleva el riesgo de ictus enlos pacientes jóvenes, sobre todo enlas mujeres: el riesgo relativo para ic-tus entre los 35 y 54 años es de 4,7 enhombres y de 8,2 en mujeres (ambosvalores disminuyen con la edad). Ade-más, los pacientes diabéticos mues-tran una mayor predisposición a pre-sentar complicaciones tras sufrir unictus agudo, como la progresión o re-currencia de éste y la aparición de in-fecciones urinarias, situaciones queagravan el pronóstico. Entre los facto-res de riesgo asociados a la diabetespara la enfermedad cerebrovascular,se han señalado la duración de la dia-betes, el tabaquismo, la obesidad, lahipertensión y la fibrilación auricular.Un buen control de estos factores deriesgo, sobre todo de la presión arte-rial, es la mejor medida para preveniry controlar la enfermedad cerebro-vascular.

La vasculopatia periférica afecta sobretodo a los miembros inferiores de ma-nera distar, arterias tibioperoneas y pe-dias; excepcionalmente puede afectara los miembros superiores, Las formasclinicas de presentación son la claudi-cación intermitente, que será más gra-

Figura I. Valoración del inclice tobillo/brazo

ve cuanto menor sea la distancia reco-rrida antes de iniciarse los síntomas; eldolor en reposo, con pie frto, pálido ymás doloroso al elevado, y la gangrenaseca de inicio generalmente en el pri-mer dedo del pie. Debe sospecharseen ausencia de pulsos periféricos y va-Iorarse con el indice tobillo/brazo (figu-ra 1) y Doppler de las extremidades in-feriores.

En España, son escasos los estudiosIongitudinales publicados que analizanla incidencia de episodios cardiovascu-lares en los individuos diabéticos. Se-gún estos trabajos, la cardiopatia is-quémica está presente en el 6-18%de los pacientes con DM2; el 8% su-fren algún accidente cerebrovasculary el 4% vasculopatia periférica. Variosestudios transversales han realizadoestimaciones brutas de la prevalenciade las complicaciones macrovascula-res en España. Los resultados incluyen una amplia gama de prevalencias:oscilan entre el 5,6 y el 24,5% para laenfermedad arterial periférica, el 10,5y el 19,8% para la enfermedad coro-naria, y el 3,3 y el 11,8% para el ic-tus4. La variabilidad de los resultadostiene que ver con las diferencias meto-dológicas y las distintas caracteristicasclinicas de las poblaciones de estudio,la mayoda de las veces diabéticosatendidos en el centro que realizaba elestudio.

Siguiendo otra metodologia, Arteagoi-tia et al. estudiaron a 2,920 pacientesdiabéticos del Pais Vasco utilizandouna red de consultas médicas centi-nela durante el año 2000, Observaron

una prevalencia de macroangiopatfadel 21,6% en casos de nueva aparición (12,4% de enfermedad cardiovascular, 9,8% de ictus y 14,1% deenfermedad vascular periférica) y del33% en casos de diabetes ya conocida (7% de enfermedad cardiovascular, 4% de ictus y 14% de enfermedadarterial periférica). Este estudio evi-denció que la enfermedad macrovas-cular era más probable en los varonesque en las mujeres: odds rabo [OR]para la DM incidente de 2,3 (intervalode confianza [IC] del 95%: 1,2-4,6);OR para la DM prevalente de 1,5 (ICdel 95%: 1,5-2,1)fi

Según el análisis de la calidad asistencial proporcionada al paciente conDM2 en el ámbito de la atención primaria durante el periodo 1996-2007,realizado por la Red GEDAPS, la evo-lución de los indicadores de resultados finales fue, en general, favorable.con descensos significativos de lascomplicaciones macrovasculares, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictusde 6,9 puntos (del 21,4 al 14,5%)%En el mismo estudio también se anabzó la presencia de distintos factores deriesgo cardiovascular (FRCV) queagravan el pronóstico de la DM2 (presión arterial >]30/80 mmHg, colesterol LDL _>100 mg/dL hemoglobina gru-cosilada >7% y tabaquismo), y en lasúltimas evaluaciones se observó unatendencia a reducir la agregación deestos FRCV. En el periodo 2007, el 9%de los pacientes con 0M2 no presentóningún FRCV, un 31% tenía un soloFRCV asociado y el 60% tenia más dedos. Para la estimación del riesgo car-

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diovascular se utilizaron los métodosde Framingham, UKPDS y Regicor, yse calculó que la probabilidad mediade presentar un episodio coronario enlos 10 años siguientes era, en los varo-nes diabéticos y para cada uno de es-tos métodos, del 27, el 33 y el 14%,respectivamente, y del 27, el 21 y11% para las mujeres con diabetes,respectivamente. El riesgo coronariomedio de la población general no dia-bética de la misma edad y sexo seriadel 21% para los varones y del 13%para las mujeres. Es decir, según elmétodo de Framingham, la diabetessupone un incremento del riesgo del29% para los varones y del 108% pa-ra las mujeres, unos valores similaresa los descritos por otros autores5.

Complicaciones microvascularesEste tipo de complicaciones tiene re-percusiones fundamentalmente sobrela calidad de vida de los diabéticos yorigina un elevado coste sanitario, Unabordaje integral dirigido al control glucémico de la diabetes y de todos losdemás factores de riesgo cardiovascu-lar acompañantes permite disminuir laincidencia de estas complicaciones,como han demostrado los estudiosDCCT en la diabetes tipo i y el UKPDSen la de tipo 2. En el estudio UKPDS,con una reducción del 1% en la hemo-globina glucosilada previa se conseguiareducir un 35% el número de compli-caciones microvasculares,

En España no se han realizado estu-dios de base pablacional sobre lascomplicaciones crónicas microvasculares de la diabetes con métodos es-tandarizados para su diagnóstico y te-niendo en cuenta los diferentes tiposde diabetes, de forma que los resuJta-dos, que pueden estar sesgados o in-completos, se pueden inferir a partirde la revisión de diversos estudios.

Retinopatía diabéticaLa retinopatia diabética (RD) evoluciona con distintos tipos de lesiones engradación correlativa: RD no prolifera-tiva leve o grave, R D proliferativa y ede-ma macular, que es la principal causade ceguera. La epidemiologia de la RD

Diabetes tipa 1 Anualmente

Diabetes tipo 2 Anualmente*

Diabetes y Cada trimestre durante la gestación yembarazo cada 6 meses en el primer año posparto

*En presencia de lesiones oculares, se realizarán exploraciones con mayor frecuencia. En diabétieos sinretinopatia, con un buen control glucémico, sin microalbumin~ria y con un tiempo evolución de la diabetesinferior a 5 años. se puede realizar cada 2-3 años

ha variado mucho en los últimos 20años, debido, por un lado, al cambiode los criterios diagnósticos de la dia-betes en 1997, que supuso un diagnóstico y tratamiento más precoz de laenfermedad, y por otro lado, a un me-jor control glucémico y de los demásfactores de riesgo cardiovascular (hi-pertensión, dislipemia, tabaquismo)asociados a la diabetes. De ahi que losresultados de los estudios realizados enlos últimos 10 años se consideren másrepresentativas de la situación actual.Según estos estudios, la prevalencia deRD en el momento del diagnóstico sesitúa en el 5-15%, y del total de pacien-tes diagnosticados de DM2, el 21-29%presentan retinopatia diabética. Cabeseñalar que en los diabéticos tipo 1 laprevalencia es mucho más alta y queen la última década la prevalencia ge-neral de RD ha disminuido con respec-to a la década de los noventa, perma-neciendo estable la prevalencia de laretinopatia proliferativa, estimada enun 5-6%. En la evolución de los regis-tros reafizados por la Red GEDAPS~ durante el periodo 1996-2007, se hacomprobado un descenso significativo(p <0,001) de la retinopatia diabética,de 18,7 puntos. En cualquier caso, alcabo de 20 años del diagnóstico dediabetes, prácticamente el 100% delos pacientes con DM 1 y el 60% de lospacientes con DM2 presentan algúngrado de retinopatia diabética.

En cuanto a ra ceguera, la diabetescomporta un riesgo relativo de pérdidade visión 20 veces superior al de lapoblación no diabética, La principalcausa de ceguera entre los diabéticos

es la retinopatia diabética, aunquetambién son importantes las cataratas,el glaucoma y otras causas no relacio-nadas con la diabetes, como la dege-neración macular asociada a la edad,

En España, según estadísticas de la Or-ganización Nacional de Ciegos Españo-les (ONCE) correspondientes al año2007, el 7,6% de los afiliados tenianR D, que ocupa el quinto lugar entre lascausas más frecuentes de deficienciavisual o ceguera. La prevalencia de ce-guera entre la población diabética es-pañola se sitúa en el 4,6-5,8%. La ma-yoria de los estudios se han llevado acabo en Extremadura, Cataluña (Giro-na) y Galicia; según estos estudios6, laincidencia de ceguera entre la pobla-ción diabética oscila entre 11/lOS/año,53/10Vaño y 60,6/105/año.

En un estudio efectuado en Badajozen 2002 con una muestra aleatoria de762 pacientes con diabetes (95,3%con DM2) y 896 controles, se observóque la causa de ceguera más habitualentre la población diabética era la RD(32,2%) y en el grupo control la dege-neración macular (44,4%). La segun-da causa de ceguera más común erala catarata (22,6%), que era 2,33 ve-ces más frecuente en el grupo condiabetes que en el grupo control, y lesegu[an la miopía (7,9%), la degene-ración macular (7,3%), 12,5 vecesmás habitual en el grupo control queen el de diabéticos, y el glaucoma(6%). En otros estudios llevados a ca-bo en España, las causas de cegueraentre los diabéticos muestran estemismo orden de frecuencia6.

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¡TEMA DE LA SEMANAdiabetes en atención primaria

Orina de 24 horas <30 ->300

Cociente albúmina/ ,creatinina en muestra

<30de orina matinat ->300

(mg AIb/g Crea) i .]Los antiinflametorios on esteroideos (ALNE) disminuyen los vaiores de micrualbuminurie al reducir excreción renal. Para establecer el diagnostico o valorar la evolución, se requiere la confirmación del valoren 2 de 3 muestras tomadas en un periodo de 6 meses, debido a la variabilidad individual en la excraci6ndeorina.

Cribado de la retinopatia diabéticaEl cribado sistemático de la RD permi-te detectar lesiones en pacientes asin-tomáticos, gracias a lo cual es posibledetener su evolución, evitar la consi-guiente pérdida de visión y reducir loscostes de la diabetes. El oribado de RDes un criterio utilizado como indicadorde calidad del proceso asistencial; enlos pacientes diabéticos se recomien-da hacer exámenes oftalmológicos pe-riódicamente (tabla 2).

Las técnicas más comunes emplea-das en la exploración oftálmica decribade son el fondo de ojo por oftal-moscopia directa con dilatación pupi-lar y la fotografía de la retina con cá-mara no midriática. Este segundométodo presenta una buena reracióncoste-efectividad para el cribado dela RD, con una sensibilidad del 91%y una especificidad del 89,7%. Pro-porciona información permanente ypermite que profesionales expertosvaloren online las fotografias patológi-cas, tras una primera evaiuación rea-lizada en atención primaria por médi-cos entrenados para ello.

Los registros de los indicadores de ca-lidad en atención primaria en Españade la Red GEDAPS~’ permiten valorarsu evolución en el periodo 1996-2007.En la última evaluación (2007), la ex-ploración oftálmica sólo se realizó enel 58% de los pacientes, con un au-mento significativo de 8,5 puntos res-pecto a la primera, Esto significa queprobablemente casi la mitad de los

portadores de retinopatia diabética nohabrian sido diagnosticados.

Nefropatía diabéticaLa nefropatia diabética (NFD), un s[n-drome clínico que evoluciona desde lanormoalbuminuria hasta la insuficiencia renal terminal (tabla 3), pasandopor la microalbuminuria y la proteinu-ría, constituye la principal causa de in-suficiencia renal crónica en los paisesdesarrollados. Se estima que ue 15%de los pacientes con DM1 y de un 20a un 40% de los pacientes con DM2 lapresentarán en el curso de su enferme-dad, dependiendo del grado de controlde otros factores de riesgo cardiovas-cular: hipertensión, dislipemia, abandono del hábito de fumar y control glu-cémico.

El riesgo relativo de padecer insufi-ciencia renal es 25 veces superior enla población diabética. Actualmente ladiabetes es la primera causa de inclu-sión en programas de hemodiálisis enEspaña, En 1998, la Sociedad Espa-ñola de Nefrologia (gEN) estimabaque los diabéticos representaban el21% de los pacientes que iniciabandiálisis; en el registro de 2004, esa ci-fra alcanzaba el 23,3% y en el de2006 se mantenía en un 23,1%, conuna distribución desigual entre las di-ferentes comunidades autónemas (lascifras más bajas se registraban en LaRioja y las más altas en Canarias).

Se han realizado varios estudios sobrela prevalencia de las distintas fases de

la NFD, tanto en el ámbito autonómicocomo en el estatal. En las muestrasestudiadas, la prevalencia de microal-buminufia era del 13% para la DM], ydel 23% para la DM2, la de proteinu-ria del 4,6-5% y la de insuficiencia re-naJ del 4,8-8,4%7. Por último, el regis-tro de la Red GEDAPS~ mostró que enel periodo 1996-2007 los casos conafectación renal se hablan incrernen-tado (oligoalbuminuria o proteinuriaen 1,7 puntos, del ]5 al 16,7% [p<0,05]).

Cribado de la nefropatia diabéticaLa mayoría de las guias de práctica cli-nica recomiendan hacer el cribado demicroalbuminuria, basándose en el he-cho de que su presencia aumenta lamortalidad total, la morbimortalidadcardiovascular y la aparición de insufi-ciencia renal terminal.

La técnica de elección es la determi-nación del cociente albúmina/creatini-na en la orina matinal (aunque el pa-trón de referencia diagnóstica sea laalbúmina en orina recogida durante24 horas), por la menor dificultad quesupone para los pacientes. Siemprehay que excluir otras posibles causasde elevación de la albúmina en orina,como la fiebre, las infecciones de ori-na, el embarazo, la insuficiencia car-diaca, el ejercicio físico intenso, ladescompensación de la diabetes y elmal control de la presión arterial. Serequiere la confirmación del valor en2 de las 3 muestras de orina tomadasen un periodo de 6 meses. Si la prime-ra prueba de cribado es negativa, laprueba se realizará anualmente hastalos 70 años; si es positiva, se efectua-rá un control anual para valorar la res-puesta a tratamiento y la progresiónde la enfermedad renal. Se recomien-da, además, efectuar una valoracióndel filtrado glomerular mediante la fór-mula MDRD ]basada en el estudioModification of Diet Renal Disease) (fi-gura 2).

Neuropatfa diabéticaLa neuropatia diabética (NED) es complicación más común de la DM2;se estima que alrededor del 40% de

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Figura 2. Detección y seguimiento de la nefropatia diabética

los diabéticos presentan algún tipo dealteración neuropática en el momentodel diagnóstico. La prevalencia deNED varía mucho de unos estudios aotros, según los criterios diagnósticosempleados y la sensibilidad de laspruebas utilizadas, y aumenta con eltiempo de evolución de la diabetes ycon la edad del paciente, relacionán-dose su extensión y severidad con elgrado de control glucémico. El riesgorelativo de neuropatia entre los diabé-ticos es 7 veces superior al de la po-blación general.

La NED puede adoptar diversas for-mas clinicas, pudiendo presentarsevarias de ellas un mismo paciente.Existen dos grandes tipos de NED: laneuropatia somática y la neuropat[aautónoma. La NED somática se subdi-vide, a su vez, en dos subgrupos: lapolineuropatia simétrica y las neuro-patfas focales y multifocales. Dentrode las simétricas, la laolineuropatiadistal simétrica (PND) es la forma presentación más frecuente en losdiabéticos, aunque menos de la mitadde los afectados tienen sintomatologia.La PND afecta principalmente a los

miembros inferiores, con sintomatolo-gia mixta sensitivo-motora, aunquepredomina la afectación sensitiva (pa-restesias en calcetin, quemazÓn, alo-dinia e insensibilidad térmica y doloro-sa). En España se estima que suprevalencia se sitúa en un 22-40% dela población diabética con 10 años omás de evolución de la enfermedad.El riesgo de presentar lesiones o úlceras en el pie es 3 veces mayor en losdiabéticos con PND que en los que nola presentan.

Por su parte, la neuropatia autónoma(NAD) afecta al 17-25% de los pa-cientes con DM2, aunque sólo un5-19% presentan sintomas, siendo losmás frecuentes los gastrointestinales(gastroparesia, diarrea o estreñimien-to), los genitourinarios (disfunción la vejiga urinaria y disfunción eréctil,que puede afectar hasta al 40% de tosvarones diabéticos), las aiteracionesen la sudoraoión (hiperhidrosis en lamitad superior del cuerpo y anhidrosisen las extremidades inferiores) y lossintomas cardiovasculares: hipoten-sión ortostática, mala adaptación alejercicio, que se asocia a un aumento

de muerte súbita, arritmias y cardiopa-tia isquémica silente. Todos los órga-nos con inervación simpática-parasim-pática pueden estar afectados. Lospacientes con NAD tienen un mal pro-nóstico; la mayoria de los que presen-tan sintomatologia florida fallecen a los3-5 años.

Pie diabéticoE[ pie diabético es una alteración clini-ca en la que se combinan alteracionesneuropáticas y distintos grados de en-fermedad vascular periférica resul-tante de un aumento de la arterioes-clerosis. El factor fundamental parala aparición de lesiones en el pie es laneuropatia diabética, ya que éstaocasiona pérdida de la sensibilidadprotectora y atrofia de la musculatu-ra interósea, favorece la aparición dedeformidades del pie que implicancambios en las presiones que soporta,y trastornos de la sudación; todo ellofacilita la aparición de heridas y úlce-ras tras sufrir pequeños traumatismos.La isquemia secundaria a la vasculo-patia periférica facilita la aparición denecrosis y gangrena, lo que, junto conla alteración de la respuesta a la infee-

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TEMA DE LA SEMANAI diabetes en atención primaria

ción, complica las lesiones e incremen-ta el riesgo de amputaciones. Se esti-ma que la mitad de las amputacionesde miembros inferiores en el mundo seproduce en diabéticos, siendo la dia-betes la primera causa de amputacio-nes no traumáticas en los paises desa-rrollados. El 15% de los pacientes condiabetes tendrán una ülcera a lo largode su vida,

En el estudio de Calle-Pascual, realiza-do en Madrid, la incidencia de ampu-taciones de la extremidad interior ma-yores (preximates a la articulacióntarsometatarsiana) en individuos dia-béticos se redujo de 67,1 a 12,3 enlos varones y de 13,3 a 5,6 en las mu-jeres por 105 individuos/año entre losdos periodos de observación contem-plados en el estudio (1989-1993 1994 1999); las amputaciones de laextremidad interior menores (las dista-les a la articulación tarsometatarsiana)disminuyeron de 52,1 a 22,5 en losvarones y de 10,9 a 7,9 en las muje-resTe. Por’su parte, Aragón Sánchez etal. estudiaron (2009) la incidencia amputaciones de la extremidad inte-rior en el sur de Gran Canaria, La inci-dencia anual en los sujetos diabéticosfue de 319,7 por 10~ (IC del 95%:258,6 380,8), La incidencia tanto endiabéticos como en no diabéticos es lamás alta registrada en España,

En atención primaria (Red GEDAPS2007)3, la incidencia de úlceras fuedel 3,1% y la prevalencia de amputa-

¯Se recomienda descartar diabetes en las personas con un alto riesgo depresentar la enfermedad.

¯Se aconseja hacer el cribado de retinopatÍa en el momento del diagnósticode diabetes tipo 2, anualmente si no hay lesiones o retinopatía leve, y cada2 o 3 años si la evolución de la diabetes es inferior a 5 años, el pacientetiene buen control de la glucemia y no presenta microalbuminuria.

¯En los pacientes diabéticos se recomienda hacer una inspección anual delpie, asi como una evaluación neurológica con monofilamento 5.07 y unavaloración vascular mediante la palpación de los pulsos pedio y tibialposterior y/o la determinación del índice tobillo/brazo.

ciones del 0,5%, con descensos significativos de las lesiones y úlceras depie diabético (2,6 puntos) y de las putaciones (1,9 puntos) respecto 1996’~.

Las medidas preventivas del pie dia-bético consisten en la inspección pe-riódica de los pies (al menos anualmente) y los zapatos, la evaluaciónneurológica con monofilamento 5.07y la realización de otros test como re-flejos, sensibilidad vibratoria y eva-luación vascular mediante palpaciónde los pulsos pedio y tibial posterior;en caso de ausencia de pulsos, serealiza la medición del [ndice tobillo/brazo, ̄

BibliografiaBueno H, Hemáez e, Hemáodez A. Diabetes mellitus tipo2 y enfermedad eardiovascular en España: una r~sióndescriptiva. Rev Esp Cardiol. 2008:8 Supl C: 53-6]

Catalá Bauset M, Girbes Borrás JA, Catalá PascualM J, Lioch Verdú I, Dolz Domingo A, Pedro Font T, et al.Prevalencia actual de diabetes en la ComunidadValenciana. Estudio Valencia. Av Diabetol. 20] ]: 27(Especial Congreso): 106-107.Cerdà Esteve M, Fernández M, Godny A, Cano lE Re-visión de las complicaciones crónicas de la diabetesrnellitos en España. Jano. 2007; 1.644:27 30.Franch Nadal 1, Artola Menéndez S, Diez Espino J,Mata Cases M. Evolución de los indicadores de cali-dad asistencial al diabético tipo 2 en atención pri-maria (1996-2007). Programa de mejora continua decalidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabe-tes en Atención Primaria de la Salud Med Clin (Boro).2010; 135(13): 600-607,Goday A. Epidemiologia de la diabetes mellitus y suscomplicaciones no coronerias Rev Esp Cardiol. 2002;55: 657-670.Rojo-Martinez G, Goday A, Boch A, et al. Prevalenciade diabetes y otras alteraciones del metabolismohidronarbonado en España. Estudio Oi@bet es. AvDiabetoL 2011; 27 (Especial Congreso): 32-105.Valdés S. Rojo-Martinez G, Soriguer E Evolución de laprevalenpia de la diabetes tipo2 en la población adul-ta española. Med Clin (Boro). 2007; ]29:352-355Vila L Viguera J, Alemán R. Retinopatia diabética yceguera en Espana. Epidemiologia y prevención.Endocr Nutr. 2008; 55: 459-475.

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