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  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    1/6

      6aJornadas 83-88 2002

    pifisiolisis de cadera

    DRA.

    A.

    MARTÍNEZ

    RUIZ; DR. C.

    GÓMEZ

    JORGE

    DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A.

    RUIZ

    CABALLERO;

    DR. J.F.

    JIMÉNEZ

    DÍAZ; DRA.

    Ma

    E. BRITO OJEDA

    Departamento Hospital Universitario Insular  U L P G C Servic io de Cirugía Ortopédica

    y

    Traumatología

    Introducción

    Definición: transtorno que se caracteriza por

    un

    desplazamiento

    patoló-

    gico y habitualmente gradual, de la epífisis superior del fémur a

    ravés

    de la

    placa

    de crecimiento

    subyacente

    ,

    como consecuencia

    de una

    dism

    i

    nución

    anormal

    de

    la resistencia de la fisis.

    El

    desplazamiento

    epifisario de cadera DEC) es

    un

    transtorno típico de

    la

    adolescencia caracterizado por un desplazamiento

    de

    la epífisis de la

    cabeza

    femoral desde la metáfisis a

    ravés

    de la fisis .

    El término

    es

    incorrecto ya que

    es

    la metáfisis la que se desplaza desde arriba

    hacia

    fuera mientras

    la

    epífisis

    se

    mant

    i

    ene

    en

    el

    acetábulo gracias

    a

    os

    ligamen-

    tos.

    En

    la mayoría

    de

    casos la etiología

    es desconocida.

    Es

    la

    causa

    más

    frecuente de dolor

    en

    cadera

    en adolescentes.

    No es una

    fractura pero

    produce

    la misma

    sintomatología que

    las fractu-

    ras

    tipo

    1 de Salter y Harris aunque la patogenia es muy diferente ya que

    el

    DEC se

    produce sobre una fisis patológica y la

    fractura por

    un traumati

    smo.

    Etiología

    Existen muchas teorías pero actualmente

    se

    cree que

    es

    el resultado

    de

    factores

    mecánicos y bioquímico. La combinación de estos factores desembo-

    ca

    en

    una

    fisis

    que fracasa .

    No se han

    demostrado

    factores

    hereditarios.

    Factores mecánicos:

    1. Obesidad: la mayoría

    de

    niños con DEC

    son obesos,

    lo que aumenta el

    estrés a

    ravés

    de la fisis. La obesidad también está

    asociada

    a a retrover-

    sión femoral (en adolescentes

    de

    peso normal la anteversión media

    es de

    10 .6 y en obesos sólo de 0.40)

    2.

    Retroversión

    3. Mayor

    verticalización:

    los niños con DEC

    tb tienen

    una fisis más

    vert

    icalizada

    (un aumento

    de

    3-11

    grados

    comparados

    con los

    niños

    sin esta

    alteración) .

    4. En estudios recientes

    se

    ha visto que niños con

    DEC

    tienen

    un

    acetábulo

    más profundo .

    Todos estos

    factores

    son los que actúan

    para

    provocar un

    mayor

    estrés a

    nivel

    de la fisis.

    Factores bioquímicos

    El

    DEC es

    un

    transtorno de

    la pubertad donde muchos cambios hormona-

    les

    ocurren.

    Se ha visto un

    aumento

    de esta patolog ía en hopotiroideos con

    suplementos

    de GH y

    en el

    hipogonadismo.

    1. Pubertad GH) : en la

    pubertad

    se

    produce

    un aumento

    rápido

    del crecimiento

    en la longitud debido a a

    GH. Esto es

    debido al aumento fisiológico de

    activi-

    dad

    producido

    en la fisis y

    se asocia

    a un ensanchamiento de la misma.

    Una

    disminución de la resistencia de la fisis

    también

    ocurre en la

    pubertad,

    la

    causa no está clara pero se cree que es debido al aumento de la anchura del

    cartílago en zonas

    de hipertrofia

    y auna

    calcificación

    provisional.

    2. Gonadotropinas:

    el efecto sobre

    la

    fisis puede

    explicar el predominio masculi-

    no.

    Los estrógenos disminuyen la

    anchura

    epifisaria y aumentan la resisten-

    cia de la fisis y a testosterona

    tiene

    un

    efecto

    inverso. Esto

    explicaría el

    hecho

    de

    que

    esta

    patología

    es

    muy

    rara

    en

    mujeres

    tras

    la

    menarquia

    .

    Se puede dar en

    niños

    sin

    alteraciones

    endocrinas.

    3. También

    se

    ha visto en

    algunos niños

    con retraso en la edad ósea en com-

    paración a a edad cronológica .

    No parece

    existir

    un factor hereditario .

    Histología

    Al microscopio electrónico

    se

    pueden

    observar

    alteraciones del

    colágeno

    y

    de

    los proteoglicanos de la fisis que tanto en la

    zona hipertrófica

    como en la

    proliferativa son anormales.

    Todavía no

    se sabe si estas anomalías son la

    causa

    o

    el

    efecto del

    DEC.

    Epidemiología

    • Incidencia

    2/100

    .000

    • Predominio masculino 3:1

    • Duración de los

    síntomas

    previo adiagnóstico: 5m

    • Edad :

    hombres

    13.5 1mujeres 12 .0

    Obesos

    : el 50 

    de los niños con DEC están

    sobre el percentil 95

    de su peso

    respecto a

    su

    edad . La

    edad

    disminuyen con el aumento

    de

    la obesidad.

    La prevalencia de la bilateralidad varia y depende

    de

    los estudios, pero en

    general se sitúa

    por encima

    del 65 siendo

    en niños

    de raza

    negra 34

    y

    en hispanos 17 . Generalmente los síntomas se presentan

    dentro

    de los

    primeros 18m tras

    el

    primer

    episodio

    .

    • Raza : blancos 1.0,

    negros

    2.2,

    hispanos

    1.05

    se

    cree

    que

    la variedad

    es

    por-

    que el

    acetábulo

    es

    más profundo en niños de

    raza negra.

    línica

    1.

    Dolor

    :

    de intensidad variable,

    su

    presenc

    ia es casi

    constante

    y puede estar

    refe rido a a

    cadera, rod

    illa o ercio

    infer

    ior

    de muslo.

    2. Limitación

    de

    la mov ilidad que

    puede

    pasar desapercibida por

    el

    paciente o

    familiares pero que debe

    explorarse

    sistemáticamente.

    3. Actitud en rotación externa que

    se

    hace más

    evidente

    cuando

    en

    decúbito

    supino

    el paciente flexiona la cadera (signo de

    Drehman)

    o al

    sentarse.

    4.

    Dismetría,

    que

    según el grado

    de

    desplazamiento puede

    llegar hasta

    2.5cm

    .

    5.

    Cojera:

    es

    un signo que siempre está presente. De intens i

    dad var

    iable

    hasta

    no permitir

    el

    apoyo,

    puede

    pasar desapercibido en

    los

    casos más leves.

    En relación con la

    clínica

    existen dos hechos de

    especial

    relevancia. Uno,

    que

    el

    dolor, que

    habitualmente es

    considerado como

    el síntoma más

    frecuente,

    se encuentra

    en tercer lugar,

    detrás

    de la limitación

    de

    la movilidad, la

    cojera

    o

    incluso

    la

    rotación

    ext.

    Y

    dos, que

    el

    dolor

    se

    localiza

    en

    la

    cadera

    sólo

    en

    aproxi-

    madamente

    la mitad de los casos; en

    el

    resto

    se refiere

    a a

    rodilla

    o tercio infe-

    rior del muslo. Estos dos hechos explican, aunque no justifican, la

    frecuencia

    con que pasan

    desapercibidas

    las DEC

    en

    su

    presentación

    inicial.

    Radiología

    En la radiografía

    veremos

    un desplazam iento inferior y posterior de la

    epífisis sobre la metáfisis.

    Desprendimiento

    epifisario

    XVI JORNADAS

    CANARIAS

    DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA

    ORTOPEDICA

    8

       ©

       D  e   l   d

      o  c  u  m  e  n   t  o ,   l  o  s  a  u   t  o  r  e  s .   D   i  g   i   t  a   l   i  z  a  c   i   ó

      n  r  e  a   l   i  z  a   d  a  p  o  r   U   L   P   G   C .   B   i   b   l   i  o   t  e  c  a

       U  n   i  v  e  r  s   i   t  a  r   i  a ,   2   0   1   1 .

  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    2/6

    A.

    MARTÍNEZ RUIZ

    ;

    DR.

    C GÓMEZ

    JORGE;

    DR. R  NAVARRO

    N V RRO; DR. J A. RUIZ CABALLERO

    ;

    DR. J.F. JIMÉNEZ

    DÍAZ;DRA.

    Ma E. BRITO OJEDA

    Las

    proyecciones

    habituales son la AP y

    lateral

    o a posición

    de

    rana.

    En un

    desplazamiento agudo los cambios pueden ser

    sutiles y

    deben

    radiografía ap

    y

    lateral. En estudios iniciales el desplazamiento poste

    puede

    sólo verse

    en la

    radiografía

    lateral

    de

    rana.

    En un desplazamiento

    gradual

    hay signos de

    remodelado en

    la

    región

    y anterior de la metáfisis femoral y formación de hueso

    nuevo en

    un

    ión

    posterior

    e inferior

    de la

    región

    epifiso-metafisaria (corresponden

    la

    reacción osteogénica secundaria al despegue progresivo del

    periostio

    nivel de cuello femoral

     

    producido

    por

    el desplazamiento de la epífisos,

    arrastra consigo a 1capa

    portadora de vasos sanguíneos. De esta

    El extremo distal del cuello femoral se modifica

    y

    cambiando

    su orientación, que deja de

    ser

    perpendicular

    eje

    del cuello).

    SIGNO

    DE STEEL: se visualiza en la radiografía

    AP y es

    una

    doble densi

    en

    la

    metáfisis que

    refleja la

    cortical del

    labio posterior

    de

    la epífisis

    que

    empezando

    a resbalar a

    posterior

    y

    se

    superpone a a densidad

    metafisa

    LÍNEA

    DE KLEIN: se dibuja

    en

    el

    borde

    superior del cuello femoral,

    tan-

    al

    mismo

    .

    En la

    epífisis normal,

    la

    l

    ínea

    la

    atraviese,

    en

    del

    DEC

    suele

    por

    debajo

    de

    ella.

    Normal

    esprendimiento

    epifisario

    La

    severidad del

    desplazamiento se

    puede

    medir

    según

    el ángulo

    entre el

    cuello

    y

    el de la epífisis femoral superior. Éste

    queda

    determinado

    en

    radiografía

    de

    perfil por

    la

    línea recta que une los dos extremos de

    la base

    la

    epífisis.

    Otra clasificación se basa

    en

    la

    importancia

    del desplazamiento

    la

    epífisis

    en

    relación al cuello femoral de manera que tendríamos

    la

    clasificación :

    Normal: 145

    º en rx

    AP

    y

    170

    rx

    Lat.

    1

    Leve: si

    el

    ángulo

    es

    menor

    de 30º

    o

    si

    el

    desplazamiento

    es

    menor

    de

    un

    tercio del ancho del cuello femoral.

    2 Moderado: si el ángulo está entre 30- 50º

    o si

    el desplazamiento está

    entre un

    tercio

    y la

    mitad

    del ancho del cuello.

    3 Grave: si el ángulo es mayor de 50º o desplazamiento es mayor que

    la

    mitad

    del

    cuello.

    Otros estudios de imagen

    1 TAC: más que como método

    diagnóstico

    cuantifica el grado de despla

    zamiento. Recientemente, el

    TAC

    tridimensional ha aportado imágenes

    que permiten comprender

    mejor

    el sentido espacial del deslizamiento.

    2

    ECO: permite no sólo

    la

    valoración y cuantificación del

    desplazamiento,

    sino también la

    existencia

    de

    derrame articular

    y

    signos de

    remodelación;

    hallazgos de gran valor para enjuiciar el grado de antigüedad

    o estadio

    del

    DEC .

    3 RMN

    : su indicación es

    la

    valoración

    del

    estado vascular de

    la

    epífi

    SIS.

    lasificación

    TRADICIONAL se basa

    en

    la clínica,

    la

    exploración física y

    a

    radiología.

    Según

    esta

    clasificación podemos tener diferentes estadios:

    1

    PREDESLIZAMIENTO

    (6 )

    Historia de molestias sobre

    cadera,

    rodilla

    o

    muslo. Dolor

    y cojera, puede

    existir dolor

    a a

    deambulación prolongada

    o

    bipedestación.

    EF:

    lim itación

    de

    la

    rotación interna.

    RX

    : osteopenia generalizada

    en hemipelvis

    y

    parte proximal

    de

    fémur

    .

    No

    hay

    evidencia de desplazamiento,

    sólo

    signos indirectos

    como

    ensanchamiento

    e

    irregularidades

    de la

    fisis.

    Se

    visualiza mejor en

    la

    radiografía lateral.

    2

    AGUDO:

    (10 )

    Desp

    laza

    miento brusco de

    la fisis

    proximal. lnstauraicón brusca de la clí

    nica (>2sem) .

    La

    clínica es de

    un

    niño mayor o

    un

    adolescente que acude a

    urgencias por

    una impotencia

    funcional completa

    de la extremidad

    inferior,

    aparecida bruscamente

    .

    Dicho

    c

    uadro

    se

    parece

    mucho

    al

    de

    una

    fractura

    de

    cuello de fémur,

    pero

    consecutivo

    a un

    traumatismo mínimo

    o

    inexistente.

    Se

    inicia

    por

    un

    dolor

    muy intenso de la cadera, con el miembro en rotación

    externa y

    acortamiento

    .

    El

    paciente puede referir la

    existencia

    de dolores de

    cadera

    en

    los días precedentes. Si dicho interrogatorio pone

    de

    relieve una

    sintomatología iniciada varios meses

    antes, hay que considerar el caso

    como

    la agudización

    de un

    proceso

    crónico .

    EF: deformidad

    en

    rotación externa

    y

    acortamiento con evidente dismi

    nución de

    la

    movilidad.

    RX:

    desplazamiento

    de epífisis respecto a

    metáfisis

    pero sin

    signos

    de

    remodelac ión .

    3

    CRÓNICO (60 )

    Aparición

    en

    un

    niño mayor,

    habitualmente

    obeso,

    de un dolor

    en

    la

    cadera

    y

    una

    leve

    cojera.

    El

    dolor

    es

    de

    tipo

    mecánico,

    frecuentemente

    ingui

    nal,

    aunque en ocasiones

    puede

    localizarse en rodilla.

    Por ello,

    todo niño con

    las

    características

    descritas

    que

    se queja de un dolor

    en

    la

    rodilla, debe ser

    sometido

    a un examen clínico y radiológico de la cadera . La clínica su4ele ser

    de

    duración más

    de

    3semanas incluso meses.

    EF:

    según la

    antigüedad

    del proceso, los

    movimientos de

    la cadera pue

    den

    estar más

    o menos modificados.

    La

    limitación de la

    rotación interna

    y

    el exceso de

    rotación

    externa suelen ser los

    primeros

    signos. La

    abducción puede

    estar limitada

    .

    • RX:

    signos

    reactivos,

    reabsorción

    o

    remodelación metafisaria

    .

    4

    AGUDO

    SOBRE

    CRÓNICO (20 )

    Aparición de

    una

    forma

    aguda

    en

    el curso

    de

    una forma crónica.

    La clíni

    -

    ca es la

    misma

    que la

    de

    una epifisiolisis aguda (dolor e

    importencia funcio

    nal completa

    de aparición

    brusca), pero

    en

    un

    niño

    que

    se quejaba

    desde

    hace

    tiempo

    de

    dolores

    en la

    cadera.

    EF: similar

    a a crónica.

    • RX:

    separación fisaria

    aguda y

    remodelación ósea metafisaria

    .

    XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA

       ©

       D  e   l   d

      o  c  u  m  e  n   t  o ,   l  o  s  a  u   t  o  r  e  s .   D   i  g   i   t  a   l   i  z  a  c   i   ó

      n  r  e  a   l   i  z  a   d  a  p  o  r   U   L   P   G   C .   B   i   b   l   i  o   t  e  c  a

       U  n   i  v  e  r  s   i   t  a  r   i  a ,   2   0   1   1 .

  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    3/6

      lasificación actual

    Actualmente

    se

    propone

    una nueva

    clasificación

    basada

    en

    el c

    oncepto

    de

    estabilidad. Esta clasificación

    tiene

    en cuenta

    dos

    parámetros:

    1.

    CLÍNICA

    :

    capacidad

    de

    deambulación

    ·Estable: marcha

    posible

    con o

    sin

    ayuda de muletas.

    •Inestable: severo dolor

    que impide la marcha incluso

    con

    muletas

    .

    2. RX: captación en ECO

    • Estable :

    remodelación,

    no

    derrame articular

    • Inestable:

    no

    remodelación,

    derrame articular

    Esta

    clasificación

    con criterios de

    estabilidad, enriquecido

    por los

    datos

    de la ecografía,

    ha

    supuesto un importante

    avance

    en la clasificación de

    las

    epifisiolisis, al

    estar fundamentada sobre datos objetivos y

    no

    en un

    criterio

    arbitrario

    basado

    en

    la antigüedad de los

    síntomas.

    El carácter inestable

    condicional el

    pronóstico y la

    aparición

    de

    complica

    -

    ciones

    ya que

    se ha

    visto

    que en caderas i

    nestables

    e riesgo

    de necrosis

    avas

    cular

    puede

    llegar

    aser

    mayor

    del

    50%

    . Este aumento

    en la tasa

    de

    complica

    ciones

    es

    debido

    a

    una

    lesión vascular

    causada

    en el

    momento

    del

    desplaza

    miento inicial. El

    desarrollo de

    necrosis avascular está asociado

    con

    los

    hallazgos

    en

    el TAC antes del tratamiento, donde es casos inestables se

    observa un TAC

    frío

    .

    Los síntomas de una DEC inestable son si

    milares

    a os de una fx y se pue

    den considerar

    una epifisiolisis tipo

    1

    de

    Salter

    y

    Harris

    .

    Tratamiento

    Objetivos

    Antes

    de

    plantear cualquier tratamiento, hay que

    tener

    siempre pre

    sente que la

    DEC

    cura

    espontáneamente , y

    que

    el tratamiento no va a

    tener valor si su

    resultado no

    es mejor que

    el

    que

    tendría

    si la cadera

    no

    fuera tratada.

    En

    este

    sentido

    hay que

    recordar

    que

    sus

    dos

    consecuen

    -

    cias

    más

    graves,

    la necrosis y la condrolisis, rara vez se

    presentan

    en el

    curso

    natural de

    la

    enfermedad, siendo complicaciones atribuibles al tra

    tamiento

    .

    La

    primera premisa

    es no

    hacer daño y prevenir

    un

    mayor desplazamien

    to

    para evitar

    las

    complicaciones

    .

    El tratamiento ha ido cambiando con los años, desde

    el

    uso

    de

    vendajes

    de

    yeso

    pasando por la fijación con los múltiples tornillos , a las

    que

    se aso

    ciaban

    una

    elevada

    tasa de

    complicaciones,

    y a

    la fijación

    con

    tornillo único

    que

    es

    el tratamiento

    de

    elección actual.

    Opciones de tr t miento

    Dentro del tratamiento del DEC tenemos diferentes opciones que se

    explicarán

    a

    continuación

    :

    1.

    Vendaje

    pelvipédico

    2. Estabilización con tornillos

    3.

    Epifisiodesis

    abierta con injerto

    4.

    Osteotomía

    a ravés

    de

    la fisis

    5. Osteotomía basicervical

    6. Osteotomía intertrocantérea

    1. VENDAJE

    PELVIPÉDICO

    El

    vendaje

    pelvipédico

    en

    espiga evita las

    complicaciones

    asociadas a la

    cirugía y

    sirve como

    tratamiento profiláctico

    de

    la otra cadera.

    En varios estudios

    se

    observó

    que

    la tasa de complicaciones llegó

    al

    40-70

     

    lo

    que

    obligó

    al abandono

    de

    esta

    técnica. El vendaje

    es incómodo

    para la familia

    y para el paciente y no estabiliza el desplazamiento (5-10 de progresión).

    2. FIJACIÓN

    CON

    TORNILLOS

    Es

    el

    método más

    utilizado.

    Epifisiolisis

    de

    cadera

    Para

    algunos autores como Carney y cols la fijación in situ, aún sin consi

    derar el

    grado

    de desplazamiento,

    proporciona

    la

    mejor

    func ión a argo plazo.

    El

    seguimiento

    a

    argo

    plazo con fijación in situ ha

    demostrado

    que hay remo

    delación postoperatoria

    y

    que la pérdida de

    rotación

    interna

    de

    la

    cadera no

    tiene expresión clínica.

    Hace

    años no se

    conocía

    la

    anatomía

    de la epífisis femoral y muchas

    veces

    los

    pins

    eran

    colocados

    en

    el

    ángulo anterosuperior

    de la

    epífisis

    en

    unas

    fijac

    iones

    subóptimas

    . Luego se

    colocaba

    otro posterior. Los

    pins salían

    por el cuadrante posterosuperior

    lo

    que ponía en peligro la vascularización

    femoral.

    Estos factores asociados a la

    protrusión

    de los pins en la superficie

    articular provocan

    un

    mayor riesgo de necrosis avascular

    y

    de condroli

    sis.

    INSERCIÓN

    DEL TORNILLO

    La

    posición ideal para la colocación

    del

    tornillo

    es

    siguiendo el

    eje

    central

    de la epífisis en ambos planos. Para ello,

    el punto

    de

    entrada debe situarse en

    una

    posición

    más

    proximal que la que se

    utiliza en

    las

    fracturas de

    cuello.

    En

    el

    plano

    late

    r

    al

    el

    punto

    de

    entrada

    debe

    situarse,

    no

    en

    la

    cortical externa

    del

    trocánter

    mayor, sino

    en la

    cara

    ante

    del

    cuello femoral

    por fuera de

    la inser

    ción

    capsular

    .

    Esta es la única

    forma de

    poder situar el implante en

    el eje

    cen

    tral

    de

    la

    cabeza

    y

    al

    mismo

    tiempo dentro

    del

    cuello femoral.

    Debe

    evitarse

    siempre la penetración a

    causa

    de sus efectos adversos

    articulares

    y asu

    relación

    con la condrolisis. Con la

    utilización

    de las clásicas

    proyecciones ap y lateral, la penetración puede pasar desapercibida a conse

    cuencia

    de

    la existencia de

    zonas ciegas donde

    no es posible

    determinar

    la

    posición

    del

    implante

    .

    Para

    evitarlo se

    pueden

    utilizar los

    siguientes procedi

    -

    mientos

    : barrido total con ap y lateral y rotaciones del miembro; margen de

    seguridad que consiste en dejar

    una

    distancia

    de

    Bmm hasta

    el

    límite

    de

    la

    cabeza

    en

    la proyección

    en que

    esté más próximo; o utilizar

    un

    solor tornillo

    situado en el eje central de la cabeza a una distancia

    no

    menor

    de 5mm del

    límite de la

    misma.

    A

    ZQt\a

    f ~ l 9 r 9 c

    ·-

      ? F :

     

    ;.

    ~ ¡ =

    :.

    P ~ o é

    -

    - ; t f . ¡ , ¡ . ¡ . ¡ . ~

    - - - - J ~ - c - - ~ ~ , ) @

    TIPOS

    DE

    IMPLANTE

    B

    Dos tipos de implante existen

    básicamente

    , lisos y de rosca , y su

    elección

    dependerá de la edad del niño y de la

    importancia que suponga el

    permitir

    el

    ulterior

    crecimiento

    . Los implantes

    lisos

    tienen únicamente

    efecto

    estabili

    zador y

    permiten cont

    i

    nuar el

    crecimiento , pero

    tienen el inconveniente

    de

    tener

    que

    calcular su longitud

    en

    previsión de un futuro

    crec

    imiento . Los

    XVI JORN D S C

      N RI S DE TR

      U

    M TOLOGI

    YCIRUGI ORTOPEDIC

    8

       ©

       D  e   l   d

      o  c  u  m  e  n   t  o ,   l  o  s  a  u   t  o  r  e  s .   D   i  g   i   t  a   l   i  z  a  c   i   ó

      n  r  e  a   l   i  z  a   d  a  p  o  r   U   L   P   G   C .   B   i   b   l   i  o   t  e  c  a

       U  n   i  v  e  r  s   i   t  a  r   i  a ,   2   0   1   1 .

  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    4/6

     

    A MARTÍNEZ RUIZ; DR C GÓMEZ JORGE; DR R NAVARRO NAVARRO; DR J A RUIZ

    CABALLERO;

    DR J F JIMÉNEZ DÍAZ; DRA M• E BRITO OJEDA

    roscados

    son

    los

    más

    utilizados

    y

    combinan el

    efecto

    estabiliza

    con el efecto epifisiodesis.

    Según

    Crawford,

    el

    implante idea l

    sería

    un

    tornillo

    canulado de diámetro

    con

    rosca

    corta, autorroscante

    para facilitar

    su inserción y retrocor

    para

    permitir una

    fácil extracción.

    Este debe situarse

    en el

    eje central de

    cabeza

    y evitando el

    cuadrante

    anterosuperior.

    ~

    L

    Flg. 16 84 Fijación de una EFP

    con tomlllo de

    cadera

    ca-

    nvlado.

    A,

    El primer sistema de guia insertado está

    mal

    a l ~

    neado. La linea

  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    5/6

    Osteomotía trocantérea

    Descrita

    por Southwick

    (1967).

    Se

    realiza

    a

    nivel del

    trocánter

    mayor, corrigiendo

    la deformidad median

    te una

    osteotomía bi o triplanar, fundamentalmente de valguización y flexión.

    La osteotomía

    incluye

    flexión, abducción y rotación

    interna

    del

    fragmento dis

    tal.

    Se

    fija con

    un

    tornillo de

    compresión

    y

    el

    desprendimiento epifisario, si es

    inestable, se

    fija

    con

    tornillos

    canulados percutáneos

    .

    Su realización presenta

    dificultades

    técnicas

    al

    igual

    que

    el

    resto de osteotomí

    as que se

    realizan aleja

    das

    de

    su lugar

    de

    origen corrige la deformidad

    pero

    deja

    otra

    residual, que

    en este caso produce

    una

    alteración importante

    de

    labiomecánica

    del

    meca

    nismo

    abductor

    de

    lacadera .

    No

    corrige

    deform idades de

    más

    de

    70 grados

    .

    Su

    principal

    inconveniente

    es la alta prevalencia de condrolisis .

    Formas estables

    La

    cao¡ za dé

    ·estar

    c<

    /M a  

    l l

    ~ ~ n t o

    fémurdo liante

    laint >

  • 8/16/2019 Epifisiolisis y sus caracteristicas

    6/6

    A MARTÍNEZ RUIZ; DR

    C

    GÓMEZ JORGE;

    DR R NAVARRO NAVARRO; DR

    j A RUIZ CABALLERO;

    DR

    J F flMÉNEZ DÍAZ;DRA

    M•

    E BRITO OJEDA

    3.

    Injertos vascularizados:

    representa

    mayores

    dificultades

    en

    la epifisioli

    sis debido

    a a falta

    de alineación de

    la

    cabeza con

    el cuello. Requieren

    una

    intervención muy larga y técnica compleja.

    4.

    Artrodesis:

    si

    todos

    los procedimientos fallan y

    la

    incapacidad funcio

    nal lo justifica.

    Es la necrosis aguda

    del

    cartílago

    articular

    que conduce progresivamente

    un pinza

    miento articular.

    Su

    incidencia varia

    entre

    el7-24 .

    Et io logía

    desconocida aunque

    se barajan factores

    autoinmunes

    y factores

    intervienen en la

    nutrición del

    cartílago articular.

    Factores de

    riesgo:

    aunque puede presentarse en ausencia de tratamien

    casi

    siempre es consecuencia de factores

    asociados

    con

    el

    mismo:

    1. tratamiento conservador

    (yeso)

    2.

    rotrusión

    de los

    pins en la articulación;

    es el

    factor

    más

    importante y

    sobretodo cuando

    ésta se

    sitúa en el cuadrante anterosuperior.

    3. Severidad

    del

    desplazamiento.

    CLÍNICA

    :

    suele aparecer

    en el

    curso

    del

    tratamiento

    ,

    siendo

    el

    primer

    la limitación de la movilidad,

    acompañada

    o no de

    dolor

    y claudicación,

    tendencia

    al

    empeoramiento.

    Después

    de

    una

    fase de rigidez

    puede

    una

    cierta recuperación

    de

    la movilidad , casi siempre

    transitoria

    y

    al cabo de unos años a

    una

    artrosis,

    o bien instalarse

    una

    rigidez

    posición viciosa.

    RX: el

    signo más precoz es la osteoporosis, que

    refleja

    un incremento

    de la vascularización

    del tejido

    subcondral,

    lo

    que permite

    realizar

    diagnóstico diferencial

    con

    la necrosis avascular.

    El

    signo fundamental

    lo

    constituye el

    pinzamiento articular

    definido

    como

    reducción

    del

    espacio articular >50 respecto aliado sano y en

    los

    casos

    bilateralidad cuando

    el

    espacio articular es

    menor

    de 3m

    m.

    En periodos avanzados, desaparición

    de

    la placa subcondreal, erosiones

    y deformidades que

    evolucionan

    aartrosis.

    TRATAMIENTO:

    en

    periodo

    agudo,

    las

    medidas

    deben

    ir dirigidas

    a

    mejo

    el

    dolor

    y la rigidez .

    El

    reposo y la tracción esquelética durante 6-8

    sema

    Cuando

    remite el período agudo, ejercicios activosy marcha en descarga

    bastones hasta la recuperación del espacio articular.

    En estadios tardíos cuando el proceso es irreversible,

    osteotomías

    para corre

    las deformidades y en

    último

    extremo, elección entre artrodesis oartroplastia.

    Evolución

    . PROGRESIÓN

    DEL

    DESLIZAMIENTO: la agravación

    de deslizamiento

    conduce

    a una deformidad importante

    de la extremidad

    superior del fémur. El

    despla

    zamiento progresivo

    de la

    epífisis hacia atrás y abajo deja al descubierto el

    borde

    anterosuperior del cue llo

    femoral,

    que

    sobresale y

    choca

    contra el

    borde del

    coti

    la. Cuanto más acentuado es el desplazamiento

    , mayor

    es el

    riesgo

    de

    degradación artrósica.

    Un

    diagnóstico

    precoz

    ,

    cuando

    el

    desplaza

    miento

    es

    mínimo,

    es la

    mejor garantía

    para

    el futuro funcional de

    la cadera

    .

    ARTROSIS: en la revisión de largas series de

    pacientes con

    artrosis, el núme

    ro de pacientes que eran conocidos por

    tener

    epifisiolisis

    fue pequeño,

    alrede

    dor

    de

    un 5 . En estudios

    de

    Murray, Stulberg y

    otros

    se

    describió

    una inc

    i

    dencia

    del 30-40 de

    signos degenerativos en pacientes

    que tenían una

    deformidad

    que

    podría

    ser consecuencia

    de

    una

    epifisiolisis en la infancia

    qu

    e

    pasó

    desapercibida.

    En resumen,

    debido a

    os

    casos

    subclínicos

    , el porcentaje

    de casos que progresan aartrosis

    de

    las epifisiolisis

    permanece

    incierto debi

    do a

    a controversia

    sobre

    la

    prevalencia de esta patología.

    Lo que

    sí es conocido es

    que

    la evolución a artrosis está relacionada

    el tiempo de evolución

    y con la

    severidad

    del

    desplazamiento. Sin

    aunque una

    artrosis radiográfica

    sea el

    final prácticamente

    de un desplazamiento

    pronunciado, su

    repercusión

    clínica

    no

    es

    manifiesta

    ,

    siendo raros

    los

    casos

    en

    los que

    se

    impone

    una

    de cadera, aparte de aquellos

    casos que

    han sufrido una necrosis

    de

    la reducción .

    Controversias

    1. Bilateralidad

    La

    presentación bilateral

    del DEC

    es

    un

    hecho frecuente, que habitual

    mente se presenta

    de forma sincrónica.

    La

    conducta aseguir es un

    tema

    con

    trovertido.

    La

    verdadera

    frecuencia

    de la

    bilateralidad

    es

    difícil

    de

    estimar

    pues

    depende

    del

    periodo que

    se

    considere.

    En

    el estudio

    de Hiigglund y cols

    la

    incidencia

    de

    bilateralidad fue

    de

    un 9

    como presentación inic

    ial,

    12 en

    adolescencia y

    un 40

    detectadas

    tardíamente, que

    pasaron

    inicialmente

    desapercibidas,

    lo

    que

    hace un

    total

    del 61

     . Stasikelis y cols refieren la exis

    tencia

    de una

    correlación estadísticamente significativa sólo en varones, entre

    la edad

    de

    presentación y

    el

    riesgo

    de bilateralidad:

    100 en

    menores

    de

    11.5ª,

    40

    entre 11.5 y 15ª y 0 apartir de esta eda9. Gran parte de los auto

    res realizan una fijación profiláctica contralateral. Unicamente

    en pacientes

    próximos al cierre

    fisario,

    sin alteraciones

    metabólicas

    ni

    endocrinas, se con

    sidera la fijación unilateral. Esta conducta

    se

    basa en:

    - Mientras persistan las causas que producen

    el

    DEC, ambas caderas

    están en riesgo de padecerla.

    - La frecuencia

    de la

    bilateralidad asincrónica supera el 50  

    -

    El

    riesgo

    de

    bilateralidad aumenta tras la

    fijación

    unilateral por la sobre-

    carga que

    se

    produce

    en

    la

    cadera

    contra lateral.

    -

    El

    cierre fisario anticipado, provocado

    por

    la fijación unilateral en

    eda

    des tempranas, puede ser causa

    de

    dismetría .

    Resultados a largo plazo

    Las series demuestran que a pesar de

    la

    severidad

    del

    desplazamiento, el

    tratamiento con un

    tornillo es

    el

    que proporciona

    la

    mejor funcionalidad a

    largo plazo, un menor riesgo de

    complicaciones

    y

    menores signos

    de artrosis.

    En

    caderas

    con DEC

    leve

    o moderado este tratamiento

    proporciona

    una

    buena congruencia

    entre la

    cabeza

    femoral

    y

    el acetábulo,

    y no se

    desarrolla

    ni

    ne

    c

    rosis

    avascular

    ni

    condro lisis.

    Las

    caderas

    con

    desplazamiento severo y

    aque

    l

    ascan

    necrosis avascula r

    o condrolisis

    evolucionan

    más rápidamente

    hacia

    artrosis.

    El

    DEC

    difiere

    de

    otros

    procesos

    pediátricos

    de

    la

    cadera

    como

    el

    Perhes

    y

    la

    displasia

    , en que el DEC ocurre en

    una

    edad donde el desarrollo acetabular

    está

    casi

    completado y a adaptación de éste a a cabeza

    femora

    l no puede ocurrir.

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    XVI JORNADAS CANARIAS

    DE

    TRAUMATOLOGIA

    Y

    CIRUGIA ORTOPEDICA

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      n  r  e  a   l   i  z  a   d  a  p  o  r   U   L   P   G   C .   B   i   b   l   i  o   t  e  c  a

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