Epifisiolistesis Femoral Proximal

Definición

La epifisiolistesis femoral proximal Deslizamiento epifisario femoral proximal

(DEFP) Coxa vara del adolescente

Consiste en un desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis a través del cartílago de crecimiento

Etiología

Es una patología común y se presenta en la etapa rápida de crecimiento; su etiología es desconocida pero parece estar íntimamente ligada a los cambios hormonales.

Epidemiología La incidencia del DEFP varía con la edad, raza, peso y

región geográfica. Se observa un aumento en la incidencia en el hombre,

con una relación entre 1.7:1 hasta casi 3:1 según los estudios publicados.

En la raza latina se reporta una incidencia similar a la raza blanca.

La edad de comienzo tiene un pico durante la adolescencia en la fase de crecimiento rápido, entre los 13 y 15 años en los niños y los 11 y los 13 para las niñas. Puede ser bilateral en 25% de los pacientes

Epidemiología

La frecuencia de presentación bilateral en niños con DEFP está reportada de 21 a 81%); de los deslizamientos de la cadera contralateral el 40% son asintomáticos

Clasificación

Por su tiempo de evolución, puede clasificarse en:

Deslizamiento agudo (Evolución <3 semanas)

Crónico (>3 semanas)

Puede clasificarse como estable cuando el niño deambula con o sin muletas

Inestable cuando es incapaz de hacerlo con o sin apoyo externo.

Por grados

El grado de desplazamiento puede medirse de dos maneras diferentes:

Por porcentaje Por ángulos de desplazamiento

(ambas en una proyección lateral del fémur proximal)

Grados

Grado I, o etapa previa:

No existe un deslizamiento propiamente dicho, pero hay cambios fisarios visibles radiográficamente que anteceden al desplazamiento.

En el grado II, o leve:

El desplazamiento fisario es menor a un tercio de la anchura de la fisis o menor a 30°.

El grado III, o moderado:

Presenta un desplazamiento mayor a un tercio pero menor al 50% de la fisis o de 30 a 50°.

En el grado IV, o severo:

El desplazamiento es mayor a 50% del ancho de la fisis o de más de 50°.

Causas La causa inmediata del deslizamiento es

mecánica y se realiza cuando las fuerzas de cizallamiento superan a la resistencia otorgada por los factores que lo impiden: Pericondrio Anillo perocondral Fibras de colagena Prolongaciones mamilares

Fisiopatología En la etapa I se observa una fisis ensanchada a

expensas de la zona hipertrófica, en la cual hay célulasen grupos desordenados, en comparación conuna fisis normal donde las columnas están ordenadas.

Así mismo, en la DEFP la sinovial se observa edematosa e ingurgitada.

Cuando sucede el deslizamiento, éste es gradual y el pericondrio permanece unido al cuello femoral

En los deslizamientos agudos se rompe y puede coexistir la hemartrosis.

La matriz cartilaginosa se observa homogénea y sin los tabiques colágenos normales que separan las columnas de condrocitos.

Cuando cicatriza, la parte anterior del cuello forma tejido óseo, el cual durante el remodelamiento muestra una giba redondeada y lisa.

Después de varios meses, cede el edema de la membrana sinovial y en un lapso de 1 a 3 años la fisis se osifica

Cuadro Clínico

Dolor en la región de la ingle, con irradiación a la región anterointerna del muslo y a la rodilla

De tipo sordo, intermitente o continuo

Aumenta con la actividad física y mejora con el reposo.

Claudicación antálgica con actitud del miembro afectado en rotación externa..

Un acortamiento de 1.2 a 2 cm en el lado afectado frecuente en casos moderados o graves.

Deformidad en flexión

DESLIZAMIENTO AGUDO Dolor intenso repentino Incapacidad para soportar peso Paciente se protege Extremidad en rotación lateral Acortamiento manifiesto Suavidad en la exploración

AGUDO TRAUMATICO AGUDO SOBREAÑADIDO CRÓNICO

Dolor intenso repentino Incapacidad para la bipedestación De una lesión mínima a una moderada Dolor cadera-muslo-rodilla

SIGNOS RADIOGRAFICOS Ensanchamiento e irregularidad de la fisis Rarefacciones en la porción yuxtaepifsaria Signo de Trethowan Porción particular, queda excluida del acetábulo Signo de blancura metafisaria de Steel Deslizamiento de la cabeza

Diagnostico

MEDICION DEL GRADO DE DESLIZAMIENTO Ángulo entre la fisis y el cuello 90-87º Distancia entre el borde superior de la epifisis y el

borde superior de la metáfisis Método de Southwick para medir elángulo

capitodiafisario

Urgencia No apoyar peso Internar Quirúrgico Conservador con enyesado puede causar

codrólisis Fijación in situ si el desplazamiento <2 Epifisiodesis abierta

TRATAMIENTO

FIJACIÓN IN SITU Tornillos canulados AO o Asnis

Un tornillo para deslizamiento crónico Dos tornillos para desplazamientos agudos u

obesos La penetración en la cadera puede causar

condólisis La penetración debe estar proximal al trocánter < y

en sentido anterior Dirigido al centro de la fisis.

EPIFISIODESIS ABIERTA Niño muy obeso Deslizamiento en valgo Deslizamientos muy graves

OSTEOTOMIAS Para corregir la deformidad del deslizamiento Cuando el deslizamiento excede 70%

DUNN TRIPLANAR TROCANTÉRICA DE SOUTHWICK KRAMER SUBTROCANTÉRICA

Condrólisis Falta de nutrición del cartílago articular Liberación de enzimas lisosómicas

8% incidencia Raza negra, sexo femenino, penetración de clavos,

osteotomía en valgo, enyesado, tracción potente, deslizamiento intenso crónico

COMPLICACIONES

Radiografías Osteoporosis regional Disminución del grosor del cartílago Cierre prematuro de las láminas de crecimiento Irregularidad y erosión del hueso subcondral

Tratamiento Tracción bilateral Ejercicios activos y pasivos AINEs Vitamina E Aparto de movimiento de cadera Marcha con apoyo parcial Valorar movilidad bajo anestesia Liberación de tejidos blandos Artrodesis

NECROSIS AVASCULAR Después de la reducción cerrada Después de la reducción abierta Después de la osteotomía Fijación con clavos Desplazamiento extraordinario

Cuadro clínico Dolor persistente Limitación a los movimientos

Total o segmentaria Osteotomia desrotadora transtrocanterica de

Sugioka Artrodesis de cadera

20º flexion, 5-10º aducción, 10º rotación externa

Evolución BENIGNA.- restitución espontánea (6-12meses) RECALCITRANTE.- pérdida progresiva del espacio

articular, artrosis degenerativa, anquilosis fibrosa Mayor rigidez de cadera Espasmo y dolores musculares Contractura en flexión No responde a la tracción

Bibliografía: Carlos Harel Pérez Fierro; Epifisiolistesis femoral proximal.

Revista El Residente Vol. 3 Número 2. Mayo-Agosto 2008 pp 37-42

Verdeja-Morales E, y cols. Deslizamiento epifisario de fémur proximal en adolescentes. Factores de riesgo. Acta Ortopédica Mexicana 2012; 26(1): 3-9

Luna RRA y cols. Aspectos epidemiológicos de la presentación bilateral de la epifisiolistesis femoral proximal; Rev Mex Ortop Ped 2007; 9(1); 5-9