Reseña anatómica

La frecuencia de la epistaxis se explica por la riqueza de lavascularización de las cavidades nasales, la cual depende delsistema carotídeo externo, a través de la arteria maxilar y laarteria facial, y del sistema carotídeo interno, a través de lasarterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteriaoftálmica (figs. 1 y 2).

SISTEMA DE LA CARÓTIDA EXTERNA

■ Arteria maxilar

La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina por lahendidura pterigomaxilar. Da entonces la arteria palatinaascendente y la arteria pterigopalatina, irrigando la mucosadel cavum y de las coanas. La arteria maxilar pasa a deno-minarse arteria esfenopalatina al atravesar el foramen esfe-nopalatino y se divide en dos ramas.La rama medial o arteria nasal posteroseptal sale de la partesuperior del foramen esfenopalatino, separado por un hazfibroso en dos orificios. Da una rama para el cornete superiory luego se dirige hacia adentro para alcanzar el tabique.Discurre seguidamente en un surco excavado sobre la suturaetmoidocondrovomeriana y luego se introduce en el canalpalatino anterior para anastomosarse por abajo con la arteriadel subtabique. A lo largo de su trayecto, da las ramas septales.La rama lateral o arteria nasal posterolateral sale de la parteinferior del foramen esfenopalatino para emitir la arterianasal media que irriga la región del meato medio, y la arte-ria nasal inferior que va al cornete inferior y al antro. ■ Arteria facial

La arteria facial da a nivel del labio superior la arteria labialsuperior que se anastomosa con su homóloga contralateralpara formar la arcada coronaria superior, y finalmente laarteria angular en el surco nasogeniano.De la arcada coronaria superior nace la arteria del subtabi-que que discurre por la parte anteroinferior del subtabiquepara emitir las ramas septales y vestibulares.La arteria angular da las ramas para la parte lateral de lapirámide.

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Epistaxis

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Resumen. – La epistaxis es una urgencia frecuente, cotidiana en la práctica otorrinolaringológi-ca. Su banalidad no debe hacer olvidar su gravedad potencial. Aunque a menudo benigna, laepistaxis puede comprometer rápidamente el pronóstico vital, debido a su abundancia o a surecurrencia.La epistaxis puede ser una manifestación de una afección ya conocida, pero también puederevelar otras patologías. Toda epistaxis, incluso las banales y aparentemente aisladas, requie-ren un estudio completo clínico, de laboratorio y endoscópico, realizado en forma diferida conrespecto al episodio hemorrágico, en busca de una etiología de la cual sería signo de alarma.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Philippe Gicquel : Chef de clinique-assistant, centre hospitalier Princesse Grace, boulevardPasteur, 98000 Monaco.Jean-Pierre Fontanel : Professeur à la faculté de médecine, chef du service ORL et chirurgie cervi-cofaciale, hôpital Jean-Bernard, 355, avenue Jacques-Coeur, BP 577, 86021 Poitiers cedex.

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1 Vascularización de las fosas nasales. Pared lateral (según Legent yPerlemuter).1. Arteria etmoidal anterior. 2. Arteria oftálmica. 3. Arteria etmoidal pos-terior. 4. Arteria nasopalatina. 5. Foramen esfenopalatino. 6. Arteria delcornete medio. 7. Arteria del cornete inferior. 8. Arteria palatina superior.

SISTEMA DE LA CARÓTIDA INTERNA

La carótida interna proporciona vascularización a las cavi-dades nasales por medio de dos ramas de la arteria oftálmi-ca: las arterias etmoidales.

■ Arteria etmoidal anterior

Alcanza el foramen etmoidal anterior, cuyo orificio orbitariose sitúa aproximadamente a 15 mm del reborde orbitario.Después de un trayecto de algunos milímetros, da una ramanasal que, a través del foramen etmoidal, alcanza la cavidadnasal irrigando la parte anterosuperior.

■ Arteria etmoidal posterior

Mucho más delgada que la precedente, alcanza el foramenetmoidal posterior para emitir ramas nasales destinadas alas celdas etmoidales posteriores y al área olfatoria.Estos dos sistemas arteriales tienen numerosas anastomosis,principalmente en la zona anteroinferior del tabique, redanastomótica que constituye la mancha vascular o zona deKisselbach, y a nivel de los cornetes.

SISTEMA VENOSO

Es muy rico a nivel de las cavidades nasales, dispuesto enuna red subepitelial y una red profunda yuxtaperióstica eintraósea.Está especialmente desarrollado a nivel de los cornetes,donde existe un verdadero tejido cavernoso.

Diagnóstico

La epistaxis es una hemorragia de las cavidades nasales o delos senos. Muy frecuente (60 % de la población segúnPetrusen, citado por Pialoux et al [9]), supone siempre lamisma actitud para el médico generalista:— identificarla;— apreciar la cantidad y la repercusión;— investigar la causa sin demorar el tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD

Cualquiera que sea el cuadro clínico inicial, la epistaxis esuna pérdida sanguínea innecesaria de la cual hay que:— apreciar la repercusión mediante la exploración clínica(diaforesis, pulso, tensión arterial) y de laboratorio (hemo-grama, hematócrito);— determinar el contexto: edad, antecedentes patológicos yhemorrágicos (personales y familiares), tratamientos encurso, modo de presentación del episodio actual, tratamien-tos ya realizados.

DIAGNÓSTICO POSITIVO

Esquemáticamente, se pueden individualizar dos cuadrosclínicos según la abundancia y las consecuencias de la hemo-rragia.

■ Epistaxis benigna

Es el cuadro clínico más frecuente. Se pone de manifiesto porla expulsión de sangre roja de forma brusca, con exterioriza-ción anterior, inicialmente unilateral. Suele ceder de manerarápida, espontáneamente o por simple compresión. El esta-do general del paciente es satisfactorio.Esta epistaxis corresponde muy a menudo a una hemorragiaa nivel de la mancha vascular y el diagnóstico se hace fácil-mente mediante una simple rinoscopia anterior.

■ Epistaxis grave

En el 10 % de los casos, la epistaxis puede ser grave por suabundancia, inmediatez o su repetición.

Por su abundancia

Se trata de un episodio hemorrágico importante, a menudoaumentado por el entorno del paciente, bajo la forma de unaexpulsión de sangre roja, con exteriorización bilateral, ante-rior y posterior, asociado a esputos hemáticos. El estadogeneral del paciente está alterado, con una facies pálida, unpulso rápido y débil, una tensión arterial más baja que lanormal. El examen ORL es a menudo difícil en estos casos yla hospitalización se hace necesaria.Mientras que durante la anamnesis se precisan sucintamen-te los antecedentes, se efectúa en forma rápida un análisishemático (grupo sanguíneo, hemograma, hemostasia), seobtiene una vía de acceso venosa y se aplica un tratamientolocal de manera inmediata [10].

Por su repetición

En cada episodio, la epistaxis aparece como benigna, pero supersistencia bajo la forma de una pérdida posterior que esdeglutida inadvertidamente o la repetición frecuente de losepisodios acarreará una exanguinación cuya gravedadpuede ser la misma que en la forma precedente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando se asiste a la exteriorización anterior o posterior dela epistaxis, el diagnóstico no plantea ningún problema par-ticular.El diagnóstico es más difícil en un paciente en decúbito supi-no, en el que el sangrado deglutido puede exteriorizarsesecundariamente bajo la forma de hematemesis o de melenas.El diagnóstico de una hemorragia digestiva alta con expul-sión de sangre por vía nasal es fácilmente rectificado des-pués del examen ORL que no encuentre causa nasal paraesta hemorragia.

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2 Vascularización del tabique (según Legent y Perlemuter).1. Arteria etmoidal anterior. 2. Arteria etmoidal posterior. 3. Arteria naso-palatina. 4. Mancha vascular. 5. Arteria del subtabique. 6. Arteria palati-na superior. 7. Arteria coronaria superior.

Después de la limpieza de las secreciones y de la evacuaciónde los coágulos, la rinoscopia o la endoscopia nasal y el exa-men de la orofaringe permiten determinar la importancia yla zona de la hemorragia, y orientan a menudo el diagnósti-co etiológico.

Etiologías

La determinación de la etiología de la epistaxis puede pre-sentar una dificultad variable. Puede tratarse de un epifenó-meno de otra afección ya conocida y es posible que resultenasociadas diferentes etiologías.Siempre debe realizarse un análisis cuidadoso, clínico,endoscópico y radiológico después de cualquier episodiohemorrágico, en busca de su etiología.

CAUSAS LOCALES

■ Traumáticas

La etiología resulta evidente, pero es necesario conocer queel episodio hemorrágico puede aparecer alejado temporal-mente del traumatismo inicial, después de un intervalo libre.

Traumatismos yatrógenos

Cualquier cirugía rinosinusal puede provocar epistaxis, perolas intervenciones que con más frecuencia la producen son laturbinectomía inferior, la meatotomía media y vaciadoetmoidal [5, 16] y la septorrinoplastia. El desarrollo de la ciru-gía endonasal ha aumentado su frecuencia y puede planteardifíciles problemas terapéuticos.Se pueden citar en este grupo las epistaxis que aparecen des-pués de una intubación nasal o de una fibroscopia.

Traumatismos maxilofaciales

Todos los traumatismos faciales o craneofaciales se puedencomplicar con epistaxis. Estas hemorragias pueden ser inme-diatas, precoces o retardadas. Se explican por la adherenciaentre la mucosa nasal y el periostio o el pericondrio, causan-te de desgarros mucosos que producen la hemorragia.Estos traumatismos ocupan esencialmente el nivel medio dela cara (fractura de los huesos propios de la nariz, del sep-tum nasal, del malar, disyunción craneofacial, etc.). Ante lasfracturas que afectan al nivel etmoidal y frontal, resultanecesario investigar una posible lesión asociada del nivelanterior de la base del cráneo y sobre todo una rinorrea cere-broespinal, ocultada al principio por la epistaxis, que pro-gresivamente se va haciendo más clara.

Epistaxis por ruptura traumática o espontánea de la carótida interna

Causantes de epistaxis a veces catastróficas, son raras y pre-cisan decisiones terapéuticas siempre difíciles.La ruptura carotídea puede producirse en su trayecto retro-estiloideo, en su segmento intrapetroso (exteriorización porla trompa de Eustaquio) o con más frecuencia en su porciónintracavernosa (fig. 3).En el caso de un aneurisma carotidocavernoso, resulta nece-sario descubrir a través del examen clínico y la anamnesis laexistencia de signos oftamológicos (amaurosis, parálisis ocu-lomotoras —III, IV y VI—), de un soplo sistólico o continuocon refuerzo sistólico en la auscultación de la región orbitariay frontotemporal, que desaparece con la compresión de lacarótida en el cuello. La asociación de un exolftalmos pulsátil,de una disminución de la agudeza visual y de una quemosissugiere el diagnóstico de un aneurisma carotidocavernoso.

Las epistaxis por ruptura carotídea postraumática aparecenmuy a menudo después de un intervalo libre más o menoslargo (algunos días, semanas, incluso años [9]) que las distan-cia del traumatismo. La epistaxis, a veces sumamente abun-dante, recidiva muy a menudo los días siguientes si no estratada. Al ser raras, su reconocimiento supone un problemaante una epistaxis abundante de tratamiento difícil. No esfácil reconocer la causa si la anamnesis no es capaz de iden-tificar el antecedente traumático, a veces muy antiguo.En estos dos casos, el diagnóstico se confirma por la arterio-grafía, realizada de manera urgente.

■ Causas tumorales

Todo tumor, benigno o maligno, de las cavidades nasales yde los senos paranasales, puede provocar epistaxis debido asu riqueza vascular o a las sobreinfecciones asociadas. Laepistaxis es a menudo uno de los signos reveladores y estaetiología siempre debe ser explorada ante toda hemorragiarecidivante, especialmente si es unilateral.

Tumores malignos

Los tumores de las cavidades nasales, de los senos o delcavum, cualquiera que sea su tipo histológico (carcinoma epi-dermoide, adenocarcinoma, melanoma, etc.) pueden revelarsepor una epistaxis. Resulta necesario investigar en la anamnesisla obstrucción nasal, algias, signos de déficit neurológicos ysecreciones sanguinolentas unilaterales recidivantes.Las epistaxis pueden presentarse durante el desarrollo de untumor tratado y evidenciar entonces una recidiva, una radio-necrosis o sobreinfecciones.

Tumores benignos

• Fibroma nasofaríngeoTumor del adolescente, el angiofibroma se caracteriza por surica vascularización. El diagnóstico es endoscópico: forma-ción redondeada, regular, a veces polilobulada, esfenocoa-nal, que obstruye la cavidad nasal a nivel de la coana; ytomográfico: masa de crecimiento endonasal que amplían elforamen esfenopalatino y que se realza durante la inyecciónde contraste yodado.

• Angiofibroma del tabique (o pólipo sangrante del tabique)Es un angiofibroma implantado sobre la zona de la manchavascular. Su tratamiento es quirúrgico. Precisa una exéresisamplia.Otras lesiones benignas, como los angiomas de las cavidadesnasales o del etmoides, pueden causar la epistaxis.

■ Causas infecciosas e inflamatorias

La hiperemia difusa de la mucosa, inducida por los estadosinfecciosos e inflamatorios de las cavidades nasales y sinu-sales suele producir una epistaxis de poca abundancia.

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3 Vías de exteriorización de una brecha carotídea (según Informe de laSociedad ORL: Hemostasia en ORL).1. Venas del seno cavernoso. 2. Compartimento cavernoso. 3. Seno esfenoidal.

CAUSAS GENERALES

Se trata fundamentalmente de los síndromes hemorrágicos yla hipertensión arterial. Sólo deben evocarse cuando lainvestigación etiológica realizada en forma diferida con res-pecto al episodio hemorrágico no descubre ninguna otracausa.

■ Enfermedades hemorrágicas

Toda perturbación de uno de los tiempos de hemostasia,cualquiera que sea su causa, puede producir hemorragia.Aparecen espontáneamente o después de un traumatismomínimo, la hemorragia es frecuentemente difusa, en napa,sin ninguna tendencia espontánea a la hemostasia, y el tra-tamiento local no es resolutivo si no se corrige la alteraciónde la hemostasia.

■ Alteraciones del tiempo vascular

Estas epistaxis se producen por alteraciones de la pared capi-lar o del tejido pericapilar.

Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria

Es una enfermedad rara (1 a 2 casos por 100 000 habitantes),con herencia autosómica dominante, caracterizada por unaanomalía en la estructura del capilar. La ausencia de capamuscular y elástica provoca la formación de ectasias vascu-lares y de comunicaciones arteriovenosas.La expresión clínica se manifiesta por epistaxis que se repi-ten de forma desesperante, a veces dramática, intercaladascon períodos de estabilización espontánea o posterapéutica,cuya evolución es muy variable de una persona a otra.El diagnóstico es clínico ante la presencia de múltiples telan-giectasias, que afectan principalmente a la mucosa de lascavidades nasales (septum, piso, cornetes inferior y medio)y también a la mucosa de la cavidad bucal y los tegumentosde la cara. Las localizaciones viscerales (mucosa gástrica,colónica o rectal, hepatosplénica, fístulas arteriovenosas pul-monares) son mucho más raras.El tratamiento es difícil.

Enfermedad de von Willebrand

Afección hereditaria, autosómica dominante, se caracterizapor una anomalía en la contractilidad de los capilares, queproduce una prolongación del tiempo de hemorragia.

Otras alteraciones de los capilares

Pueden mencionarse entre otras las afecciones siguientes:púrpura reumática, enfermedades inmunoalérgicas (fiebretifoidea, escarlatina, púrpura fulminante, etc.), diabetes,escorbuto.

■ Alteraciones del tiempo plaquetario

Se reconocen por una prolongación del tiempo de hemorra-gia (TH). El número de plaquetas permite diferenciarlas. Lasepistaxis se acompañan de manifestaciones hemorrágicascutáneas (púrpura, petequias, equimosis), mucosas (gingi-vorragias, menometrorragias) o viscerales (hematurias)espontáneas.

Púrpuras trombopénicas

Caracterizadas por una disminución del número de plaque-tas, son de origen central (aplasia medular, síndromes mie-loproliferativos) o periférico (púrpura trombopénica idiopá-tica, inmunoalérgica, medicamentosa, etc.).

Púrpuras trombopáticas

El número de plaquetas es normal, pero su función está altera-da: trombastenia de Glanzmann (autosómica recesiva), trom-bopatías adquiridas (insuficiencia renal, hemopatías, etc.).

■ Alteraciones de los factores de la coagulación

De etiología variada, se traducen en una prolongación deltiempo de coagulación (TC). La realización del tiempo decefalina-caolín (TCK) y del tiempo de protrombina (TP) per-mite el diagnóstico.

Déficit congénitos

La más frecuente es la hemofilia, recesiva ligada al X, sóloafecta a los varones y puede ser revelada por epistaxis recidi-vantes en las formas más leves. El TCK está aumentado pordéficit del factor antihemofílico A (85 %) o antihemofílico B.Se mencionan también otras enfermedades hereditariascomo las afibrinogenias congénitas, déficit de factores de lacoagulación, etc.

Déficit adquiridos

Estas alteraciones de la hemostasia pueden estar vinculadascon los tratamientos anticoagulantes, la insuficiencia hepáti-ca, las anomalías de la fibrina.

■ Hipertensión arterial

Se trata de una etiología clásica de la epistaxis, aunque sufrecuencia es difícil de establecer y su implicación en la etio-patogenia de la epistaxis es controvertida [9]. La hemorragiapuede ser posterior, incluso abundante, y su repercusiónhemodinámica puede conllevar graves complicaciones.Sólo debe implicarse después de haber sido comprobada enforma diferida con respecto al episodio hemorrágico y enausencia de otra patología.

■ Epistaxis esencial

Este es un diagnóstico de exclusión y sólo debe ser tenido encuenta después de un análisis clínico, endoscópico y de labo-ratorio completo, sobre todo cuando los episodios hemorrá-gicos son recurrentes.Es frecuente en la infancia, aparece con la exposición al sol,después de introducirse los dedos en la nariz, en caso deestornudos o espontáneamente. El examen permite eviden-ciar su origen anterior, a la altura de la mancha vascular. Enla persona mayor suele ser posterior.Se implica a la fragilidad capilar, fenómenos vasomotores, etc.

Tratamiento

Es variable según la etiología y la abundancia de la epistaxis.No obstante, un cierto número de procedimientos son nece-sarios durante el período hemorrágico.

CONDUCTA PRÁCTICA DURANTE EL EPISODIOHEMORRÁGICO AGUDO

Se instala al paciente en posición sedente o semisedente. Sevalora rápidamente la importancia de la repercusión generalde la epistaxis mediante el examen clínico (palidez cutaneo-mucosa, diaforesis), la aceleración del pulso y la tensión arte-rial, precisando a través de la anamnesis los antecedentespatológicos, los tratamientos en curso y las circunstancias deaparición.El examen clínico otorrinolaringológico, realizado con buenailuminación y con ambas manos (espejo de Clar) y usando

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E – 20-310-A-10 Epistaxis Otorrinolaringología

protección contra los productos hemáticos proyectados(gafas, guantes, campo, etc.), permite determinar el lado quesangra por rinoscopia anterior y la existencia de una secre-ción posterior con ayuda de un bajalenguas.Se evacuan los coágulos que obstruyen las cavidades nasales,volviendo a producir la hemorragia, mediante una limpiezaalternada de las secreciones, suave y prudente, o por aspira-ción (en el niño + + +). Se realiza seguidamente un tapona-miento con mechas de algodón impregnadas de lidocaína al5 % con nafazolina o adrenalina. Este taponamiento, mante-nido durante 5 a 10 minutos, retrae la mucosa de la cavidadnasal y puede disminuir o inhibir la epistaxis, lo cual facilitael examen y las maniobras posteriores de hemostasia.Durante el taponamiento se aprovecha para completar laanamnesis y al término de este análisis se decide la actitudterapéutica. Si la epistaxis parece grave desde un principio,se impone la derivación a un medio hospitalario.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Los procedimientos con fines hemostásicos son numerosos.Se realizan en forma sucesiva, en una verdadera progresiónterapéutica.

■ Hemostasia local

Muy a menudo es suficiente. Recurre a la compresión, a loshemostásicos locales, a las infiltraciones submucosas y a lascauterizaciones.

Procedimientos de compresión

• Compresión bidigitalPermite el tratamiento de muchas epistaxis anteriores benig-nas que se originan en la región de la mancha vascular. Lapinza pulgar-índice debe comprimir, a través de las alasnasales, la parte anterior del tabique durante una decena deminutos.

• Taponamiento vestibularPara las epistaxis procedentes de la mancha vascular, si lamaniobra precedente no ha permitido una mejoría duradera,se coloca una mecha en el vestíbulo nasal de forma unilate-ral, o mejor bilateral para obtener una compresión eficaz. Sepuede utilizar un apósito graso, reabsorbible o de alginatode calcio.

• Taponamiento anteriorCorrectamente realizado, permite obtener una compresiónde los tres cuartos anteriores de las cavidades nasales.Después de un taponamiento con un algodón impregnadode lidocaína al 5 % con nafazolina, se introduce progresiva-mente con una pinza de Lubet-Barbon o de Politzer unamecha en la fosa nasal que se comprimirá de atrás hacia ade-lante. El taponamiento anterior puede ser simple (fig. 4A), obloqueado cuando el extremo distal de la mecha se deja en elexterior de la fosa nasal al finalizar el taponamiento (fig. 4B).Este taponamiento se realiza con mechas grasas (en tal caso,no puede mantenerse más de 48 horas), o de mechas reabsor-bibles. La prescripción de antibioticoterapia para evitarsobreinfecciones se requiere de forma sistemática. Estemechado suele ser bilateral; al acabar la compresión se debeverificar siempre su eficacia mediante el examen con un baja-lenguas para confirmar el cese de la hemorragia posterior.Las mechas reabsorbibles (fig. 5), constituidas por celulosaoxidada son muy útiles en las hemorragias en napa. Su reab-sorción se efectúa progresivamente, lo cual permite obtenerla corrección de la alteración de la hemostasia. A su vez, laausencia de manipulaciones reiteradas permite disminuir

las consecuencias del traumatismo yatrógeno de la mucosa.No resultan útiles en las hemorragias abundantes, pues setransforman en un magma gelatinoso difícil de manipularque no asegura una mejor hemostasia.Se puede considerar como una variante del taponamientoanterior la colocación de una mecha que se expanda despuésde humidificarla. Poco traumático para la mucosa, este tapo-namiento presenta el inconveniente, además de su coste conrespecto al taponamiento simple, de no seguir absorbiendoel derrame sanguinolento persistente una vez que se satura,por lo cual se utiliza en las epistaxis poco abundantes.

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4 Diferentes tipos de taponamiento.A. Taponamiento anterior.B. Taponamiento anterior bloqueado.C. Taponamiento posterior.D. Taponamiento por sonda con balones.

5 Materiales diversos de tapona-miento anterior.

A B

C D

• Taponamiento posteriorPuede ser necesario en las epistaxis altas y posteriores.Cuando la urgencia lo permite, es recomendable que seaprecedido por una medicación y una buena analgesia, pueses un acto doloroso y traumático.Una sonda delgada y blanda se introduce por vía nasal y serecupera por vía bucal sobre la pared posterior medianteuna pinza. Se prepara previamente un tapón de compresasgrasas, de forma y dimensiones adecuadas, mantenido porun hilo trenzado resistente no reabsorbible, cuyos cuatroextremos se dejan sobresalir.Dos de los hilos se fijan a la sonda, que a continuación seretira progresivamente de la fosa nasal, mientras que con laotra mano se guía el tapón en la cavidad bucal y luego trasel velo del paladar, de forma que se encaje a la altura del ori-ficio coanal.Se realiza a continuación un taponamiento anterior clásico,luego los dos hilos anteriores se fijan sobre una compresaenrollada situada por delante del orificio de las narinas demanera que se asegure la estabilidad del montaje (fig. 4C).Los hilos posteriores se exteriorizan a través de la comisuralabial y se fijan; permitirán extraer el tapón posterior al reti-rar la mecha.Se controla la eficacia del taponamiento y se prescribe anti-bioticoterapia. Este taponamiento se deja in situ 48 horas.Las taponamientos pueden producir en las zonas comprimi-das necrosis de la mucosa y del septum, más probables aúna causa de las sobreinfecciones. Es por ello que deben serretirados o cambiados después de 48 horas y que la antibio-ticoterapia es sistemática. El retiro de las mechas del tapona-miento puede acompañarse de una recidiva de la epistaxis,no relacionada con la causa inicial sino con el traumatismode la mucosa. En tal caso, deben hacerse lavados suaves delas cavidades nasales con suero fisiológico frío y, en ausenciade mejoría, rehacer un mechado en las cavidades nasales consuavidad y mediante mechas reabsorbibles.

• Sondas de doble balónDe manejo más simple, constituyen una alternativa al tapo-namiento posterior. La sonda se introduce en la fosa nasaltras anestesiar localmente, luego se insufla el balón posterioren forma moderada con agua. La sonda se tensa con cuida-do hacia adelante para bloquear el balón posterior en lacoana; el balón anterior se insufla a continuación en la cavi-dad nasal (fig. 4D).Estas sondas hemostásicas (fig. 6) son menos agresivas quelas mechas para la mucosa nasal. A veces son difíciles de uti-lizar cuando existe una desviación septal importante. Porúltimo, su costo resulta elevado si se tiene en cuenta que esun material desechable.

Hemostásicos locales

Sólo se aplican en las epistaxis poco abundantes o que yahan cesado después de mechado con lidocaína al 5 % connafazolina. Se puede utilizar agua oxigenada diluida al 10 %,trombasa o polvo de adrenalona tetracaína aplicados sobreuna mecha reabsorbible o no.

Inyecciones submucosas e intramucosas

• Lidocaína al 1 % con adrenalinaLa infiltración submucosa se realiza con una aguja de peque-ño calibre. Puede detener una epistaxis procedente de lamancha vascular y ser útil para un eventual procedimientolocal complementario por la anestesia inducida.

• EthiblocEs un producto esclerosante constituido por una soluciónalcohólica de extracto de maíz. Esta técnica está siendo eva-

luada y sus indicaciones por el momento se limitan a lasepistaxis de la enfermedad de Rendu-Osler. Se realiza unainfiltración intramucosa en la base de implantación delangioma para obtener una esclerosis local.

Cauterizaciones

• Cauterización eléctricaEsta electrocoagulación se realiza con una pinza bipolar omonopolar después de un mechado con lidocaína al 5 %con nafazolina. Asegura la hemostasia de una arteriolaanterior.Para epistaxis más posteriores, esta técnica se realiza bajocontrol endoscópico. Después de la aspiración de los coá-gulos, se localiza la zona de hemorragia y se coagula. Nose aplica en caso de epistaxis abundante o de exudadodifuso.

• Cauterización químicaDespués de anestesia tópica y de retracción, se aplica a nivelde la mancha vascular una solución de ácido tricloroacético1/3, de ácido crómico 1/3 o un estilete sobre el cual se hadepositado una perla de nitrato de plata.Es difícil de realizar en período hemorrágico. Permite el tra-tamiento de pequeñas lesiones angiomatosas.

• FotocoagulaciónPor su efecto, la fotocoagulación láser se asemeja a la caute-rización eléctrica. Su resultado en profundidad depende dela longitud de onda utilizada. Para el tratamiento de las epis-taxis se emplea esencialmente el láser YAG y el láser KTP,bajo control óptico después de anestesia tópica y retracciónmucosa. El coste de este tipo de material no permite su utili-zación en la práctica habitual.Estas técnicas de cauterización no deben ser repetidas fre-cuentemente a la altura del septum. Pueden producir unanecrosis profunda, causante de una perforación septal.

■ Hemostasia regional

Es la segunda etapa del proceso terapéutico. Se recurre a ellacuando las primeras maniobras clásicas de hemostasia localno han conseguido detener la hemorragia. Teniendo encuenta la riqueza de la vascularización de las cavidadesnasales y sus anastomosis, la acción terapéutica es tanto máseficaz cuanto más próxima sea la obliteración arterial al ori-gen de la hemorragia.

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6 Sondas de taponamientode doble balón. De arribahacia abajo: sonda para epis-taxis, sonda para epistaxisde Brighton, sonda paraepistaxis de Marquat.

Radiología operatoria

• Embolización selectiva [3, 8, 13]

Es una alternativa interesante a las ligaduras vasculares.Permite una oclusión distal del territorio arterial causante dela hemorragia. Después de un cateterismo selectivo de lasramas del sistema carotídeo externo, se inyectan partículasreabsorbibles o no bajo control radioscópico. La emboliza-ción a menudo debe ser efectuada de forma bilateral debidoa la riqueza de anastomosis y suplencias vasculares. Cuandoesta maniobra se realiza en un paciente taponado, las me-chas se retiran en la mesa de rayos para comprobar la efica-cia de la embolización sobre la hemostasia.No obstante, esta técnica está reservada a algunos centros. Eslaboriosa y precisa un equipo radiológico idóneo. Entre lasraras complicaciones que han sido descritas están los acciden-tes neurológicos periféricos (nervios craneales) o centrales.Sin embargo, sigue siendo muy útil para algunas patologíasangiomatosas y debe ser considerada antes de una eventualligadura vascular, que imposibilitaría su realización.

• Balones eyectablesSólo están indicados en las rupturas de la carótida interna, delas cuales han modificado el tratamiento. El balón insuflablese libera en la carótida interna para obliterar la brecha o la fís-tula. Esta técnica requiere un equipo radiológico idóneo.

Ligaduras arteriales

• Ligadura de la arteria esfenopalatina [1, 5, 6]

Después de anestesia local de la fosa nasal, se realiza bajocontrol óptico. Se efectúa en caso de epistaxis posteriores.Después de localizar la fontanela posterosuperior, la mucosase incide verticalmente justo por detrás de esta última. Elcolgajo mucoso es raspado subperiósticamente hasta la en-trada del foramen esfenopalatino. La arteria esfenopalatinay sus ramas de división son localizadas y ligadas mediantecolocación de clips vasculares o coaguladas con pinza bipo-lar. Se deja una mecha grasa 48 horas luego de volver a colo-car el colgajo mucoso.Esta técnica necesita un buen conocimiento de la cirugíaendonasal bajo control óptico y puede convertirse en difícil,o incluso imposible, por un aumento de la hemorragiadurante la aproximación a la región de emergencia arterial.

• Ligadura de la arteria maxilar por vía transantralLas ramas de la arteria maxilar (arteria palatina descenden-te, arteria vidiana, arteria pterigopalatina y arteria esfenopa-latina) forman un verdadero plano vascular que recubre elplano nervioso formado por el ganglio esfenopalatino y susramas así como por el nervio maxilar superior (fig. 7).Bajo anestesia general o neuroleptoanalgesia, se efectúa unaamplia trepanación de la pared anterior del seno maxilar. Lamucosa sinusal se retira de la pared posterior y con la ayudadel microscopio quirúrgico se trepanan los dos tercios inter-nos de la pared posterior del seno maxilar. El periostio seincide y la arteria maxilar se localiza fácilmente, con un tra-yecto oblicuo hacia arriba y hacia adentro, ya sea inmediata-mente o disecando la grasa de la región. Hacia adentro, laapófisis orbitaria del palatino se reseca para liberar la arteriaesfenopalatina.La interrupción vascular se realiza con clips no ferromagné-ticos: se efectúa una sola hacia adentro, cerca del agujeroesfenopalatino, o bien tres: maxilar en su parte externa, esfe-nopalatina hacia adentro, palatina descendente.

• Ligadura de las arterias etmoidales anterior y posteriorCorresponden habitualmente a las epistaxis de origen supe-rior. La incisión cutánea es curvilínea, de aproximadamente

3 cm; se inicia en la raíz de la ceja y se prolonga en direcciónparalateronasal, incidiendo hasta el periostio en profundidad.El periostio es raspado cuidadosamente, conservando el liga-mento palpebral interno y desinsertando la polea de reflexióndel oblicuo superior. La arteria etmoidal anterior se localizasin inconvenientes a 2 cm aproximadamente del reborde orbi-tario interno y se realiza la ligadura. Se continúa entonces eldespegamiento hacia atrás hasta reconocer la arteria etmoidalposterior, situada a 1 o 1,5 cm de la precedente, llevando acabo también su ligadura. Esta ligadura debe ser cuidadosadebido a la proximidad del canal óptico (5 mm atrás).

• Ligadura de la carótida externaSu indicación se ha vuelto excepcional.

■ Hemostasia general

Para las epistaxis importantes, siempre debe recomendarseel reposo en posición semisedente, si es necesario asociado auna sedación ligera.

Activadores de la hemostasia

Si no existen trastornos de la hemostasia, es habitual la apli-cación de un tratamiento general que facilite la coagulación.Las terapéuticas utilizan formas de acción múltiples y suelección responde a los hábitos de prescripción individuales.Se pueden citar el etamsilato, estrógenos conjugados, hemo-coagulasa, etc.

Inhibidores y sustitutivos

Se emplean para las diferentes alteraciones de la hemostasiay su prescripción requiere a menudo la participación deespecialistas habituados a su adecuada prescripción:— PPSB (fracción coagulante: protrombina, proconvertina,factor de Stuart, factor antihemofílico) o sulfato de protami-na como antídoto de la antivitamina K;— PPSB para la hemofilia B, plasma fresco para la hemofi-lia A;— concentrados plaquetarios en caso de trombopenia otrombopatía;— las transfusiones sanguíneas permiten compensar la ex-sanguinación cuando esta última es importante, sin desem-peñar un papel en la coagulación.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Dependen esencialmente de la abundancia de la hemorragiay de su etiología.

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7 Vista posterior del fondo de la fosa pterigopalatina. Ramas terminales dela arteria maxilar (según la tesis de Fontanel).1. Nervio maxilar superior. 2. Ganglio esfenopalatino. 3. Arteria esfenopa-latina. 4. Arteria del agujero redondo mayor. 5. Arteria posteronasal. 6.Arteria vidiana. 7. Arteria palatina descendente. 8. Arteria maxilar.

■ Epistaxis benigna

Las epistaxis poco abundantes a menudo sólo necesitan untratamiento local por compresión (taponamiento vestibular,anterior) o una hemostasia por coagulación.En forma diferida con respecto al episodio hemorrágico, esimportante realizar una endoscopia nasal buscando la causade la epistaxis.

■ Epistaxis grave

El taponamiento anterior o anteroposterior suele bastar paradetener la hemorragia de forma inmediata, lo cual permiterealizar los análisis y terapéuticas complementarias.En caso de recidiva hemorrágica después del retiro del tapo-namiento en 2 o 3 ocasiones, o si es mal tolerado, puede uti-lizarse una ligadura arterial o una embolización.Las ligaduras de la arteria esfenopalatina por vía endonasal,o de las arterias etmoidales, son intervenciones poco trau-máticas con un período postoperatorio a menudo simple.Actualmente, las técnicas de radiología operatoria gozan dela preferencia de los centros en los que esta técnica se puederealizar rápidamente. La embolización tras arteriografíasuperselectiva corresponde a las ramas terminales de la arte-ria facial y de la arteria maxilar. Siempre debe considerarseesta técnica antes de realizar una ligadura arterial. Porsupuesto, cuando las limitaciones técnicas no permiten recu-rrir a las técnicas de embolización, debe realizarse el actoquirúrgico.

■ Indicaciones específicas

Angiomatosis de Rendu-Osler-Weber

La cantidad de técnicas propuestas revela las dificultadesterapéuticas. Los tratamientos sólo suelen permitir unamejoría transitoria, difícil de juzgar ante las particularidadesevolutivas relacionadas con cada paciente.

• CauterizacionesSólo se indican en las formas menores y su eficacia es muylimitada en el tiempo. Si son reiteradas, se pueden complicarcon perforaciones septales. La crioterapia o el láser YAG tie-nen efectos similares.

• Inyecciones submucosas o intramucosasPueden ser realizadas con cola de fibrina [7], o mejor deEthibloc [2] a nivel de las zonas telangiectásicas, bajo anestesia

local o diazanalgesia, con control óptico. Este método tera-péutico sencillo presenta ciertas ventajas, pero sus resultadosson transitorios, requiriendo entonces inyecciones reiteradas.

• Embolización selectivaEs un método de elección. Realizada en las ramas de las arte-rias maxilares y faciales (fig. 8) y efectuada de forma bilate-ral, permite remisiones más prolongadas. No desprovista deriesgos, esta terapéutica debe ser reservada a las epistaxiscon repercusiones importantes, después del fracaso de trata-mientos más simples.

• Dermoplastia nasal [15]

Consiste en una resección de la mucosa nasal anterior, reem-plazándola por un injerto de piel fina o de mucosa bucal.Operación hemorrágica y delicada, sus resultados a largoplazo son decepcionantes debido a la reaparición de lastelangiectasias en los territorios adyacentes y también sobrelos territorios injertados.

• Otras técnicasLa curieterapia de contacto con iridio 192 [11, 12] prácticamenteya no se utiliza; la mejoría es transitoria y provoca necrosis yrinitis costrosa.Se han propuesto otras técnicas quirúrgicas, como la opera-ción de Young [4], obturando completamente el orificio ante-rior de las cavidades nasales, cuyo seguimiento es aún insu-ficiente para apreciar los resultados.

Lesiones traumáticas y aneurismáticas de la carótida interna

Son infrecuentes y su reconocimiento es problemático. Ladificultad terapéutica está vinculada al riesgo de sufrimien-to encefálico por obstrucción de la carótida interna y, porotro lado, al riesgo vital en caso de que no sea tratada.El tratamiento se realiza actualmente mediante técnicas deradiología operatoria, con colocación de un balón eyectableen la zona de origen de la hemorragia. Recientemente, la efi-cacia terapéutica obtenida con la ayuda de endoprótesis vas-culares en los aneurismas del polígono de Willis hace pensaren su posible utilización en los aneurismas carotídeos deotras localizaciones y en los aneurismas carotidocavernosos.En lo que concierne al tratamiento quirúrgico, el trapping,que asocia ligadura de la carótida interna supraclinoidea,embolización y ligadura de la carótida interna cervical, sólose utiliza esporádicamente.De forma urgente, la fisuración carotídea en el seno esfenoi-dal puede ser tratada mediante relleno esfenoidal efectuado

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8 Radiografías de una arteriografía carotídea izquierda antes (A), durante (B) y después (C) de una embolización por enfermedad de Rendu-Osler.

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por vía transetmoidal. Esta técnica puede permitir la deriva-ción del paciente a un centro especializado para ser someti-do a una maniobra vascular.

Epistaxis postraumáticas

Las epistaxis que aparecen después de intervenciones rinosi-nusales son tratadas por los métodos clásicos. Su presenta-ción suele ser evitada gracias a una gran minuciosidad qui-rúrgica [5].Sólo representan problemas las epistaxis abundantes queaparecen en el transcurso de los traumatismos maxilofacia-les importantes. La hemorragia suele prevenir de lesiones delas arterias etmoidales anteriores y posteriores y su abun-dancia asociada al traumatismo craneoencefálico puederepercutir sobre la ventilación, lo que requerirá intubación otraqueotomía. Un taponamiento basta a menudo para ase-gurar la hemostasia, eventualmente asociando un tapona-miento rinofaríngeo, pero a veces es necesario reducir lasfracturas faciales rápidamente ante la presencia de una coa-gulopatía de consumo vinculada a la exudación difusa a par-tir de los fragmentos óseos y de la mucosa traumatizada.

Según el contexto patológico general

El tratamiento de la epistaxis no es unívoco y el contextopatológico en el cual aparece puede precisar algunas actitu-des específicas.• En presencia de una hipertensión importante o grave, eltratamiento de la epistaxis es urgente pues la hipertensión no

soporta la depleción volémica súbita. El tratamiento sintomá-tico de la epistaxis se acompaña de medidas generales ten-dientes a disminuir la hipertensión mediante la prescripciónpor vía sublingual de inhibidores cálcicos o de inhibidores dela enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Además,se controlará regularmente la tensión arterial. Después delepisodio, se realizará un estudio cardiovascular.En presencia de alteraciones de la hemostasia (insuficienciahepática, insuficiencia renal, aplasia, tratamiento anticoagu-lante, etc.), siempre es preferible la colocación de un tapona-miento reabsorbible, menos traumático para la mucosa, ycuya reabsorción progresiva permite la corrección de la ano-malía original.

Conclusión

La epistaxis es una urgencia frecuente en patología ORL. Parasu tratamiento debe recurrirse a una verdadera progresión tera-péutica, que va de la simple compresión bidigital hasta las liga-duras arteriales. La conducta práctica ante toda epistaxis siem-pre se basa en los mismos principios:— valoración de la repercusión;— realización de la hemostasia;— investigación etiológica.Esta última siempre debe ser realizada en forma diferida conrespecto al episodio hemorrágico y el diagnóstico de epistaxisesencial debe ser un diagnóstico de exclusión.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gicquel P et Fontanel JP. Epistaxis. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-310-A-10, 1995, 8 p.