EPISTAXIS

EPISTAXISMarianela Clavel OrtizMoira Armella BarrigaDanilo A. Borbua GuerreroRafael Sena Dos Santos

Grupo: ADocente: Dra. Paula Aponte

GeneralidadesLa epistaxis es un signo clnico extremadamente frecuente y una preocupacin constante para el medico en los servicios de urgencia pudiendo presentarse tanto en nios como en adultos.

La importancia deriva de su frecuencia y de su potencial gravedad, ya que puede llevar a alteraciones hemodinmicas.

ConceptoSe denomina epistaxis a todo fenmeno hemorrgico originado en las fosas nasales, cavidades anexas y regiones vecinas.

Presenta una prevalencia en torno al 10-12 % siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularizacin de la zona. Anatoma Vascular NasalLa vascularizacin de las fosas nasales depende de dos sistemas, el sistema de la arteria cartida interna y el de la cartida externa.

Irriga el cornete superior y zona alta del tabiqueAnastomosa con la a. esfenopalatina y sus ramas anteriores (plexo d kiesselbach)Tercio anterior del tabique y pared lateral de la narizPorcin posterior de la narizAnatoma Vascular NasalCAROTIDA EXTERNA: Arteriola del subtabique y Esfeno palatina.

CAROTIDA INTERNA: Etmoidales anterior y posterior.

Recibe ramas de la cartida externa a travs de la maxilar interna, que a su vez da la esfenopalatina (vaso principal de la regin posterior y media de las fosas nasales).

La parte antero superior de las fosas nasales es irrigada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores procedentes de la oftlmica que es rama de la cartida interna.

En el tabique o septum nasal las ramas terminales de las arterias esfenopalatinas, etmoidales y la del subtabique se anastomosan entre si en una zona anterior y media donde a su vez se hacen superficiales en la mucosa (kiesselbach).Irrigacin de las Fosas NasalesPlexo de KiesselbachRegin del tabique anterior en la que convergen las ramas de la cartida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y la cartida externa (arterias esfeno palatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna).

La mucosa de esta zona y su localizacin anterior la exponen al aire seco y a los traumatismo. Plexo de Kiesselbach

Clasificacin de EpistaxisEPISTAXIS ANTERIOR

90%rea anterior del tabiquePlexo de KiesselbachRara vez son profusas

EPISTAXIS SUPERIOR

Ramas media o lateral de las Arterias etmoidal anterior o posterior.Zona posterosuperior: rama nasal superior de la A. esfeno palatina.Fracturas de la pirmide nasal. Clasificacin de Epistaxis

EPISTAXIS POSTERIOR.

Arteria esfeno palatina y de ramas terminales de la arteria etmoidal posterior.Graves angustiantes y difciles de controlar.Hemorragia por fosas nasales y pared posterior de la faringe. Clasificacin de Epistaxis

Etiologa de EpistaxisLOCALES

Traumatismos locales.Inflamaciones.Deformaciones del Tabique.Cuerpos extraos.Enfermedades Granulomatosas.Irritacin Qumica.Tumores.SISTEMICAS

Discrasias sanguneas.Alteraciones vasculares.Medicamentos.Infecciones.Alteraciones Cardiovasculares.Insuficiencia renal crnica.Insuficiencia heptica.

Causas de Epistaxis

Anamnesis, Examen Fsico y Estudio.EXAMEN CLINICO:

Evaluar estado hemodinmicoExamen fsico completo con nfasis en nariz y rinofaringe.Examen nasal realizarlo con anestesia tpica y de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales, con buena luz. Rinofaringoscopia posterior indirecta. Endoscopia rgida o nasofaringoscopia flexible por especialista.Estudio de coagulopatias.

Anamnesis, Examen Fsico y Estudio.DiagnosticoBASADO EN:IntensidadForma ClnicaPatogeniaDEBEN DETERMINARSE:Signos VitalesLocalizacin del rea de sangramiento Precisar la intensidad DETERMINAR Hb y Hto, coagulogramaOrientar sobre causas, pronostico y complicaciones.

Diagnostico Diferencial Debe plantearse el diagnostico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero si pueden exteriorizarse a travs de ella:

Tumores rinofarngeos, oro farngeos y larngeos.Hemorragias broncopulmonares.Varices esofgicas sangrantesHemorragias vasculares cerebrales (ej.: hemorragia de arteria cartida interna a travs del seno esfenoidal o de la trompa de Eustaquio. TratamientoCOMPRESION BIDIGITAL: Es el procedimiento mas corriente, se debe proceder a la compresin, con la pinza pulgar- ndice de la porcin anterior del vestbulo nasal.

La presin debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirmide nasal contacten con el tabique, la presin efectuada sobre los huesos propios no sirve.

TAPONAMIENTO:

Taponamiento Anterior:

Se logra la compresin de los tercios anteriores de las fosas nasales, suele hacerse de modo bilateral para aumentar as la presin localmente.

Se puede realizar de diferentes modos: mediante la colocacin de una tira de gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estril o pomada antibitica, disponindose de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrs a lo largo de toda la fosa.

Se retirara en ambulatorio a las 48 horas de su colocacin, pero si el paciente presenta una discrasia sangunea se har a los 4 o 5 das.

Tratamiento

Taponamiento Anterior:TratamientoTAPONAMIENTO:

2.- Taponamiento Posterior:

Se lleva a cabo cuando el sangrado este localizado en rinofaringe, en porcin posterior de fosas. O en caso de no localizar el punto sangrante o taponamiento anterior sea insuficiente.

Consiste en la introduccin de una sonda blanda de Nelatn, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca.

En este extremo se coloca un rodete de gasas atadas a un hilo, luego se tira del extremo proximal de la sonda dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal. TratamientoTAPONAMIENTO:

2.- Taponamiento Posterior:

Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas logrando as estabilizar el taponamiento.

Para facilitar la extraccin posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo mas largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.

El paciente recibir antibioterapia profilctica para evitar sobre infecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, el cual nunca debe estar mas de 6 7 das.

En general es un proceso muy doloroso para el paciente y a veces la retirada del taponamiento puede provocar un sangrado no relacionado con el inicial.

TratamientoTaponamiento Posterior:Tratamiento

SONDA BALONADA

Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables, la sonda se introduce a travs de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiolgico primero el baln posterior (introducir de 4 a 8 cm) tensando la sonda hacia delante quedando situada en el cavum.

Luego se hincha el baln anterior (introducir 10 a 25 cc) se debe vigilar todos los das por su tendencia al desinflado, se retira a los 3-5 das en el hospital.

Es menos agresivo pero se trata un material caro y desechable. Tratamiento

Complicaciones Generales1. Anemia Aguda

2. Hipotensin

3. Choque Hipovolmico

4. Muerte

Complicaciones por el Taponamiento Nasal1. Rinitis aguda2. Sinusitis maxilar y frontal3. Hemotmpano4. Otitis media aguda5. Bacteriemia6. Dificultad Respiratoria7. Necrosis del tabique y de las alas nasales8. Intoxicacin por lidocana o tetracaina9. Intoxicacin por cocanaComplicaciones por el Taponamiento Nasal10. Otalgia11. Cefalea12. Sequedad de boca y garganta13. Epfora14. Edema nasal15. Rinorrea serosanguinolenta16. Febrcula17. Dificultad para deglutir

CAUTERIZACIONES

Cauterizacin Qumica: Tras anestesia tpica de la zona se procede a la aplicacin sobre la mancha vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata.La aplicacin suele ser dificultosa en sangrados activos.

Cauterizacin elctrica: se lleva a cabo tras la colocacin de una mecha de lidocana al 5% y nafazolina. Se realiza con una pinza mono o bipolar.Con esta tcnica se logra una buena hemostasia de la arteriola anterior, para el control de un sangrado mas posterior la hemostasia se hace bajo control endoscpico. TratamientoTRATAMIENTO QUIRURGICO

Epistaxis recurrente y graveLigadura A. etmoidal anterior y maxilar interna.A. cartida externa: ineficaz (mltiples anastomosis)

Indicaciones: Mal estado general, hipertensos y EPOCRequerimiento taponamientos anteriores repetidosPosterior a retirada de taponamientos, contine la hemorragia.Tratamiento

ConclusionesNunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la ligera.

El tratamiento debe ir desde el mas simple al mas complejo.

Cuidado con la sedacin en pacientes alcohlicos o con sndrome de apnea del sueo donde se pueden desencadenar hipoxemias severas.

La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:

Valoracin de la repercusin del sangrado para el paciente.HemostasiaDiagnostico etolgico.