EPOCDefinicion Enfermedad sistmica prevenible y tratable; caracterizada por compromiso pulmonar con limitacin ventilatoria obstructiva (espirometra con relacin VEF1 / CVF < 70% Dg funcional) que no es completamente reversible, progresiva y se debe a una respuesta inflamatoria anormal ante partculas o gases nocivos; con efectos extra-pulmonares significativos (baja de peso, anomalas nutricionales, y msculo esqueltico) y comorbilidades asociadas que pueden contribuir a su gravedad el deterior de la calidad de vida en el paciente individual.

IMPORTANCIASu importancia para el internista radica en que es una causa mayor de morbimortalidad crnica a nivel mundial. OMS (2002) la seal como 5ta causa de muerte en el mundo, tras C.Coronaria, Enf. Cerebrovascular, Infecciones tracto respiratorio inferior y VIH; Se estima que el 2020 subir al 3 lugar; es prevenible identificar hbito tabquico y promover su suspensin, presenta consecuencias sistmicas que requieren un enfrentamiento integral del paciente; y es rol del internista prevenir y manejar adecuadamente sus exacerbaciones.

EPIDEMIOLOGIA

Report prevalencia global de 7,6% poblacin.Se sabe que su prevalencia con la edad,> hombres, en fumadores, en zonas urbanas, y, geogrficamente, en Asia. A nivel mundial la tendencia es al mortalidad por EPOC,a diferencia de otras patologas crnicas (ej. CV, Cncer, AVE), en parte por epidemia de tabaquismo, ms dg de la patologa y envejecimiento poblacional

CHILE: estudio PLATINO (investigacin magnitud EPOC en pases latinoamericanos, Chile incluido Lancet 2005), def: relacin VEF1/CVF 40aosprevalencia 16,9%, 1/3 nunca fumadores. Santiago fue 2 pastras de Montevideo (19,7%) y sobre Sao Paulo, Caracas y Ciudad de Mjico.

COMORBILIDADES: Las causas de muerte en pacientes con EPOC son ECV, cncer pulmonar y, en aquellos con enfermedad avanzada, falla respiratoria es decir, la mayora fallece por comorbilidades IAM, angina, ICC, Cncer Pulmonar,osteoporosis, fracturas, depresin, diabetes y SAHOS. Datos holandeses muestran que 25% de los pacientes EPOC >65 aos tienen 2 comorbilidades, y 17% tienen 3 de ellas. La comorbilidad complica el manejo de la EPOC, llevando a ms hospitalizaciones, mortalidad y costosEPOC puede conducir a la liberacin de mediadores inflamatorios a la circulacin sistmica, iniciando o agravando comorborbilidades. As, un rea interesante en el desarrollo de intervenciones teraputicas est dirigida a la comorbilidad, por ejemplo cardiovascular

FISIOPATOLOGIALa inflamacin est amplificada crnicamente, predominio macrfagos, neutrfilos y linfocitos T CD8; con estrs oxidativo y el desbalance entre proteasas y anti-proteasas que el dao estructural, principalmente en va area perifrica (bronquiolitis obstructiva), parnquima pulmonar (destruccinenfisema) y vasculatura pulmonar. Adems, hay liberacin de mediadores pro-inflamatorios que podran tener efectos sistmicosEn relacin a la mecnica pulmonar, hay de la RVA pequeas, 2 a inflamacin de la mucosa y fibrosis peribronquiolar, y de la traccin que normalmente ejerce el tejido elstico pulmonar sobre las paredes de los bronquiolos, posibilitando su colapso espiratorio precoz limitacin del flujo espiratorio, que en reposo puede no ser relevante para espirar todo el volumen corriente; sin embargo cuando el tiempo espiratorio se acorta ( la frecuencia respiratoria en el ejercicio), conduce al atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar dinmica (HPD)La HPD provoca de la CRF, desplazamiento de la curva P-V hacia la derecha, y mal posicin de la musculatura inspiratoria. Se genera una carga umbral que debe vencerse para iniciar la inspiracin. Todo esto el trabajo respiratorio.En suma, en la EPOC la capacidad de flujo espiratorio mximo est limitada, propicindose el atrapamiento progresivo de aire (HPD) en la medida que la FR, como ocurre en el ejercicio.La magnitud de la alteracin del VEF1 NO se relaciona estrechamente con la disnea ni con la de capacidad funcional; asimismo, tampoco se relacionan la mejora sintomtica directamente con cambios del VEF1 tras intervenciones teraputicas.Se ha visto que la HPD se correlaciona mejor que el VEF1 con la disnea y la capacidad de ejercicio; consecuentemente los broncodilatadores, que producen alivio sintomtico, tienen ms efecto sobre la HPD que sobre los flujos espiratorios (VEF1

1. ETIOLOGA FACTORES DE RIESGO. (Lancet 2004)La susceptibilidad a desarrollar la enfermedad est modulada por factores genticos (mltiples) y ambientales (ej. exposicin a tabaco in utero, infecciones, etc.). Se piensa que el riesgo est determinado por la carga total de partculas inhaladas.Los 2 factores de mayor peso:TABACO: El principal Influye edad de comienzo, total de paquetes/ao y estado de fumador activo, entre otros. Tradicionalmente se seala que un 15-20% de los fumadores van a desarrollar EPOC clnicamente significativo, pero que probablemente subestima el riesgo Con estudios ms recientes se concluye que la gran mayora de los fumadores, si fuman y viven lo suficiente, van a desarrollar obstruccin bronquial2. Exposiciones Ocupacionales: Tanto polvos orgnicos como inorgnicos pueden acelerar la VEF1, causando EPOC

3.Otros factores: Genticos: la deficiencia de alfa 1 antitripsina, un inhibidor de serino-proteasas, es el nico defecto monogentico bien documentado (1-3% de pacientes). Contaminacin intradomiciliaria: especialmente en pases en desarrollo. Infecciones: La funcin pulmonar puede alterarse a causa de infecciones en la niez. Se sabe que las exacerbaciones aceleran la declinacin de la funcin pulmonar.NSE: Relacionado inversamente con EPOC, lo cual no se sabe si es por exposiciones ambientales, factores nutricionales, infecciones, etc

2. DIAGNSTICO

2.1. SOSPECHA CLINICA:Considerar en cualquier paciente que consulte porsntomas y/o exposicin a factores de riesgo.Anamnesis: disnea (de ejercicio) es en general el sntoma que motiva la consulta; progresiva y persistente. tos o expectoracin crnica La bronquitis crnica puede o no estar presente Otros sntomas: Fatiga, exacerbaciones recurrentes. En enfermedad avanzada: Baja de peso, anorexia. En falla ventricular derecha se suma edema de EEII. Examen fsico puede ser normal en un comienzo. Aparecen espiracin prolongada, del MP, trax en tonel, retraccin inspiratoria de las costillas inferiores (signo de Hoover), uso de musculatura accesoria. Otros: Cianosis central, Taquipnea,

Prediccin de Obstruccin Bronquial con historia y examen fsico RS (RationalClinicalExamination, ACP 2011): Historia tabaquismo >40 paq/ao LR (+) 12 para obstruccin bronquial. Combinacin de >55 paq/ao + Sibilancias + Reporte por parte del paciente de sibilancias audiblesLR de 156. La ausencia de estos 3 factores LR 0,02.***DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Asma el diagnstico diferencial es principalmente clnico inicio precoz, sntomas oscilantes, sntomas nocturnos, alergia o rinitis alrgica, historia familiar de asma, limitacin ventilatoria mayoritariamente reversible.(ojo que tambin pueden coexistir)Otros: Secuela TBC, Bronquiectasias, Bronquiolitis, Enfermedades Pulmonares Difusas, Insuficiencia Cardiaca. Todas stas tienen una amplia gama de etiologas.CONFIRMACION DIAGNOSTICA

A) El diagnstico se confirma con Espirometra pre o post BD, que muestra limitacin ventilatoria de tipo obstructivo que se define por VEF1/CVF < 0,7; que NO revierte completamente con broncodilatador.(recordar que el grado de reversibilidad con BD NO se relaciona con la respuesta a terapia broncodilatadora HPD).Con ese corte se sobrediagnostica la enfermedad en adultos mayores: hasta 50% de >80 aos asintomticos cumplen el criterio espiromtrico (EurRespJour 2002).Puede subdiagnosticar en jvenes (