EPOC, hacia una nueva definición
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EPOC: Hacia una Nueva
Definición
EPOC: Hacia una Nueva
DefiniciónJosep Morera
Barcelona, Enero 2009
Josep Morera
Barcelona, Enero 2009
Nosología: Precedentes
Definición Imperfecta: Consecuencias
Definición Imperfecta: Origen
Propuesta
1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May;12(3):317-9.
2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.
3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):678-83.
EPOC: NosologíaEPOC: Nosología
Basado en J. G. Scadding.Principles of definition in medicione. Lancet, 1959; 1: 323-325 .
Meaning of diagnostic terms in bronchopulmonary disease. BMJ, 1963; 2: 1425-1430.The semantics of medical diagnosis. Niomed. Comput, 1972; 3: 83-90.
Helath and disease: what can medicine do for philosophy?. J. Med. Ethics, 1988; 14: 118-124.Definition on asthma. In: Weiss EB, Stein M. Editors. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics, 3erd ed. Boston: Litle Brown; 1993.
p.1-13.
EPOC: NosologíaEPOC: Nosología
Descripción ClínicaDescripción Clínica11
Lesión AnatómicaCaracterística
Lesión AnatómicaCaracterística
22
Desorden FuncionalCaracterístico
Desorden FuncionalCaracterístico
33
Causa - EtiologíaCausa - Etiología44
SÍNDROME
SÍNDROME
ENFERMEDADENFERMEDAD
Definición Imperfecta: ConsecuenciasDefinición Imperfecta: Consecuencias
Contradicciones práctica clínica diaria Empobrecimiento de la especialidad Errores metodológicos Confusión Investigación poco fructífera
Ensayos Clínicos: sólo se incluyen fumadores: (… Criteria for participation included a diagnosis of COPD, an age of 40 years or more, a smoking history of at least 10 pack-years…)
Tashkin DP, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008; 359(15):1543-54.
Programas de Cribaje: sólo se incluyen fumadoresVan Schayck CP, et al. Detecting patients at a high risk of developing
chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ. 2002;324(7350):1370.
Contradicciones con Práctica Diaria (1)Contradicciones con Práctica Diaria (1)
Las bronquiectasias que en diagnóstico diferencial EPOC-GOLD quedan descartadas, a su vez son producidas en muchos casos por tabaco y acompañan a EPOC.
Contradicciones con Práctica Diaria (2)Contradicciones con Práctica Diaria (2)
Patel I.S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 400-407 Patel I.S., et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 400-407
55 años, nunca fumador
Am Rev Resp Dis, 1971
Wilcox, respir Med, 1989
Hnziido, Thorax 2000
Pasipanodya, 2007
Menezes, ERJ, 2008
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
S.L.V.Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de riesgo de contagio. No antecedentes familiares o personales de atopia. Había practicado deporte con regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos esputos hemoptoicos. Estado general: bueno. Exploración física anodina.
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
S.L.V.Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de riesgo de contagio. No antecedentes familiares o personales de atopia. Había practicado deporte con regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos esputos hemoptoicos. Estado general: bueno. Exploración física anodina.
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
S.L.V.Mujer de 38 años. Ex - fumadora de aprox. 5 paq/año acumulados. Ayudante de dentista. No manufactura prótesis. Trabaja con mascarilla en situaciones de riesgo de contagio. No antecedentes familiares o personales de atopia. Había practicado deporte con regularidad. Mononucleosis hace 5 años?. Acude por disnea progresiva desde hace unos 3 años que, en la actualidad, es de “2 pisos”. Mínima tos con mínimos esputos hemoptoicos. Estado general: bueno. Exploración física anodina.
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
Holme J, Stockley RA. Radiologic and clinical features of COPD patients with discordant pulmonary physiology: lessons from alpha-1-antitrypsin deficiency. Chest. 2007; 132(3):909-15.
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
We demonstrated that KCO abnormalities are associated more with emphysema in the upper zones, but in addition subjects with isolated KCO abnormality have impaired health status.
…We feel that the present study suggest that the guidelines regarding diagnosis of COPD should be reviewed…
Empobrecimiento EspecialidadEmpobrecimiento Especialidad
200-500 Causas ?!200-500
Causas ?!200-500
Causas ?!200-500
Causas ?!
Empobrecimiento Especialidad Empobrecimiento Especialidad
Does Distinction Between Asthma and COPD
Matter?
Kraft M. AJRCCM, 2006; 174: 238-244.
Infradiagnóstico ≤40a:
Cerveri I, et al. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes. Thorax. 2008;63(12):1040-5.
Hansen JE, et al. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratiobelow the fifth percentile, not < 70%. Chest. 2007; 131:349-55.
Roberts SD, et al. FEV1/FVC ratio of 70% misclassifies patients with obstruction at the extremes of age. Chest. 2006;130(1):200-6.
Hnizdo E, et al. Case definitions for chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2006 Jun;3(2):95-100.
de Marco R. What evidence could validate the definition of COPD?. Thorax. 2008;63(9):756-7.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
C.A.F.
Hombre de 40 años. Dipsómano: fumador de 54 paq/año acumulados. 80g de alcohol/día. No trabaja (accionista). Practica deportes con regularidad. Consulta por disnea de grandes esfuerzos.
Exploración física: IMC= 17. Disminución de ruidos respiratorios. Percusión timpánica. Alfa-1-Antitripsina= 80. Fenotipo= MZ.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Sobrediagnóstico >70a:
Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.
Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.
Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.
Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008 Dec;63(12):1046-51.
Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Sobrediagnóstico >70a:
Celli BR, et al. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J. 2003; 22(2):268-73.
Hardie JA, et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002 Nov;20(5):1117-22.
Ko FW, et al. Prevalence and risk factors of airflow obstruction in an elderly Chinesepopulation. Eur Respir J. 2008; 32 (6):1472-8.
Swanney MP, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax. 2008 Dec;63(12):1046-51.
Shirtcliffe P, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J. 2007; 30 (2): 232-9.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Necesidad Único Criterio
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Omisión:
Köhler D, et al. Usefulness of GOLD classification of COPD severity. Thorax. 2003;58(9):825.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Protestas:
Pellegrino R, et al. Definition of COPD: based on evidence or opinion? Eur Respir J. 2008; 31(3):681-2.
Errores MetodológicosErrores Metodológicos
Errores MetodológicosErrores Metodológicos¿y los síntomas?
Can Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Stage 0 Provide Prognostic Information on Long-term Mortality in Men?
Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25Stavem K, et al. Chest, 2006; 130: 318-25
Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.
ConfusiónConfusión
… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…
Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet. 2007 ; 370: 797-9.
ConfusiónConfusión
… Potentially, the common mechanism by which major risk factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and hypertension lead to chronic disease is systemic inflammation…
No se mencionan otras manifestaciones sistémicas de otras causas de EPOC (FEV1/FVC <70%).
Síndrome del Lunes (Bisinosis)
Cirrosis hepática (↓α1-antitripsina)
Hipotiroidismo (Birring)
Esofagitis eosinófila (Asma bronquial crónica)
Otras…
ConfusiónConfusión
Hèrnia engonalHèrnia engonal
Neuropatia S. vegetatiu
Neuropatia S. vegetatiu
Riniti / SinusitiRiniti / Sinusiti
ProzacProzac
Investigación Poco Fructífera Investigación Poco Fructífera
Rennard SI, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet. 2006 15; 367:1216-9.
Origen ConfusiónOrigen ConfusiónFilosofía de la Ciencia: Método inductivo Vs método Refutacionista
Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.KJ Rothman - Oxford University Press
What is Causation?. Cap. 2
Principios de Hill:
1. Human experiments
2. Strength of association
3. Consistency of association
4. Temporal relationship
5. Dose-response gradient
6. Biological plausibility
7. Epidemiological plausibility
8. Specificity
9. AnalogyHill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.
Hill A.B. The Environment and Disease: Association or Causation?. Proc. R. Soc Med, 1965; 58: 295-300.
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.
Origen ConfusiónOrigen Confusión
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Risk FactorsRisk Factors
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Risk FactorsRisk Factors
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
• Host Factors– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status
Muy
AmbiguoMuy
Ambiguo
Risk FactorsRisk Factors
Contaminación Ciencia: Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.
En GOLD nunca, sólo versión 2008, menciona que la relación tabaco-EPOC es dosis-efecto.
Se emplean aprox. 700 palabras hasta mencionar tabaco (GOLD 2001)
Exagerar mito irreversibilidad a pesar del abandono de tabaco
Retirar estadío 0 a pesar evidencia (Stavem K, et al. Can global initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease stage 0 provide prognostic information on long-term
mortality in men? Chest. 2006; 130 (2): 318-25.
Origen ConfusiónOrigen Confusión
Definición propuestaDefinición propuesta
EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.
EPOC: “enfermedad respiratoria por exposición crónica al humo del tabaco, que origina cambios patológicos en proporción no uniforme a las diferentes estructuras (bronquios, bronquiolos, alveólos e incluso vasos) que suele cursar con tos, expectoración y obstrucción bronquial poco reversible”.
EjemplosEjemplos
EPOC secundaria a tabaquismo crónico EPOC del granjero de porcinoMonsó E, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in never-smoking animal
farmers working inside confinement buildings. Am J Ind Med. 2004; 46(4): 357-62.
EPOC por secuelas de tuberculosis EPOC por humo de biomasa
Otras
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1. La definición actual de EPOC (GOLD) es muy controvertida
2. Una definición inexacta de EPOC origina: Contradicciones práctica clínica diaria Empobrecimiento de la especialidad Errores metodológicos Confusión Investigación poco fructífera
3. Sería preferible definición/es basada/s en la etiología
van der Eijk EA, et al. Heredity versus environment in tuberculosis in twins: the 1950s United Kingdom Prophit Survey Simonds and Comstock revisited. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 15;176(12):1281-8. Simonds B. Tuberculosis in twins: a report for the Prophit Committee of the Royal College of Physicians. London: Pitman Medical Publishing; 1963.
Comstock GW. Tuberculosis in twins: a re-analysis of the Prophit study. Am Rev Respir Dis 1978;117:621–624.
Zhai G, et al. The interaction of genes and smoking on forced expiratory volume: a classic twin study. Chest. 2007 Dec;132(6):1772-7.
Tuberculosis in TwinTuberculosis in Twin
Clinical Radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary
disease in nonsmokers. A descriptive study.
Clinical Radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary
disease in nonsmokers. A descriptive study.
Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.
Clinical Radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary
disease in nonsmokers. A descriptive study.
Clinical Radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary
disease in nonsmokers. A descriptive study.
Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.Birring S.S., et al. AJRCCM, 2002; 166: 1079-1083.
25=5.7%25=5.7%
2 AÑOS: 441 2 AÑOS: 441 PACIENTESPACIENTES
340 340 FUMADORESFUMADORES
101 NO 101 NO FUMADORESFUMADORES
57 57 REVERSIBLESREVERSIBLES
44 NO 44 NO REVERSIBLESREVERSIBLES
15 FILIADOS: 15 FILIADOS: BronquiectasiasBronquiectasias
, otros, otros
9 EOSINOFILIA 9 EOSINOFILIA ESPUTOESPUTO
16 SIN 16 SIN EOSINOFILIA EOSINOFILIA
ANTICUERPOS ANTICUERPOS ORGANOESPECÍFICOSORGANOESPECÍFICOS
Edad media= 70a / 70% mujeres
Antigüedad = 7 añosFEV1= 58%; FEV1/ FVC= 55%