EPOCEPOC

Luis Fernando Giraldo C. M.D.

Medicina Interna - Neumología

Clínica Universitaria Teletón

Universidad de La Sabana

DefiniciónDefinición

• EPOC– Enfermedad crónica de las vías aéreas, prevenible y

tratable, caracterizada por la obstrucción irreversible y lentamente progresiva al flujo del aire. En algunos pacientes puede ser parcialmente reversible.

– Usualmente cursa con una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas o gases.

– Produce efectos extrapulmonares, que contribuyen a la severidad de la enfermedad.

– Usualmente coexisten: bronquitis crónica, enfisema.

World Health Organization, et al. GOLD 2007

DefiniciónDefinición

• Bronquitis crónica: – Episodios de tos con expectoración casi todos

los días durante por lo menos 3 meses en dos o más años consecutivos.

– Habiendo descartado otras causas de tos crónica con expectoración (infecciones pulmonares crónicas -TBC-, asma, tumores, bronquiectasias, sinusitis crónica).

DefiniciónDefinición

• Enfisema: destrucción de los septos alveolares con atrapamiento aéreo.

EPOCEPOC

• Afecta a un 4% de la población mundial.• En Colombia: 9% de los mayores de 40 años (1).• Ocupa el cuarto lugar en el mundo como causa de

mortalidad• Se espera un incremento en la prevalencia y mortalidad

de la misma en las próximas décadas:– Por las razones ya vistas y por la disminución en la

mortalidad por otras enfermedades (2, 3).

1. Caballero A, et al. Acta Med Colomb 2004;29 (3,supl):265 2. National Heart Lung and Blood Institute. 2000.3. World Health Organization G. 2000.

EPOC en ColombiaEPOC en Colombia

• Las estadísticas nacionales colocan al EPOC en el cuarto lugar entre las causas de mortalidad, con una tasa de 24/00.000 (6)

• Ocupa el octavo lugar de los AVISA de personas entre 45 y 59 años y el segundo lugar de los AVISA de la población mayor de 59 años (7)

6. DANE Registro de Defunciones 2003.7. Ministerio de Salud República de Colombia. 1996.

EPOCEPOC

• Cobra cada día más valor como causa de discapacidad: – pasó de ocupar el puesto doce en los AVISA

(Años de Vida Saludable Perdidos) en 1990 al décimo lugar en el año 2000 (1).

– se proyecta que en el 2020 estará en el quinto lugar (2).

1. National Heart Lung and Blood Institute. 2000.2. Pauwels R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.

Epidemiología - F. de riesgo Epidemiología - F. de riesgo

• Tabaquismo, hombres vs mujeres.

• Humo de leña.

• Exposición ocupacional (cadmio, sílice).

• Contaminación ambiental (SO2, otras partículas).

World Health Organization, et al. GOLD 2007

N Engl J Med 2000 343: 269-280

PIPPIP

PPLPAEspiración forzada

N Engl J Med 2000 343: 269-280

Bronquitis crónicaBronquitis crónica

• No todos los pacientes con bronquitis crónica desarrollan una obstrucción de la vía aérea clínicamente significativa.

• Rara vez no hay exposición a un factor de riesgo.

• Cuantificación del tabaquismo: (# paquetes diarios) X (# años fumando)

EnfisemaEnfisema

• Agrandamiento del espacio aéreo terminal por destrucción de los septos alveolares.

• En el enfisema puro las vías aéreas de conducción están normales.

• La destrucción de los septos alveolares lleva a un aumento de la distensibilidad.

• El atrapamiento aéreo lleva a que la relación

longitud-tensión de los músculos de la respiración

sea menos favorable.

• El EPOC genera alteraciones en la relación V/Q ya

que no compromete el pulmón uniformemente.

• Áreas con relación V/Q alta aumentan el espacio

muerto y el trabajo respiratorio.

FisiopatologíaFisiopatología

• Áreas con relación V/Q baja producen hipoxia arterial.

• El trabajo ventilatorio se hace tan intenso que el paciente comienza a hipoventilar, a retener CO2 y a tener hipoxemia.

• La destrucción del lecho capilar pulmonar y la hipoxemia finalmente llevan a hipertensión pulmonar y cor pulmonale (falla ventricular derecha).

FisiopatologíaFisiopatología

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:

• Bronquitis crónica:– Tos crónica– Hipoxia temprana.– Hipertensión pulmonar y cor pulmonale más

temprano.

• Enfisema puro: – Disnea importante– Gases arteriales y tensión arterial pulmonar casi

normales hasta llegar a etapa avanzada.

Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico

• Tórax en tonel.

• Enfisematosos pierden peso en etapas avanzadas.

• Taquipnea.

• Uso de músculos accesorios.

• Hiperemia conjuntival.

• Cianosis central.

Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico

• Disminución de la movilidad diafragmática (menor de 2 cm).

• Hiperresonancia a la percusión.

• Prolongación del tiempo espiratorio.

• Espiración forzada.

• Sibilancias, roncus.

Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico

• Disminución de los ruidos cardíacos y respiratorios.

• Acentuación del P2.

• Signos de falla cardíaca derecha.

• Puede haber signos clínicos mínimos ó inexistentes.

VCVC

VRIVRI

VREVRE

CPTCPT

VV

TT

VRVR

CIMCIM

Pruebas de función pulmonarPruebas de función pulmonar

CFRCFR

CVCV

EspirometríaEspirometría

• Disminución del VEF1.

• Disminución de la relación VEF1/CVF (<70%) (parámetro más importante para diagnóstico de obstrucción).

• Cuando aumenta mucho el VR se disminuye la CVF.

• Curva flujo volumen con patrón obstructivo.

Tomado de: www.priory.com/cmol/ diagnosi.htm

Curva flujo-volumen

Espirometría normal Espirometría en EPOC

RadiografíaRadiografía

• RxT rutinaria es poco sensible.

• Signos de atrapamiento aéreo.

Tomado de: www.spiderspun.net/ xray.htm

Otras PFPOtras PFP

• DLCO– Disminuye en el enfisema.

– Si VEF1 menor del 40% no es interpretable y no ayuda a la diferenciación.

• Distensibilidad aumentada en el enfisema

• Gases arteriales.

• EKG

• Ergoespirometría

OtrosOtros

• Hb-Hto.

• Oximetría nocturna o polisomnografía.

• Niveles de alfa-1-antitripsina.

• TACAR (HRCT) y densitometría por TAC de tórax.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Tuberculosis (BK seriado de esputo).

• Asma.

• Falla cardíaca (asma cardíaca).

• Bronquiectasias.

• Carcinoma broncogénico y otros tumores de la vía aérea.

Clasificación de la severidad del EPOC

Estado Características Estado I : EPOC leve VEF1/CVF<70%

VEF1>80% del predicho Con o sin síntomas.

Estado I I : EPOC moderado VEF1/CVF<70% 50% <VEF1<80% del predicho Con o sin síntomas.

Estado I I I : EPOC severo VEF1/CVF<70% 30% <VEF1<50% del predicho Con o sin síntomas.

Estado I V: EPOC muy severo VEF1/CVF<70% VEF1<30 del predicho o presencia de falla respiratoria o falla cardíaca derecha. Con o sin síntomas.

World Health Organization, et al. GOLD 2007

Nueva (2006)

I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy severo

Tratamiento del EPOC

Caracteristicas • FEV1/FVC < 70%

• FEV1 80%•Con o sin Sx.

• FEV1/FVC < 70%

• 50% < FEV1 < 80%• Con o sin Sx.

• FEV1/FVC < 70%

• 30% < FEV1 <

50%•Con o sin Sx.

• FEV1/FVC < 70%

• FEV1 < 30% or FEV1 < 50%

Más insuficiencia respiratoria crónica.

Evitar factores de riesgo; vacunación contra la influenza (+/-neumococo).

broncodilatador de corta acción a necesidad (ipratropio, etc.)

Agregar tratamiento permanente con uno o más broncodilatadores de larga acción.Agregar rehabilitación pulmonar

Agregar corticoide inhalado si hay exacerbaciones frecuentes o mejora con él.

Agregar O2 si insuficiencia respiratoria crónicaConsiderar cirugía.

GOLD 2007Broncodilatadores: -2 agonistas de corta y larga acción, anticolinérgicos de corta y larga acción, metilxantinas de liberación prolongada.

•Aumentar dosis de 2-agonista + ipratropio o MCNB.•Prednisolona 40 mg/d por 10-14 d (puede usarse corticoide inhalado a dosis alta, pero costoso).•Antibióticos si expectoración purulenta.•Oxigeno a bajo flujo (control de gases a los 30min).•Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopatía, ICC).•Soporte ventilatorio (no invasivo ó invasivo) cuando esté indicado.

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN

Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m)

Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m)

• O2 continuo (más de 15 hrs) a 1-2 L/min:

– PaO2 en reposo < 45 mmHg o sat. < 78%

– PaO2 < 50 o sat.< 78% con Indicadores de cor pulmonale:

• Edema en MsIs.

• P pulmonar en el EKG (mayor de 3 mm en II, III, AVF)

• Ecocardiograma.

– Policitemia (hematocrito > 56%)

Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m)

Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m)

• O2 no continuo a 1-2 L/min :

– Ejercicio: PaO2 < 45 o sat < 78% con ejercicio leve.

– Durante el sueño: PaO2 < 45 o sat < 78% con complicaciones asociadas como HTP, somnolencia diurna y arritmias cardíacas.