EPOC

CLINICA MEDICA - 07 de Octubre del 2014

Dr. Ramón Ángel RojasInvestigaciones en Patologías Respiratorias

Tucumán

• EPOC: es una enfermedad común, prevenibley tratable, caracterizada por una persistentelimitación al flujo aéreo que es usualmenteprogresiva y asociada a una aumentadarespuesta inflamatoria crónica de las víasaéreas y del pulmón a partículas y gasesnocivos. La exacerbación y comorbilidadescontribuyen a la gravedad en determinadospacientes.

• EPOC: es una enfermedad común, prevenibley tratable, caracterizada por una persistentelimitación al flujo aéreo que es usualmenteprogresiva y asociada a una aumentadarespuesta inflamatoria crónica de las víasaéreas y del pulmón a partículas y gasesnocivos. La exacerbación y comorbilidadescontribuyen a la gravedad en determinadospacientes.

Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease

NHLB/WHO. WORKSHOP REPORT

EPOC: Importancia del problema

La EPOC afecta a 210 millones de personases la 4° causa de muerte en el mundo(2.75 mill.de muertes/año)

6.5 millones diagnosticadas

Más de 16 millones podrían no estar diagnosticadas

Por cada paciente con diabetes hay dos que sufren de EPOC

En el 2020 la EPOC será la 5ta causa más frecuente deenfermedad y la 3ra. causa de muerte en el mundo

La EPOC afecta a 210 millones de personases la 4° causa de muerte en el mundo(2.75 mill.de muertes/año)

6.5 millones diagnosticadas

Más de 16 millones podrían no estar diagnosticadas

Por cada paciente con diabetes hay dos que sufren de EPOC

En el 2020 la EPOC será la 5ta causa más frecuente deenfermedad y la 3ra. causa de muerte en el mundo

EPOC: causa mayor de mortalidad mundial

Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504.

GOLD Guidelines, 2008

Cardiopatía isquémica

Enf. cardiovascular

Infección respiratoria baja

Diarreas

Trastornos perinatales

EPOC

Tuberculosis

Sarampión

Accidentes de tránsito

Cáncer de pulmón

Cardiopatía isquémica

Enf. cardiovascular

EPOC

Infección respiratoria baja

Cáncer de pulmón

Accidentes de tránsito

Tuberculosis

Cáncer de estómago

HIV

Suicidios

1º

2º

3º

4º

5º

6º

7º

8º

9º

10º

1990 20202005

Material confidencial – Solo de uso Interno V1 – Junio 2013

Afecta a 210 millones en el mundo

1.0

2.0

1965 - 1998

3.0

0

Cambio en las tasas de muerte en USA 1965-1998

% de la tasa de 1965

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Enfermedadarterial

coronaria

AccidenteCerebro-vascular

OtrasCardio-

vasculares

EPOCEPOC Todas lasotrascausas

-59% -64% -35% +163% -7%

www.copdgold.com

40−50 50−55 55−60 60−70 years

Progresivo pesimismo

EPOC: Causas desencadenantes

Factores de riesgoestablecidos

Factores de riesgoprobables

Factores de riesgoposibles

• Consumo de tabaco

• Polvo y productosindustriales

•Déficit de α1- antitripsina

• Contaminación delaire incluyendocombustible cocinas

• Situación socio-económica

• Peso bajo al nacer

• Infeccionesrespiratorias de lainfancia

• Historia familiar

• Atopía

Historia natural de la EPOC

Diagnóstico tardío, daño estructural

Signos ó síntomas no reconocidos

Exposiciónal tabaco

Tiempo (años)

Sev

eri

dad

inicio

muerte

Umbralde

síntomas

Alteraciones funcionales

Cambios bioquímicos y moleculares

Intervención tardía

Exacerbaciones

Comorbilidades

Falla respiratoria

Muerte

Modificado de Petty. Chest 2002;121:116S-20S

BRONQUITISCRONICA

ENFISEMA

EPOC CONCOMPONENTE ASMATICO

ASMA

BRONQUITISASMATICA OASMA EPOC

ASMAEPOC

ADAPTADO DE LA ATS. STANDARS FOR THE DIAGNOSIS AND CARE OF PATIENTS WITH COPD.Am.j. Respir Crit Care Med. 1995:152:577-5121.

OBSTRUCCION DELA

VIAS AEREAS

ASMAREVERSIBLE

EPOC: DEFINIENDO LAS ENFERMEDADES

EPOC: nuevas expectativas

Sub diagnóstico

Error diagnóstico: omisión,

falso, equivocado

Manejo según severidad por espirometría

Tratamiento sin objetivos claros(centrado en PFR )

¿PORQUE UNA ENFEMEDAD SIN CONTROL?¿PORQUE UNA ENFEMEDAD SIN CONTROL?

EPOC

el 70% de los fumadores consultaal medico al menos 1 vez al año

U.S Public Health Service Report – JAMA 2000,283 : 3244 - 3254

QUE ES LO QUE SABEMOS ?

EPOC

QUE ES LO QUE SABEMOS ?

menos del 15 % de los fumadores queacudieron al medico durante el año previoa la visita, recibieron un consejo para dejarde fumar

menos del 15 % de los fumadores queacudieron al medico durante el año previoa la visita, recibieron un consejo para dejarde fumar

Goldstein MG et.al Arch. Inten. Med.1997, 157 : 1313 -1319

sabia que elcigarrillo le quita

al fumador10 años de vida?

Hazte viejo pronto, si quieres serlodurante mucho tiempo

Si…. pero son los10 últimos, no ?

EPOC

Dr. cuando fumo yme agacho me falta

mucho el aire

Dr. cuando fumo yme agacho me falta

mucho el aire No se preocupe, vayatranquilo y ya sabe:nada de agacharse...!

No se preocupe, vayatranquilo y ya sabe:nada de agacharse...!

EL 31% (1519 ENC.) DE LOS MEDICOS FUMABAN (E.P. 43 AÑOS)EL 11% DE LOS MEDICOS FUMABAN FRENTE A SUSPACIENTESCUNEO C et.al. TABACO Y MEDICOS 98 (TYM 98) REV. F.A.C. 29:155-122-2000

EPOC: PRINCIPAL CAUSA

Humo de CigarrilloMacrofago alveolar

Neutrofilo

PROTEASAS

Destrucción de la pared alveolar

ENFISEMA

Hipersecreción mucosa

BRONQUITIS CRONICA

Inhibidoresde las

Proteasas

Factores quimiotácticosde los neutrofilos

EPOC : mecanísmos inflamatorios

Elastasasde los Neutrofilos

Cathepsinas

Metaloproteinasasde la Matrix

Citoquinas (IL-8)

Mediadores (LTB4)

4

?Linfocito

CD8+

-

MCP-1

EPOC: Fenotipos ClínicosEPOC: Fenotipos Clínicos

Enfisematoso Bronquítico Crónico

Insuficiencia Respiratoria

EPOC: inflamación bronquial

Saetta et al. ARRD 1985

EPOC: pérdida de anclajes alveolares

Saetta et al. ARRD 1985

Normal EPOC

NORMAL EPOC

limitación al flujo espiratorio

V= P / R

PstV. Pst

V.

.Reducción del retoceso (P)

Obstrucción física (R)

Broncoconstricción (R)

Obstrucción espiratoria de la VA

Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

Insuficiencia Respiratoria Hipoxemia

EPOC

- Bronquitis Crónica

O2

O2

O2

Q = N

V =

V/Q =

•

•

Trastornos de la relación V/QTrastornos de la relación V/Q

Hipoxemia con Hipercapnia

•

Muerte

InflamaciónEstrés oxidativo

< Masa muscular

Osteoporosis

Alteracionescardiovasculares

Anemia

Diabetes

Depresión

Limitación espiratoria al flujoManifestaciones sistémicas

Exacerbaciones

Calidad de vida relacionada con la salud

↓ Capacidadejercicio

Inactividad

Disnea

Reparación

Desuso

HIperinsuflación

Progresión de la enfermedadIncapacidad

EPOC: síntomas de presentación

Siempre:

Tos y/o expectoraciónmucosa habitual

Disnea progresiva

A veces:

Sibilancias

Infecciones respiratorias arepetición

Pérdida de peso

EPOC: Fenotipos ClínicosEPOC: Fenotipos Clínicos

Enfisematoso Bronquítico Crónico

Ref: Murray & Lopez, 1996

EPOC: Evaluación

• AntecedentesHistoria de tabaquismo

90% de pacientes con EPOC es 2rio.al tabaco82% de todas las muertes por EPOC

15% - 20% de los fumadores desarrollanán EPOC

Predictor: + 10 paquetes/año

n° cigs/día X años de fumar = paq/año20

Historia de exposición laboral

Historia familiar

EPOC: ¿Que se debe evaluar y monitorizar?

El diagnostico de la EPOC está basado en unahistoria previa de exposición a factores deriesgo y en la presencia de una limitación alflujo aéreo que no es totalmente reversible,con o sin la presencia de síntomascaracterísticos.

Exposición afactores de riesgo

1. Tabaco2. Ocupación3. Polución

Síntomas

1. Tos2. Expectoración3. Disnea

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

EPOC: Fundamentos diagnósticosEPOC: Fundamentos diagnósticos

ESPIROMETRIA

FEV1/FVC < 70%

PLETISMOGRAFIA PULMONAR

EPOC: EVALUACION ESPIROMETRICAEPOC: EVALUACION ESPIROMETRICA

EPOC : Historia Natural

100

5030 40 60 70 80

Predicción de la declinación en ptes. que dejan de fumar

Nunca fumadores o nosuceptibles al humo del cigarrilloNunca fumadores o nosuceptibles al humo del cigarrillo

FumadorSuceptibleFumadorSuceptible

Discapacidad

MuerteMuerte

Edad en años

25

50

75

Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8

GOLD - 5 preguntas

1 – Es Ud. Mayor de 40 años ?

2 – Es Ud. un fumador actual o un ex fumador?

3 – Ud. tose la mayoría de los días ... ?

4 – Ud. expectora flema la mayoría de los días ... ?

5 – Ud. respira con mayor dificultad que otros de sumisma edad ?

EPOC: cuando solicitar una espirometría( Guías GOLD )

EPOC: Diagnostico por ImagenEPOC: Diagnostico por ImagenRx. de Torax

Enfisema B.Crónica

EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR

EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR

Ante imágenes como esta pensar unpoco mas en la causa que en la

consecuencia

Ante imágenes como esta pensar unpoco mas en la causa que en la

consecuencia

EPOC: Diagnostico por ImagenTAC por AR

Estadio I: EPOC leve

CaracterísticasCaracterísticas

Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70 %

FEV1 ≥ 80 %

el paciente no consultaprobablemente ignoreque su PF este alterada

Estadio II: EPOC moderada

CaracterísticasCaracterísticas

Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%

FEV1 ≥ 50% - ˂ 80%

consultan porsíntomas crónicosdisnea con esfuerzo opor una exacerbación

Estadio III: EPOC severaEstadio III: EPOC severa

CaracterísticasCaracterísticas

Con síntomas

FEV1/FVC < 70%

FEV1 ≥ 30% - < 50%

aumentan los síntomasdisminuyen la capacidad deejercicioaumentan las exacerbacionesafecta la calidad de vida

Estadio IV: EPOC muy severa

CaracterísticasCaracterísticas

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% o < 50% en :

presencia de insuficiencia

respiratoria o corpulmonale

descompensado

muy mala calidad de vidaexacerbaciones frecuentesriesgo de muerte

A B

C DRie

sgo

Cla

sifica

ción

Esp

irom

étr

ica

GO

LD

Rie

sgo

His

toria

Exa

cerb

aci

ones4

3

2

1

≥2

1

0

SíntomasmMRC ó CAT

mMRC 0-1CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

GOLD REPORTE 2011EVALUACION DE EPOC

EPOC: TRATAMIENTO

CONTROL: es el objetivode máxima en la terapiade una enfermedad queno se cura.

CONTROL: es el objetivode máxima en la terapiade una enfermedad queno se cura.

EPOC: Objetivos del Tratamiento(Julio 2004)

• Prevenir o reducir la progresión.

• Aliviar los síntomas.

• Optimizar la función pulmonar.

• Mejorar la tolerancia al ejercicio.

• Mejorar el estado de salud.

• Prevenir y tratar las exacerbaciones

• Prevenir y tratar las complicaciones

• Reducir la morbi mortalidad

EPOCFármacos inhalatorios (1era línea)

• Broncodilatadores de acción prolongada

• LAMAS (Tiotropio)

• LABAS (Formoterol, Salmeterol)• ULABAS (Indacaterol)

• Combinaciones de BDAP con CI• Formoterol/Budesonida• Salmeterol/Fluticasona• Tiotropio/Budesonida o Fluticasona??

LAEF 2012, Punta del Este46

Larg

ad

ura

ció

n

Rapida respuesta

FormoterolSalmeterol

Salbutamol

Broncodilatadores Inhalados:velocidad de respuesta y duración de acción

Tiotropium

Ipratropium

TerbutalineC

ort

ad

ura

ció

nLenta respuesta

EPOC: tratamiento farmacologico segunGuias GOLD

I: leveFEV1/FVC <0.70

FEV1 80% predictivo

II: moderadoFEV1/FVC <0.70

FEV150% - <80%predictivo

III: severoFEV1/FVC <0.70

FEV1 30% <50%predictivo

IV: muy severoFEV1/FVC <0.70

FEV1 <30% predictivo oFEV1 <50% predictivo +insuficiencia respiratoriacronica

Reduccion de factores de riesgo: cesacion de tabaco; vacunacion influenza; educacionde los ptes.

SABA a demanda (rescate)

Adicionar uso regular de LABA /LAMA

Adicionar rehabilitacion

Adicionar corticoides inhalados ante larepeticion de exacerbaciones

Adicionar oxigenocronico en IRCConsiderar tratamientoquirurgico

Adaptado de GOLD 2008GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

EPOC: TratamientoEstadio I: EPOC LeveEPOC: Tratamiento

Estadio I: EPOC Leve

FEV1/FEV < 70%FEV1 > 80%CON O SIN SINTOMASCRONICOS

Broncodilatadores deacción corta segúnnecesidad

EPOC: TratamientoEstadio II: EPOC Moderado

EPOC: TratamientoEstadio II: EPOC Moderado

FEV1/FVC < 70%FEV1 ≥ 50 - ˂ 80%

Broncodilatadoresacción corta (S/N)

Tratamiento regular con 1o más broncodilatadoresde acción larga

Rehabilitación

EPOC: TratamientoEstadio III: EPOC Grave

EPOC: TratamientoEstadio III: EPOC Grave

FEV1/CVF <70%

FEV1 ≥30 - < 50%

Broncodilatadores accióncorta S/N

Tto regular con 1 o más BDde acción prolongadaCorticoides inhalados sirepite exacerbación

Rehabilitación

EPOC: TratamientoEstadio IV: EPOC muy Grave

EPOC: TratamientoEstadio IV: EPOC muy Grave

FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30%FEV1 < 50% mas

Insuficiencia respiratoriacrónica y/o I. cardiaca D

Broncodilatadores de AC S/NTto regular con 1 o másbroncodilatadores de acciónprolongadaCorticoides inhalados si repiteexacerbaciónRehabilitaciónTto complicacionesOxigenoterapia (insuficienciarespiratoria)Considerar opción quirúrgica

Exacerbación de EPOC: definición

Variación en los síntomas de EPOC, de inicioagudo, mayor que la variabilidad del día a día,que requiere un cambio en la terapia

Caracterizado por:

tos

esputo (volumen y color)

disnea

Rodriguez Chest 2000 & Anthonisen AIM 1986

Indicación de O2

Pacientes con EPOC estable, sin fumar, contratamiento farmacológico completo con una PaO2 ≤ de 55 mmHg o SaO2 ≤ a 88% con o sin hipercapnia

Pacientes con EPOC estable, sin fumar, contratamiento farmacológico completo con una PaO2entre 55 y 60 mmHg o SaO2 ≤ a 88% con:

– Hipertensión arterial pulmonar– Policitemia: hematocrito > 55%– Cor Pulmonale– Insufciencia cardíaca congestiva– Arritmias– Alteraciones en la función intelectual