Equilibrio Hidroelectrolítico

Agua Total del Cuerpo

H2O= 50 (Fem) al 60% (Masc) del peso total del cuerpo.

Músculo y órganos solidos contienen más agua que la grasa y el hueso.

En mujeres: más grasa y menos masa muscular.

Obesos, desnutridos -10% Recién nacidos 80%

Compartimientos de líquidos

LEC: 1/3 ATC Agua extracelular 20% peso corporal

Plasma 5% peso corporal Líquido intersticial 15% peso corporal

LIC: 2/3 del ATC Agua intracelular 40% peso corporal

Composición de los compartimientos de líquidos

LEC: Na, Cl, HCO3 LIC: K, Mg, PO4, proteínas Más proteínas en plasma que en Líquido

intersticial osmolalidad Paso de Agua libre Paso de solutos restringido

Intercambio de agua

Ósmosis El agua se desplaza hacia el espacio de

mayor presión osmótica. Osmolaridad del plasma= (Na

+ K) x 2 + glucosa/18 + urea/6 LIC y LEC = 290 – 310 mosm

Trastornos Hidroelectrolíticos

Concentración Composición

Trastornos de la concentraciónSodio

HIPONATREMIA [Na]< 135 meq/L

Alto Normal Bajo

+ consumo Hiperglucemia - consumo

Secreción PO ADH + lípidos/ proteínas Pérdidas GI

Fármacos SSIADH Pérdidas renales

Intoxicación hídrica Diuréticos

Diuréticos Enf. renal 1ria.

Estado de Volumen

Trastornos de la concentraciónSodio Aumentos de lípidos y proteínas Seudohiponatremia

SÍNTOMAS SNC

Cefalea, confusión, convulsiones, coma, incremento P intracraneal

Musculoesquelético Debilidad, fatiga, calambres

Gastrointestinal Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea acuosa

Tisular Salivación

Renal Oliguria

Trastornos de la concentraciónSodio

Tx Restricción del agua libre Admon. De Na Síntomas neurológicos: solución salina

normal al 3%. 1 meq/L/hr Asintomática: 12 meq/L al día

Trastornos de la concentraciónSodio

HIPERNATREMIA [Na] > 145 meq/LEstado de volumen

Alto Normal Bajo

Admon. Iatrógena Pérd. Xrenal H2O Pérd. Xrenal H2O

+ mineralocorticoides Piel Piel

Aldosteronismo Gastrointestinal Gastrointestinal

Enf. De Cushing Pérd. Renal H2O Pérd. Renal H2O

Hiperplasia suprarrenal Enf. Renal Enf. Renal (tub)

Diuréticos Diuréticos osm

Diabetes insípida Diabetes insípida

Insuf. suprarrenal

Trastornos de la ConcentraciónSodio

Hipernatremia sintomática: pacientes con deterioro de la sed o acceso restringido a líquidos.

[Na] sérica > 160 meq/L

Trastornos de la ConcentraciónSodioSÍNTOMAS SNC

Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tónicos, delirio, convulsiones, coma

Musculoesquelético Debilidad

Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, síncope

Tisular Mucosas viscosas y secas, lengua roja tumefacta, disminución

de saliva y lágrimas Renal

Oliguria Metabólico

Fiebre

Trastornos de la concentraciónSodio

Tx Corregir el déficit de H2O Hipovolemia: solución salina normal, dextrosa al 5% Déficit de H2O(L)= Na sérico – 140 x ATC

140 Disminución del Na sérico no mayor de 1 meq/hr Aguda: Disminución del Na sérico no mayor de 12

meq/día

Trastornos de la ConcentraciónPotasio

HIPERPOTASEMIA Causas:

Incremento del consumo (complementos, transfusiones,

carga/destrucción endógenas) Incremento de la liberación (acidosis, aumento rápido

osmolalidad celular hiperglucemia, manitol) Deterioro de la excreción (diuréticos ahorradores de K,

insuficiencia/falla renal) ECA, AINES, espironolactona

Trastornos de la ConcentraciónPotasio

SÍNTOMAS Gastrointestinal

Náuseas/vómitos, cólicos, diarrea Neuromuscular

Debilidad, parálisis, insuficiencia resp. Cardiovascular

Arritmia, paro

Trastornos de la concentraciónPotasio

Tx Reducir el K del cuerpo Cambiar K EC a IC Proteger células contra los efectos del

incremento de K Suspensión de fuentes exógenas Kayexalate: intercambia K por Na

Trastornos de la ConcentraciónPotasio

HIPOPOTASEMIA [K] > 3.5 a 5 meq/L Causas:

Consumo inadecuado (dieta, nutrición parenteral) Excreción excesiva (hiperaldosteronismo, medicamentos) Pérdidas intestinales (diarrea, vómitos, aspiración

nasogástrica alta) Desplazamiento intracelular (alcalosis met, Tx insulina)

Trastornos de la ConcentraciónPotasio

SÍNTOMAS Gastrointestinal

Estreñimiento Neuromuscular

Disminución de los reflejos, fatiga, debilidad, parálisis

Cardiovascular Paro

Trastornos de la concentraciónPotasio

Tx Restitución Leve y asintomática: restitución oral IV: 10 a 20 meq/hr sin vigilancia IV: 40 meq/hr con vigilancia con EKG

Trastornos de la composiciónMetabólicos

Acidosis Incremento del consumo o la producción de

ácidos Mayor pérdida de bicarbonato Brecha aniónica

Trastornos de la composiciónMetabólicos

Acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica.

Causas: Ingestión de ácido (etilenglicol, salicilato, metanol) Producción endógena de ácido (cetoacidosis, acidosis

láctica, insuficiencia renal)

Trastornos de la composiciónMetabólicos

Acidosis metabólica con brecha aniónica normal.

Causas: Admon. De HCl Pérdida de bicarbonato Pérdidas gastrointestinales Acidosis tubular renal Inhibidor de la anhidrasa carbónica (acetazolamida)

Trastornos de la composiciónMetabólicos

Alcalosis Incremento de la producción de bicarbonato Deterioro de la excreción renal de

bicarbonato

Trastornos de la composiciónMetabólicos Causas

Aumento de la producción de bicarbonato1. Pérdida de cloruro (cloruro urinario > 20 meq/l)

Exceso de mineralocorticoidesAgotamiento intenso de K

2. Ahorro de cloruro (cloruro urinario < 20 meq/l)Pérdida de secreciones gástricas (emesis o aspiración

nasogástrica)Diuréticos

3. Admon. Excesiva de álcalisAcetato en nutrición parenteralCitrato en transfusiones sanguíneasAntiácidosBicarbonato

Trastornos de la composiciónMetabólicos

o Deterioro de la excreción de bicarbonato1. Disminución de la filtración glomerular

2. Incremento de la resorción de bicarbonato

Trastornos de la composiciónRespiratorios

Acidosis Hipoventilación Retención de CO2 Causas:

Narcóticos Lesión del SNC Pulmonares (secreciones, atelectasia, tapón de moco,

neumonía, derrame pleural) Dolor por lesiones o incisiones Excursión limitada del diafragma (distensión

abdominal, ascitis)

Trastornos de la composiciónRespiratorios

Alcalosis respiratoria Hiperventilación Causas:

Dolor o ansiedad Trastornos neurológicos Fiebre Bacteriemia G- Hipoxemia

Requerimientos de Mantenimiento

Pérdidas gastrointestinales= 100 – 200 ml/día

Pérdidas insensibles= 500 – 1000 ml/día 50% respiratorias 50% cutáneas

Pérdidas urinarias= 1000 ml/día

Requerimientos de Mantenimiento

Requerimientos de Na= 75 meq/L Requerimientos de K= 40 – 100 meq/L Cálculo de los requerimientos de líquidos de

mantenimiento: Primeros 10 kg= 4 ml/kg/hr Siguientes 10 a 20 kg= 2 ml/kg/hr Cada kg por encima de 20 kg= 1 ml/kg/hr

Requerimientos de Mantenimiento

¿Cuáles son los requerimientos de líquidos de mantenimiento para un paciente de 45 kg? 40 + 20 + 25= 85 ml/hr

Pérdidas Quirúrgicas de LíquidosSanguíneas

¿Cómo estimar la pérdida de sangre? Contenedor de aspiración 1 gasa empapada completamente = 10 ml 1 compresa empapada= 100 – 150 ml Pesar gasas antes y después

Pérdidas Quirúrgicas de LíquidosOtras

Evaporación: directamente proporcionales al área de superficie expuesta y a la duración del procedimiento quirúrgico

Redistribución interna (3er espacio): secuestro de líquido al espacio intersticial o al interior de la luz intestinal incremento en un componente no funcional del compartimiento extracelular. A expensas de los compartimientos de líquidos funcionales

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

Soluciones cristaloides o coloides (para mantener la normovolemia) * Lactato de Ringer 1:3 Coloides 1:1

Hb 7-8 g/dl o hematócrito de 21-24% el peligro de anemia supera a los riesgos de la transfusión

Transfusión 1:1 (para mantener la concentración de hemoglobina)

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

El punto de transfusión se puede establecer en el preoperatorio con base en el hematócrito y el volumen sanguíneo

Los pacientes con hematócrito normal deben recibir transfusión sólo después de pérdidas mayores de 10- 20% de su volumen sanguíneo.

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

Volúmenes sanguíneos promedio. Recién nacidos

Prematuros= 95 ml/kg

A término= 85 ml/kg Lactantes= 80 ml/kg Adultos

Hombres = 75 ml/kg

Mujeres= 65 ml/kg

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Pérdida necesaria para que el hematócrito caiga a

30%1. Estimar volumen sanguíneo promedio2. Estimar el volumen eritrocítico preoperatorio (VE

preop)3. Estimar el volumen eritrocítico a un hematócrito

de 30% (VE 30%)4. Calcular el volumen eritrocítico perdido cuando el

hematócrito es de 30%; VE perdido=VE preop – VE 30%

5. Pérdida sanguínea permisible= VE perdido x 3

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

Ejemplo Una mujer de 50 kg tiene un hematócrito

preoperatorio de 35%. ¿Qué cantidad de pérdida sanguínea disminuirá su hematócrito a 30%? Volumen sanguíneo= 65 ml/kg x 50 kg= 3250 ml VE preop (35%)= 3250 x 35%= 1138 ml VE 30%= 3250 x 30%= 975 ml VE perdido= 1138 ml – 975 ml= 163 ml Pérdida sanguínea permisible= 163 ml x 3= 489 ml (15%

del volumen sanguíneo)

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

Sangrado permisible considerar transfusión.

Cardiopatías u otras patologías concomitantes ¡¡¡Transfundir!!!!

Transfusión recomendada hasta que el hematócrito disminuya a 24% (casos normales)

Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas

1 unidad de eritrocitos + Hb 1 g/dl y Hematócrito 2 – 3%

Transfusión de 10 ml/kg de eritrocitos + Hb 3 g/dl y hematócrito en 10%

Restitución Transoperatoria De pérdidas por redistribución y evaporación

Tamaño de la herida Extensión de las disecciones y

manipulaciones quirúrgicas Grado de traumatismo-Requerimiento

Mínimo (herniorrafia)= 0 - 2 ml/kg/h Moderado (colecistectomía)= 2 - 4 ml/kg/h Intenso (resección intestinal)= 4 - 8 ml/kg/h

Gracias

Bibliografía

Morgan, Maged. Anestesiología Clínica. 3ª ed. Editorial El Manual Moderno. Pp.653, 654, 656-658

Aldrete, Guevara, Capmourteres. Texto de Anestesiología Teórico-Práctica. 2ª ed. Editorial El Manual Moderno. Pp. 47 y 48

Brunicardi, Andersen et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª ed. McGraw-Hill Interamericana Editores. Pp. 43-52, 54-56

Martínez. Cirugía Bases del reconocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. 3ª ed. McGraw-Hill Interamericana Editores. Pp.189-197