TEMA 1 EQUILIBRIO HIDROSALINO Y CIDO BASE EN EL MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Profesor responsable: Dra. Rosa Chea - Dra. Jacqueline Pefaur Duracin del Tema 1: Desde el 30 de mayo al 12 de junio

Presentacin docente Mdico Cirujano. Universidad de Chile. Especialista en Medicina Interna. Universidad de Chile Profesor Asistente de Medicina. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Diplomado en Docencia en Ciencias de la Salud. Universidad de Chile. Miembro del Departamento de Nefrologa del Hospital Barros Luco Trudeau. Acadmico de la Unidad de Nefrologa. Departamento de Medicina Campus Sur. Hospital Clnico Barros Luco Trudeau. Dra. Rosa Chea Vine.

Mdico Cirujano. Universidad de Chile. Especialista en Medicina Interna. Universidad de Chile Especialista en Nefrologa. Universidad de Chile Profesor Asistente de Medicina. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Jefe del Departamento de Nefrologa del Hospital Barros Luco Trudeau. Acadmico de la Unidad de Nefrologa. Departamento de Medicina Campus Sur. Hospital Clnico Barros Luco Trudeau Dra. Jacqueline Pefaur

GUA DEL ESTUDIANTE Objetivo del Tema 1 Analizar y evaluar situaciones de descompensacin hidroelectrolticas de pacientes hospitalizados. Actividad 1 Ejercicios de Auto evaluacin Casos Clnicos 1 y 2 1. Identificar e interpretar las alteraciones del metabolismo hidrosalino y alteraciones acido base en pacientes hospitalizados 2. Aplicar los conceptos aprendidos en pacientes hospitalizados considerando cada caso particular y variables involucradas con el fin de otorgar el mejor tratamiento. 3. Evaluar y discriminar los hallazgos de laboratorio de pacientes hospitalizados portadores de mltiples patologas. 4. Evaluar, predecir y manejar el impacto de la teraputica de correccin de los trastornos acido base y del metabolismo hidrosalino sobre el paciente: sus beneficios y riesgos. 1. Disnatremias: Diagnstico y tratamiento. 2. Alteraciones cido base: Interpretacin y correccin. 3. Tratamientos y nuevos estados de equilibrios que surgen tras la teraputica. 1. Lea los contenidos del Tema 1 que se le presentan en esta actividad. 2. Acompae su estudio con un cuaderno en el cual usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de la lectura. 3. Participe del Foro preparado para esta actividad con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado anteriormente. 4. Revise los casos clnicos de Auto evaluacin que se le presentan en los contenidos. 5. Comente la actividad con el docente en el foro. 6. Participe en el chat programado para el da martes 31 de mayo a las 21:00 horas, con su docente y compaeros del Diploma. 7. Con las dudas que usted haya solucionado ya est preparado para realizar los Casos Clnicos, en la siguiente actividad. 11 horas aprox. 1. Apuntes docentes de las Dras: Chea y Pefaur: Equilibrio hidrosalino y cido base en el manejo el paciente hospitalizado. cido-base e

Aprendizajes esperados

Conceptos Claves

Detalle de la Actividad

Tiempo requerido Lecturas Obligatorias

2. Horacio J. Adrogue; Management of life threatening acid base disorders. NEJM, January 1, 1998; Vol 338. Number 1: 26 - 34 3. Horacio J. Adrogue; Management of life threatening acid base disorders. Second of Two Parts. NEJM, January 8, 1998; Vol 338. Number 2: 107 111. 4. Phil Ayers, Pharm D. Diagnosis and Treatment of Simple Acido Base Disorders. Nutrition in Clinical Practice. Volume 23, Number 2 April/May 2008: 122 127. 5. Jeffrey A. Kraut and Nicolaos E. Madias. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Natre Reviewa. Nefrology.March 201. 1 -12. 6. E. Lurbe y J Simon. Aproximacin fisiopatolgica a los sndromes de acidosis tubular renal. Nefrologa. Vol XVI. Num 6. 1996. Los Casos Clnicos 1 y 2 son ejercicios que le servirn para medir el nivel de aprendizaje que ir adquiriendo durante el curso. Esta actividad es de carcter individual, no obstante, se sugiere el trabajo colaborativo que pueden hacer los alumnos comunicndose entre s y con los docentes, participando activamente en los Chats y Foros del curso. Martes 31 de mayo a las 21:00 horas

Fecha de realizacin de casos

Fecha de realizacin del Chat

Actividad 2 Casos Clnicos con nota 1. Identificar e interpretar las alteraciones del metabolismo hidrosalino y alteraciones cido base en pacientes hospitalizados 2. Aplicar conceptos aprendidos en pacientes hospitalizados considerando cada caso particular y variables involucradas con el fin de otorgar el mejor tratamiento. 3. Evaluar y discriminar los hallazgos de laboratorio de pacientes hospitalizados portadores de mltiples patologas. 4. Evaluar, predecir y manejar el impacto de la teraputica de correccin de los trastornos acido base y del metabolismo hidrosalino sobre el paciente: sus beneficios y riesgos. 1. 2. 3. 4. Disnatremias: Diagnstico y tratamiento. SIADH. Cerebro perdedor de sal. Alteraciones cido - base; Anin GAP Alteraciones del metabolismo del potasio.

Objetivos de Aprendizaje

Conceptos Claves

Detalle de la Actividad Lea los contenidos que se le presentan en esta actividad. Acompae su estudio con un cuaderno en donde usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de las lecturas.

Participe junto a sus compaeros y Profesor del Foro preparado para esta actividad, con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado y necesite resolver. Ingrese al icono Chat el da martes 7 de junio a las 21:00 horas y participe de la conversacin en lnea con su docente y compaeros del Diploma. Para resolver el primer caso clnico con nota, deber leer previamente la lectura obligatoria: Maesaka J et al. Is cerebral or renal salt wasting? Kidney International 2009;76:934-938 que se encuentra a disposicin en los contenidos del tema 1. Posteriormente ingrese al cono CASOS CLNICOS y resuelva los Casos clnicos con nota dispuestos para usted. Recuerde que tiene a disposicin slo 1 intento en cada Caso y tiene Hasta el da viernes 10 de junio a las 12:00 horas (Medioda) para rendirlo. El lmite para toda actividad siempre ser a las 12:00 horas (Medioda) del da especificado en este campo. Pero deber tener presente que si usted ingresa justo a esa hora, no le quedar tiempo para guardar sus preguntas y la plataforma automticamente no le aceptar el envo posterior de sus respuestas. Tiempo requerido 11 horas aprox. 1. Apuntes docentes. Dras Chea y Pefaur: Equilibrio hidrosalino y cido base en el manejo el paciente hospitalizado. Horacio J. Adrogue;Management of life threatening acid base disorders. NEJM, January 1, 1998; Vol 338. Number 1: 26 - 34 Horacio J. Adrogue;Management of life threatening acid base disorders. Second of Two Parts. NEJM, January 8, 1998; Vol 338. Number 2: 107 111. Phil Ayers, Pharm D. Diagnosis and Treatment of Simple Acido Base Disorders. Nutrition in Clinical Practice. Volume 23, Number 2 April/May 2008: 122 127. Jeffrey A. Kraut and Nicolaos E. Madias. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Natre Reviewa. Nefrology.March 201. 1 -12. E. Lurbe y J Simon. Aproximacin fisiopatolgica a los sndromes de acidosis tubular renal. Nefrologa. Vol XVI. Num 6. 1996.

2.

3.

4. Lecturas Obligatorias

5.

6.

Fecha de realizacin del Chat Fecha lmite de realizacin de casos

Martes 7 de junio a las 21:00 horas Hasta el da viernes 10 de junio a las 12:00 horas (Medioda)

clnicos. Tiempo Disponible Escala de Evaluacin Aproximadamente 30 minutos De 1 a 7

Actividad 3 Prueba final del Tema 1 Fecha de realizacin Tiempo disponible Tipo de evaluacin Escala de evaluacin Desde el da viernes 10 de junio a partir de las 00:00 horas hasta el da lunes 13 de junio hasta las 12:00 medioda. Aproximadamente 45 minutos Individual y obligatoria de 1 a 7 Ingrese al cono PRUEBAS y realice la prueba final que contempla los contenidos de los Temas 3 y 4 Recuerde que slo dispone de un intento. Realice la prueba en cualquier momento dentro de los plazos establecidos. El tiempo de realizacin empieza a contar desde que presiona en Comenzar evaluacin hasta que presiona en Fin. Cada vez que marque su respuesta gurdela, puesto que una vez concluido el tiempo asignado, NO PODR GUARDAR SUS RESPUESTAS y la evaluacin se enviar en blanco. Tiene una sola oportunidad para rendir la evaluacin por tanto recomendamos no abrir otra pgina o ventana dentro de la plataforma. Realice su evaluacin en un ambiente tranquilo, sin distracciones y en lo posible conectado a travs de internet con banda ancha fija. Le recomendamos NO conectarse a travs de Iphone, Ipad, telefona mvil, etctera, ya que no podemos asegurar que estos sistemas funcionen normalmente con la plataforma. Si por algn motivo NO cumpliera con esta actividad previamente fijada y publicada, se le calificar automticamente con la nota mnima 1,0 (uno coma cero) y no se aceptarn reclamaciones posteriores. Le deseamos mucho xito.

Detalle de la Actividad

Actividad 1 Encuesta de evaluacin Tema 1 Tipo de evaluacin Individual, obligatoria y sin nota.

Al finalizar el Tema 1 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente. Esta actividad es sin nota y tiene por objetivo mejorar los Detalle de la Actividad contenidos del Diploma y el servicio de Medichi. De no responderla no podr visualizar los contenidos del siguiente tema.

Nota: Los Casos Clnicos evaluados con nota equivalen al 40% de la nota final del Tema. Por consiguiente, los casos clnicos corresponden al 60% de la nota final del tema. El tiempo de realizacin empieza a contar, desde que presiona en Comenzar evaluacin hasta que presiona Fin. Cada vez que marque su respuesta gurdela, puesto que una vez concluido el tiempo asignado, NO PODR GUARDAR SUS RESPUESTAS y la evaluacin se enviar en blanco. Tiene una sola oportunidad para rendir la evaluacin, por tanto recomendamos: o No abrir otra pgina o ventana dentro de la plataforma, esto impedir el envo correcto de sus evaluaciones o Realizar su evaluacin en un ambiente tranquilo, sin distracciones y en lo posible conectado a travs de internet con banda ancha fija. o Le recomendamos no conectarse a travs de Iphone, Ipad, telefona mvil, etctera, ya que Medichi no puede asegurar que estos sistemas funcionen normalmente con la plataforma. Todos los Casos clnicos y Pruebas tienen fecha lmite hasta las 12:00 horas (medioda) del da indicado en esta gua. No obstante, esto NO quiere decir que debe esperar hasta el ltimo da u hora para rendir sus evaluaciones. Por lo tanto, si usted ingresa justo a la hora lmite, la plataforma no le permitir guardar sus respuestas y automticamente considerar su prueba como no realizada. Si por algn motivo NO cumpliera con esta actividad previamente fijada y publicada, se le calificar automticamente con la nota mnima 1,0 (uno coma cero) y no se aceptarn reclamaciones posteriores, tal como fue publicado en el instructivo tcnico al inicio del Diploma.

ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS HIPONATREMIA INTRODUCCIN La hiponatremia es una de las alteraciones electrolticas ms frecuentes en la prctica clnica. La prevalencia depende del tipo de pacientes, ya sea si corresponde a unidades quirrgicas, mdicas o de terapia intensiva, y tambin vara segn los niveles de disminucin del Na plasmtico. Se ha descrito una prevalencia de 15% en admisin general (Na < 135 mEq/L), 3-4% Na < 130 mEq/L y 1-2% Na < 125 mEq/L. En Unidades de Terapia Intensiva la hiponatremia se presenta hasta en 30% a 40% de los pacientes tomando el nivel menos severo (Na < 135 mEq/L). La hiponatremia se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad. Hay pocos estudios controlados disponibles, pero muestran que es un factor de riesgo de aumento de mortalidad desde 9% en normonatrmicos hasta 27% en pacientes con natremia < 125 mEq/L. No est claro si es un factor por s mismo o un marcador de severidad de la enfermedad subyacente. Las causas de muerte no estn consistentemente relacionadas con una etiologa en particular. En algunos estudios se ha asociado mayor mortalidad con el nivel de hiponatremia alcanzado ms que con el valor inicial, lo cual ha sido interpretado como la severidad de la enfermedad subyacente o secundario a mal manejo intrahospitalario de la hiponatremia. En los pacientes de unidades crticas la disfuncin multiorgnica, la resucitacin con fluidos y las variadas intervenciones que se realizan de rutina, provocan alteraciones en los complejos mecanismos que mantienen la homeostasis del agua y del sodio. A travs del desarrollo del tema, por medio del foro y chat los invito a resolver y comentar inquietudes acerca de las alteraciones hidroelectrolticas, que son problemas tan frecuentes dentro de la prctica clnica hospitalaria. FISIOPATOLOGA Los desrdenes del metabolismo del sodio y del agua, son clasificados en hipo-osmolares o hiper-osmolares de acuerdo a la alteracin de la relacin entre el agua corporal total y el sodio corporal total. Para que se produzca hiponatremia se requiere un exceso relativo de agua en conjunto con una alteracin en la capacidad del rin para excretar esta agua. Esta ltima condicin es muy frecuente en los pacientes hospitalizados que presentan dolor, nuseas, stress y deplecin de volumen, todos estos son estmulos para la secrecin de Hormona Anti Diurtica (ADH). Por esta razn virtualmente todos los pacientes hospitalizados estn en riesgo de desarrollar hiponatremia, especialmente en el post operatorio. Las mujeres y los nios tienen especial riesgo en comparacin al hombre adulto, por diferencias en masa muscular, hormonales y anatmicas. El factor ms importante en la hiponatremia que se presenta en el hospitalizado es la administracin de fluidos hipotnicos. Otros factores asociados: edad avanzada, ciruga, Diabetes Mellitus, enfermedad renal crnica, infeccin pulmonar, uso de diurticos y antibiticos.

METABOLISMO DEL SODIO Y AGUA El balance del agua y del sodio est regulado por dos vas especficas independientes, pero ntimamente conectadas, destinadas a prevenir grandes cambios en la osmolalidad plasmtica (que es primariamente determinada por la concentracin de sodio plasmtica) y en el volumen plasmtico efectivo circulante. Un punto central en el anlisis es que la concentracin plasmtica de sodio est regulada por cambios en el balance de agua corporal y no por cambios en el balance del sodio o del volumen. Osmoregulacin El Sodio es el mayor catin extracelular y el principal soluto osmticamente activo de todo el organismo. Bajo condiciones normales es regulado en un estrecho rango entre 138 y 142 mEq/L a pesar de grandes ingestas de sodio o de agua. La osmolalidad plasmtica puede ser medida directamente con un osmmetro o puede ser estimada a partir de la siguiente frmula: Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa (mg/dl) + BUN(mg/dl)

18

2,8

La urea se considera un osmol no efectivo, por lo tanto: Posm Efectiva = 2 x [Na+]pl + glucosa 18 La glucosa puede ser ignorada ya que est presente en mucho menor cantidad que el sodio, por lo tanto la osmolalidad plasmtica puede ser simplificada:

Posm Efectiva = 2 x [Na+]pl Valores normales: Osmolalidad plasmtica: 280 -295 mOsm/Kg agua Osmolalidad pl. efectiva: 270 285 mOsm/kg agua La osmolalidad plasmtica es regulada por osmoreceptores en el hipotlamo (ncleos paraventriculares y suprapticos) que producen la liberacin de hormona antidiurtica (ADH; Arginina vasopresina en la forma humana) en el lbulo posterior de la hipfisis. Pequeas variaciones de 1 a 2% de la osmolalidad producen liberacin de ADH y aumento de la osmolalidad urinaria. La ADH es la responsable de la excrecin o retencin de agua libre por el rin. Acta a nivel del tbulo colector a travs de receptores V2 que movilizan canales de agua (aquaporinas 2) hacia la membrana apical y el agua es reabsorbida a favor del gradiente de concentracin creado por el mecanismo de contracorriente. En su mxima accin produce orina cuya osmolalidad puede ser hasta 4 veces la del plasma; entre 1000 y 1200 mOsm/Kg. Por el contrario su ausencia total produce mnima reabsorcin de agua y la osmolalidad urinaria cae a 30-50 mOsm/Kg.

El mayor estmulo para la secrecin de ADH es el aumento de la osmolalidad plasmtica y la deplecin de volumen. Ante una sobrecarga de agua que disminuya la osmolalidad plasmtica hay una supresin de la ADH que lleva a excretar el exceso de agua. Mecanismo de la sed El aumento de la osmolalidad plasmtica adems de estimular la secrecin de ADH produce el estmulo de la sed, as la combinacin de la disminucin de la excrecin de agua y el aumento de la ingesta de agua retorna la osmolalidad al rango normal. La sed es regulada en forma central pero es traducida perifricamente como la sensacin de boca seca. La sensacin de sed es tan fuerte que los individuos normales no pueden desarrollar hipernatremia si tienen libre acceso al agua. El metabolismo del sodio es manejado estrechamente por el rin a travs de mecanismos neurohormonales que incluyen el sistema renina- angiotensina- aldosterona, el sistema nervioso simptico (todos los cuales producen retencin de sodio a nivel tubular) y por contrapartida el pptido natriurtico atrial, xido ntrico y prostaglandinas, que producen natriuresis. La regulacin del sodio corporal est estrechamente ligada al volumen circulante efectivo. La concentracin de sodio en el plasma est determinada por el contenido de agua en el organismo, las alteraciones en el metabolismo del sodio reflejan alteraciones en el volumen circulante efectivo y contenido de agua del plasma. PRESENTACIN CLNICA HIPONATREMIA Los sntomas atribuibles a la hiponatremia dependen de la severidad alcanzada y de la rapidez de su instalacin. La hiponatremia crea un gradiente osmtico que favorece la entrada de agua hacia el cerebro produciendo edema cerebral y aumento de la presin intracraneal que se refleja en sntomas neurolgicos. La hiponatremia moderada entre 135-130 mEq/L generalmente es asintomtica. En niveles de 120 a 130 mEq/L produce sntomas inespecficos como fatiga, malestar, nuseas, intranquilidad. La rpida disminucin a menos de 115-120 mEq/L produce cefalea, agitacin, letargia, convulsiones, coma, herniacin cerebral y muerte. Se ha reportado el edema pulmonar neurognico como complicacin de la encefalopata hiponatrmica en pacientes hospitalizados as como en sujetos previamente sanos como los corredores de maratn intoxicados con agua. La hiponatremia de instalacin lenta, en das o semanas, permanece asintomtica por ms tiempo y sus manifestaciones aparecen con niveles ms bajos de natremia. Esto ocurre porque el cerebro tiene mecanismos de adaptacin intracelular en que transporta osmoles (sodio, potasio, cloro) hacia el espacio extracelular, seguido de transporte activo de solutos orgnicos (osmolitos) como glutamina, glutamato, taurina e mioinositol. Esta adaptacin cerebral debe ser tomada en cuenta en la correccin de la hiponatremia, si es llevada a cabo muy rpido se corre el riesgo de reducir el volumen cerebral bajo lo normal y producir desmielinizacin osmtica.

CAUSAS DE HIPONATREMIAS TABLA 1 ALTERACIONES CON ADH ELEVADA DISMINUCIN VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO VERDADERA DEPLECIN DE VOLUMEN INSUFICIENCIA CARDIACA CIRROSIS DIURTICOS TIAZIDICOS SNDROME SECRECIN INAPROPIADA ADH RESETEO OSMOSTATO ALTERACIONES HORMONALES INSUFICIENCIA ADRENAL HIPOTIROIDISMO EMBARAZO ALTERACIONES CON ADH SUPRIMIDA APROPIADAMENTE INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA POLIDIPSIA PRIMARIA POTOMANA HIPONATREMIA CON OSMOLALIDAD NORMAL O ELEVADA OSMOLALIDAD ELEVADA HIPERGLICEMIA MANITOL OSMOLALIDAD NORMAL PSEUDOHIPONATREMIA HIPERLIPIDEMIA HIPERPROTEINEMIA Hiponatremia isotnica: o pseudohiponatremia. La porcin acuosa del plasma es de 93% y la porcin no acuosa 7%, constituida principalmente por protenas y lpidos. En situaciones de gran aumento de stas como en Mieloma Mltiple o hiperlipidemias severas la porcin no acuosa se incrementa en relacin a la acuosa determinando una menor concentracin relativa de sodio. Esto no sucede al medir el sodio directamente mediante electrodos in especficos. Hiponatremia hipertnica: hay acmulo de solutos osmticamente activos que producen entrada de agua desde el intracelular y determinan hiponatremia con hiperosmolalidad. Esto ocurre por ejemplo con hiperglicemias importantes y menos frecuentemente con uso de manitol, glicerol o sorbitol, uso de medio de contraste. Por cada aumento de la glicemia en 100 mg/ dl disminuye 1,6 mEq/L la natremia, aunque no siempre hay una relacin lineal. Hiponatremia hipotnica: existe un exceso de agua en relacin al sodio corporal y esto se asocia en general a una disminucin de la capacidad de excretar agua libre y menos frecuentemente a un aumento de la ingesta de agua. Es la ms frecuente en pacientes crticamente enfermos y de acuerdo al volumen plasmtico efectivo se dividen en hiponatremias hipovolmicas, isovolmicas e hipervolmicas. FIGURA N1

FIG. N 1 APROXIMACIN DIAGNSTICA HIPONATREMIA. BRENNER

En el diagnstico de las hiponatremias un elemento importante es su clasificacin segn las osmolalidad plasmtica, tambin es importante la osmolalidad urinaria. En el contexto de hiponatremia hipotnica, la respuesta normal es la supresin de la ADH y eliminacin de orina diluida. Osmolalidad urinaria mayor de 100 mOs/Kg indica inadecuada supresin y falla en la excrecin de agua libre. Se puede encontrar osmolalidad urinaria menor a 100 mOs/Kg en la polidipsia primaria, en la baja carga de solutos y en el reseteo del osmostato. En este ltimo los pacientes se presentan con natremias entre 125 y 135 mEq/L en forma estable en el tiempo y tienen adecuada supresin de la ADH con carga de agua. El otro elemento importante en el diagnstico de las hiponatremias es la concentracin urinaria de sodio. En la hiponatremia hipotnica hipovolmica el Na u < 25 mEq/L, (excepto en el uso de diurticos y en el cerebro perdedor de sal), en cambio en la hiponatremia isovolmica el Na u es >40 mEq/L. Figura N 2

Figura N 2 (Fraser and Stieg 2006).

HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPOVOLMICA Las prdidas de agua y solutos producen disminucin del volumen circulante efectivo. En un intento de disminuir las prdidas se estimula la liberacin no osmtica de ADH. La consecuente ingesta de fluidos hipotnicos o agua libre produce hiponatremia. Hay numerosas condiciones que llevan a deplecin de volumen: aumento de prdidas insensibles, prdidas gastrointestinales, hemorragias, prdidas renales (diurticos, nefropatas crnicas, dficit de mineralocorticodes,etc). En ellos se documenta una verdadera disminucin del volumen efectivo por una concentracin de sodio urinario menor a 20 mEq/L, excepto con el uso de diurticos. La causa ms frecuente de hiponatremia hipovolmica es el uso de diurticos y de stos los tiazdicos ms que los diurticos de asa. En una revisin de hiponatremias asociada a diurticos se encontr la presencia de tiazidas en un 73% de los casos, diurticos de asa en 6% y espironolactona en 1%. Los ancianos y el sexo femenino son ms susceptibles a esta complicacin, que ocurre en los inicios del tratamiento, por lo que se recomienda control de electrolitos plasmticos precozmente. Las tiazidas actan a nivel del tbulo colector cortical produciendo alteracin de la capacidad de diluir la orina, por el contrario los diurticos de asa alteran tanto la capacidad de concentrar como de diluir la orina. Por lo tanto las tiazidas no afectan el mecanismo de contracorriente por lo que al estar estimulada la ADH por deplecin de volumen existe reabsorcin de agua libre en el tbulo colector y se produce mayor susceptibilidad a la hiponatremia. HIPONATREMIA HIPOTNICA ISOVOLMICA Hay importantes causas de hiponatremia hipotnica con volumen circulante normal; Sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH), endocrinopatas como la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo y el embarazo.

El SIADH se caracteriza por liberacin persistentemente alta e inapropiada de ADH que conlleva una disminucin de la excrecin de agua libre. Es la causa ms frecuente de hiponatremia que se desarrolla en el paciente hospitalizado. Tiene mltiples causas como tumores, infecciones, drogas, patologas pulmonares y del sistema nervioso central. Criterios diagnsticos SIADH Osmolalidad plasmtica < 275 mOsm/Kg agua Osmolalidad urinaria inapropiadamente alta > 100 mOsm/Kg agua (generalmente mayor que el plasma) Euvolemia Na urinario > 40 mEq/L Ausencia de hipotiroidismo, hipocortisolismo, uso diurticos Creatinina plasmtica normal Balance cido-base y de potasio normal cido rico y urea plasmticos disminuidos (uricemia < 4mg/dL)

El diagnstico de SIADH se hace por exclusin y slo puede ser confirmado en contexto de funcin renal, tiroidea y adrenal normales. Especialmente difcil es el diagnstico diferencial entre deplecin de volumen subclnica y SIADH, en estos casos el Na urinario es de ayuda pero especialmente la FE Na < 0,5% y la FE urea < 45% se encuentra en pacientes depletados de volumen. Al infundir solucin isotnica hay aumento de la natremia y mantienen baja excrecin de Na, por el contrario en el SIADH no se modifica la natremia y hay aumento de la excrecin renal de Na. que Los pacientes neuroquirrgicos (tumor,hemorragia,trauma,stroke,post-ciruga) desarrollan hiponatremia plantean el diagnstico diferencial entre Cerebro perdedor de sal y SIADH, en todo similares clnicamente, y que se ha debatido mucho si son dos entidades distintas. El volumen circulante efectivo est disminuido en el cerebro perdedor de sal por prdida a nivel renal, sin embargo es muy difcil medirlo en la prctica clnica y su tratamiento en vez de restriccin de lquidos es aporte de agua y sal. Etiologa SIADH 1. Alteraciones SNC: tumores, abscesos, hematoma subdural, encefalitis, meningitis, neurolupus, esclerosis mltiple, Guillain Barre, traumas, psicosis aguda, delirium tremens, hemorragia subaracnoidea, post-operados hipfisis. 2. Alteraciones pulmonares: neumona, tuberculosis, empiema, alteraciones mecnicas ventilatorias. 3. Medicamentos: que estimulan la ADH ( nicotina, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos), que potencian ADH o efectos renales directos (dDADP, oxitocina, AINES) de accin mixta (IECA, carbamazepina, clorpropamida, ciclofosfamida, omeprazol) 4. Paraneoplasias: carcinoma broncognico, timoma, linfoma, mesotelioma, carcinoma pancretico, nasofarngeo, leucemia. 5. Otros: sndrome inmunodeficiencia adquirida, corredores de maratn, atrofia senil, dolor post-operatorio, uso de drogas recreacionales como el extasis. En la insuficiencia adrenal se desarrolla hiponatremia por estmulo de la ADH y alteracin en la excrecin de agua libre. La insuficiencia de cortisol puede llevar a disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial produciendo estmulo no osmtico de la ADH. En forma similar la deficiencia de aldosterona produce prdida de sal y estmulo no osmtico de la ADH. En el hipotiroidismo no se conoce el mecanismo de la hiponatremia, se presume una inhabilidad para suprimir la ADH agravada por insuficiencia cardaca y disminucin de la funcin renal. En el embarazo los niveles aumentados de gonadotrofina corinica produciran un reseteo osmosttico a la baja, llevando a una hiponatremia moderada

asintomtica. Los pacientes con reseteo del osmostato se presentan con hiponatremia entre 125 135 mEq/L, son asintomticos, tienen respuesta normal a la restriccin o a la sobrecarga de lquidos y no deben recibir tratamiento. HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPERVOLMICA Hay varias condiciones que llevan a hiponatremia hipotnica en el contexto de aumento de sodio y agua corporal total. Insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica, enfermedad renal crnica, todas comparten semejante fisiopatologa que lleva a hiponatremia asociada a estados edematosos. En la insuficiencia cardaca congestiva hay una disminucin del gasto cardaco que a travs de los barorreceptores carotdeos estimula la liberacin no osmtica de la ADH. Por otro lado la disminucin del volumen efectivo estimula el eje renina- angiotensina- aldosterona y el sistema simptico produciendo reabsorcin renal de sodio y disminuyendo la excrecin de agua libre. Este mecanismo est exacerbado con el uso concomitante de diurticos. Esta mala respuesta adaptativa lleva a la hiponatremia dilucional asociada a hipervolemia progresiva. La severidad de la hiponatremia en la insuficiencia cardaca se relaciona con mayor morbimortalidad, nivel 700-800 mOsm/Kg agua. Esto sucede en las prdidas hipotnicas en que la reposicin enteral o parenteral es menor. Tambin sucede en los casos de hipodipsia y en las prdidas de lquidos hipotnicos por el rin como la diuresis osmtica por manitol o glucosuria. En casos de deplecin de volumen efectivo el Na urinario es < 25 mEq/L (hipodipsia y prdidas hipotnicas) en cambio es > 100 mEq/L en sobrecarga de sodio. La osmolalidad urinaria entonces, en condiciones de hipernatremia e hiperosmolalidad plasmtica debe estar elevada, si no es as y es menor a lo esperado (< 700mOsm/Kg agua) se debe sospechar una alteracin en la capacidad de concentracin urinaria. Especficamente si la osmolalidad urinaria es < a la plasmtica ( 11 con el aumento de la ingesta de K. En un sujeto con hiperkalemia crnica un valor < 5 indica una alteracin en la excrecin renal de K, debido a un dficit de aldosterona o a una resistencia a ella. En pacientes con hipokalemia por prdidas extrarrenales el GTTK debe ser 5,5 mEq/L, se estima entre 1 y 10% de los pacientes hospitalizados. Cada vez es ms frecuente por el amplio uso de frmacos que interfieren con el eje reninaangiotensina-aldosterona. Se debe descartar la pseudohiperkalemia o hiperkalemia esprea producida por hemlisis de la muestra sangunea o por lesin muscular por el uso de torniquete. En general hay tres mecanismos de produccin de la hiperkalemia que pueden actuar aisladamente o combinados. Aumento de la ingesta, disminucin de la entrada a la clula o salida de ella (hiperkalemia distributiva) y disminucin de la secrecin de K. TABLA N 3 TABLA N 3 CAUSAS DE HIPERKALEMIA AUMENTO SALIDA POTASIO DESDE LAS CLULAS PSEUDOHIPERKALEMIA ACIDOSIS METABLICA DEFICIENCIA INSULINA, HIPERGLICEMIA, HIPEROSMOLALIDAD AUMENTO DEL CATABOLISMO- RABDOMIOLISIS BLOQUEO -ADRENRGICO EJERCICIO OTROS: SOBREDOSIS DIGITLICOS PARLISIS PERIDICA HIPERKALMICA SUCCINILCOLINA DISMINUCIN EXCRECIN RENAL DE POTASIO HIPOALDOSTERONISMO INSUFICIENCIA RENAL DISMINUCIN VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO ACIDOSIS RENAL TUBULAR TIPO IV HIPERKALMICA ALTERACIN SELECTIVA EXCRECIN DE POTASIO URETEROYEYUNOSTOMA El aumento de la ingesta por s solo es una causa poco comn de hiperkalemia, generalmente hay un defecto subyacente en la excrecin renal. Hay que tomar en cuenta el aporte por trasfusiones de Glbulos Rojos y las sales sustitutas que contienen K. En la insuficiencia renal crnica incluso moderada a avanzada se mantiene el balance de K por un aumento en la secrecin por nefrona funcionante mediado por una estimulacin de la bomba Na-K ATPasa. En estadios ms avanzados se agrega la disminucin del filtrado hacia los segmentos distales y aparece la hiperkalemia sostenida en el tiempo. Cuando aparece hiperkalemia en insuficiencia renal moderada no oligrica, debe sospecharse otro factor agregado como aumento de la ingesta, destruccin tisular o alguna de las formas de hipoaldosteronismo (incluyendo numerosos frmacos como IECA, AINES, diurticos ahorradores de K.) En un estudio de 938 pacientes con Insuficiencia Cardaca se demostr como factores independientes de riesgo de hiperkalemia: Diabetes Mellitus (OR=2,4), disminucin del

clearence de creatinina (OR=8,3), uso de espironolactona (OR=4,2), uso de IECA (OR=2,5). Otros diurticos como Amiloride y Triamterene que disminuyen la secrecin de K porque cierran los canales de sodio en el tbulo distal, pueden producir hiperkalemia sobre todo si son usados en conjunto con IECA (20 veces ms probabilidad de hiperkalemia que con IECA sola). La heparina es un potente inhibidor de la secrecin de aldosterona pues disminuye la afinidad y la cantidad de receptores de Angiotensina II. Se ha descrito hasta un 7% de hiperkalemia en uso crnico de heparina como en el tratamiento de la Trombosis Venosa profunda. Los AINE pueden producir hiperkalemia especialmente si hay algn grado de insuficiencia renal o cardaca. Inhiben la sntesis de PG E y prostaciclina, disminuyen el flujo sanguneo renal y la sntesis de renina. En general son muchos los medicamentos que pueden producir hiperkalemia, principalmente en pacientes de edad avanzada y con algn grado de insuficiencia renal, por lo que se recomienda chequear con niveles plasmticos a la semana de inicio del tratamiento y cada vez que se aumente la dosis. TABLA N4. En el diagnstico diferencial de la causa de hiperkalemia se debe buscar minuciosamente el uso de alguna de estas drogas, se debe evaluar la funcin renal, el estado cido-base (Acidosis Tubular Renal Tipo IV hiperkalmica), medicin de renina/aldosterona si se sospecha hipoaldosteronismo (en insuficiencia adrenal o Diabetes Mellitus). El gradiente transtubular de K (GTTK) en condiciones de hiperkalemia con respuesta renal normal es mayor a 5. Si es menor de 5 sugiere defecto en la secrecin tubular de K. TABLA N 4 MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN HIPERKALEMIA MEDICAMENTOS QUE REDISTRIBUYEN POTASIO -BLOQUEADORES DIGOXINA SOLUCIONES HIPEROSMOLARES MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN POTASIO SUSTITUTOS DE LA SAL HIERBAS MEDICINALES GLOBULOS ROJOS ALMACENADOS MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN SECRECIN ALDOSTERONA INHIBIDORES ECA BLOQUEADORES RECEPTORES ANGIOTENSINA II AINES HEPARINA ANTIFUNGICOS: KETOCONAZOL, FLUCONAZOL, ITRACONAZOL ANTICALCINEURINICOS: CICLOSPORINA, TACROLIMUS MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN RESISTENCIA A ALDOSTERONA BLOQUEO DE LOS RECEPTORES

ESPIRONOLACTONA EPLERONONA CIERRAN LOS CANALES DE SODIO TRIAMTERENE AMILORIDE PRESENTACIN CLNICA HIPERKALEMIA La hiperkalemia es frecuentemente asintomtica y es descubierta por el laboratorio. Cuando los sntomas estn presentes son inespecficos y estn relacionados con la funcin neuromuscular (parestesias, debilidad muscular, fatiga) y con la funcin cardaca (palpitaciones). En el electrocardiograma produce efectos progresivos: ondas T picudas, alargamiento del PR y del QRS, aplanamiento o desaparicin de ondas P, QRS ensanchado que se une a onda T. Las arritmias asociadas a hiperkalemia incluyen bradicardia sinusal, paro sinusal, ritmos ideoventriculares lentos, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y asistola. No existe una correlacin exacta entre el nivel de hiperkalemia y los trastornos en el ECG, pero se considera que cualquier alteracin atribuible a la hiperkalemia que aparece en el ECG es grave. MANEJO DE LA HIPERKALEMIA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Se considera emergencia hiperkalmica si hay cualquier alteracin en el ECG con K sobre 6 mEq/L o un nivel mayor de 6,5 mEq/L sin alteraciones ECG. 1.-Estabilizacin de la membrana con Gluconato de calcio endovenoso al 10% 10 ml infundido en 3 a 5 minutos, bajo monitoreo cardaco. Esto no modifica los niveles de K pero restablece el potencial umbral hacindolo ms positivo. Su efecto es inmediato y dura 30 minutos. Se debe tener precaucin con ingesta concomitante de digitlicos porque acenta la bradicardia. 2.-Promover la entrada de K a la clula: mediante glucosa ms insulina y B2 agonistas, ambos estimulan la bomba Na-K ATPasa. La infusin de insulina debe contener glucosa para evitar la hipoglicemia, su efecto se inicia a los 20 minutos y dura 6 horas. El agonista B ms utilizado es el salbutamol por nebulizacin (10-20 mg en 4ml solucin salina) en dosis bastante mayores a las usadas para broncodilatacin por lo que puede verse taquicardia, temblor y ansiedad. Su efecto comienza a los 8-10 minutos y dura 2 a 3 horas. No debiera usarse en pacientes con enfermedad coronaria. En pacientes acidticos (bic < 20) se debe usar bicarbonato de sodio 1/6M 250-500 ml, su efecto se inicia a los 30 minutos y dura 6 horas. En pacientes no acidticos no se debiera usar de rutina. 3.- Remover K del organismo: diurticos de asa como furosemide en dosis de 40 a 80 mg EV, en insuficiencia renal avanzada tienen menor o ningn efecto. Uso de resinas intercambiadoras (Na por K) como Kayexalato en dosis de 15 a 30 gramos en 50 -100 ml por va oral o por enema de retencin intestinal en dosis de 30-50 gramos. Inicia su accin

a la 1-2 horas y dura 6 horas. Finalmente la dilisis es el tratamiento definitivo de la hiperkalemia severa asociada a insuficiencia renal avanzada. TRATAMIENTO CRNICO Una vez tratada la emergencia se debe adoptar medidas para prevenir la recurrencia; restricciones dietticas, evitar el uso de las drogas mencionadas o adicionar medidas como diurticos de asa (las tiazidas son inefectivas con clearence < 40 ml/m), quelantes intestinales. En caso de insuficiencia suprarrenal se debe usar fluorhidrocortisona 0,1 -0,2 mg diarios. HIPOKALEMIA La hipokalemia se define como K < 3,5 mEq/L, es una de las alteraciones hidroelectrolticas ms frecuente. Se presenta en 20% de los pacientes hospitalizados y se asocia a alta morbimortalidad cardaca. Se debe tener en cuenta el contexto clnico del paciente pues a veces puede existir dficit importante con valores plasmticos normales (ej. cetoacidosis diabtica). Las causas son por prdidas a nivel renal o intestinal. Las prdidas por la piel son ms raras, principalmente la fibrosis qustica. El dficit de ingesta es infrecuente. Tambin puede existir hipokalemia por redistribucin intracelular, como ocurre en la hipokalemia asociada a vmitos y/o drenaje gstrico que se asocian a alcalosis metablica. TABLA N5 TABLA N 5 CAUSAS DE HIPOKALEMIA DISMINUCIN DE LA INGESTA AUMENTO DE LA ENTRADA A LA CELULA ALCALOSIS METABOLICA AUMENTO ACTIVIDAD -ADRENERGICA, ESTRS, USO -AGONISTAS AUMENTO ACTIVIDAD INSULINA PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA MARCADO AUMENTO EN LA PRODUCCION DE GLOBULOS ROJOS HIPOTERMIA INTOXICACION CON CLOROQUINA AUMENTO DE LAS PERDIDAS GASTROINTESTINALES VOMITOS DIARREA DRENAJE INTESTINAL ABUSO DE LAXANTES AUMENTO DE LAS PRDIDAS URINARIAS DIURETICOS ACIDOSIS METABOLICA (INCLUIDAS ACIDOSIS TUBULAR RENAL 1 Y 2 ) PERDIDA DE SECRECION GASTRICA EXCESO MINERALOCORTICOIDES PRIMARIO ANIONES NO REBSORBIBLES ANFOTERICINA B HIPOMAGNESEMIA NEFROPATIAS PERDEDORAS DE SAL (SIND. BARTTER SIND. GITELMAN) POLIURIA

Prdida renal de Potasio La prdida excesiva de K en la orina ocurre cuando est aumentada la oferta de Na en el tbulo distal y sobre todo si est aumentada la actividad mineralocorticoidea. La causa ms frecuente es el uso de diurticos, a veces de forma oculta. Vmitos: la hipokalemia por vmitos se debe a prdidas urinarias ms que gastrointestinales. Se produce por el aumento del bicarbonato plasmtico que se filtra por el rin y aumenta la oferta de bicarbonato de Na hacia distal asociado a aumento de la aldosterona por deplecin de volumen, ambos mecanismos incrementan la secrecin de K. Sndrome de Fanconi: idioptico o asociado a distintas entidades. Hay una alteracin en la reabsorcin tubular proximal y prdidas urinarias de fosfato, bicarbonato, sodio, potasio, aminocidos y glucosa. Acidosis Tubular Renal: Las dos mayores, la tipo 1 y tipo 2, ambas se presentan con hipokalemia pero por mecanismos distintos. La tipo 2 o proximal se mantiene con niveles cercano a lo normal, pues la concentracin de bicarbonato disminuida permite una reabsorcin completa tubular proximal. Una vez que se da tratamiento la carga de bicarbonato filtrada supera la reabsorcin y aumenta la oferta a distal. La tipo 1 o distal en que la acidificacin est alterada con pH persistentemente sobre 5,5. La reabsorcin de sodio deja el lumen negativo y para mantener la neutralidad debe entrar cloro o salir K y/o H. La disponibilidad de cloro es limitada y ya que existe un impedimento a la secrecin de H debe salir K. La hipokalemia puede llegar a ser grave en la ATR distal, se ha descrito hipokalemia y parlisis asociada a sindrome de Sjgren. Sndrome de Bartter: tubulopata autosmica recesiva, caracterizada por hiperaldosteronismo con normotensin, hipokalemia y alcalosis metablica. Se manifiesta en forma parecida a uso crnico de diurticos de asa. Se han descrito distintas anomalas genticas que conducen a una menor reabsorcin de NaCl en el asa gruesa ascendente de Henle. Sndrome de Gitelman: tambin es una tubulopata autonmica recesiva, por mutacin del gen del cotransportador de sodio-cloro en el tbulo distal, con prdida salina distal. Sntomas similares al anterior pero de menor intensidad. Sndrome de Liddle: alteracin autosmica dominante de aumento de la actividad de los canales ENaC. Pacientes presentan HTA severa e hipokalemia que no responde a espironolactona pero s a triamterene o amiloride. Hiperaldosteronismo primario: generalmente por un adenoma adrenal (Sndrome de Cohn) o hiperplasia suprarrenal bilateral. La deteccin se realiza por la medicin de la relacin entre aldosterona plasmtica y la actividad de la renina plasmtica. En pacientes normales o hipertensos idiopticos es de 4 a 10. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen valores de 30 a 50. Hay retencin de sodio, ligera expansin de volumen e HTA. Los niveles elevados de aldosterona ms un adecuado flujo distal producen el aumento de la secrecin de K. PRESENTACIN CLNICA HIPOKALEMIA Generalmente es asintomtica y se pesquisa por el laboratorio de rutina. Los sntomas dependen de la severidad y de la rapidez de su presentacin. Incluyen sntomas musculares como laxitud, en formas ms severas rabdomiolisis, parlisis, insuficiencia respiratoria. Otros sntomas como estreimiento, alteracin de la concentracin urinaria, retencin de

amonio. En el ECG hay presencia de ondas T aplanadas, depresin ST y prolongacin del QT especialmente si coexiste con hipomagnesemia. Ocurren arritmias supraventriculares y ventriculares, especialmente con uso concomitante de digitlicos. En el diagnstico diferencial se debe buscar detalladamente el uso de medicamentos que puedan producirla especialmente el uso encubierto de diurticos y laxantes. En el examen fsico se debe prestar especial atencin a la PA, estado de la volemia, signos de hipertiroidismo, sindrome de Cushing. Se debe evaluar funcin renal, estado cido-base, determinacin de K+ en la orina, si ste es menor de 20 mEq/dia las prdidas no son renales y se debe buscar insuficiente aporte o prdidas por otras vas. En algunos casos deber medirse calcio y magnesio urinarios, o niveles plasmticos de renina y aldosterona para establecer el diagnstico diferencial. Fig. N 4 Las causas ms frecuentes de hipokalemia crnica de causa no clara son el sindrome de Gitelman, abuso de diurticos y vmitos subrepticios. En presencia de acidosis metablica se debe sospechar ATR distal o proximal. En el abuso de diurticos hay aumento de la excrecin de Na, K y Cl, pero no a los niveles del sindrome de Gitelman. Caractersticamente en el abuso de diurticos hay gran variabilidad de los electrolitos urinarios y en el caso de la furosemida se puede asociar nefrocalcinosis por aumento de la excrecin urinaria de calcio. Para diferenciar el sindrome de Gitelman del sindrome de Bartter se debe medir el calcio en orina de 24 horas, ya que la hipocalciuria es rasgo caracterstico del primero. Se han descrito casos de sindrome de Gitelman adquirido por toxicidad por Cisplatino y en el sindrome de Sjgren.

Fig.N4 Aproximacin diagnstica Hipokalemia por prdida renal de K. Brenner.

TRATAMIENTO HIPOKALEMIA Los objetivos del tratamiento son: prevenir situaciones de riesgo vital como parlisis diafragmtica, rabdomiolisis y arritmias cardacas, reponer el dficit y diagnosticar y tratar la causa subyacente de la hipokalemia. La urgencia del tratamiento depende de la severidad de la hipokalemia, las condiciones concomitantes y la rapidez de generacin del desequilibrio. Una rpida disminucin a < 2,5 mEq/L predispone a arritmias graves y debe instaurarse medidas de urgencia. El riesgo de arritmias est aumentado en pacientes de edad, portadores de enfermedades cardacas, uso de digoxina o antiarritmicos. El K intravenoso debe usarse slo en caso de hipokalemia severa, < 2,5 mEqL o cuando hay compromiso cardaco o muscular. Puede considerarse tambin en hipokalemia no tan severas (2,8-3 mEq/L) en casos especiales como usuarios de digital, IAM recientes. Se debe usar infusin salina con una concentracin de K no mayor a 40 mEq/L, se administra a un ritmo mximo de 20 mEq/hora por una vena central. Controlar en forma continua cada 2 a 3 horas. No usar soluciones glucosadas que estimulan la secrecin de insulina y que puede agravar la hipokalemia y producir arritmias fatales. Se debe considerar que en un primer momento la carga de K ser rpidamente traslocada al intracelelular y el control de kalemia puede no haber subido lo esperado. La mayora de las veces se podr reponer por va oral. Para el clculo del dficit se estima que por cada mEq bajo 4, se ha perdido entre 200-400 mEq. Esto asumiendo una distribucin normal (sin B2 agonistas, alteracin cido-base, insulina,etc.) La reposicin oral de K+ se realiza preferentemente con cloruro de K ya que la mayora de las veces la hipokalemia se acompaa de alcalosis metablica por uso de diurticos o por vmitos. El uso de bicarbonato de K o de sus precursores (acetato o citrato de K) empeorar la alcalosis metablica. El cloruro de K oral es rpidamente absorbido y se puede aumentar la kalemia en 1-1,2 mEq/L en 60 a 90 minutos luego de una carga oral de 75 mEq. En los adultos se requiere una dosis entre 40 100 mEq diarios dividida en dos o tres tomas diarias. El preparado lquido es muy amargo al paladar y los comprimidos producen irritacin gstrica y ulceraciones de la mucosa. Los preparados microencapsulados tienen mejor tolerancia. Otra forma de aumentar el aporte oral es mediante el consumo de alimentos ricos en K, aunque en este caso bajo la forma de fosfato o citrato de K, lo que es insuficiente para la mayora de los casos que tienen adems dficit de Cl. Una forma de subsanar esto es combinar la dieta rica en K con sales sustitutas (Cl K) que contienen aproximadamente 13 mEq por gramo de sal. En caso de hipomagnesemia hay refractariedad al tratamiento mientras no se corrija el dficit de magnesio, esto se debe sospechar en los usuarios de diurticos. A veces es necesario utilizar un diurtico ahorrador de K como triamterene, amiloride o espironolactona, pero con estricto control pues es frecuente la hiperkalemia. Particularmente es til en situaciones de hiperaldosteronismo primario o condiciones relacionadas como el sindrome de Liddle en que la suplementacin exclusiva es inefectiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Brenner & Rectors THE KYDNEY. Eighth edition. Saunders Elsevier 2008. Section II Chapter 13. Disorders of water balance. Section IV Chapter 24 Interpretation of electrolyte and Acid-Base Parameters in blood and urine. 2. Renal Pathophysiology: The Essentials. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007. Chapter 2 Regulation of salt and water balance. Chapter 3 Disorders of water balance, hyponatremia, Hypernatremia and polyuria. Chapter 7 Disorders of potassium balance. 3. Agua, Electrolitos y Equilibrio cido-Base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Ayus, Caramelo, Tejedor. Mdica Panamericana 2007. 4. Bagshaw SM et al. Disorders of sodium and water balance in hospitalized patients. Can J Anesth 2009;56:151-167 5. Sedlacek M et al. Electrolyte Disturbances in the Intensive Care Unit. Seminars in Dialysis 2006;19(6) :496-501 6. Farhan A et al. Conivaptan: A Dual Receptor Vasopressin V1a/V2 Antagonist. Cardiovascular Drug Reviews 2007;25(3): 261-279 7. Ghali J. Mechanisms, Risks, and New Treatment Options for Hyponatremia. Cardiology 2008;111:147-157 8. Decaux G et al. Clinical Laboratory Evaluation of the Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone. Clin J Am Soc Neprol 2008;3: 1175-1184 9. Sterns R et al. Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What Difference? J Am Soc Nephrol 2008; 19:194-196 10. Maesaka J et al. Is cerebral or renal salt wasting?Kidney International 2009;76:934938 11. Rahman M. Hyponatremia in Neurosurgical Patients: Clinical Guidelines Development. Neurosurgery 2009;65:925-936 12. Gross P. Treatment of Hyponatremia. Inter Med 2008;47:885-891 13. Loh J et al. Disorders of Water and Salt Metabolim Associated with Pituitary Disease. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37:213-234 14. Khanna A et al. The Management of Hyperkalemia in Patients with Cardivascular Disease. The American Journal of Medicine 2009; 122:215-221 15. Nyirenda M et al. Hyperkalemia. BMJ 2009;339:b4114

EQUILIBRIO CIDO BASE El objetivo de este captulo es dar a conocer a los estudiantes las alteraciones del metabolismo acido base, las que pueden ser de bastante complejidad, ya que la mayora de las veces se presentan en pacientes graves, con mltiples factores asociados. Hemos de reconocer que muchas veces nos han complicado o hemos resuelto parcialmente el problema. Un vez familiarizados con los conceptos bsicos y su fisiopatologa, todo debiera resultar ms sencillo y posible de abordar. Sin duda que estas patologas son frecuentes en nuestros pacientes hospitalizados, sin embargo muchas veces son subvaloradas y subdiagnosticadas. Esperamos que este ejercicio de conocimiento compartido nos permita hacer mejores y ms precisos los diagnsticos y nos facilite un abordaje teraputico ptimo de estos trastornos en beneficio de nuestros pacientes. INTRODUCCIN El estado cido bsico del medio interno y cada uno de sus compartimentos (intra y extracelular) es determinado por la concentracin de protones [H+]. El H+ interviene en todos los sistemas enzimticos, se une a las protenas y cambia su estructura y funcin. Tambin afecta el trfico y concentracin de distintos iones. A mayor concentracin de H+ en el extracelular mayor es la concentracin de potasio plasmtico y de calcio inico. Cada da en el metabolismo intermedio se produce una gran cantidad de cidos (1 mmol/Kg, es decir 50 a 80 mmol), a pesar de lo cual la [H+] se mantiene casi invariable y en lmites muy estrechos (40 nmol/l en el LEC y 100 nmol en el LIC, una magnitud 10 menor). Diferentes sistemas amortiguadores fisiolgicos actan en forma inmediata para evitar cambios bruscos en la concentracin de hidrogeniones. La regulacin final de estos sistemas ocurre a nivel renal y pulmonar.

CONCEPTOS BSICOS cido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones. Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones. Ejemplo: HCL ------------H+ + CLH2CO3-------- H+ + HCO3 Acidos Bases pH: La medicin de la [H+] se realiza con un electrodo que genera una respuesta elctrica proporcional al logaritmo negativo de la [H+]. La pequea magnitud del parmetro medido (nmol) ha llevado a que el pH se utilice como medida de la [H+].

Acidemia: aumento de la concentracin de hidrogeniones en el medio interno. (pH< 7.35)

Alcalemia: disminucin de la concentracin de hidrogeniones en el medio interno. (pH> 7.45) Acidosis: Proceso fisiopatolgico que lleva al exceso de produccin de protones libres. Puede ser de origen metablico (disminucin del HCO3 srico) o respiratorio (aumento de la pCO2). Alcalosis: Proceso fisiopatolgico que lleva a la disminucin de la concentracin de protones libres. Igualmente su origen puede ser metablico (aumenta el HCO3 srico) o respiratorio (disminucin de la pCO2). Anin gap: Entendiendo que el principio de electroneutralidad obliga a que las cargas positivas (cationes) deben igualar a las cargas negativas (aniones); aniones y cationes no medibles (lactato, sulfato, protenas) se miden en forma indirecta a travs de la diferencia entre la concentracin plasmtica de los cationes principales (Na+ y K+) y los aniones principales (Cl-, HCO3-). No se considera a los cationes Mg2+, Ca2+, ni K + ya que existen aniones como uratos que normalmente los contra balancean. Hay AG falsamente disminuidos como ocurre en los pacientes con hipoalbunimemia o AG falsamente elevados como por ej pacientes con un exceso de protenas como en el Mieloma. El anin gap tambin es conocido como brecha o hiato aninico. Representa la cantidad de aniones no medibles necesario para igualar a los cationes. AG= Na - (Cl- + HCO3- ) Rango normal es 10 2meq/lt

HOMEOSTASIS CIDO BASE Ya se menciono que en condiciones normales la concentracin de [H+] del LEC es baja (40 nmol/l). As pues, pequeas fluctuaciones de la misma repercute sobre procesos vitales. Existen unos lmites relativamente estrechos entre los cuales el pH es compatible con la vida (6.8 hasta 7.8) equivalentes a [H+] entre 16 y 160 nmol/l. El principal producto cido del metabolismo celular es el dixido de carbono (CO2) que viene a representar un 98% de la carga cida total (es el producto final del metabolismo de los hidratos de carbono, cidos grasos y protenas). No se trata estrictamente de un cido, pues el CO2 no contiene H+, se trata de un cido potencial ya que su hidratacin mediante una reaccin reversible catalizada por la anhidrasa carbnica (AC) va a generar cido carbnico (H2CO3): CO2 + H2O ---H2CO3 --- H+ + HCO3En condiciones normales el CO2 contenido en el aire inspirado es mnimo. As pues el CO2 medido proviene solamente del metabolismo intermedio. Glucosa: Ac. Graso saturado: C6H12O6 + 6O2 6CO2 + 6H2O CH3-(CH2)n-2COOH + (3/2n 2)O2 nCO2 + nH2O

Al ser un gas, el CO2 va a ser eliminado prcticamente en su totalidad por los pulmones (ofrece una salida respiratoria a los protones producidos) sin que se produzca una retencin neta de cido, por eso se denomna cido voltil. La produccin diaria de cido voltil es de entre 70 y 90 moles, equivalentes a 50 u 80 mmol/min. Existen otros tipos de cidos que no pueden eliminarse por la respiracin, denominados cidos fijos o no voltiles que representan de un 1-2% de la carga cida y cuya principal fuente es el catabolismo de los aminocidos sulfurados de las protenas, o

productos metabolizados en forma incompleta (cido lctico, cuerpos cetnicos). La produccin neta diaria de cidos fijos equivale a 50 a 80 mmol de H+ (el equivalente a la produccin de cido voltil en un minuto). Para que se mantenga la homeostasis del medio interno es necesario mantener la [H+] en un rango normal (40 nmol/l), a pesar de la produccin de cidos fijos. Para lo cual se requiere de 3 procesos sucesivos. a.Sistemas de amortiguacin fisiolgica o tampones Un sistema amortiguador o Buffer es aquella solucin compuesta por un cido dbil y su base conjugada que tiene la capacidad de liberar o aceptar protones de forma inmediata ante la variacin en la [H+]. Se encuentran distribuidos tanto en el compartimento intracelular como en el extracelular y son el primer mecanismo de defensa ante las variaciones del pH. AH (cido) H+ + A- (base) La constante de disociacin del cido (K) viene expresada como: [H+][A-] K= ----------------[AH] pK= - log [K] El pK representa el pH en el cual el cido se encuentra disociado en un 50%. Es a este valor de pH que el sistema adquiere su mayor capacidad amortiguadora. Cada sistema buffer tiene su pK caracterstico. El tamponamiento ms efectivo de un sistema buffer ocurre cuando el pK del sistema es similar al pH de la solucin a tamponar. En condiciones normales, el sistema bicarbonato/CO2 representa el 75% de la capacidad buffer total de la sangre. En este sistema los parmetros cido bsico se relacionan a travs de ecuaciones simples. El pK del sistema tampn bicarbonato/CO2 es 6.1. La relacin existente entre el cido y la base nos viene dada por la ecuacin de Henderson - Hasselbalch: pH = pK + Log ([HCO3-] / [H2CO3]) pH = pK + Log ([HCO3-] / (0.03 * pCO2)) Si consideramos que el pK del sistema 6.1, que la [HCO3-] es 24 mmol/L y la pCO2 normal es 40 mmHg, al aplicarlo a la frmula obtendremos: pH pH pH pH = = = = 6.1 + log (24 / 1,2) 6.1 + log (20) 6,1 + 1,3 7.4

Se desprende de la anterior frmula que la relacin (HCO3- / H2CO3) es de 20/1. Y por tanto cualquier cambio de pH se va a traducir como una alteracin de la relacin (HCO3/ H2CO3). Entonces si la relacin bicarbonato/carbnico se eleva por encima de 20/1 estaremos ante una situacin de alcalosis y si la relacin es inferior a dicho valor se tratar de una acidosis.

El pH del medio interno est alrededor de 7.0, as que los sistemas cuyo pK se acerquen ms a este valor de pH sern los mejores amortiguadores. Los sistemas que ms se acercan a esta condicin son el anillo imidazlico del aminocido histidina de las protenas, y el fosfato inorgnico (PO4H2 / PO4H-) intracelulares (pK de 6,8). Tamponamiento fsico-qumico del LEC y del LIC. Es el mecanismo inicial, es rpido, se produce tanto a nivel intracelular como extracelular. De no existir este mecanismo los cidos fijos producidos diariamente (50-80 mEq) haran bajar el pH a valores cercanos a 3,0 un valor absolutamente incompatible con la vida. Los buffers del compartimento intracelular son cuantitativamente ms importantes, que los del extracelular, pero no bien conocidos. El sistema de la hemoglobina es el ms importante, luego lo son el fosfato disdico/fosfato monosdico y el de las protenas intracelulares (imidazol). Los H+ penetran en las clulas intercambindose por Na+, K+ acompandose de Cl-. Este proceso tarda alrededor de 2 a 4 horas. En el lquido extracelular (LEC) los tampones que existen son: Sistema bicarbonato/CO2, en el plasma y lquido intersticial. Protenas plasmticas. Fosfato disdico/fosfato monosdico, en plasma y lquido intersticial. 1).Amortiguadores intracelulares Los amortiguadores intracelulares son capaces de tamponar el 60% de la carga cida producida, en un plazo corto de tiempo (minutos a pocas horas). Contribuyen al mantenimiento del pH a travs del intercambio de H+ con otros iones que se desplazan hacia el extracelular, como el K+ o el Na+, es as como la acidosis suele asociarse a hiperkalemia. Protenas ( PrH Pr- + H+)

La hemoglobina es la protena ms abundante de la sangre y cumple un papel muy importante al transportar el CO2 tisular hasta el alveolo donde es eliminado. En el interior del hemate, por accin de la anhidrasa carbnica (AC), el CO2 se condensa en H2CO3 y posteriormente se disocia en (HCO3 + H+). El H+ rpidamente es tamponado por la Hb y el HCO3 sale al plasma intercambiado por cloro. Al llegar al alveolo el gradiente de concentracin de O2 favorece la oxidacin de Hb y la produccin de CO2 a partir de HCO3 y H+. Fosfato (PO4H2 / PO4H-) Este par ejerce su accin fundamentalmente a nivel intracelular, ya que es aqu donde existe una mayor concentracin de fosfatos, es un sistema muy eficiente ya que su pK es de 6,8. Interviene de manera importante en la amortiguacin de cidos fijos. PO4H2 - PO4H- + H+ 2). Hueso El hueso contiene una gran cantidad de carbonato intercambiable con el plasma. Su utilidad mayor est en el tamponamiento de acidosis persistentes en el tiempo. El

carbonato utilizado termina perdindose en forma de CO2 respiratorio. Y el Ca++ libre es filtrado en el rin. Las consecuencias de la utilizacin de este sistema son desmineralizacin sea que en nios puede producir retardo en el crecimiento y, por otro lado hipercalciuria con nefrocalcinosis y nefritis intersticial. CaCO3 + 2H CHO3- + H+ + Ca++ H2CO3 + Ca++ CO2 + H2O + Ca++ 3). Amortiguadores extracelulares HCO3 / CO2 Es el sistema amortiguador ms importante del compartimento extracelular. Tambin se encuentra en el compartimento intracelular. Es capaz de tamponar el 40 % de la carga de cidos fijos producidos en cuestin de minutos. AH A- + H+ H+ + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O A diferencia de lo que ocurre con los cidos voltiles, la eliminacin de este protn a travs de CO2 en el alveolo, determina una prdida neta de HCO3. Vimos anteriormente la relacin existente entre el cido y la base, que se demuestra en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: pH pH pH pH pH = = = = = pK + log [HCO3-] / [0.03 * pCO2] 6.1 + log [24 / (0.03 * 40)] 6.1 + log [24 / 1,2] 6.1 + 1.3 7,4

Este sistema en rigor no es el buffer ms efectivo dado que el pK de 6.1 est alejado del pH 7.4 que se quiere amortiguar. A pesar de ello, se trata del sistema de mayor importancia en la homeostasis del pH porque se trata de un sistema presente en todos los compartimentos. En el LEC la [base] es 20 veces mayor que el [acido]. Es un sistema abierto y la concentracin de cada uno de sus componentes es regulable; el componente cido pCO2, es altamente difusible y permite controlar rpidamente sus niveles mediante la ventilacin a nivel pulmonar. El componente metablico (HCO3) mediante un sistema de intercambio de solutos a nivel renal permite regular la concentracin de bicarbonato y adems reponer el HCO3 que se consume en el tamponamiento de protones libres. En suma, las concentraciones del cido y de la base no son constantes, lo cual aumenta muchsimo su capacidad amortiguadora. Todos los sistemas de amortiguacin se relacionan entres s. Se tamponan unos a otros y responden de manera similar en cada compartimento, as que la evaluacin de uno de ellos permite conocer que ha pasado en cada sistema. Ningn sistemas de amortiguacin de [H+] elimina del organismo los hidrogeniones en exceso, su funcin es minimizar los cambios de pH, e inducir las posteriores respuestas compensatorias pulmonar y renal. El sistema utilizado ms comnmente para evaluar la [H+] y el estado cido base es el HCO3 / CO2.

b.Compensacin respiratoria (control de la pCO2) c. En condiciones normales todos los cidos voltiles producidos han de ser eliminados por el pulmn. El principal cido voltil es el CO2, producindose alrededor de 10-15 mmoles/minuto, es decir 15.000 a 20.000 mmoles/da. El CO2 tisular, procedente del metabolismo, se mueve hacia el plasma, donde tiene las siguientes posibilidades: Disolverse (slo 5%) Hidratarse a bicarbonato (slo 1%) Ingresar al glbulo rojo, donde una parte se disuelve (5%), otra se hidrata a bicarbonato (63%), debido a que en el GR hay abundante anhidrasa carbnica. Otra parte se une a la Hb formando compuestos carbamino (21%).

La produccin continua de bicarbonato dentro del hemate hace que su concentracin aumente progresivamente. Al alcanzar cierto nivel sale al plasma, intercambindose por Cl-, por lo tanto parte del CO2 se transporta en la sangre venosa en forma de bicarbonato plasmtico. La respiracin regula indirectamente la concentracin de H+ en el organismo manteniendo la presin parcial de dixido de carbono (pCO2) en sangre arterial. La [H2CO3] es proporcional a la pCO2 sangunea. Al ser la pCO2 de la sangre mayor que la alveolar, en condiciones normales se va a producir una difusin neta de CO2 hacia el interior del alveolo desde donde ser eliminado, debido a su gran capacidad de difusin. A mayor pCO2 y/o a menor pO2 arterial, aumenta la ventilacin minuto. Frente a cambios de pH la respuesta ventilatoria es rpida. Los quimiorreceptores de los corpsculos carotideos, articos y del centro respiratorio bulbar son sensibles a los cambios de la concentracin de [H+] del lquido extracelular. Ante un descenso de pH, el aumento en la concentracin de hidrogeniones estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilacin, promoviendo la eliminacin de CO2 (disminuyendo por tanto la pCO2 arterial). Por el contrario, si el pH se eleva, el descenso de la concentracin [H+] inhibe los quimiorreceptores provocando un descenso rpido de la ventilacin, reduccin de la eliminacin de CO2, y por tanto eleva la pCO2 arterial. Puede haber un desequilibrio entre el pH del plasma y el LCR que obedece a la mayor difusin del CO2 a travs de la barrera hematoenceflica. Si el que vara la [H+] es un trastorno respiratorio se percibe simultneamente en los receptores central y perifrico. En caso que el alza de [H+] sea secundaria a un trastorno metablico esta variacin ser censada antes a nivel perifrico. As una hiperventilacin mxima esperada para una acidosis metablica puede tardar varias horas en instaurarse. d.Compensacin Renal El rin es el principal rgano implicado en la regulacin final del equilibrio cido-base. Esto se consigue a travs de 4 mecanismos principales. Reabsorcin de bicarbonato filtrado. Diariamente se filtran alrededor de 5000 mEq de HCO3 que deben recuperarse. Regeneracin del bicarbonato utilizado en tamponar la carga de cidos fijos. Deben regenerarse cerca de 70 mEq de HCO3- al da. Eliminacin de los aniones no metabolizables producidos tras la generacin de

cidos fijos. Generacin de amonio y acidez titulable. Es la principal va de eliminacin de la carga cida metablica normal Eliminacin del HCO3- generado en exceso durante una alcalosis metablica.

Ante una situacin de acidosis la respuesta ser un aumento en la excrecin de cidos y se reabsorber ms bicarbonato. Si hay una situacin de alcalosis ocurrir lo contrario, es decir, se retendr ms cido y se eliminar ms bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario va a experimentar cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2. 1) Reabsorcin del bicarbonato filtrado Es lo primero que debe ocurrir para evitar la deplecin de bicarbonato. Alrededor del 90% del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el tbulo proximal, el restante en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle y TCD. Esto ocurre a travs de la combinacin del hidrgeno secretado con el bicarbonato filtrado y la formacin de cido carbnico en el lumen tubular. Bajo la influencia de la anhidrasa carbnica del ribete en cepillo celular, el H2CO3, se disocia en CO2 y H2O que sern reabsorbidos. Este proceso remueve bicarbonato de lumen, el cual regresa a la circulacin sistmica va un cotransportador Na+ - 3HCO3- en la membrana basolateral de las clulas tubulares proximales. La reabsorcin de bicarbonato recupera el bicarbonato filtrado, pero no participa en la excrecin de la carga cida diaria. En este proceso de intercambio Na+- H+ los iones potasio pueden competir con los hidrogeniones, de manera que en una situacin de hiperkaliemia se va a intercambiar ms K+ que H+ por Na+. Si se excreta menos H+ se reabsorber poco bicarbonato. En situaciones de hipokaliemia ocurrire lo contrario (aumentar la recuperacin de bicarbonato y la excrecin de hidrogeniones). Reabsorcin del Bicarbonato Filtrado TCP

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2). Produccin renal de HCO3 Diariamente adems de reabsorber el bicarbonato filtrado, el rin debe excretar la carga de cidos fijos producidos en el organismo (1mEq/kg peso). Si esto no ocurriera, el organismo se depletara totalmente de bicarbonato. Los cidos fijos que provienen fundamentalmente de metabolismo proteico constituyen una carga diaria de 50 a 80 mEq, son inicialmente tamponados por una cantidad igual de bicarbonato plasmtico y a nivel del rin se excretan en la forma de amonio y acidez titulable, regenerndose el bicarbonato utilizado durante el tamponamiento. No ocurre recuperacin del bicarbonato ocupado, hasta que se excreta el H+ libre.

3) Los mecanismos renales responsables del manejo de la carga diaria de cidos fijos incluyen Secrecin tubular de protones. En tbulo proximal y en asa ascendente de Henle existe un intercambiador Na+ -H+ apical, cuya energa proviene de la bomba Na+ -K+ ATPasa basolateral, que mantiene una concentracin baja de sodio intracelular. En el tbulo colector la secrecin de hidrogeniones es mediada por una bomba H+ - ATPasa que se ubica en la membrana apical de las clulas intercaladas. Acidez titulable. Los cidos dbiles filtrados en el glomrulo pueden actuar como tampones en la orina. El fosfato monobsico (HPO42-) es el ms efectivo y prevalente en el fluido tubular, funcionando a travs de la siguiente reaccin (con un pK de 6,8): HPO42-+H+ H2PO4-. A medida que el pH del fluido tubular cae a 5,8 casi todo el HPO42- habr sido convertido a H2PO4. Cada protn secretado que se combina con un cido titulable,

recupera un bicarbonato hacia la circulacin, que reemplazar el bicarbonato consumido durante el taponamiento. El poder total de tamponamiento de estos cidos dbiles es igual a la cantidad de base que debe ser agregada para llevar el pH urinario a 7,4 (por esto se llama acidez titulable). La acidez titulable no puede aumentar fcilmente frente a cargas cidas, pues el proceso est limitado por la cantidad de buffer filtrado. Este mecanismo normalmente da cuenta de la excrecin de alrededor de 10 mEq de cidos da. Es importante mencionar que en el caso de una cetoacidosis diabtica el bhidroxibutirato cuyo pK es 4,8 puede actuar como un efectivo buffer en el nefrn distal pudiendo aumentarse la excrecin cida va acidez titulable hasta 50 mEq/da. Llamamos acidez titulable de la orina a la que se puede medir, lo cual no indica el total de H+ secretados, ya que los iones amonio por su debilidad prcticamente no contribuyen a la acidez titulable, y los H+ amortiguados con bicarbonato se van a eliminar formando parte de una molcula de agua . Por este motivo la acidez titulable corresponde casi en su totalidad a los hidrogeniones que se encuentran como fosfato.

Produccin de acidez titulable Tbulo colector

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Excrecin de amonio. Constituye la mayor respuesta adaptativa a una carga cida. En condiciones normales la excrecin de amonio es 30-40 mEq da, pero puede aumentar hasta 300 mEq da. La mayora del amonio se genera dentro de las clulas tubulares proximales a travs del metabolismo de la glutamina proveniente del hgado. En el rin la glutamina se metaboliza a a-cetoglutarato generando 2 molculas de bicarbonato que regresan a la circulacin sistmica. En el tbulo proximal el amonio deja la clula directamente a travs de un intercambiador Na+-NH4+. Este amonio fluye por el lumen del tbulo proximal, asa delgada descendente, hasta llegar al asa gruesa de Henle donde se transporta a travs del cotransportador Na-K-2Cl- hasta el intersticio medular,

lumen, donde al unirse a un protn secretado por la clula intercalada alfa formar amonio que queda atrapado en el lumen. Si el amonio formado en el tbulo proximal no se excretara a la orina y retornara a la circulacin sistmica, su metabolismo en el hgado a urea consumira el bicarbonato que se haba regenerado.

Sntesis y secrecin de amonio TCP

Excrecin de amonio Tbulo Colector

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La excrecin neta de cidos en orina (ENA) = Acidez Titulable + NH4+ - HCO3En suma en relacin a la excrecin renal de cidos fijos tomando como ejemplo el cido sulfrico proveniente del metabolismo de las protenas tenemos que el cido sulfrico consume el bicarbonato de sodio en el LEC, y se transforma en sulfato de sodio, el cual llega al rin y filtra como sulfato de sodio excretndose finalmente en la orina como sulfato de amonio. Al excretarse sulfato de amonio se eliminan protones libres, permitiendo que el bicarbonato de sodio regrese a la circulacin sistmica. Si todo el sistema funciona la concentracin plasmtica de bicarbonato se mantiene normal.

VALORES CIDO-BASE NORMALES pH Arterial Venoso 7.37-7.43 7.32-7.38 [ H + ] nanoEq/L 37 43 42 48 pCO2 mmHg 36 44 42 50 mEq/L [HCO3-] 22-26 23- 27

PRINCIPALES PARAMETROS IMPLICADOS EN EL EQUILIBRIO ACIDOBASE Y SUS VALORES DE REFERENCIA. pH: La concentracin de H+ , de 40 nmol, en la prctica clnica es medido como pH =log (H+). Es un parmetro indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de

sangre. Por su relacin con la pCO2, el pH se considera que tiene un componente respiratorio, y por su relacin con la concentracin de bicarbonato plasmtico y el exceso de base estndar se considera que tiene un componente metablico, pudiendo as distinguirse entre desequilibrios respiratorios y metablicos. Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35-7.45 y rango compatible con la vida es de 6.8-7.8 pCO2: es la presin parcial de dixido de carbono en la fase gaseosa en equilibrio con la sangre. El dixido de carbono difunde rpidamente a travs de las membranas celulares y puede considerarse igual a cero en el aire inspirado normal. Por tanto su determinacin es una medida directa de la idoneidad de la ventilacin alveolar en relacin con el ndice metablico. Los valores altos y bajos de pCO2 en sangre arterial indican hipercapnia e hipocapnia respectivamente. Rango de referencia de pCO2 en adultos: varones: 35-48 mmHg; mujeres: 32-45 mmHg. pO2: es la presin parcial de extraccin del oxgeno de la sangre arterial. Este parmetro refleja los cambios producidos en la pO2 arterial, la concentracin de oxgeno y la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno sobre la capacidad de la sangre arterial para suministrar oxigeno a los tejidos. Rango de referencia de pO2 en el adulto: 83-108 mmHg. HCO3-real: es la concentracin de bicarbonato en el plasma en una muestra de sangre sin modificaciones externas. Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2 en la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Encontramos valores elevados en la alcalosis metablica y como mecanismo de compensacin en la acidosis respiratoria. Los niveles bajos se detectan en la acidosis metablica y como mecanismo compensatorio en la alcalosis respiratoria. Rango de referencia en el adulto de la HCO3-real: 22-26 mmol/L (o 24meq/lt 2) HCO3-estndar: es la concentracin de carbonato de hidrgeno en el plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases a una pCO2 de 40 mmHg y una pO2 mayor o igual a 100 mmHg, a 37 C y a una presin baromtrica de 760 mmHg . Un bicarbonato estndar bajo indicara una acidosis metablica y un bicarbonato estndar alto, sera indicativo de una alcalosis metablica. Rango de referencia en el adulto del HCO3 estndar: 22-26 mmol/L CO2 total en el plasma: es la suma de las concentraciones de cada una de las formas en las que se puede encontrar el dixido de carbono (acido carbonico, bicarbonato, compuestos carbamino) y equivale al valor del bicarbonato real ms 1-2 mmol/L (26-28 mmol/L de plasma).

Base buffer : es la suma de todos los aniones sanguineos con poder de tampon como bicarbonato, proteinatos, oxihemoglobina a una pCO2 de 40 mmHg, 37C y 760 mmHg . Es independiente de pCO2.

Su valor es 45-50 mEq/lt de sangre arterial. Exceso/dficit de base: es la concentracin de base en sangre total valorable con un cido o una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una pCO2 de 40 y a 37C. En la prctica es la diferencia entre la base buffer real del paciente y la base buffer normal .El valor numrico del exceso o dficit de base representa la cantidad terica de cido o base que habra que administrar para corregir una desviacin de pH. Un valor negativo por ejemplo 10 implica que faltan 10 mEq/L de base para alcanzar un pH normal y viceversa. Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L SO2: es la saturacin de oxgeno. Hace referencia al porcentaje de la hemoglobina oxigenada en relacin con la cantidad de hemoglobina capaz de transportar oxgeno. Rango de referencia de SO2 en el adulto: 95-99%. FiO2: es la concentracin de oxgeno inspirado fraccional. Representa la concentracin calculable de oxgeno que se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la oxigenoterapia en funcin de la clnica y del anlisis de los gases sanguneos. Trastornos cido bsicos simples Acidosis metablica Cambio Principal HCO3 Alcalosis metablica HCO3 pCO2 pH Acidosis respiratoria pCO2 HCO3 pH Alcalosis respiratoria pCO2 HCO3 pH

Compensacin pCO2 Efecto sobre el pH pH

Compensaciones adecuadas en los trastornos cido bsicos Cambio de la pCO2 Por cambio en el HCO3Acidosis metablica Alcalosis metablica Cambio en el pH Por cambio en el HCO3-

1 a 1.5 mmHg por 1 mEq/l 0,01 unidades por 1 0,25 a 1 mmHg por 1 mEq/l mEq/l 0,015 unidades por 1 mEq/l Cambio en el HCO3Por cambio en la pCO2 Cambio en el pH Por cambio en la pCO2

Acidosis respiratoria aguda

1 mEq/l por cada 10 mmHg 0,08 unidades por cada 10 4 mEq/l por cada 10 mmHg mmHg 0,03 unidades por cada 10 Crnica mmHg 1 mEq/l por cada 10 mmHg 0,08 unidades por cada 10 4 mEq/l por cada 10 mmHg mmHg 0,03 unidades por cada 10 mmHg

Alcalosis respiratoria aguda crnica

TRASTORNOS DEL METABOLISMO CIDO BSICO a. ACIDOSIS METABLICA La acidosis metablica se define como el proceso en el que hay un exceso en la produccin de cidos fijos (distintos al H2CO3) y por tanto de hidrogeniones, que se acompaa de una deplecin del bicarbonato. Se produce un desequilibrio en el que la velocidad de produccin de cido sobrepasa la capacidad de generacin de bicarbonato y a los mecanismos renales encargados de la eliminacin de cido fijo; tambin podra ser generada por una prdida excesiva de base por va renal o gastrointestinal. Este proceso lleva a una disminucin del bicarbonato plasmtico y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilacin alveolar y conduce a una hipocapnia secundaria caracterstica de este trastorno. Al producirse una acidosis metablica la respuesta compensatoria de la pCO2 debe ser evaluada si es adecuada para la cada del bicarbonato. Existen varias frmulas: 1. pCO2 esperado = 1,5 x [ HCO3] + 8 (rango de 2) 2. Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO2 debe bajar 1 a 1.5 mm Hg Manifestaciones clnicas La acidosis metablica produce en general manifestaciones en 4 esferas, respiratoria, cardiovascular, neurolgica y sea. Respiratorio (Hiperventilacin compensadora, disnea, respiracin de kussmaul, fatiga respiratoria) Cardiovascular (Hipotensin, disminucin de la contractilidad y el gasto cardiaco, hipoperfusin y aparicin de arritmias ventriculares como taquicardia o fibrilacin ventricular) Neurolgico (Cefalea, deterioro progresivo del nivel de conciencia, confusin, estupor y coma). Estos obedecen ms a cambios en el pH del LCR que en el plasma, por lo que la aparicin de los sntomas es ms rpida en la acidosis respiratoria) Hueso (Las formas crnicas pueden manifestarse con retraso en el crecimiento en los nios y desmineralizacin sea en el adulto).

A nivel metablico destaca la presencia de hiperkalemia (excepto en algunas situaciones especiales como ATR I y II), aumento de las demandas metablicas (hipercatabolismo, protelisis) y resistencia insulnica entre otras. Etiologa Las acidosis metablicas se agrupan dependiendo del mecanismo de produccin. Las principales etiologas son: Aumento en la produccin de cidos fijos. Endgenos o exgenos (ingestin) Endgenos (cetoacidosis o acidosis lctica) Exgenos (metanol, etanol, etilenglicol, salicitalos, cloruro de amonio). Prdida de base (HCO3) Gastrointestinales (adenoma velloso, fstulas, diarrea, ostomas) Renales (ATR tipo II) Disminucin en la excrecin de cido o regeneracin insuficiente de bicarbonato Falla renal Inhibicin de la sntesis o disponibilidad de amonio (ATR tipo IV, uropata

obstructiva) Defectos en la acidificacin distal (ATR tipo I, ATR tipo IV, dficit de mineralocorticoides, entre otros) Anion gap aumentado Endgenos Acidosis lctica Cetoacidosis Exgenos Ingesta de metanol Ingesta de etilenglicol Aspirina (salicilatos) Tolueno Cloruro de amonio Clorhidrato de lisina o arginina Anion gap normal

Mecanismo Incremento en la produccin de cido

Prdida de HCO3

Diarrea o prdidas intestinales Acidosis tubular renal tipo II Inhibidores de la anhidrasa carbnica Desviacin ureteral Enfermedad renal crnica Acidosis tubular renal tio 1 y tipo IV (hipoaldosteronismo

Disminucin de la excrecin renal de cido

El clculo del anin gap o hiato aninico es particularmente til para facilitarnos la aproximacin diagnstica en la acidosis metablica. Habitualmente podemos clasificarla en dos grupos, hiperclormica (anin gap normal) o normoclormica (anin gap aumentado). 1) Acidosis metablica con anin gap normal (hiperclormica): Si el descenso de HCO3 no se acompaa de la aparicin de un nuevo anin, el hiato aninico no se modifica, pero se asocia a el aumento relativo de los otros aniones existentes como el cloro que es el ms abundante, por lo que se denomina acidosis metablicas hiperclormicas (con perdidas renales o extra renales de bicarbonato o defectos es su regeneracin). A nivel renal hay retencin de CI- debido a su mayor concentracin tubular en relacin al bicarbonato. En el fondo se reemplaza el HCO3- por CI- no habiendo entonces cambios en la suma total de los aniones medidos (ej. diarreas) Causas:

Prdidas gastrointestinales de

bicarbonato Diarreas Fstulas pancreticas biliares e intestinales

2. Desviaciones ureterales

Ureteroenterostoma

3. Administracin de cidos Cloruro amnico Clorhidrato de lisina o arginina

4. Prdidas renales Acetazolamida Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubulares renales

Acidosis metablica con ag normal ( hiperclormicas) Con K+ elevado Infusin de HCI Hiperalimentacin NH4CI, colesteramina HCI Post-hipocapnia ATR tipo IV Hipoaldoteronismo Con K+ normal o bajo Desrdenes gastrointestinalesDiarrea, fstulas pancreticas, intestinales o biliares Derivaciones ureterales Ureterosigmoidostoma Ileo vesical Acidosis tubular renal Proximal tipo II Distal clsica o tipo I Recuperacin de una cetoacidosis Insuficiencia renal crnica en etapa temprana

Acidosis metablica con anin gap elevado (normoclormica): Si el descenso del HCO3 se acompaa de la aparicin de un nuevo anin, distinto al cloro, el hiato aninico aumenta, pero no la concentracin de cloro, por lo que se denomina acidosis metablicas normoclormicas (con produccin endgena o exgena de cidos). La titulacin de los H+ libres por bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones provenientes de los cidos no medibles (ej. lactato, acetoacetato, etctera) Causas: 1. Insuficiencia renal (sulfato, hipurato, fosfato y urato)

2. Acidosis lctica (lactato y piruvato) Shock Nutricin parenteral Alcohol etlico Acetaldehdo

3. Cetoacidosis (acetoacetato y B-hidroxibutirato) Diabtica

Alcohlica Ayuno prolongado

4. Drogas y frmacos Salicilatos (lactato, cetonas, salicilato) Metanol (formato) Paraldehdo (acetato) Tolueno(hipurato) Etilenglicol (glicolato y oxalato) Rabdomiolisis masiva (Fosfato y otros)

Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmmetro menos la osmolaridad calculada (2Na+ + Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se encuentra elevado en pacientes con acidosis metablica por intoxicaciones con metanol o etilenglicol, como tambin en la falla renal crnica avanzada (no por la azotemia, sino por otros compuestos orgnicos urmicos acumulados). Gap osmolar = Osm medida - Osm calculada 1. Acidosis metablica con anin gap elevado (normoclormica) y su manejo Exceso de cidos endgenos Acidosis lctica

Es la causa ms comn de acidosis metablica en pacientes hospitalizados. Se asocia con un anin gap elevado y a una concentracin de lactato del plasma sobre 4 meq/l. El compromiso de la oxigenacin tisular conduce a un aumento del metabolismo anaerbico que es usualmente el responsable del aumento de la produccin de lactato. El sujeto normal produce 15 de 20 mmol/kg de acido lctico por da, la gran mayora es generado desde la glucosa va gliclisis o desde la deaminacin de alanina. El equilibrio entre produccin y utilizacin del lactacto permite mantener una concentracin estable en un rango de 1 a 2 mEq/L; se mantiene as un equilibrio entre la produccin y la utilizacin de lactato. En la acidosis lctica se produce entonces un desequilibrio por un incremento en la produccin o un descenso en la utilizacin del acido lctico en hgado y algo menos en rin o ambos. El acido lctico se genera del metabolismo del ido pirvico. El cido pirvico se metaboliza hacia cido lctico, en una reaccin catalizada por la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). Se produce en el msculo, piel, glbulos rojos y cerebro. El cido lctico generado, es rpidamente tamponado en parte por el bicarbonato extracelular, resultando en la generacin de lactato. En el hgado y en menor grado en el rin, el lactato es metabolizado de nuevo a piruvato, el cual luego es convertido a dixido de carbono y agua (80% catalizado por la piruvato deshidrogenasa) o glucosa (20% catalizada por la piruvato carboxilasa), ambos procesos resultan en la regeneracin del bicarbonato utilizado en el tamponamiento del cido lctico. Se genera exceso de lactato cuando hay una sobreproducion y/o una disminucin de la utilizacin de lactato.

Tres mecanismos pueden dar cuenta de la acumulacin de lactato: Aumentada produccin de piruvato Reducida conversin de piruvato a dixido de carbono y agua o a glucosa Estado redox alterado dentro de clulas en las cuales el piruvato es preferentemente convertido a lactato

En ciertos casos, el rol primario de la sobreproduccin lactato es claro, por ej. el nivel de lactato del plasma puede ser transitoriamente tan alto como 15 mEq/L durante una convulsin generalizada, o 20 a 25 mEq/L durante el ejercicio intenso y asociarse a un pH tan bajo como 6,8. Estudios de esos pacientes han demostrado una rpida recuperacin del balance acido base con un mximo grado de utilizacin del lactato que puede llegar a ser de 320 meq/hora. La alta capacidad metablica para el lactato sugiere que habra algn componente que disminuye la utilizacin de este, asociado a desordenes en los cuales la sobreproduccin de lactato ocurre mas suavemente. En el shock por ej, la reduccin de la perfusin del hgado y la asociacin con acidosis intracelular puede ser la combinacin que determine una disminucin substancial del metabolismo heptico del lactato. La concentracin de lactato normal es 0.5 a 1.5 mEq/L. La acidosis lctica se presenta cuando la concentracin de lactato del plasma supera los 4 a 5 mEq/L, aun en pacientes in acidosis sistmica. Lactacidosis A: Ocurre fundamentalmente por un suministro inadecuado de O2 a los tejidos. Durante la hipoxia casi todos los tejidos liberan lactato a la circulacin, incluso el hgado puede convertirse de un productor neto en un consumidor primario. Los mecanismos ms frecuente de hipoxia son el shock, la hipovolemia, falla cardiaca, TEP masivo, anemia severa y la sepsis, tambin se puede apreciar diferentes grados de acidosis lctica en la intoxicacin por monxido debido a que el CO se une con mayor avidez a la Hb que el oxgeno. Lactacidosis B: Se debe a disminucin del metabolismo heptico del cido lctico, con oxigenacin tisular preservada, puede deberse a enfermedad extensa del hgado o a interferencia con el metabolismo heptico (ej. Metformina, nitroprusiato, HIN, deficiencia de tiamina, etctera). Son factores de riesgo la insuficiencia renal, heptica y la falla cardiaca. Diabetes Mellitus y metformina

La terapia con biguanidas en la DM tipo 2, con fenformina en el pasado y actualmente con metformina puede conducir a acidosis lctica tipo B. La concentracin de lactato llega a menos que 2 mEq/lt con la terapia con metformina (valor clnicamente no significativo). Valores ms altos pueden ocurrir cuando se superponen otras variables como shock, insuficiencia renal con creatinina mayor 1,5 mg/dl o insuficiencia cardiaca que requiera terapia farmacolgica, enfermedad heptica o abuso de alcohol. La acidosis lctica podra haber representado un riesgo en los pacientes tratados con metformina ya que un 22% de los pacientes con esta droga tienen una o ms de estas contraindicaciones. Sin embargo la incidencia es muy baja (9 casos por 100.000 pacientes expuestos por ao) y el riesgo de acidosis lctica en la poblacin total de diabticos con metformina es tambin muy baja. Un moderado grado de acidosis lctica puede ocurrir en pacientes con cetoacidosis diabtica, el mecanismo no es claro pero puede asociarse a marcada hipovolemia.

Malignidad

La acidosis lctica rara vez ocurre en leucemia, linfoma y tumores slidos y su patognesis no es clara. Metabolismo anaerbico del tumor, reemplazo del parnquima heptico por la masa tumoral, produccin directa de lactato por el tumor, deficiencia de tiamina y rivoflavina han sido algunos de los factores propuestos. La remocin del tumor corrige la acidosis. Alcoholismo

Un grado suave de acidosis lctica se ve con el alcoholismo sin embargo puede ser ms severa si se asocia por ej. a prolongado ayuno. La utilizacin del lactato esta disminuida por compromiso de la gluconeognesis heptica. Infeccin por HIV

Los pacientes con infeccin por HIV tienen alto riesgo de infecciones y sepsis, pero adems las drogas (inhibidores nuclecido de transcriptasa reversa) pueden inducir disfuncin mitocondrial en ausencia de sepsis o hipo perfusin. Lactacidosis D: Una forma nica de acidosis lctica puede ocurrir en pacientes con bypass yeyunoileal, o menos comn en pacientes con reseccin de intestino u otras causas de intestino corto. Las bacterias del tracto gastrointestinal son capaces de metabolizar los carbohidratos de la celulosa a cidos orgnicos del sistema D (esteroismeros del sistema L-lactato habitual). Durante la infeccin por salmonella o en casos de translocacin bacteriana por una lesin isqumica, infecciosa, tumoral o inflamatoria se puede producir Dlactacidosis. En esta circunstancia el D-lactato es absorbido por la circulacin sistmica. La acidemia se mantiene porque el D-lactato no es reconocido por L-lactato dehidrogenasa (enzima que cataliza la conversin fisiolgica de L-lactato a piruvato para ingresar al ciclo de Krebs). Tratamiento de acidosis lactica : Los principios del tratamiento radican en tratar las causas, revertir las consecuencias y prevenir la recurrencia mediante una adecuada oferta de oxgeno a los tejidos. El tratamiento de la acidosis lctica abarca 4 estrategias, la ms importante es el sostn circulatorio, en segundo lugar se debe identificar las afecciones subyacentes y entablar las medidas teraputicas especficas (lo que ayuda a reducir la produccin y aumentar la utilizacin del cido lctico), en tercer lugar el espectro ms controvertido, es la contencin de la acidosis; y finalmente se pueden utilizar medidas farmacolgicas para elevar la utilizacin del lactato. Restaurar la oxigenacin y mantener una adecuada ventilacin disminuye el metabolismo anaerbico; mantener un adecuado balance de fluidos mejora la perfusin tisular y favorece la utilizacin del lactato a nivel heptico, en este aspecto tambin es importante el uso cauteloso y reglado de vasoactivos (adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina entre otros). Muchos trabajos demuestran que en aquellos pacientes en quienes durante las primer