Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base

Dr. Mario Enrique Rendón Macías

Universidad La Salle2006

Temario

• Equilibrio hidroelectrolítico– Balance de agua– Estimación del déficit– Causas de depleción de volumen– Síntomas de depleción

• Balance de sodio• Balance de potasio• Balance de Calcio• Balance de Fósforo• Equilibrio ácido base• Acidosis metabólica• Acidosis respiratoria• Alcalosis metabólica• Alcalosis respiratoria

• En niños, prematuros 70 a 83%, recién nacidos 70-80%, niños 53 a 63% del peso corporal corresponde a líquido, el cual disminuye al 35- 50% en los adolescentes.

Líquidos corporales

Líquido intracelular

LiquidoIntersticialLíquido

Extracelu-lar

IVLEC

Balance de agua

intracelular

piel

pulmón

riñón

Balance hídrico normal

Lactantes menos de 10Kg (ml/Kg/d)

Lactantes mayores de 10 Kg y niños

(ml/m2/d)

IngresosVía oral

Agua de oxidaciónTotal:

100-13010-12

110-140

1000 – 1600200

1200 – 1800

EgresosPérdidas insensibles

OrinaHeces

Total:

45-5550-805-10

110-140

600600-120070-100

1200 - 1800

Etiología de la deshidratación

1. Reducción de la ingesta• Restricción de líquidos, Anorexia y coma

1. Incremento en las pérdidas1. Gastrointestinales

• Vómito, diarrea, fístulas, drenajes

1. Renales• Diuresis osmótica, diuréticos, insuficiencia renal,

nefropatía perdedora de sal, diabetes insípida central o nefrogénica.

1. Piel y respiratorio• Quemadura, fibrosis quística, exposición al calor,

enfermedades inflamatorias de la piel

Alteraciones primarias en el volumen y osmolaridad de los líquidos intra y

extracelular

Líquido extracelular Líquido intracelular

Volumen Osmolaridad Volumen Osmolaridad

DeshidrataciónIsotónica

HipertónicaHipotónica

SobrehidrataciónIsotónica

HipetónicaHipotónica

DisminuidoDisminuidoDisminuido

AumentadoAumentadoAumentado

NormalAumentadoDisminuido

NormalAumentadoDisminuido

NormalDisminuidoAumentado

NormalDisminuidoAumentado

NormalAumentadoDisminuido

NormalAumentadoDisminuido

Niveles de líquidos y electrolitos en los diferentes tipos de deshidratación

Isonatrémica Hipernatrémica Hiponatrémica

Déficit de agua (ml/kg)Sodio sérico (mEq/L)Déficit de sodio (mEq/Kg)Déficit de potasio (mEq/kg)Cl + HCO3 (mEq/Kg)Osmolaridad

100 -150130 – 150

7 – 117 – 1114 – 22Normal

130 – 170> 1502 – 54 – 104 – 10

Aumentada

40 – 80< 130

10 – 1410 – 1420 – 28

disminuida

Grados de deshidratación

Leve(<5%)

Moderada (6 a 10%)

Grave (>10%)

MucosasPielFontanelaGlobos ocularesSigno lienzo húmedoFrecuencia cardiacaPresión arterialVolumen urinarioDensidad urinariapH arterial

Secas +Pálida

Deprimida +NormalesNegativo

AumentadaNormalNormal<1.020

7.35 - 7.45

Seca ++Pálida / fría

Deprimida ++Hundidos +

+ / ++Aumentada +Hipotensión

Oliguria>1.030

7.00 - 7.35

Seca +++Gris / fría

Deprimida +++Hundidos ++

+++Aumentada ++

ChoqueAnuria>1.035<7.0

Corrección deshidratación por fases

• Fase A. Prevención de la deshidratación. Solución OMS a libre demanda, después de cada evaluación o vómito. – Líquidos recomendados:

• Solución oral OMS, Agua o atoles (50g/L) Jugos naturales, agua de coco (no maduro), sopas de pasta, soluciones comerciales balanceadas.

• Continuar con la alimentación habitual, favorecer lactancia materna.

Corrección deshidratación por fases

• Fase B. Deshidratación. Solución OMS – Esquema:

• Solución oral OMS, ofrecer de 100 a 200 ml/Kg para 4 horas.

• Puede ser por toma directa o por vía naso u orogástrica.

• Solución OMS: NaCl 3.5 g/L, KCl 1.5 g/L, Citrato de sodio 2.9 g/L, Dextrosa 20 g/L. Equivalente a: Na 90 mmol/l, K 20 mmol/L, Cl 80 mmol/L, HCO3 30 mmol/L y glucosa 111 mmol/L.

Corrección deshidratación por fases

• Fase C. Circulación. Estado de choque – Esquema:

• Hidratación vía endovenosa.• Cristaloides a 20 ml/Kg/ 20 minutos hasta 3

cargas.• En cuanto mejore el estado de alerta

reiniciar rehidratación por vía oral.

Manifestaciones de hipo e hipernatremiaHiponatremia Hipernatremia

ApatíaNáuseaVómitoAtaxiaLetargiaConvulsionesComaHipotensión

IrritabilidadSedVómitoFiebreHemorragia intracranealLetargiaConvulsionesComaPiel resecaEspasmos tónicosHipotensión (tardía)

Causas e hiponatremia1. Hiponatremia euvolémica

• Iatrogénica, terapia parenteal, SIADH

1. Hiponatremia hipovolémica• Ficticia: cetoacidosis diabética• Pérdidas gastrointestinales: diarrea, fístulas• Formación de tercer espacio: quemaduras,

peritonitis• Drenajes pleurales• Renales: fase poliúrica NTA, diuresis

postobstructiva, acidosis tubular renal, diuréticos

1. Hiponatremia hipervolémica• Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal

aguda, dilución inadecuada de fórmula, terapia parenteral, nebulizadores

Causas e hipernatremia

1. Hipernatremia euvolémica• Sanguíneo trasfusión, diálisis

1. Hipernatremia hipovolémica• Diabetes insípida, diabetes mellitus,

gastroenteritis, enemas hipertónicos, aumento de pérdidas insensibles, fototerapia, quemaduras, diuresis osmótica, fibrosis quística

1. Hiperonatremia hipervolémica• Soluciones hipertónicas, exceso de

esteroides, ahogamiento en agua salada.

Otros electrolitos

• Corregir el volumen

• Corregir acidosis o alcalosis metabólica

• Corregir déficit de electrolitos de acuerdo a cada uno. K, Cl, Mg.

• Iniciar la vía oral en cuanto sea posible.

Equilibrio ácido base

• Es fundamental mantener el equilibrio en límites estrechos.

• Diario se producen alrededor de 1800 mEq de hidrógeno y la dieta aporta 2 mEq/kg de peso al día.

• El 90% de los hidrogeniones proviene del ácido carbónico y el 10% de otros (fosfórico, láctico y cuerpos cetónicos)

Amortiguadores

• Mecanismos amortiguadores en sangre– Las proteínas (intracelular) y la hemoglobina

• Mecanismos amortiguadores respiratorios– CO2 en el plasma:

a) 75% pasa a eritrocitos, CO2 + H2O = H + HCO3b) 20% se combina con compuestos carbamínicosc) 5% se disuelve: CO2 + H2O = H2CO3

• Mecanismos amortiguadores renales– Reabsorción de bicarbonato– Acidificación de fosfatos– Formación de amonio

Brecha aniónica

• Na + (Cl – HCO3) = 8 a 16 mmEq/L

Na+130 mEq Cl-

100mEq

HCO322

mEq

BA

Na+130 mEq Cl-

112mEq

HCO310mEq

BA

Na+130 mEq

Cl-90

mEq

HCO315mEq

BA

BA = 8 normal BA = 8 normal BA = 25 alta

Etiología de la acidosis metabólica según brecha aniónica

• Normal (hiperclorémica)– Gastrointestinal: diarrea– Renal: acidosis tubular renal, inhibidores de la

ECA (acetazolamida)• Incrementada (normo o hipoclorémica)

– Cetoacidosis diabética– Inanición– Insuficiencia renal– Acidosis láctica (hipoxia tisular, errores

innatos del metabolismo de carbohidratos y del piruvato)

– Toxinas endógenas (salicilatos, etilenglicol, metanol, paraldehido)

Causas de acidosis respiratoria

• Enfermedad pulmonar aguda o crónica• Alteración de movilidad pulmonar• Trastornos neuromusculares

– Gasometría con elevación de la Pa CO2.

Alcalosis Metabólica• Pérdida de hidrogeniones

– Gastrointestinales: vómito aspiración nasogástrica, diarrea perdedora de cloro.

– Renal: uso de diuréticos, exceso de mineralocorticoides, síndrome de Bartter.

• Ganancia de bicarbonato– Sustancias alcalinas exógenas

• Contracción del volumen celular con mas Cloro– Fibrosis quística

• Conservación de la alcalosis metabólica– Deficiencia de potasio– Deficiencia de volumen extracelular– Insuficiencia renal– Aumento de mineralocorticoide– Depleción de cloro

Alcalosis respiratoria• Causas de hiperventilación

– Dolor– Fiebre– Sepsis– Ansiedad– Insuficiencia hepática– Ventilación mecánica– Intoxicación por salicilatos

(inicial)– Hipoxemia– Embolia pulmonar– Edema cerebral– hipertiroidismo