HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: Fecha de examen:

01/09/2015 04/09/2015

FILIACION:

- Nombres y Apellidos: Marlon V.G.

- Edad: 27 años

- Sexo: Masculino

- Estado Civil: Conviviente

- Grado de instrucción: Superior técnica

- Ocupación: Mecánico

- Domicilio: Jr Jorge Chávez 168

- Procedencia: Chimbote

- Lugar y fecha de nacimiento: Chimbote

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:

- Hogar y familia: 2 hijos varones y conviviente, material noble

- Vivienda: unifamiliar

- Situación económica: Media

- Ocupación: Mecánico en mina de cobre y molibdeno

- Actividades de recreación y sociales: niega

- Actividades religiosas: católico

- Hábitos:

o Alimentarios: alimentación variada

Kcal/ día: 1600 aproximadamente

o Sueño: Conservado

o Higiene: aparentemente bueno

o Café: niega

o Tabaco: paquetes/ año: Niega

o Alcohol: tipo , graduación: Niega

o Drogas ilegales: Niega

o Medicamentos: Niega

o Hábitos sexuales: Refiere monogamia

o Actividad Física diaria: niega

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre, sindrome ictérico, prurito y malestar general

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 27 años, refiere que el día viernes 28/08/2015 por la mañana, durante

su viaje de trabajo de Lima hacia Arequipa, comenzó a sentir malestar general, prurito en

brazos y rostro, sensación febril, asociado a náuseas sin vómitos y la presencia de

lesiones en la piel de características eritematosas, para lo cual lo atribuye por algún

alimento que ingirió el día jueves por la noche. Al llegar a su destino Arequipa el día

sábado acude a un centro de salud donde es tratado inicialmente con paracetamol de 500

mg cada 6 horas y otro fármaco que el paciente no recuerda. Posterior a ello el prurito fue

extendiéndose por todo el cuerpo hasta alcanzar tórax abdomen y miembros inferiores,

notó escleras ictéricas y el malestar general y la sensación febril aún persistía. Las

lesiones en la piel de características eritematosas, asociado al prurito y la sensación febril

hizo que el paciente regrese a Chimbote para ser atentido en emergencia del hospital

essalud III de Chimbote el día Martes 01/09/2015.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Refiere no tener alergia a ningún medicamento.

EXÁMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37,4°C

Pulso: 78 lat/min

Frecuencia respiratoria: 17 resp/min

Presión arterial: 110/80 mmHg

EXÁMEN GENERAL

EXÁMEN REGIONAL

Aparato respiratorio: buen pasaje aéreo en ambos campos pulmonares

Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos cardiacos normofonéticos, no soplos ni galope

Aparato digestivo: abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos conservados, no hepatomegalia, no circulación colateral

Sistema nervioso: Glasgow 15, LOTEP

Piel y faneras: Lesiones eritemopapulosas generalizadas en tórax, abdomen, glúteos , espalda, y miembros inferiores y superiores. A nivel de manos, pies y pabellón auricular descamación, lesiones ulcerativas multiples en mucosa oral

Sistema musculoesquelético

Columna vertebral: simétrica, buena movilidad, no dolor

Regiones lumbares: buen tono muscular, no dolor.

Extremidades: buena conformación,buen tamaño, simétrico.

Músculos: aparente buen desarrollo muscular, no dolor.

Articulaciones: buena movilidad, no dolor

PROBLEMA DE SALUD

1. Eritema multiforme

2. Sindrome Ictérico

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

P1: Eritema multiforme viral, vasculitis

P2: p1, hepatitis b-c

PLAN DE TRABAJO

1. PLAN DIAGNÓSTICO

P1: biopsia dérmica, hemograma completo, exámen de glucemia, creatinina, úrea,

PCR, VSG, hemocultivo, urocultivo

P2 : Examen hepático completo

2. PLAN TERAPEÚTICO

Aciclovir 400 mg vo cada 12 horas por 7- 10 días

Prednisona 40 mg vo cd 24 horas por 7-14 dias

Ciprofloxacino 500 mg vo cd 12 horas por 7 días

3. PLAN EDUCACIONAL

Profilaxis del paciente, lavado de manos previo contacto con personas, medidas de

bioseguridad (uso de mascarilla N-95)

Aplicación de vacuna anual contra la influenza

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Vasculitis de hipersensibilidad asociado a antígenos exógenos

Sindrome de Steven-Johnson

Vasculitis asociado a ANCA