Forum de residentes

Coordinadora invitada: Ana IVIordoh Arch. Argent. Dermatol. 56:203-207, 2006

Erosiones y úlceras orales María Florencia Pedrini, María Lapadula y Matías Maskin

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

PREGUNTAS

1. Varón de 20 años, sin antecedentes patológicos de importancia, presenta en la mucosa labial un afta ovalada de 12 mm de diámetro, profunda, dolorosa, de 3 semanas de evolución. ¿Cuál es su diagnósti­co?. a. Afta menor. b. Afta herpetiforme. c. Gingivoestomatitis herpética. d. Afta mayor. e. Aftosis compleja.

2. Con respecto a la estomatitis aftosa recurrente (EAR), marque la opción correcta: a. Se presenta con aftas mayores y menores exclu­

sivamente. b. Resuelve al instaurarse el tratamiento adecuado. c. Comienza en la adolescencia o adultez temprana. d. Es más frecuente en niños. e. Las recurrencias son más frecuentes en los ancia­

nos.

3. En una aftosis oral compleja: ¿Cuál de los siguientes estudios de laboratorio NO considera relevante soli­citar?: a. Hemograma con recuento diferencial. b. Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico, ferremia,

transferrina y ferritina. c. Anticuerpos anti-gliadina, anti-endomisio y anti-

transglutaminasa. d. FAN, factor reumatoideo (FR), ANCA. e. HIV.

4. ¿ Cuál de las siguientes opciones no es una causa de aftosis compleja?. Marque la opción correcta: a. Enfermedad inflamatoria intestinal.

b. Infección por HIV. c. Deficiencia de hierro. d. Enteropatía sensible al gluten. e. Enfermedad de Behcet.

5. En relación a la enfermedad de Beh9et, coloque ver­dadero (V) o falso (F): a. El compromiso cutáneo está dado por lesiones pso-

riasiformes y queratodermia palmo plantar. b. El hallazgo clínico más constante es la presencia

de aftas orales. c. El hallazgo histopatológico predominante es la vas-

culitis neutrofílica. d. La principal causa de morbilidad es el compromi­

so cardiovascular. e. El desarrollo temprano de compromiso sistémico,

el sexo masculino y la positividad para HLA-B51 son marcadores de mal pronóstico.

6. En relación con las erosiones/úlceras orales en pa­cientes infectados por el virus de la inmunodeficien-cia humana (HIV), marque la respuesta correcta: a. El citomegalovirus es una de las principales cau­

sas de úlceras orales en pacientes con HIV. b. Las causadas por citomegalovirus suelen ser múl­

tiples y afectan principalmente la mucosa querati-nizada.

c. Los pacientes con infección por HIV presentan es­tomatitis aftosa recurrente (EAR) con mayor fre­cuencia que las personas inmunocompetentes y tienen predominantemente aftas menores y her-petiformes.

d. El aumento de la incidencia de EAR en estos pa­cientes se debe a cambios en la flora bucal secun­darios a la inmunosupresión.

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e. A diferencia de lo que ocurre en pacientes inmu­nocompetentes, las lesiones producidas por la re-currencia del fierpes simple pueden comprome­ter cualquier zona de la mucosa oral.

7. Teniendo en cuenta las manifestaciones orales del fierpes simple, marque la opción correcta: a. El compromiso de la cavidad oral representa la

forma clínica más frecuente de recurrencia her­pética.

b. La infección intraoral por herpes compromete prin­cipalmente la mucosa queratinizada.

c. El diagnóstico diferencial con la estomatitis afto­sa recurrente (EAR) se basa en la morfología de las lesiones.

d. El tratamiento de las recurrencias con antivirales por vía oral reduce la duración de los episodios, aborta la aparición de nuevas lesiones y disminu­ye el tamaño de la lesión.

e. El tratamiento preventivo de las recurrencias se realiza con antivirales tópicos.

8. Relacione las patologías de la columna de la dere­cha, con las localizaciones más típicas (más de una patología por localización):

1. Mucosa interdentaria a. Gingivoestomatitis ulcerativa 2. Mucosa masticatoria aguda necrotizante

(queratinizada) b. Infección recurrente por HSV 3. Mucosa de revestimiento c. Estomatitis aftosa recurrente

(no queratinizada) d. Neutropenia cíclica

9. Se presenta a la consulta un paciente de 50 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y ta­baquismo. En el examen de la boca se observa una Lilcera indurada no dolorosa en el tercio posterior del borde derecho de la lengua. El diagnóstico más probable es: a. Tuberculosis b. Carcinoma escamoso c. Paracoccidioidomicosis d. Lupus eritematoso discoide e. Sarcoidosis

10. ¿Cuál de los siguientes factores no aumenta la fre­cuencia de aparición de la estomatitis aftosa recu­rrente?. Más de una opción es correcta: a. El lauril sulfato de sodio de las pastas dentales. b. Los traumatismos. c. La escasa cantidad de saliva. d. El triclosan contenido en las pastas dentales. e. El tabaquismo.

11. ¿Qué tratamiento no indicaría en un paciente con aftosis compleja?: a. Triamcinolona tópica en orábase, corticoides in­

halatorios, intralesionales y sistémicos. b. Dapsona más colchicina. c. Hidroxicloroquina. d. Colchicina e. Dapsona.

RESPUESTAS

1. Opción correcta: d. El término afta deriva de una palabra griega que

significa úlcera. Las aftas solitarias generalmente se presentan como erosiones redondas u ovaladas, con un fondo seudomembranoso de color gris amarillen­to. Se encuentran rodeadas por un halo eritemato­so. Se localizan en la mucosa de revestimiento y son dolorosas dificultando la alimentación. Su etio­logía puede ser variada y es importante conocer si son recurrentes para poder llegar a un diagnóstico. Las aftas se clasifican de acuerdo a su morfología en menores, mayores o herpetiformes. Las aftas menores son las que se presentan con mayor fre­cuencia. Se caracterizan por medir menos de 1 cm de diámetro, generalmente se localizan en la muco­sa de revestimiento: mucosa labial, yugal, lengua cara ventral y bordes, paladar blando, encía no ad­herida. Curan espontáneamente después de 7 a 10 días de evolución sin dejar cicatriz.

Las aftas mayores miden más de 1 cm y son más profundas llegando hasta el corion. Curan en sema­nas o meses dejando cicatriz. Pueden localizarse en la región posterior de la cavidad oral comprome­

tiendo el paladar blando, amígdalas y faringe, inclu­so las glándulas salivales evolucionando a la necro­sis de las mismas; a esta entidad se la denomina enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necró-tica recurrente. Por último, las aftas herpetiformes se caracterizan por ser de pequeño tamaño ( 1 - 3 mm), distribuirse en forma agrupadas y comprome­ter la mucosa de revestimiento. Curan espontánea­mente en 1 a 4 semanas. El virus del herpes simple, por definición, no se aisla en estas lesiones.

2. Opción correcta: c. La estomatitis aftosa recurrente es la afección más

frecuente en la cavidad oral. Se caracteriza por pre­sentar brotes intermitentes de aftas orales dolorosas de cualquier morfología (mayores, menores o herpe­tiformes). Cura espontáneamente con tendencia a recurrir. Suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana, con un pico de incidencia en la ter­cera y cuarta décadas de la vida. La mayoría de los pacientes presentan disminución de la frecuencia de los brotes y la severidad de los mismos con el paso de los años.

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La estonnatitis aftosa recurrente se clasifica de acuerdo a las características clínicas en: aftosis sim­ple y compleja. La aftosis simple es más frecuente y se manifiesta por varios brotes de aftas por año, con periodos libres de enfermedad. La aftosis compleja se define por la presencia de múltiples aftas orales (> 3) en forma permanente, o por la presencia de aftas orales y genitales recurrentes, y la exclusión de la enfermedad de Behcet.

3. Opción correcta: d. El diagnóstico de certeza de las aftas orales debe

realizarse a través del interrogatorio, examen físico y estudios complementarios. La presencia de si'ntomas sistémicos debe ser investigada con interrogatorio dirigido: sobre todo la fiebre, pérdida de peso, sínto­mas gastrointestinales y compromiso ocular o geni­tal. Deben interrogarse también los hábitos dietarios y el uso de medicación.

En ausencia de síntomas sistémicos la evaluación de un paciente con aftas orales recurrentes debe in­cluir: hemograma con recuento diferencial, dosaje de vitamina B12, ácido fólico y hierro, screening para en­fermedad celíaca (anticuerpos) y pueden incluirse además perfil tiroideo, función renal y hepática, eri-trosedimentación y glucemia.

En pacientes sexualmente activos, además de lo mencionado previamente es pertinente solicitar un test para HIV, ya que las aftas orales recurrentes pueden asociarse con esta infección.

Solicitar FAN, FR y ANCA no sería relevante en la aproximación inicial al diagnóstico, ya que aunque las enfermedades reumatológicas asociadas a estos an­ticuerpos pueden presentar aftas orales, es raro que éstas sean la única manifestación clínica.

4. Opción correcta: e. La aftosis compleja puede ser de causa idiopática

o secundaria a una enfermedad sistémica como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la in­fección por HIV, la neutropenia cíclica, el síndrome FAPA (fiebre, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), enteropatía sensible al gluten, ulcus vulvae acutum y deficiencias de hierro, zinc, folatos y vitaminas B1, 82, 86 y 812. Por lo tanto, el diagnóstico de la aftosis compleja idiopática es por exclusión. Debe descar­tarse la enfermedad de Behget para llegar al diag­nóstico de aftosis compleja, ya que ésta es una enti­dad con características propias.

5. Opciones correctas: a: F, b: V, o: V, d: F, e: V. La enfermedad de Behget es una patología infla­

matoria sistémica, caracterizada por aftas orales y ge­nitales recurrentes y la presencia de compromiso ar­ticular, cutáneo ocular y/o neurológico. Se presenta generalmente en la tercera década de la vida y es

más prevalente en el Nordeste de Turquía. El hallaz­go clínico más constante y precoz es la presencia de aftas orales, que clínicamente no se distinguen de la aftosis oral recurrente originada por otras causas. Las úlceras genitales comprometen el escroto, el pene y la vulva. El compromiso cutáneo está dado por la pre­sencia de una erupción pápulo-pustulosa y por lesio­nes tipo eritema nodoso. El compromiso ocular (más frecuente: uveftis posterior) constituye la principal causa de morbilidad, ya que puede llevar a la cegue­ra. La histopatología de las lesiones cutáneas mues­tra característicamente una reacción vascular neutro­fílica, aunque según la lesión y el tiempo de evolu­ción puede mostrar otros patrones.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El test de patergia (desarrollo de una pústula dentro de las 24-48 hs de la punción de la piel con una aguja) es positivo en un alto porcentaje de pacientes, pero no es exclusivo de esta enfermedad. Los criterios diag­nósticos propuestos más recientemente son los del Grupo Internacional de Estudio para la Enfermedad de Beh9et y requiere la presencia de aftas orales más dos de los siguientes: úlceras genitales recu­rrentes, lesiones oculares, lesiones cutáneas típicas, test de patergia positivo.

El curso y el pronóstico de la enfermedad de Behget es variable y depende de la extensión del compromiso sistémico. El desarrollo temprano de compromiso sistémico, el sexo masculino y la posi­tividad para HLA-B51 son marcadores de mal pro­nóstico. S ' O

6. Opción correcta: e. Los pacientes infectados por HIV presentan con

gran frecuencia lesiones orales. Muchas de éstas son la manifestación inicial de una infección viral. La flora bucal en estos pacientes es igual a la de los individuos inmunocompetentes, por lo que las lesio­nes orales se asocian a la inmunosupresión. El CMV es una causa rara de erosiones/úlceras orales en pacientes infectados por HIV. Se presenta habitual-mente como una lesión crónica y solitaria de la mu­cosa no queratinizada. Clínicamente es muy difícil de diferenciar de las lesiones producidas por EAR o HSV, por lo cual deben realizarse estudios comple­mentarios. El HSV produce la mayoría de las infec­ciones orales asociadas al HIV. La frecuencia de reactivación del herpes es similar a la de los pacien­tes inmunocompetentes, pero presentan mayor du­ración de las lesiones y del dolor y comprometen toda la mucosa oral. El tratamiento de estas lesio­nes se realiza con antivirales sistémicos, teniendo en cuenta la mayor incidencia de resistencia al aci-clovir en estos pacientes. La EAR es la enfermedad inmunológica de mayor frecuencia en pacientes con HIV. La incidencia es similar a la de los pacientes

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inmunocompetentes, pero presentan mayor duración y resistencia al tratamiento.

Opción correcta: b. El virus del herpes simple produce dos tipos de

infecciones orales. La infección primaria se denomi­na gingivoestomatitis herpética aguda y ocurre prin­cipalmente en niños. Compromete habitualmente toda la cavidad oral y presenta manifestaciones sis-témicas. La segunda forma de compromiso es la re­currencia herpética. Este tipo de infección afecta prin­cipalmente semimucosa labial y piel circundante. Rara vez las recurrencias comprometen la mucosa intraoral y cuando lo hacen las lesiones pueden asen­tar sobre la mucosa queratinizada. El principal diag­nóstico diferencial son las aftas herpetiformes, pero estas últimas comprometen exclusivamente la mu­cosa de revestimiento. En los pacientes inmunosu-primidos, en los cuales la infección por herpes com­promete toda la mucosa oral, es casi imposible dis­tinguir estas dos entidades sin realizar estudios com­plementarios. El tratamiento de las recurrencias her-péticas está muy discutido. Se han realizado varios trabajos doble ciego, controlados, randomizados, pero no han aportado evidencia clara en cuanto a la vía de administración (oral o tópica), ni a la duración del tratamiento. Algunos autores consideran adecua­do el uso de antivirales tópicos, mientras que otros recomiendan solamente el uso de fármacos por vía oral. Lo que sí está establecido es que el tratamien­to por vía oral en pacientes inmunocompetentes dis­minuye el tiempo de duración de las lesiones y el dolor, pero no aborta la aparición de nuevas lesio­nes ni disminuye el tamaño de las mismas. Los agen­tes tópicos reducen el tiempo de curación de las le­siones, pero no hay evidencia clara que reduzcan la duración de los síntomas o el dolor. Para el trata­miento de las recurrencias no hay evidencia que demuestre la eficacia del uso de agentes tópicos. La utilización de antivirales por vía oral para la pre­vención de las mismas reduce la frecuencia y la se­veridad de los ataques, pero la duración del trata­miento no está establecida.

Opciones correctas: 1: a; 2: b; 3: c,d. Dentro del diagnóstico diferencial de las aftas ora­

les recurrentes se incluyen patologías diversas. Una de las principales características clínicas para dife­renciarlas es la ubicación de las lesiones dentro de la cavidad oral. Cuando hay compromiso de la mu­cosa queratinizada (paladar duro, encías) debe pen­sarse en infección recurrente por HSV (la primoin-fección puede comprometer toda la mucosa oral), en HZV o en traumatismos. Todos los tipos de aftas orales, incluyendo la neutropenia cíclica, comprome­ten solamente la mucosa no queratinizada. Las le­

siones de la sífilis secundaria comprometen más fre­cuentemente este tipo de mucosa. El compromiso de la mucosa interdentaria puede deberse a una entidad denominada gingivoestomatitis ulcerativa aguda necrotizante. Se trata de una infección perio-dontal destructiva, que afecta pacientes desnutridos, inmunocomprometidos o con mala higiene dental. Es causada por infección bacteriana y característi­camente produce decapitación de las papilas inter­dentarias.

Otras características a tener en cuenta son el ta­maño y forma de las lesiones, su carácter recurren­te y la presencia de compromiso del estado general o signos/síntomas acompañantes.

9. Opción correcta: b. El Mycobacterium tuberculosis infecta la mucosa

oral en aproximadamente el 0,05 al 5 % de los pa­cientes con tuberculosis. La infección puede ser pri­maria o secundaria. La forma primaria es muy rara y la secundaria se produce por la implantación por vía hematógena o a través del esputo infectado. Las le­siones orales pueden ser únicas o múltiples y asien­tan principalmente sobre el paladar y la lengua, aun­que pueden hacerlo en cualquier zona de la muco­sa. Las formas clínicas son habitualmente doloro­sas y se manifiestan como úlceras, lesiones papilo-matosas o lesiones induradas.

El carcinoma de células escamosas representa el 90% de los tumores orales. Se asocia al consumo de tabaco y se cree que también participarían en su génesis el consumo de alcohol y algunos papiloma-virus humanos. Estos tumores comprometen princi­palmente la mucosa no queratinizada, asentando con mayor frecuencia sobre la lengua, el piso de boca y el paladar. En la lengua se ubican con mayor fre­cuencia en la región posterior del borde lateral. Se manifiestan como úlceras o tumores ulcerados in­durados, no dolorosos, de bordes sobreelevados.

La paracoccidioidomicosis es una micosis profun­da causada por el hongo dimórfico Paracoccidioi-des brasiliensis. Es endémica en América latina y se extiende desde México hasta Argentina. Las le­siones de la mucosa oral suelen ser múltiples, infil-trativas, ulceradas, dolorosas, y asientan principal­mente en labios, encías y paladar.

El lupus eritematoso discoide es una enfermedad que afecta principalmente piel y mucosas y no suele presentar manifestaciones sistémicas. Las alteracio­nes mucosas se presentan hasta en el 25% de los pacientes. En la cavidad oral se presentan como pla­cas eritematosas o erosiones.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomato-sa no caseosa de etiología desconocida. El com­promiso de la mucosa oral es infrecuente, y existen alrededor de 70 casos reportados en la literatura.

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Las lesiones en la boca pueden comprometer labios, mucosa yugal, paladar, lengua, mucosa gingival y piso de la boca. Puede presentarse como nodulos, úlceras, gingivitis e hiperplasia gingival. El tratamien­to se realiza con escisiones quirúrgicas y en los ca­sos progresivos y muy dolorosos se sugiere el uso de corticoides.

En las úlceras orales crónicas deben considerar­se como diagnósticos diferenciales las patologías in­fecciosas crónicas, las neoplasias y las enfermeda­des inmunológicas. Dentro del grupo de las enfer­medades infecciosas, la tuberculosis y las micosis profundas pueden producir úlceras crónicas, pero lo hacen infrecuentemente y afectan principalmente a los pacientes inmunocomprometidos. La sífilis es un agente causal de úlceras orales; en la primoinfec-ción el chancro es habitualmente una erosión que cura sin cicatriz y en el secundarismo las lesiones son por lo general erosiones. Las enfermedades neoplásicas son una causa frecuente de úlceras ora­les crónicas. Tanto el carcinoma escamoso como los linfomas pueden presentarse de esta manera. La sarcoidosis oral es una patología muy rara, y la granulomatosis de Wegener, además de ser infre­cuente, suele comprometer la mucosa respiratoria. Dada la edad del paciente, el antecedente de taba­quismo, la zona de la lengua comprometida y su sin-tomatología, el diagnóstico más probable es el de carcinoma escamoso.

10. Opción correcta: d y e. Los factores que influyen en la frecuencia de las

recurrencias de la EAR pueden ser químicos o me­cánicos. El lauril sulfato de sodio contenido en las pastas dentales es un detergente aniónico que pue­de aumentar la exposición antigénica en la mucosa oral, favoreciendo la aparición de EAR. Los trauma­tismos producidos por el cepillado pueden desenca­denar episodios de EAR. La disminución en la se­creción de saliva lleva a la escasa lubricación de los

alimentos y aumenta la exposición antigénica. El abandono del tabaquismo se asocia a una mayor frecuencia en las recurrencias. El tabaco induce una hiperqueratosis moderada que disminuye la presen­tación antigénica. Por último, el triclosan, un agente antimicrobiano y antinflamatorio, podría prevenir la toxicidad del lauril sulfato de sodio reduciendo la apa­rición de aftas.

11. Opción correcta: c. Los objetivos del tratamiento de la EAR son: con­

trolar el dolor, promover la cicatrización y disminuir la aparición de nuevas aftas. Las drogas más utili­zadas para el control de la aftosis compleja son: tria­mcinolona tópica en orábase, corticoides inhalato­rios o intralesionales en combinación con tratamien­to sistémico, como por ejemplo: colchicina, dapso­na, talidomida. Para el tratamiento de las recurren­cias se utilizan corticoides por vía oral en una dosis de 20 a 40 mg/día por 5 a 10 días. Para la aftosis simple: anestésicos locales, triamcinolona tópica en orábase, corticoides inhalatorios, intralesionales y ta-crolimus. Los corticoides predisponen la aparición de candidiasis oral especialmente en pacientes con disminución de la cantidad de saliva. No hemos en­contrado bibliografía que recomiende a la hidroxi­cloroquina para el tratamiento de la EAR.

Bibliografía sugerida:

1. Letsinger, J.; Me Carty, M.; Jorizzo, J.: Complex aphthosis: A large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 500-508.

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4. Bruce, A.; Rogers III, R.: Aeuteoral ulcers. Dermatol Clin 2003; 21: 1-15.

5. Rogers III, R.: Pseudo-BehVet's disease. Dermatol Clin 2003; 21:49-61.

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