Dr. William Castro

jcastrog@unmsm.edu.pe

http://williamcastro.wordpress.com

Error Médico

Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”

Servicio de Medicina 7º “A”

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El error médico no se puede erradicar, pero es posible aspirar a reducirlo considerablemente

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Qué es un error?

Ejecución incorrecta de una acción planeada correctamente.

Uso de un plan incorrecto para alcanzar un objetivo.

Ningún médico tiene la intención de cometer un error. De hecho el médico es la "segunda víctima" del error.

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Qué es un error?

Los errores son variaciones en los procesos.

La gestión de calidad necesita una cultura en la que los errores no se estimen como fallos humanos, sino como oportunidades para mejorar los sistemas.

Acto Médico

Resultado deseado Ok

Evento adverso No Ok

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Magnitud del problema

Sólo en EEUU se calcula que se producen entre 44.000 y 98.000 muertes a causa de errores médicos.

La incidencia de eventos adversos pone en peligro la calidad de la atención.

(55ª Asamblea Mundial de la Salud. 2002)

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El fracaso de utilizar conocimientos técnicos existentes de la seguridad

Los altos índices de la infección en la incisión quirúrgica son causados por la coordinación inconsistente de la profilaxis antibiótica

Las complicaciones anestésicas son 100-1000 veces más altas en los países que no se adhieren a los estándares de la supervisión

Las operaciones en el paciente incorrecto y en el sitio incorrecto persisten a pesar de la alta publicidad de tales acontecimientos

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Magnitud del problema

Paciente, operación y sitio operativo correcto

Hay entre 1500 y 2500 incidentes de la cirugía del sitio incorrecto cada año en los Estados Unidos.¹

En una encuesta de 1050 cirujanos de mano, el 21% divulgaron la ejecución de cirugía del sitio incorrecto por lo menos una vez durante sus carreras.²

¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006.

² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

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Falta de reconocimiento como problema de salud pública

Hay por lo menos 7

millones de

complicaciones

incapacitantes

(incluyendo 1 millón

de muertes) en el

mundo cada año

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Percepción del problema

En Medicina, el ERROR es un tema en la que se pasa de puntillas, no obstante ser delicado.

Se tiende a ocultar y a ignorar.

No contribuye a mejorar el ejercicio de la profesión, ni a que los usuarios confíen en el sistema sanitario que vela por su salud.

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Percepción del problema

Qué pasa en la Aeronáutica?

El fallo es un eslabón fundamental de la cadena reparadora de los mismos y se utiliza como ejemplo de lo que no hay que hacer o de lo que se debe mejorar.

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Evaluación del problema

Es difícil soportar el reconocimiento de errores.

O lo negamos totalmente, o culpamos al paciente, a la enfermera, al sistema… cualquier cosa para evitar nuestra parte de culpa

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Evaluación del problema

Informe “To Err is Human”: la inmensa mayoría de los errores no son producto de la imprudencia o de la temeridad, sino de carencias del sistema.

“Personalizar” la culpa es camino equivocado a la hora de enmendar el error.

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evitables inevitables

negligencias

Litigios y

demandas

Efectos adversos

incidentes

Casi errores

Riesgos

asistenciales

Efectos adversos

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Importancia del riesgo

Dimensión sanitaria

Dimensión económica

Dimensión jurídica

Dimensión social

Dimensión mediática

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Acto médico

Existe un nuevo entorno del Acto Médico y la

intervención de terceros (aseguradoras, terceros

financiadores, etc.)

El proceso diagnóstico se ve afectado por la presión

de la productividad y por el poco tiempo disponible

para el acto médico mismo.

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Fuentes del error

1. Anamnesis incorrecta o ausente.

2. Demora en la atención, diagnóstica o terapéutica.

3. No priorizar los problemas de forma adecuada.

4. Indicación inadecuada de pruebas diagnósticas.

5. Aplicar una técnica sin tener habilidad suficiente.

REF: “Errar es humano”.Taller Nacional. Oviedo 2006

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Fuentes del error

6. No seguimiento de protocolos.

7. Prescribir medicamentos sin tener en cuenta la función renal/hepática.

8. Administrar un medicamento contraindicado.

9. No valorar el cumplimiento terapéutico del tratamiento.

REF: “Errar es humano”.Taller Nacional. Oviedo 2006

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Errores médicos

Los errores más frecuentes son derivados de la falta de tiempo

Los errores más graves pueden atribuirse, además, a la falta de conocimientos.

REF: “Errar es humano”.Taller Nacional. Oviedo 2006

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Deberes de los Establecimientos de Salud

Es SOLIDARIAMENTE

RESPONSABLE por

los daños y perjuicios

que ocasionan al

paciente, derivados de

las actividades de los

Profesionales, Técni-

cos o Auxiliares que se

desempeñan en éste

con relación de

dependencia. art. 48º

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Colegio Médico del Perú

Compromiso ético. Código de ética

Certificación continua. Recertificación por competencias.

Construcción de herramientas:

Consentimiento informado

Guías clínicas

Calidad de la enseñanza en Pre-grado

REF: “Campaña por la seguridad del paciente. CMP.

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10 objetivos OMS para cirugía segura

1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio correcto.

2. El equipo utilizará métodos para prevenir daño causado por la administración de anestésicos, mientras que protege al paciente contra el dolor.

3. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de vía aérea o de función respiratoria que podrían ser letales.

4. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de sangre.

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10 objetivos OMS para cirugía segura (cont.)

5. El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa entre drogas en casos en los cuales se sabe que el paciente esta bajo alto riesgo de estos eventos.

6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo el riesgo para la infección del sitio quirúrgico.

7. El equipo prevendrá la retención inadvertida de instrumentos o de esponjas en heridas quirúrgicas.

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10 objetivos del OMS para cirugía segura (cont.)

8. El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos.

9. El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica para la conducta segura de la operación.

10. Los hospitales y los sistemas de la salud pública establecerán un sistema de vigilancia rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos.

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¿Qué instrumento puede tratar

los 10 objetivos?

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Lista de verificación de cirugia segura

http://www.youtube.com/watch?v=qbWSjBaJNW8

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Lista de Chequeo en Cirugía.- Resultados

Línea base Con la lista de chequeo

Valor P

Casos 3733 3955 -

Muerte 1.5% 0.8% 0.003

Cada complicación 11.0% 7.0% <0.001

Infección del sitio quirúrgico

6.2% 3.4% <0.001

Re-operación no planificada

2.4% 1.8% 0.047

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global

Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

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Rondas de Seguridad del Paciente

FINALIDAD

Involucrar a decisores

institucionales en la

implementación de prácticas

seguras reduciendo los

eventos adversos asociados

a la atención de los pacientes

en los establecimientos de

salud de la región del Callao.

http://salud.callaodigital.pe/calidad/Instructivo_Ronda_FINAL.pdf

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Rondas de Seguridad del Paciente

OBJETIVO GENERAL

Establecer una cultura

de buenas prácticas de

atención, a través de la

implementación de las

Rondas de Seguridad

del paciente de los

establecimientos de

salud de la región

Callao.

http://salud.callaodigital.pe/calidad/Instructivo_Ronda_FINAL.pdf

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Atención pautada

La adherencia a estándares es una medida que ayuda a disminuir la variabilidad en las actitudes médicas.

Acto Médico

GPC

No GPC

Disminuye p(E)

Aumenta p(E)

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Elementos a considerar

PROCESOS

RESPONSABILIDAD

NORMATIVA

ESTRUCTURA RESULTADO

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Auditoría Médica.-

Atención

prestada

Criterio

(según normas) versus

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Ciclo de la Auditoría Médica

Observación de

la Práctica

Comparar con

Estándares

Implementar

Cambios

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Auditoría Médica en los Servicios

Auditar semanal/quincenalmente un número de historias clínicas

Problemas:

Cultura del cambio

Temor a que sus conclusiones se filtren a los pacientes

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Gestante cesareada, referida por sepsis a Hosp. III-1

Gestante de 40 años de edad. G4 P2022

23/03/10

Médico I

Control Pre Natal

Gest. 34 ss

14/04/10 22/04/10 23/04/10

Cons. Ext Cons. Ext EMERGENCIA Hospitalización

Médico II Médico III Médico IV

Referencia HNDAC

G.39 ss ECO

OCE

entreabierto

No SV

NPL

NTP

ARO añoso

Sind. febril

Refiere pérdida líquido verde desde 09:00 hs

Médico IV

Qx. Cesárea

RNV. AEG

Liq. Amn:

•Escaso

•Verde oscuro

•Mal olor

Cesárea: 22:10

Control Pre Natal (5º)

Gest. 37 1/2

Evalúa paciente a solicitud de Enfermería Dx: Sepsis

Hora: 17:15 Hora: 20:05 Hora: 07:55

Pasa Obs.

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Otras fuentes potenciales de error médico

Médico Residente sin orientación de Médico Asistente en Emergencia

Falta de medios económicos de pacientes para financiar los exámenes de apoyo al diagnóstico

Falta de equipamiento que permita cumplir protocolos

Errores en informes de exámenes de apoyo al diagnóstico

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gracias