consumo de oxígeno queno era capaz de conseguirdebido a su bajaconcentración dehemoglobina. El señorDavid G. falleció a las pocashoras.

Este caso inició unacadena de reacciones ennuestro centro hospitalarioque culminó con elestablecimiento de unprograma de medicina ycirugía sin transfusiones de

sangre (MCSTS). El programa notuvo costes o dificultades de

implementación importantes y ha dadobuenos resultados en el tratamiento de todo

tipo de pacientes, incluyendo los que padecenlesiones traumáticas. En este artículo se exponecómo se hizo.

Manos a la obraConstituimos un grupo multidisciplinar en elque participaban traumatólogos, profesionales deenfermería y especialistas en banco de sangre, yque trabajó con el Comité de enlace del Hospitalcon los testigos de Jehová (Jehovah’s WitnessesHospital). Los componentes de mayor edad de estegrupo estaban especialmente formados en lostratamientos que eran aceptables para los testigosde Jehová. Con objeto de construir un programaque fuera adecuado desde el principio, se contrató aun profesional de enfermería que además era testigode Jehová. El resultado fue la definición de unprograma MCSTS que cumplía todos los criteriosculturales, religiosos, legales y clínicos para su

DAVID G., de 37 años, tuvo un grave accidente de tráfico.Trasladado en una ambulanciaaérea a nuestro hospital, al llegarpresentaba una concentración de hemoglobina de 6 g/dl yuna presión arterial (PA) de 65/33 mmHg. Sinembargo, como testigo deJehová practicante, rechazólas transfusiones de sangre yno fue posible convencerlepara que cambiara de opinión.

Dada la baja concentración dehemoglobina del señor David G., lostraumatólogos decidieron no intervenirquirúrgicamente. En consecuencia, nuncafue posible controlar adecuadamente suhemorragia. La realización de numerosasflebotomías para la obtención de muestras desangre que permitieran realizar los estudios analíticos hizoque la cantidad de sangre en su cuerpo disminuyeratodavía más. En última instancia, sólo se podía obtenerun suero de color verdoso pálido. Su concentración dehemoglobina era tan baja (0,8 g/dl) que su sangre ya noera roja.

Atendimos al señor David G. en 1997. Vistoretrospectivamente, nos damos cuenta de quealgunos de los cuidados de enfermería comunesen aquel momento y que aplicamos al señorDavid G. fueron contraproducentes, inclusoperjudiciales. Por ejemplo, el paciente eramovilizado de manera regular sin tener en cuentaque estas maniobras podían desprender loscoágulos que se habían formado para detener lahemorragia. Además, comprobamos de manerafrecuente su nivel de vigilia, lo que indujo un

Sí, como se está demostrando

en nuestro hospital. En este artículo se exponen

las razones del éxito de este programa.

ELIZABETH CRUM, RN, CCRN, TNCC, MSN, Y JO VALENTI, RN

¿Es posible establecer en traumatología un programa de cirugía

sin necesidad de

28 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 2

transfusionessanguíneas?transfusionessanguíneas?

Nursing. 2008, Febrero 29

aplicación a los pacientes que rechazan por cualquier razónlas transfusiones de sangre. (Véase el cuadro anexo ¿Por quérazones rechaza un paciente la transfusión de sangre?)

El programa MCSTS se basa en estos pilares:

• Respeto a las creencias religiosas, culturales y personales del paciente.• Reconocimiento de los derechos legales del paciente a otorgar su consentimiento informado para cualquier tipo de tratamiento médico, y también de su derecho legal acualquier tipo de tratamiento.• Desarrollo de la experiencia clínica necesaria paraestabilizar, mantener y tratar a los pacientes en los que, encualquier otra circunstancia, estaría indicada una transfusiónde sangre. (Los detalles de las directrices clínicas se recogenen el cuadro anexo Ejemplo de protocolo de medicina sintransfusiones de sangre.)

Desde 1997, el programa MCSTS implementado en nuestrocentro hospitalario ha atendido a más de 2.500 pacientes,muchos de ellos con cáncer y anemia drepanocítica. Se hanatendido incluso pacientes que han sido intervenidos mediantecirugía con circulación extracorpórea o mediante trasplanterenal en un contexto “sin sangre”. El siguiente caso indica cómoel programa MCSTS puede ayudar a un paciente con lesionestraumáticas y que rechaza las transfusiones de sangre.

Resolución de los problemasJorge B., de 23 años, tras un accidente laboral, presentaba uncuadro de aplastamiento de ambas piernas, con una fracturaabierta y otra cerrada. Tras su identificación como testigo deJehová nada más llegar al hospital, el equipo de traumatologíaavisó rápidamente al profesional de enfermería responsabledel programa MCSTS, que acudió de inmediato a atender alpaciente y a su familia. Jorge B. fue enviado al quirófano parala reducción de sus fracturas y, después, a la unidad decuidados intensivos quirúrgicos.

En el postoperatorio, la hemoglobina de Jorge B. era de 5,1 g/dl. Recibió oxígeno suplementario mediante cánulanasal y también se inició la administración de productosantianémicos (hierro y eritropoyetina por vía intravenosa), un tratamiento que el paciente consideró aceptable. (Muchostestigos de Jehová aceptan la perfusión de componentesmenores de la sangre, como albúmina, factores de lacoagulación o inmunoglobulinas.) Las flebotomías serealizaron de manera muy conservadora.

A pesar de que el paciente estaba pálido y presentabataquicardia, no padecía otros problemas importantes. Semantenía consciente, con un control adecuado del dolor y conuna PA estable. A lo largo de las 2 semanas siguientes, a JorgeB. hubo que realizarle desbridamientos quirúrgicos repetidos.Su hemoglobina se mantenía entre 4,2 y 6 g/dl, y se continuó laadministración de productos antianémicos junto con larealización de pruebas sanguíneas limitadas y otras medidas desostén. Su situación se mantenía estable. Tras observar lacapacidad del paciente para tolerar la anemia, todo el equiposiguió manteniendo la asistencia apropiada “sin sangre”.

Un profesional de enfermería del programa MCSTS visitabaal menos 2 veces al día a Jorge B. y le atendía. Este enfermerotambién trabajaba con el resto del equipo asistencial y con elmédico de la unidad de cuidados intensivos para determinarlas cuestiones relativas a la asistencia sin transfusiones, como

la minimización de las flebotomías y el mantenimiento de las medidas de sostén.

Posteriormente, Jorge B. fue intervenido quirúrgicamente parala colocación de colgajos cutáneos y la introducción de varillasóseas en ambas piernas. Tras la cirugía, su concentración dehemoglobina comenzó a incrementarse y se mantuvo entre 7 y9,6 g/dl durante el resto de su hospitalización, aunque no seadministraron hemoderivados. Antes de recibir el alta hacia uncentro de rehabilitación, ya podía caminar.

Un enfoque prácticoLa creación de un programa MCSTS dirigido a los pacientes querechazan las transfusiones de sangre obligó a realizar una seriede esfuerzos, pero se vieron compensados. Pueden compararselos 2 casos presentados aquí. En el primero no se hizo nada demanera anticipada para abordar las cuestiones clínicas generadaspor el rechazo del paciente a las transfusiones. Los clínicosdedicaron la mayor parte de sus energías a intentar convencer alpaciente para que cambiara de opinión, más que a implementaralternativas a las transfusiones de sangre y a la conservación dela sangre del paciente.

Desde los puntos de vista legal y ético, un adulto competentetiene derecho a rechazar cualquier tratamiento médico,incluyendo los que podrían salvar su vida. Legalmente, el pacienteno tiene ninguna obligación de señalar las razones de dichadecisión, ni tampoco de justificarla. El rechazo a las medidas

¿Por qué razones rechaza un paciente la transfusión de sangre?

Los testigos de Jehová fundamentan su rechazo a las transfusiones desangre en su interpretación de varios pasajes de la Biblia que ellosconsideran como una prohibición a dichas transfusiones. Sin embargo,las decisiones respecto a algunos tipos de tratamiento se dejan a laconsideración individual de cada paciente. Por ejemplo, algunos testigosde Jehová aceptan diversos elementos menores de la sangre (como laalbúmina) y la autotransfusión.

No todos los pacientes que rechazan las transfusiones de sangre lohacen por razones religiosas. Por ejemplo, muchas personas temen lasinfecciones transmitidas por la sangre, como la infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficienciaadquirida (sida) o la hepatitis, así como también las reaccionesinducidas por las transfusiones. Una opción en estos pacientes es ladonación de unidades de su propia sangre a bancos de sangre enanticipación a la posibilidad de que sea necesaria una intervenciónquirúrgica mayor. Sin embargo, ésta no es una opción para los testigosde Jehová.

Otras personas rechazan las transfusiones de sangre por razonespersonales. Por ejemplo, han escuchado a alguna otra persona quetuvo una experiencia negativa con una transfusión, o simplemente sesienten mal por el simple hecho de pensar que en sus venas seintroduce sangre de otra persona. Las personas que rechazan lastransfusiones por esta última razón pueden modificar su opiniónmediante la educación relativa a la seguridad y a los efectosbeneficiosos de las transfusiones. Los errores de tipo común deben serabordados sin prejuicios y con una actitud educativa, no coercitiva.Usted, como profesional de enfermería, tiene que ofrecer al pacienteinformación sobre los riesgos, los efectos beneficiosos y las alternativasal tratamiento, dejándole que tome su propia decisión.

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asistenciales que pueden salvar la vida de un paciente puede seralgo difícil de aceptar por los profesionales sanitarios. En el casodel señor David G., el clima emocionalmente tenso de la situaciónnubló el juicio clínico de los profesionales de medicina yenfermería, y estableció una barrera para la asistencia óptima.

En el caso del señor Jorge B., los profesionales asistencialesestaban preparados para abordar el problema de una maneradistinta. Más que insistir en lo que no se podía hacer, todo elequipo se centró en lo que se podía hacer. El programa MCSTSpermite proteger el derecho de los pacientes a rechazar eltratamiento, al tiempo que facilita la aplicación del mejor enfoqueclínico posible.

Nuestro centro sigue facilitando el desarrollo de losprofesionales asistenciales respecto al sistema de creencias delos testigos de Jehová y respecto a las opciones terapéuticasaceptables en cualquier paciente que rechaza las transfusionesde sangre. Este enfoque ha mejorado la asistencia y hareducido en gran medida la frustración experimentada por los profesionales y los pacientes a consecuencia de losmalentendidos o los desacuerdos de tipo cultural.

Todo el mundo ganaEn nuestra experiencia, la consideración del derecho de lospacientes a rechazar las transfusiones de sangre tiene muchasventajas. La evolución clínica mejora debido a que

mantenemos un programa que ofrece alternativas a lastransfusiones. Este programa también protege al hospital y a los profesionales asistenciales frente a las demandas por tratamiento rechazado. Incluso los pacientes que norechazan las transfusiones se benefician del programa debidoa que se sienten más confiados de la asistencia que reciben enun hospital comprometido con una política de conservaciónde la sangre. Realmente, el programa MCSTS ha sido unproyecto en el que “hemos ganado todos”, tanto los pacientescomo los profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

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Elizabeth Crum es coordinadora del Center for Bloodless Medicine and Surgery enel Hackensack (Nueva Jersey) University Medical Center. Jo Valenti es directora deconservación de la sangre en el Kennedy Health System de Stratford, Nueva Jersey.

N

Valoración• Determinar en estado basal el hemogramacompleto, el perfil de hemoglobina sérica, lasconcentraciones séricas de folato y de vitaminaB12, el tiempo de protrombina y el tiempo detromboplastina parcial activada.• Determinar si el paciente ha tomado ácidoacetilsalicílico (aspirina) u otros antiinflamatoriosno esteroideos, warfarina, clopidogrel u otrosanticoagulantes.• En los pacientes menores de 18 años de edad sedebe determinar el tipo de sangre y la compatibilidadcruzada. (La legislación estadounidense permite quelos menores reciban transfusiones de sangre encontra de los deseos de sus padres.)

Tratamiento con productos antianémicos• Si el paciente ha tenido una pérdida significativade sangre (concentración de hemoglobina de 10 g/dlo inferior) y él mismo o la persona designada por élpara tomar decisiones relativas a su salud indicanque es aceptable, se administra una dosis inicial de40.000 unidades de eritropoyetina por víasubcutánea, con dosis semanales adicionales de40.000 unidades por vía subcutánea, según loindicado.• Los pacientes con concentraciones bajas dehemoglobina, normalidad en los valores de hierroy capacidad para tomar hierro por vía oral, debenrecibir 325 mg de sulfato ferroso 3 veces al día,junto con un fármaco emoliente.

• Se administran 5 mg/día de ácido fólico y 200-1.000 μg de vitamina B12 (en forma de inyecciónintramuscular) a la semana, si está indicado enfunción de las concentraciones séricas y si loprescribe el médico.• En los pacientes que no toleran el hierro por víaoral, así como en los que presentan reservasinsuficientes de hierro (saturación de hierroinferior al 20%), se puede administrar hierro porvía intravenosa.

Medidas de sostén• Administración de oxígeno suplementario. Es importante que el paciente mantenga unatemperatura corporal normal y que minimice las actividades físicas (incluyendo lascorrespondientes a la asistencia de enfermería)que incrementen el consumo de oxígeno.• Mantenimiento del volumen intravascular paraevitar la hipotensión. Administrar sedantes si estáindicado. (Pueden ser necesarias la intubaciónendotraqueal y la sedación si la situaciónhemodinámica del paciente es inestable.)• Eliminar los procedimientos innecesarios y loscontroles invasivos, y minimizar los movimientosdel paciente, ya que todas estas actividadespodrían desprender los coágulos e inducir laaparición de hemorragias.• Preparar para el tratamiento con oxígenohiperbárico, si estuviera indicado, al paciente con unapérdida importante de sangre y que tiene anemia.

Minimizar las pérdidas de sangre iatrógenas• Minimizar la extracción de muestras de sangre.La frecuencia y la idoneidad de las pruebasanalíticas sanguíneas dependen del diagnóstico yde la valoración clínica del paciente.• Si es preciso realizar pruebas analíticas desangre, se deben utilizar tubos pediátricos.• Para el estudio de la gasometría en sangre arterialhay que utilizar la oximetría de pulso transcutáneamás que la extracción de muestras de sangre. En los pacientes intubados se puede considerar ladeterminación de la concentración de dióxido decarbono al final de la espiración como medidacomplementaria a la oximetría de pulso.• Controlar estrechamente al paciente para evitarla hipertensión y la hipervolemia.

Valoración continuada• Controlar al paciente para descartar la apariciónde hemorragias manifiestas u ocultas, e intervenircon rapidez.• Preparar al paciente para una intervenciónquirúrgica inmediata si no fuera posible controlaruna hemorragia activa con medidas no quirúrgicas.• Adoptar las medidas necesarias para evitar lainfección, y para tratarla si se produjera. En unpaciente con enfermedades médicas o procesosquirúrgicos y en el que no se pueden realizartransfusiones de sangre, la infección puedereducir la eritropoyesis.

Ejemplo de protocolo de medicina sin transfusiones de sangre