Escenarios Tromboprofilaxis en Embarazo
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5/24/2018 Escenarios Tromboprofilaxis en Embarazo
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HBPM DISPONIBLES EN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO"LOZANO BLESA"
Peso (Kg) Enoxaparina (Clexane) Bemiparina (Hibor)
< 50 20 mg/ 24 h 2500 U/24 h
50 - 90 40 mg/ 24 h 3500 U/24 h
91 - 130 60 mg /24 h o 40 mg /12 h 5000 U/24 h
Dosis intermedia(50 - 90 Kg)
40 mg/12 h 3500 U/12h
Dosis Teraputica 1mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h 115 U/kg/24 h
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Reducing the risk of thrombosis and e mbolism duringpregnancy and the puerperium. Green-top Guideline N 37, 2009.
Khamashta MA. Systemic lupus erytematous and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006Aug;20(4):685-94.
Bates S et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. 9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;e691S-e736S.
HBPM toda la gestacin+ 6 semanas posparto
(ETEV por FR transitorio:slo HBPM posparto)
Valoracin al inicio de lagestacin, ante problemasintercurrentes y posparto.
HBPM si > 2 FR adicionales.
HBPM toda la gestacin+ 6 semanas posparto
MANEJO PERIPARTO
HBPM con sangrado o dinmica Suspender HBPMHBPM a dosis teraputica ALR tras >24 horas de la ltima dosis
HBPM a dosis profilctica
Heparina No Fraccionada (HNF) ALR tras >12 horas de la ltima dosis Suspender HNF 4-6 horas antes o
Sulfato protamina
Reinicio de HBPM posparto >12-24 horas posparto y al menos6 horas de la retirada de catter, en au-sencia de sangrado o riesgo de sangrado
AAS a dosis baja Valorar suspender 24 horas antesdel parto
A B R E V I AT U R A S
B I B L I O G R A F A
AAF: Anticuerpos antifosfolpidosAAS: cido Acetil SaliclicoACV: Accidente cerebro-vascularAF: Antecedente Familiar
ALR: Anestesia LocoregionalAP: Antecedentes PersonalesAR: Aborto RecurrenteAT: AntitrombinaAVK: Antagonistas de la vitamina KCIR: Retraso de crecimiento intrauterinoEG: Edad gestacionalETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa
FII: Factor II de la protrombina G20210AFG: Filtracin glomerularFR: Factores de riesgoFVL: Factor V de Leiden
HBPM: Heparinas de bajo peso molecularHNF: Heparina No FraccionadaIMC: ndice de masa corporalSAF: Sndrome AntifosfolpidoTAD: Tensin arterial diastlicaTAO: Terapia anticoagulante oralTAS: Tensin arterial sistlicaTEP: Tromboembolismo pulmonar
CONTRAINDICACIONES PARA LA HBPM
Sangrado activo antenatal o posparto Mujer considerada de riesgo alto de sangrado (por ejemplo placenta previa) Mujer con alteracin de la coagulacin (Enf. de von Willebrand, hemofilia o
coagulopata adquirida) Trombocitopenia (< 75.000) Enfermedad renal (FG< 30 mL/min/1,73m2) o heptica severa (TP alargado
varices esofgicas) Hipertensin incontrolada (TAS > 200 mmHg o TAD >120 mmHg)
Factores de riesgo de trombosis
Trombofilia de moderado/bajo riesgo
Trombofiliade alto riesgo
con AF de ETEV
Trombofilia dealto riesgo sin AF
ETEVepisodioprevio
Vigilancia antenatal. HBPM si FR adicionales. HBPM 6 semanas posparto.
Vigilancia antenatal
HBPM postnatal 7 das
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5/24/2018 Escenarios Tromboprofilaxis en Embarazo
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EVALUACIN DEL RIESGO INDIVIDUAL
Tipo de trombofilia Antecedente de ETEV personal o familiar Antecedente de complicaciones vasculares gestacionales Factores de riesgo antenatal y postnatal
INDICACIONES PARA SOLICITAR ESTUDIO DE TROMBOFILIA*
ETEV de aparicin antes de los 50 aos, idioptica o recurrenteETEV de localizacin atpicaTromboflebitis superficial en ausencia de neoplasiaComplicaciones vasculares gestacionales (AR, prdida fetal tarda, preeclampsia, CIR)Antecedentes familiares de 1er grado de ETEV o arterial < 50 aos
MANEJO
Ante la sospe Anticoagulac
desde que sey hasta 6 sem
COMPLICACIONES VASCULARES GESTACIONALES
IDIOPTICAS
Prdida fetalrecidivante oprdida fetal tarda
No hay evidencia cientfica. Valoracin individualizada Abstencin teraputica o Tto. emprico (AAS/HBPM/AAS+HBPM)
AP de Preeclampsiao alto riesgode Preeclampsia
AAS* toda la gestacin, empezando en 2 trimestre HBPM profilctica si FR adicionales
CIR Vigilancia ECO-Doppler estricta
TROMBOFILIA Hereditaria Manejo individualizado segn trombofilia, AP o AF de
ETEV y FR
Adquirida(SAF obsttrico)
AAS* antenatal + HBPMHBPM postparto 4-6 semanas
EPISODIO PREVIO DE ETEV
ALTORIESGO
Recurrente Paciente con TAO Dficit de AT y SAF
Suspender frmacos AVK HBPM teraputica toda la gestacin Control Hematologa
Otras trombofilias o AF de ETEV No provocado o idioptico Relacionado con estrgenos
HBPM** toda la gestacin Medias de compresin graduadas Control Hematologa
RIESGO
INTERMEDIO Factor de riesgo transitorio
no presente en embarazo Valorar HBPM profilctica
si FR adicionales
Control Hematologa
MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN LA GESTACIN
SITUACIONES DE RIESGO ANTENATAL
Sndrome Hiperestimulacin ovrica HBPM profilctica durante el ingreso
y mantenerla durante 1er Trim Procedimiento quirrgico intercurrente HBPM profilctica al menos 7 das
Otras enfermedades (lupus, drepanocito-sis, comorbilidad mdica, cncer,)
Valoracin por expertossi HBPM prenatal
Inmovilizacin por ingreso (>3 d) + otros FR Edad >35 aos IMC > 30 Multiparidad3 Infeccin sistmica concurrente Embarazo mltiple Preeclampsia Trombofilia Varices macroscpicas sintomticas Tabaquismo
Considerar HBPM profilcticasi ingreso + 2 FR (hasta resolucindel cuadro)
TROMBOFILIA SIN EPISODIO PREVIO DE ETEV
ALTORIESGO
Dficit de AT HBPM** durante toda la gestacin Medias de compresin graduadas Control Hematologa
Homocigotas FVL
Homocigotas FII
Defectos combinados
Con AFde ETEV
Sin AFde ETEV
Vigilancia prenatal Valorar HBPM profilctica si FR adicionales Control Hematologa
MODERADO/
BAJORIESGO Heterocigotas FVL
Heterocigotas FII
Dficit de Protena S o Protena C
Vigilancia clnica antenatal Valorar HBPM profilctica
si FR adicionales
*No es recomendable realizar la trombofilia plasmtica durante la gestacin; recomendable 2-3 meses postparto
MANEJO
Cualquiera q
Trombofilia d
Pacientes co
ETEV por FR embarazo
IMC > 40
Otras enfermlupus, drepa
Histerectom
Trombofilia a
Valoracin d Edad >35 a IMC > 30 Cesrea
Procedimien Inmovilidad Inmovilidad
traumatolg Multiparida Infeccin sis Preeclampsi Varices mac Prdida hem
Purpera sin
**HBPM dosis profilctica/intermedia
MANEJO DE LA GESTANTE CON SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
AAF sin manifestaciones clnicas Abstencin/control estricto o AAS*
SAFOBSTTRICO
Aborto recurrente (< EG 10)AAS* preconcepcionalAAS* + HBPM profilctica antenatal
Prdidas fetales tardas,CIR, preeclampsia
SAF con
TROMBOSIS
Trombosis arterialesprevias
AAS* + HBPM profilctica
Trombosis venosaprevia
Si AVK: suspender