5/24/2018 Escenarios Tromboprofilaxis en Embarazo

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HBPM DISPONIBLES EN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO"LOZANO BLESA"

Peso (Kg) Enoxaparina (Clexane) Bemiparina (Hibor)

< 50 20 mg/ 24 h 2500 U/24 h

50 - 90 40 mg/ 24 h 3500 U/24 h

91 - 130 60 mg /24 h o 40 mg /12 h 5000 U/24 h

Dosis intermedia(50 - 90 Kg)

40 mg/12 h 3500 U/12h

Dosis Teraputica 1mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h 115 U/kg/24 h

Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Reducing the risk of thrombosis and e mbolism duringpregnancy and the puerperium. Green-top Guideline N 37, 2009.

Khamashta MA. Systemic lupus erytematous and pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006Aug;20(4):685-94.

Bates S et al. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. 9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;e691S-e736S.

HBPM toda la gestacin+ 6 semanas posparto

(ETEV por FR transitorio:slo HBPM posparto)

Valoracin al inicio de lagestacin, ante problemasintercurrentes y posparto.

HBPM si > 2 FR adicionales.

HBPM toda la gestacin+ 6 semanas posparto

MANEJO PERIPARTO

HBPM con sangrado o dinmica Suspender HBPMHBPM a dosis teraputica ALR tras >24 horas de la ltima dosis

HBPM a dosis profilctica

Heparina No Fraccionada (HNF) ALR tras >12 horas de la ltima dosis Suspender HNF 4-6 horas antes o

Sulfato protamina

Reinicio de HBPM posparto >12-24 horas posparto y al menos6 horas de la retirada de catter, en au-sencia de sangrado o riesgo de sangrado

AAS a dosis baja Valorar suspender 24 horas antesdel parto

A B R E V I AT U R A S

B I B L I O G R A F A

AAF: Anticuerpos antifosfolpidosAAS: cido Acetil SaliclicoACV: Accidente cerebro-vascularAF: Antecedente Familiar

ALR: Anestesia LocoregionalAP: Antecedentes PersonalesAR: Aborto RecurrenteAT: AntitrombinaAVK: Antagonistas de la vitamina KCIR: Retraso de crecimiento intrauterinoEG: Edad gestacionalETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa

FII: Factor II de la protrombina G20210AFG: Filtracin glomerularFR: Factores de riesgoFVL: Factor V de Leiden

HBPM: Heparinas de bajo peso molecularHNF: Heparina No FraccionadaIMC: ndice de masa corporalSAF: Sndrome AntifosfolpidoTAD: Tensin arterial diastlicaTAO: Terapia anticoagulante oralTAS: Tensin arterial sistlicaTEP: Tromboembolismo pulmonar

CONTRAINDICACIONES PARA LA HBPM

Sangrado activo antenatal o posparto Mujer considerada de riesgo alto de sangrado (por ejemplo placenta previa) Mujer con alteracin de la coagulacin (Enf. de von Willebrand, hemofilia o

coagulopata adquirida) Trombocitopenia (< 75.000) Enfermedad renal (FG< 30 mL/min/1,73m2) o heptica severa (TP alargado

varices esofgicas) Hipertensin incontrolada (TAS > 200 mmHg o TAD >120 mmHg)

Factores de riesgo de trombosis

Trombofilia de moderado/bajo riesgo

Trombofiliade alto riesgo

con AF de ETEV

Trombofilia dealto riesgo sin AF

ETEVepisodioprevio

Vigilancia antenatal. HBPM si FR adicionales. HBPM 6 semanas posparto.

Vigilancia antenatal

HBPM postnatal 7 das

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EVALUACIN DEL RIESGO INDIVIDUAL

Tipo de trombofilia Antecedente de ETEV personal o familiar Antecedente de complicaciones vasculares gestacionales Factores de riesgo antenatal y postnatal

INDICACIONES PARA SOLICITAR ESTUDIO DE TROMBOFILIA*

ETEV de aparicin antes de los 50 aos, idioptica o recurrenteETEV de localizacin atpicaTromboflebitis superficial en ausencia de neoplasiaComplicaciones vasculares gestacionales (AR, prdida fetal tarda, preeclampsia, CIR)Antecedentes familiares de 1er grado de ETEV o arterial < 50 aos

MANEJO

Ante la sospe Anticoagulac

desde que sey hasta 6 sem

COMPLICACIONES VASCULARES GESTACIONALES

IDIOPTICAS

Prdida fetalrecidivante oprdida fetal tarda

No hay evidencia cientfica. Valoracin individualizada Abstencin teraputica o Tto. emprico (AAS/HBPM/AAS+HBPM)

AP de Preeclampsiao alto riesgode Preeclampsia

AAS* toda la gestacin, empezando en 2 trimestre HBPM profilctica si FR adicionales

CIR Vigilancia ECO-Doppler estricta

TROMBOFILIA Hereditaria Manejo individualizado segn trombofilia, AP o AF de

ETEV y FR

Adquirida(SAF obsttrico)

AAS* antenatal + HBPMHBPM postparto 4-6 semanas

EPISODIO PREVIO DE ETEV

ALTORIESGO

Recurrente Paciente con TAO Dficit de AT y SAF

Suspender frmacos AVK HBPM teraputica toda la gestacin Control Hematologa

Otras trombofilias o AF de ETEV No provocado o idioptico Relacionado con estrgenos

HBPM** toda la gestacin Medias de compresin graduadas Control Hematologa

RIESGO

INTERMEDIO Factor de riesgo transitorio

no presente en embarazo Valorar HBPM profilctica

si FR adicionales

Control Hematologa

MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN LA GESTACIN

SITUACIONES DE RIESGO ANTENATAL

Sndrome Hiperestimulacin ovrica HBPM profilctica durante el ingreso

y mantenerla durante 1er Trim Procedimiento quirrgico intercurrente HBPM profilctica al menos 7 das

Otras enfermedades (lupus, drepanocito-sis, comorbilidad mdica, cncer,)

Valoracin por expertossi HBPM prenatal

Inmovilizacin por ingreso (>3 d) + otros FR Edad >35 aos IMC > 30 Multiparidad3 Infeccin sistmica concurrente Embarazo mltiple Preeclampsia Trombofilia Varices macroscpicas sintomticas Tabaquismo

Considerar HBPM profilcticasi ingreso + 2 FR (hasta resolucindel cuadro)

TROMBOFILIA SIN EPISODIO PREVIO DE ETEV

ALTORIESGO

Dficit de AT HBPM** durante toda la gestacin Medias de compresin graduadas Control Hematologa

Homocigotas FVL

Homocigotas FII

Defectos combinados

Con AFde ETEV

Sin AFde ETEV

Vigilancia prenatal Valorar HBPM profilctica si FR adicionales Control Hematologa

MODERADO/

BAJORIESGO Heterocigotas FVL

Heterocigotas FII

Dficit de Protena S o Protena C

Vigilancia clnica antenatal Valorar HBPM profilctica

si FR adicionales

*No es recomendable realizar la trombofilia plasmtica durante la gestacin; recomendable 2-3 meses postparto

MANEJO

Cualquiera q

Trombofilia d

Pacientes co

ETEV por FR embarazo

IMC > 40

Otras enfermlupus, drepa

Histerectom

Trombofilia a

Valoracin d Edad >35 a IMC > 30 Cesrea

Procedimien Inmovilidad Inmovilidad

traumatolg Multiparida Infeccin sis Preeclampsi Varices mac Prdida hem

Purpera sin

**HBPM dosis profilctica/intermedia

MANEJO DE LA GESTANTE CON SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

AAF sin manifestaciones clnicas Abstencin/control estricto o AAS*

SAFOBSTTRICO

Aborto recurrente (< EG 10)AAS* preconcepcionalAAS* + HBPM profilctica antenatal

Prdidas fetales tardas,CIR, preeclampsia

SAF con

TROMBOSIS

Trombosis arterialesprevias

AAS* + HBPM profilctica

Trombosis venosaprevia

Si AVK: suspender