ESCLERODERMIA

DEFINICIÓN

Es una enfermedad crónica autoinmune del tejido conectivo que origina sobreproducción de colágeno. Afecta sobre todo a la piel, y algunos casos también a otros órganos, como pulmones, intestino, riñón o el corazón

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

Enfocan principalmente en polimorfismos de genes como: inmunidad, inflamación, función vascular y homeostasis de tejido conjuntivo.

Enzima convertidora de angiotensina, endotelina 1, sintasa de Oxido Nitrico.

FACTORES AMBIENTALES

Paciente presenta aumento de anticuerpos séricos contra citomegalovirus humano.

Síndrome de eosinofilia y mialgia (por consumo de L Triptófano)

También en mineros expuestos a silicio, consumo de cocaina y pentazocina.

PATOGENIA

Manifestaciones Fundamentales: Vasculopatías Inmunidad Celular y Humoral. Fibrosis visceral

Características Circunscrita Difusa

Afección Cutánea Lenta (dedos manos cara)

Rápida (tronco)

Fenómeno de Raynaud

Antecede a la afección cutánea

Inicia igual que ala afección cutánea

Fibrosis Pulmonar Moderada Grave

HT Pulmonar Puede ser aislada Acompaña a la fibrosis

Crisis Renal Esclerodermica

Rara 15%

Calcinosis Cutánea Frecuente prominente Leve

Autoanticuerpos Característicos

Anticentromero Antitopoisomerasa

Lesión vascularActivación

células endoteliales y

plaquetasAlistamiento leucocitos

L.T: CD4, CD(L.B: activados

Endotelina 1

Vasculopatía obliterativa

Hipoxia de tejidos

Autoanticuerpos

Citocinas, TGF.B, PDGF, Quimiocinas

Activación de fibroblastos –

miofibroblastos-alteración de la

apoptosis

Acumulación de colageno

Reorganización de la matriz

celular.

Fibrosis de tejidos

VASCULOPATIA

Inicia con fenómeno de Raynaud (no hay alteraciones del flujo sanguíneo al frio)

Aumento en la producción no regulada de oxido nítrico y prostaciclinas

Aumento de la permeabilidad, activación de la cascada de coagulación y fibrinolitica, = fibrosis de las capas adventicias.

AUTOINMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL.

Teoría: Se da por modificación o

desdoblamiento proteolítico, alteración en la ubicación subcelular.

Ejemplo: proteasa granzima B (desdobla peptidos) = linfocios T = reacción autoinmune

Fibrosis

Proceso caracterizado por reemplazo gradual de estructura normal de tejido con tejido conjuntivo denso.

Persistencia de TGF.B Resistencia anormal a la apoptosis Aumento variable en las tasas de

transcripción genética de colágeno, fibronectina y fibrilina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

AFECTAN SÓLO LA PIEL

La esclerodermia localizada por lo regular afecta sólo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones, si alguna vez sucede, se propaga a lo largo del cuerpo o causa complicaciones serias.

AFECTAN TODO EL CUERPO

La esclerodermia o esclerosis sistémica puede afectar grandes áreas de la piel y órganos como el corazón, los pulmones y los riñones. Hay dos tipos principales de esclerodermia sistémica: enfermedad limitada (Síndrome CREST) y enfermedad difusa.

SÍNTOMAS CUTÁNEOS

Dedos de las manos y los pies que se tornan azulados o blancos en respuesta a las temperaturas frías o cálidas (fenómeno de Raynaud).

Pérdida del cabello. Endurecimiento de la piel. Piel anormalmente clara u oscura. Engrosamiento de la piel Rigidez y tensión de los dedos de las

manos, y antebrazos.

FENOMENO DE RAYNAUD

Tumoraciones blancas y pequeñas por debajo de la piel, algunas veces exudando una sustancia blanca.

Llagas (ulceraciones) en las puntas de los dedos de las manos o de los pies no dolorosas.

Piel facial tensa y con aspecto de máscara.

ESCLERODACTILIA

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Neumopatía intersticial Hipertensión arterial pulmonar Tos seca y crónica. Dificultad respiratoria. Sibilancias.

TUBO DIGESTIVO

Dolor abdominal Gastroparesia Distensión después de las comidas. Estreñimiento. Diarrea. Dificultad para tragar. Reflujo esofágico o acidez gástrica. Problemas para controlar las heces

(incontinencia fecal).

AFECTACIÓN RENAL

Hipertensión. Cefalea intensa Visión borrosa Dolor torácico Hematuria Proteinuria crónica

AFECTACIÓN CARDÍACA

Miocardiopatía

Pericardiopatía

Anormalidades en el sistema de conducción.

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

Síndrome del túnel Artralgia y rigidez Roces de tendones Debilidad muscular Resorción ósea Dolor articular. Entumecimiento y dolor en los pies. Dolor, rigidez e inflamación de los

dedos y articulaciones.

Otras manifestaciones

Sequedad de los ojos y de la boca Hipotiroidismo Neuropatía del trigémino Disfunción eréctil

DATOS DE LABORATORIO

Tasa de eritrosedimentación puede estar

alta

Anemia hipoproliferativaAnemia causada por

déficit de hierrosecundario a

hemorragias digestivas

Anemia por déficit de vitamina B12, de

ácido fólico, o de ambos

Anemia hemolítica microangiopática es

la que con mayor frecuencia se vincula

con afección renal

En cerca de 50% de lospacientes se encuentra

hipergammaglobulinemia, constituida en su mayor

partepor IgG

25% de los casos existe un factor reumatoide positivo

En 95% de los pacientes sedetectan anticuerpos antinucleares

Los anticuerpos antinucleares con alta especificidad para identificar la SSc son los anticuerpos contra topoisomerasa 1

DIAGNOSTICO

Existe un fenómeno de Raynaud junto con lesiones cutáneas y afección visceral típicas. Aunque el fenómeno de Raynaud puede ser el primer síntoma de la SSc

En las fases tempranas de la enfermedad, la SSc puede confundirse con la artritis reumatoide, con el lupus eritematoso generalizado, o con la polimiositis cuando hay una participación articular o muscular destacada.

Conviene pensar en una SSc sin afección cutánea en los pacientes con fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, miocardiopatías,bloqueos cardíacos, disfagia o síndrome de mala absorción

El escleredema aparece

preferentemente en los niños y se

caracteriza por induración

edematosa e indolora de la cara, el

cuero cabelludo, el cuello, el tronco y la parte proximal de las

extremidades.

El escleredema puede asociarse a una

infección estreptocócica

anterior y desaparecer espontáneamente en

seis a 12 meses. El estudio histológico

revela acumulación de mucopolisacáridos en

la dermis y los músculos estriados.

Escleromixedema, que se manifiesta por pápulas rojo-

pálidas o amarillentas vinculadas a

engrosamiento cutáneo difuso que

puede afectar la cara y las manos

•Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente pueden presentar esclerosis y contracturas de los dedos.

•La amiloidosis primaria y la amiloidosis vinculada al mieloma múltiple pueden afectar difusamente a la piel de las extremidades y la cara hasta adoptar la apariencia de la esclerodermia.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Cuando la SSc no se ha diferenciado todavía en

formas o variedades bien caracterizadas, es difícil

formular un pronóstico en fases iniciales de la

enfermedad.

Los pacientes con esclerodermia cutánea

circunscrita, especialmente si tienen anticuerpos

anticentrómero, tienen buen pronóstico

El síndrome de mala absorción y la cirrosis biliar

primaria son causas de morbilidad y mortalidad en

algunos pacientes con esclerodermia cutánea

circunscrita.

El pronóstico suele ser peor en los pacientes con la forma

cutánea difusa de la esclerodermia, especialmente cuando esa forma comienza a

edades avanzadas.

Tratamiento

una vez establecido el diagnóstico de SSc hay que informar al paciente y a susfamiliares sobre el trastorno. Es frecuente que el paciente necesite explicacionesy hay que tranquilizarlo repetidas veces a lo largo de su enfermedad. Según lagravedad de la misma será preciso vigilar la presión arterial, efectuar recuentossanguíneos y análisis de orina, y controlar periódicamente las funciones renal ypulmonar.

ha sido difícil realizar estudios farmacológicos contestigos a causa de estas variaciones y por el número relativo tan pequeño depacientes con esclerosis sistémica

Se ha intentado el tratamiento de laesclerodermia con diversos medicamentos con propiedades antifibróticas,inmunosupresoras o ambas, pero los resultados no han sido constantes niprolongados

D-penicilamina, colquicina,IFN- y relaxina humana recombinante

La explicación para utilizarD-penicilaminaera que ésta interfiere con los enlaces cruzados inter e intramoleculares decolágena y además se pensaba que era inmunosupresor

IFN-humano recombinante

Presentan que la esclerosis cutánea mejora ligeramente

Empeoró el fenómeno de Raynaud, las crisis renales y los síntomas gripales

En otro estudio con testigos

no se encontraron beneficios con IFN

RELAXINA HUMANA

Relaxina humana por vía subcutánea continua durante 24 semanas redujo el engrosamiento de la piel y mejoró la motilidad en los pacientes con esclerodermia

trastornos inmunitarios celulares y humorales que se han observado en esta enfermedad

Los resultados del tratamientoinmunosupresor han sido desalentadores y, hasta ahora, no se ha demostradoque ningún fármaco suprima o revierta el proceso patológico de la esclerodermia

METOTREXATO

Los estudios aleatorios con testigos sobre el metotrexato al principio de la esclerodermia cutánea difusa han tenido resultados contradictorios

5-fluorouracilo

El tratamiento con 5-fluorouracilo mejoróligeramente

la piel, pero con efectos tóxicos importantes en el sistema

gastrointestinal.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

El ácido acetilsalicílico en dosis bajas inhibe la

formaciónde tromboxano A

, un potente vasoconstrictor y

antiagregante plaquetario

DIPIRIDAMOL

dipiridamol, en dosis de 200 a 400 mg repartidos en varias tomas al

2día, disminuye también la adhesividad de las

plaquetas a las paredes vasculareslesionadas

LOS GLUCOCORTICOIDES no mejoran ni previenen el endurecimiento de la piel ni elavance de la esclerosis sistémica

Un esquema breve de prednisona en dosis bajas (10 mg/día o menos) reduce eledema que acompaña a la fase edematosa de las lesiones cutáneas incipientes ytambién es de utilidad para aliviar el dolor tanto articular como tendinoso

El tratamiento del fenómeno de Raynaud se dirige a combatir el vasoespasmo

lleven guantes o mitones y calcetines paraprotegerse del frío, que no fumen, supriman las causas de estrés y se abstengande tomar ciertos fármacos, como anfetaminas y ergotamina

. Es necesario evitarel enfriamiento súbito

La nifedipina de liberación sostenida se tolera mejor, dosis de 30 hasta 60 a 90 mg/día para combatir lossíntomas

La pasta de nitroglicerina aplicada sobre un dedo afectado puedemejorar el flujo sanguíneo local.

losartán (50 mg/día)

redujo la gravedad yfrecuencia de las crisis de fenómeno de Raynaud

fluoxetina, 20 mg/día). Estos medicamentos reducen la 5-hidroxitriptaminaplaquetaria, sustancia que supuestamente participa en la patogenia del fenómenode Raynaud

El alprostadilo intravenoso, una prostaglandina, tambiénresulta

eficaz en eltratamiento del fenómeno de Raynaud con úlceras digitales

El bloqueo anestésico del ganglio estrellado puede resultar útil temporalmentepara aliviar el dolor isquémico intenso de los dedos de las manos.

Raynaud grave y úlcerasdigitales resistentes al tratamiento se debe considerar la oclusión distal de laarteria cubital

En la SSc es muy importante el cuidado de la piel. La sequedad de la piel sepuede aliviar evitando el uso frecuente de jabones detergentes y utilizandopomadas hidrófilas y aceites de baño

Las úlceras cutáneas debenmantenerse limpias lavándolas con jabón o mediante desbridamiento químico oquirúrgico

En los pacientes con sequedad de boca, los sorbos frecuentes de agua alivian lossíntomas. Los comprimidos de clorhidrato de pilocarpina pueden aumentar lasecreción salival en algunos pacientes

Los pacientes con sequedad ocular debenutilizar lágrimas artificiales de manera regular.

Los pacientes con esofagitis por reflujo se tratan con comidas frecuentes y pocovoluminosas, antiácidos entre las comidas y elevación de la cabecera de la cama

Se administra en dosis de 10 mg entre 15 y 20 min antes de cadacomida y hasta cuatro veces al día

La metoclopramida no mejoranotablemente la motilidad esofágica; aumenta el tono del esfínter esofágico

Los pacientes con disfagia hay que enseñarles a masticar concienzudamente losalimentos y a favorecer la deglución con un poco de agua.

El síndrome demalabsorción debido a hipomotilidad duodenal y a proliferación bacterianaexcesiva puede mejorar tomando antibióticos apropiados en ciclos intermitentes.Los antibióticos se cambian cada dos semanas. Los más utilizados sonmetronidazol, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina, neomicina y tetraciclina

Los ablandadores de las heces y loslaxantes suaves suelen ser suficientes para combatir el estreñimiento debido ahipomotilidad del colon

La fisioterapia puede servir paradisminuir la pérdida de movilidad articular que se produce en la esclerosissistémica.

La N-acetilcisteína seha utilizado como antioxidante para reducir el daño pulmonar en los pacientescon síndromes de dificultad respiratoria, y a veces es útil en la neumopatía poresclerodermia

Los pacientes deben recibirla vacuna antineumocócica polivalente (Pneumovax) y vacunarse todos los años

En laactualidadse utiliza epoprostenol intravenoso (prostaciclina) en el tratamiento delahipertensión pulmonar por esclerodermia