48

Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010

Dr. Ernesto Intriago

Dirección: Ciudadela Kennedy vieja. Calle 8 este # 125. Guayaquil, Ecuador

E-mail: dreintriagoflebologo@hotmail.com

Esclerosis con espuma

Abstract Sclerosis By Foam

RESuMENLa irrupción de la espuma en el consultorio flebológico produce un auge realmente impresionante en la escle-roterapia que bruscamente deja de ser un método ex-clusivo para “pequeñas venas”, a la cual fue relegada por la cirugía, para transformarse, prácticamente, en el método de elección para las grandes venas, de la mano de la ecoesclerosis, con resultados asombrosos.En este trabajo presentamos nuestra experiencia de 5 años en la esclerosis con espuma, describiendo la téc-nica que empleamos tanto en pequeñas y medianas venas, como en los grandes troncos venosos así como los excelentes resultados que obtenemos, coincidentes con los logrados por los grandes escleroterapeutas del mundo.

Palabras clave: Esclerosis con espuma. Método FOAM. Ecoesclerosis.

ABSTRACTFoam has broken into the phlebologist’s office pro-ducing a really impressive boom in sclerotherapy, su-ddenly turning from an exclusively “small vein” method where surgery had confined it, to become practically the choice method for large veins in association to echoscle-rosis with amazing results. In this study we present our 5 year experience on scle-rosis by foam, describing the technique we use on small and medium veins as well on the large vein truncus, and the excellent results we obtain, which coincide with tho-se obtained by great sclerotherapists around the world.

Key words: Sclerosis by foam. FOAM Method. Echoscle-rosis.

Esclerosis con Espuma

49

▸ Introducción

En 1944, E. J. Orbach propusó por primera vez la idea de introducir una burbuja de aire an-tes de la sustancia esclerosante a fin de va-ciar la vena de contenido y permitir una mejor esclerosis. En 1955 introdujo una mejora a su técnica explotando la capacidad que tenía el tetradecylsulfato de sodio al 3%, de producir espuma. Sacudiendo vigorosamente el frasco que lo contenía, obtuvo burbujas grandes e irregulares (que actualmente se conoce como “froth”) con las que inyectó exitosamente los troncos safenos.

En 1993, el español Cabrera retoma las ideas de Orbach y fabrica una espuma industrial mostrando sorprendentes resultados pero con dificultades para la obtención de la patente lo que dificultó su comercialización.

En 1997, el francés Monfreux describe por pri-mera vez la forma de realizar la espuma artesa-nalmente mediante el vacío que imprimía a la jeringa y tres años más tarde Tessari describe la técnica “tourbillon” para formar espuma ar-tesanal con una simple llave de tres vías.

A partir de aquí, la escleroterapia con espuma, adquiere un auge realmente extraordinario hasta llegar a ser un método de elección para las grandes venas, de la mano de la ecoescle-rosis, con resultados asombrosos y práctica-mente sin complicaciones.

▸ Variedades de la espumaSe puedes clasificar las espumas de acuerdo al tamaño y densidad de las burbujas en:

• Froth, espumajo o espuma blanda: de bur-bujas grandes, de calibre irregular de 3 a 7 mm para varículas y telangiectasias (méto-do de Orbach).

• Foam o espuma media: burbujas de diáme-tro superior a 100 micrones que se utiliza en várices medianas (método de Monfreux, Sa-doun, Tkach).

• Mini-foam o mini-espuma: burbujas en-tre 50 y 100 micrones (métodos de Tessari, de Frullini, de Sánchez-Tropper y col.) para grandes golfos y troncos varicosos.

• Micro-Foam o microespuma: con burbujas de 50 micrones (método de Cabrera).

▸ Accion de la espuma

La acción de la espuma sobre el endotelio es provocar la desorganización de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales. Como la superficie de contacto de la espuma es muy amplia, el poder esclerosante es mucho mayor, por lo que hay que reducir la concentración de la sustancia esclerosante. Una variable impor-tante a introducir en esta técnica es el tiempo de contacto de la espuma lo que se obtiene de-jando al paciente de 15 a 20 minutos en reposo antes de vendar.

▸ Obtención de la espuma

Si bien existan varias técnicas de obtención usamos básicamente tres: la técnica de Tkach, la de Tessari y la de Sánchez y col.

• Técnica de Tkach: consiste en obtener es-puma utilizando una sola jeringa de plásti-co con la que se aspira una mezcla de aire/esclerosante colocando la punta de la aguja (con el bisel de costado) sobre la superficie del líquido esclerosante contenido en una ampolla de vidrio.

• Técnica de Tessari: se obtiene espuma con dos jeringas descartables interconectadas con una llave de tres vías. En una de ellas se carga la sustancia esclerosante y en la otra aire. Luego se va pasando de una jeringa a otra el líquido, que al integrarse con el aire produce una turbulencia que va formando espuma.

• Técnica de Sánchez y col.: se utilizan dos jeringas descartables de 10 cc. En una de ellas se cargan de 1 a 2 cc de sustancia es-

50

Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010

clerosante del 0,5 al 2 % según el calibre de la várice. Se llena de aire la otra jeringa uniendo ambas con un segmento de aproxi-madamente 5 cm de una guía de suero. Lue-go, tomando una jeringa en cada mano, se va pasando lentamente el líquido de una o otra observando como rápidamente, por efecto Venturi, se van formando burbujas que adquieren la consistencia de una espu-ma de afeitar.

▸ Esclerosantes que producen espuma

Todas las sustancias detergentes producen espuma siendo las más usadas y con las que se tiene mucha experiencia son:

• Hidroxipolietoxidodecano: Aetoxiesclerol – A.E.T.- Polidocanol.

• Tetradecylsulfato de sodio – Trombovar – Fi-brovein.

• Cloruro de lapidio: D.G.6.

▸ Propiedades de la espuma

• Tiene una alta adhesividad, fijándose a la pared en forma homogénea.

• La compactibilidad está relacionada con el tamaño de las burbujas; cuando son peque-ñas casi no se mezclan con la sangre.

• La espuma fluida es menos densa y puede ser deformada utilizándose especialmente en varículas y telangiectasias. En cambio la espuma dura es rígida y resistente a la de-formación, pero puede orientarse con facili-dad y su control es fácil.

• La ecogenicidad de la espuma, debido al aire que contiene, proporciona una mejor identificación del flujo inyectado y la opor-tunidad de empujar la espuma cerca de la

unión safena-femoral o safeno-poplítea bajo visualización directa.

• El espasmo venoso que produce la espuma es mucho mayor a la de los esclerosantes lí-quidos.

Las características físicas de la espuma faci-litan las inyecciones a muy bajas concentra-ciones de esclerosante permitiendo a su vez producir una mayor cantidad de espuma de acuerdo a la cantidad de aire que se utilice. Es decir que la cantidad total de droga inyectada es visiblemente menor, por lo que disminuye ostensiblemente la reacción periflebítica, per-mitiendo menor incidencia de trombosis y me-nor pigmentación residual.

▸ Técnica para varículas y telangiectasias

Utilizamos espuma fluida de burbujas grandes obtenidas por la técnica de Tkach aspirando directamente del frasco una mezcla de aire/esclerosante colocando la punta de la aguja (con el bisel de costado) sobre la superficie del líquido. Con el paciente acostado vamos pun-zando las varicosidades e inyectando lenta-mente la espuma. Luego colocamos una torun-da de algodón, afirmamos con tela adhesiva y colocamos la venda elástica durante una hora. Desaconsejamos el reposo posterior.

Las propiedades de las espuma

son su alta adhesividad,

compactibilidad, ecogenicidad y

mayor espasmo venoso.

Esclerosis con Espuma

51

▸ Ecoesclerosis de várices tronculares

1. Realizamos el mapeo ecográfico con el pa-ciente de pie, lo acostamos en la posición decúbito y colocamos el miembro afectado en 45 grados (ángulo de seguridad de C. Sánchez y A. Canestri). Determinamos eco-gráficamente la profundidad de la pared an-terior y posterior de la vena.

2. Preparamos la espuma con dos jeringas de 10 cc interconectadas con una llave de tres vías (Tessari) o bien un segmento de guía de suero (Sánchez y col.).

3. En una de ellas colocamos el esclerosante y llenamos con aire la otra. Procedemos a formar espuma pasando lentamente la solu-ción de una a otra jeringa hasta obtener una espuma densa y rígida.

4. Inmediatamente, con una jeringa vacía de 5 cc unida a una Butterfly de 23 canalizamos la zona marcada, aspirando y observando el ascenso de la columna sanguínea que corro-bora su ubicación endovascular.

5. Desconectamos la jeringa vacía y conecta-mos la jeringa con la espuma, procediendo a la inyección lenta y visualizando simul-táneamente en la pantalla del ecógrafo el avance de la espuma dentro de la vena, has-

ta observar que disminuye la velocidad del flujo a la vez que sentimos cierta resistencia a la inyección (señal de vasoespasmo).

6. Retiramos el catéter, colocamos una torunda dejando al paciente en la misma posición sin moverse en reposo durante 15 a 20 minutos.

7. A continuación retiramos las torundas de algodón y procedemos al vendaje teniendo especial cuidado en realizar compresión de todo el trayecto varicoso (con gomaespuma) y venda de gasa, por último colocamos la venda elástica, recordándole al paciente que deberá retirarla siempre durante el reposo.

8. El paciente se retira a su domicilio y a las 48 horas se realiza el primer control.

9. Si a la palpación se observa formación de trombo realizamos la flebotrombosapira-ción de Rosli o bien la extracción mediante una pequeña incisión con hoja de bisturí Nº 11, lo que minimiza las durezas y pigmen-taciones posteriores.

Como la superficie de contacto

de la espuma es muy amplia,

el poder esclerosante es

mucho mayor, por lo que hay

que reducir la concentración

de la sustancia esclerosante.

La espuma fluida es menos

densa y puede ser deformada

utilizándose especialmente

en varículas y telangiectasias.

En cambio la espuma dura

es rígida y resistente a

la deformación y puede

orientarse con facilidad con

el ecodoppler en las várices

troncales.

52

Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010

▸ Resultados

Transcurridos 5 años desde que comenzamos usando esclerosantes en espuma hemos obte-nido excelentes resultados, prácticamente sin complicaciones, salvo, en raras ocasiones, li-potimias especialmente cuando el paciente se levanta bruscamente de la camilla.

Tuvimos una reacción alérgica con aetoxies-klerol que cedió con adrenalina y corticoides. No hemos tenido ningún episodio de embolia pulmonar.

Con la trombectomía precoz hemos minimiza-do también las pigmentaciones residuales.

En várices troncales y grandes se

deja al paciente 15 minutos en

reposo para aumentar el tiempo

de contacto espuma/endotelio

y se usan dosis más bajas, con

menor incidencia de flebitis y

trombosis y menor pigmentación

residual.

Foto 1. Inicio del tratamiento. Foto 2. Al mes del tratamiento.

Esclerosis con Espuma

53

Bibliografía

1. Cavezzi, A. Sclérothérapie a la mousse (Méthode de Tessari) étudee multicentrique- Phlébolo-gie 2002, 55, Nº 2 149-154.

2. Garcia Mingo, J. Foam Medical Sistem. Rev. Pan. de Fleb. y Linf. Nº 38 sept. 2000 30-32

3. Monfreaux,A. Remarkes a propos de la sclérotherapie a la mousse. Phlébologie 2004 – 57 – Nº 4 – 399-401.

4. Sadoun, S. Description de deux techniques pour fabriquer de la mousse de sclerosant. Phlébo-logie 2001, 54, Nº. 4 , 357-360.

5. Sánchez,C., Tropper, U. Altmann Canestri, E, Petrelli, L. y col. Microespuma experimental apli-cada en venas de animales de laboratorio. Rev. Pan. de Fleb. y Linf. Nº 42- Año 11 – Nº. 3 – sept. 2001, 34-44.

6. Sánchez,C.,Tropper,U. y col. Tratado de Escleroterapia Convencional y con Espuma. Edit. Cient. Interamericana. Bs. As. 2005.

7. Shadeck, M. Sclérose de la Petite Veine saphene: commente éviter les mauvais résultats? Phlébologie 57 – Nº 2 – 165-169 – April-Junio 2004.