ESCROTO AGUDO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANA SANCHIS MEZQUITA

R1- MFyC SESIÓN DE URGENCIAS

ESCROTO AGUDO

Aparición brusca de dolor escrotal acompañado de tumefacción y signos inflamatorios (calor, rubor).

ETIOLOGÍA

Causas testiculares: Torsión del cordón

espermático. Torsión de la hidátide

de Morgagni. Epididimitis aguda. Hidrocele complicado. Traumatismos. Infarto testicular. Trombosis de la vena

espermática.

Causas extratesticulares: Hernia inguinoescrotal Edema escrotal

idiopático Paniculitis Púrpura de Schönlein-

Henoch Gangrena de Fournier

1.- TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

Incidencia 1/4000 en <25 años. Causa más frecuente de pérdida testicular en esta población.

En adultos la incidencia es muy baja, pero son torsiones más severas y con mayor tasa de pérdida testicular.

Tipos: Intravaginal (94%):Torsión en el interior de la túnica

vaginal. En adolescentes. Extravaginal (6%):Afecta a la totalidad del cordón

(testículo, epidídimo y túnica vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo). En neonatos.

TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

FISIOPATOLOGÍA: La rotación más común es de fuera a dentro y en sentido cráneo-caudal. Primero hay oclusión venosa parcial, luego

completa y finalmente arterial, con infarto isquémico testicular.

CLÍNICA: Desencadenantes: ejercicio, sedestación, tos.. Dolor testicular agudo e intenso que irradia hacia la

región inguinal, hipogastrio ó ano. Tumefacción testicular. Nauseas y vómitos. Fiebre (secundaria a necrosis testicular isquémica).

TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

EXPLORACIÓN: Teste elevado y horizontalizado (Signo de Gouverneur), doloroso al tacto y aumentado de tamaño (por congestión venosa y edema). Se palpa el epidídimo en posición anterior y un cordón de consistencia blanda y congestiva.

La elevación del testículo aumenta el dolor (signo de Prehn+).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Eco-Doppler detecta disminución de la vascularización

respecto al contralateral. Gammagrafía con Tc99: Detecta zona hipocaptante

(fría). No disponible en Urgencias. RMN cuando ecografía no es concluyente.

TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

TRATAMIENTO: De primera elección la Detorsión manual(sedación),

en sentido dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies), cambiando el sentido si aumenta el dolor.

La reperfusión debe ser confirmada mediante Eco-Doppler

La Orquidopexia (fijación quirúrgica) es el tratamiento definitivo de elección, diferible si la detorsión manual ha sido efectiva, y urgente si ha fracasado.

TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

EVOLUCIÓN: La tasa de viabilidad de testes tratados en las 6 primeras horas es casi del 100%,entre 6-12 horas 70%, cayendo a un 20% en los tratados pasadas 12 horas. Tras 24horas, todos son irrecuperables.

2.- TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI

Es la torsión del apéndice testicular. Su pico de incidencia es entre 11-12 años, y es excepcional en la edad adulta.

Clínica: Dolor testicular rápidamente progresivo, localizado en

polo superior, de menor intensidad que en la torsión testicular, sin afectación del estado general.

En exploración, apéndice torsionado en polo superior testicular (más doloroso).

Transiluminación: Muestra un nódulo azulado en dicho polo, muy característico (Signo del punto azul).

TORSIÓN DE LA HIDÁTIDE DE MORGAGNI

TRATAMIENTO: Conservador, con analgésicos y antiinflamatorios durante 48-72h en que los síntomas desaparecerán gradualmente. La exploración quirúrgica será necesaria si los

síntomas permanecen o no se puede descartar la torsión testicular.

3.- ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

Síndrome clínico de menos de 6 semanas de duración, caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo.

Es consecuencia de propagación de una infección desde la uretra o vejiga.

Causa más prevalente de escroto agudo en >18 años.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

ETIOLOGÍA: En ancianos y niños está causada con mayor

frecuencia por Enterobacterias. En varones sexualmente activos por

microorganismos de origen uretral transmitidos por vía sexual (N. gonorrhoeae y C. trachomatis).

En homosexuales por bacterias coliformes y H. influenzae

Puede ser manifestación de enfermedad sistémica como TBC o brucelosis.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

CLÍNICA: Dolor intenso de instauración gradual con signos

locales de inflamación en el hemiescroto afectado, y afectación del estado general (generalmente fiebre).

A la exploración se aprecia epidídimo engrosado, doloroso, con cordón espermático sensible y tumefacto. Es frecuente el hidrocele reactivo.

La elevación testicular, mejora el dolor (Signo de Prehn -).

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

Exploraciones complementarias: En hemograma, leucocitosis con neutrofilia. En

Sedimento piuria y bacteriuria (no es un hallazgo constante)

ECO: Aumento del tamaño del epidídimo, hidrocele reactivo (si existe) y separación de las líneas de la pared escrotal por el edema.

Eco-Doppler: Flujo sanguíneo en testículo conservado.

ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA Analgésicos, AINES, Suspensorio y Reposo relativo. Antibioterapia:

Si sospecha de ETS: Ceftriaxona 250 mg im. en monodosis, continuando con Doxiclina 100 mg/12 h. vo. durante 10 días.

Si infección bacteriana no específica: ceftriaxona 1 gr iv/24 hrs o cefotaxima 1 gr iv./8 hrs.

Si sospecha infección enterococo (sondaje o tratamiento antimicrobiano previo) añadir Ampicilina 1 gr iv./4 hrs.

En niños con ECO renal y vesical normal, sedimento normal y sin fiebre, no tratar con antibioterapia, solo analgesia y antiinflamatorios. El antibiótico en niños se usa solo en caso de piuria.

4.- HIDROCELE COMPLICADO

Dilatación escrotal ovalada, que transilumina y se puede extender a lo largo del cordón espermático.

Su complicación mas frecuente es la rotura. Muy difícil diagnóstico de escroto agudo por esta causa

si se desconoce antecedente de presencia de hidrocele.

HIDROCELE COMPLICADO CLÍNICA:

Dolor agudo, súbito, generalmente con antecedente traumático.

Edema escrotal dependiente del tamaño del hidrocele. TRATAMIENTO:

Se puede seguir pauta expectante hasta la desaparición del edema y posteriormente cirugía.

En individuos >1 año es más recomendable cirugía pese a presencia de edema (las guías recomiendan intervenir todos los hidroceles tras pauta expectante durante el primer año de vida, por las posibles complicaciones derivadas de compresión de estructuras por parte del hidrocele).

5.- TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

ETIOLOGÍA: Trauma contuso: El más frecuente. Es necesaria una

fuerza de 50 kg. de presión para que se rompa la albugínia por trauma contuso (50% casos)

Trauma penetrante: Poco frecuente. Si hay lesión penetrante en piel escrotal descartar siempre lesión testicular.

Quemadura: Cuidadosa evaluación para determinar el alcance.

TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

Clínica: Edema y equimosis escrotal: Cuando no se ha roto la

vaginal testicular el hematoma queda contenido pudiendo ser moderado. La ruptura de la vaginal, por el contrario, origina un gran hematoma escrotal.

Teste no palpable o desplazado a canal inguinal. Dolor intenso a la palpación testicular. Nauseas y vómitos. El dolor puede provocar síncope.

TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

DIAGNÓSTICO: Antecedente de traumatismo. Si correlación inapropiada entre la magnitud del

traumatismo y las lesiones, hay que descartar tumor testicular.

Exploración testicular: Hay que evaluar la indemnidad de testículo, epidídimo y cordón.

Ecografía escrotal: Muestra si existe disrupción parenquimatosa. Se aprecia pérdida del patrón homogéneo testicular con presencia de hematocele.

Si presenta hematuria es necesario realizar CUMS (Cistouretroscopia Miccional Seriada) para descartar lesión uretral o vesical.

Puede ser necesaria exploración quirúrgica.

TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

TRATAMIENTO. Indicaciones: Trauma penetrante, Rotura

parenquimatosa o gran hematocele. Objetivos: Conservación del testículo, prevención de

infecciones y control del sangrado. Cuando hay indicación de tratar:

Cobertura frente a Gram+ (Augmentine 1 Gr./12 hrs) VAT (Activa y pasiva con 250 U de inmunoglobulina)

si han transcurrido más de 5 años desde la anterior. Cirugía de drenaje del hematocele y reparación.

6.- INFARTO TESTICULAR

Su causa mas frecuente es la torsión del cordón espermático que no ha recibido tratamiento en el plazo de 4-6 hrs.

Presenta la misma sintomatología que la torsión del cordón, siendo el dolor mas intenso, irradiado a zona inguinal, ano o hipogástrio, y se presenta afectación del

estado general mucho mas evidente. El tratamiento es siempre quirúrgico y de urgencia, siendo

la pérdida del testículo afectado muy frecuente pese a la cirugía.

CONCLUSIÓN

Las causas mas frecuentes de escroto agudo son Torsión de cordón o apéndices vs Orquiepididimitis. Para distinguirlos: por la clínica, sobretodo, signo de Prehn.

TODO DOLOR TESTICULAR AGUDO EN ADOLESCENTE O PREPÚBER OBLIGA A DESCARTAR TORSIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO.

Si no se trata una torsión de cordón espermático en 4-6 h, puede acontecer infarto testicular y pérdida de la gónada.

1.- HERNIA INGUINO-ESCROTAL

La hernia inguinal que puede salir hasta el escroto es la hernia inguinal indirecta. Sale de la cavidad abdominal por el anillo profundo, surgiendo lateralmente a la arteria epigástrica y al ligamento de Hesselbach. Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por dentro de las fibras del músculo Cremáster.

Menor riesgo de incarceración y estrangulación que la hernia femoral o crural, pero más que la hernia directa.

HERNIA INGUINO-ESCROTAL

Clínica: Las manifestaciones iniciales suelen ser dolor

localizado que se agudiza con lo cambios de posición y con el esfuerzo físico.

Una hernia que no se identifique inicialmente, se pondrá de manifiesto (en este caso como masa escrotal) pidiéndole al paciente que realice maniobras que aumenten la presión abdominal.

Las hernias incarceradas se acompañan de dolor e imposibilidad para reducirlas.

Todas las hernias estranguladas presentan signos de obstrucción intestinal, como dolor cólico, vómitos y estreñimiento.

HERNIA INGUINO-ESCROTAL

Tratamiento: Se puede intentar la reducción de una hernia incarcerada bajo sedación suave, pero nunca una hernia estrangulada por el riego que conlleva reintroducir un segmento intestinal con compromiso vascular.

El tratamiento definitivo siempre cirugía.

2.- EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO

Ante la aparición de edema escrotal hay que descartar sus causas más frecuentes, en especial orquiepididimitis e hidrocele.

Ojo: El edema escrotal se presenta en la mayoría de los post-operatorios tras cirugía urológica.

Si se llega al diagnóstico de edema escrotal idiopático, no precisa tratamiento más allá de reposo y compresión.

3.- PANICULITIS EN ZONA ESCROTAL

Foco solitario o múltiples de nódulos dolorosos en la grasa subcutánea, con cuadro histológico de necrosis adipocítica.

Clasificación:Paniculitis sin enfermedad sistémica:

Producida por traumatismos o por el fríoPaniculitis asociada a enfermedad sistémica:

Las mas frecuentes son el LES y la Esclerodermia.

PANICULITIS EN ZONA ESCROTAL

Clínica: Presencia de nódulos en la piel del escroto, que varían

entre 0,5 y 10 cms. de tamaño, y que pueden ser de consistencia dura o fluctuantes.

En general, pero no siempre, son dolorosos. En ocasiones drenan una solución oleosa y/o se

observa supuración. Las lesiones suelen tardar 1 a 8 semanas en

desaparecer, dejando un área pigmentada y deprimida. La sintomatología acompañante, en las paniculitis

asociadas a enfermedades sistémicas, es muy variable dependiendo de la enfermedad asociada.

PANICULITIS EN ZONA ESCROTAL

Diagnóstico: La paniculitis aguda sólo puede diagnosticarse mediante histología. Ante paniculitis aguda asociada a intolerancia oral descartar siempre pancreatitis aguda.

Tratamiento: Las paniculitis no asociadas a enfermedades

sistémicas, tratamiento sintomático. En caso de enfermedad sistémica, tratamiento

etiológico si es posible y ciclofosfamida+prednisona(resultados pobres)

4.- GANGRENA DE FOURNIER

Fascitis necrotizante rápidamente progresiva que afecta a tejido subcutáneo y fascias superficiales. Mortalidad del 26%.

Etiología: A partir de infección urinaria, absceso perianal, lesión

escroto-perineal o traumatismo. Se da en personas generalmente de dad avanzada,

preferentemente diabéticos, alcohólicos o inmunodeprimidos

Microorganismos implicados: E. coli, Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, S. aureus, S. pyogenes

GANGRENA DE FOURNIER

Clínica: Dolor perineo-escrotal Eritema que progresa a tumefacción y necrosis en

cuestión de horas con crepitación tisular. Fiebre, MEG, escalofrios. Olor fétido característico.

El diagnóstico es sobretodo clínico, aunque Rx simple y TAC demuestran presencia de gas intratisular. Urocultivo y cultivo tisular nos indicarán los microorganismos responsables.

GANGRENA DE FOURNIER Tratamiento:

Antibioterápia: Penicilina G 4 millones UI/4 hrs. Iv. + Clindamicina

600 mg./6 hrs. Iv. Ceftriaxona 1 g/12 hrs. Iv. + Metronidazol 500

mg./8 hrs. Iv. Vancomicina 1 g/12 hrs. Iv.

Medidas quirúrgicas: Drenaje vesical Desbridamiento quirúrgico urgente Cobertura de los tejidos con agua oxigenada y

apósitos estériles cada 8 hrs.