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Repblica Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos.CRH. Dr. Jos Francisco Molina Sierra.Clnica quirrgica II (Traumatologa)

LUXACIONES Y ESGUINCES. Traumatlogo:Dr. Piamo MAYO, 2014Br Jos MartnezCI. 20.391.0431Concepto Lesin articular que afecta a ligamentos y/o cpsula, producida por un movimiento forzado indirecto, sin que las superficies articulares pierdan su contacto de modoESGUINCE

El esguince es el traumatismo ms frecuente en el ser humano

Puede afectar a cualquier articulacin (codo, mueca, dedos, columna vertebral).

mayor frecuencia afecta al tobillo (ligamento externo, peroneo-astragalino anterior) y a la rodilla (Ligamento lateral interno).

EPIDEMIOLOGIA

Mecanismo indirecto de Traccin sobre el ligamento puede ocasionar: lesin del propio ligamento.

Desinsercion del ligamento de su punto de insercion osea.

Dicha fuerza corrompe los medios de contencin de la articulacinCpsula articularLigamentosMasas muscularesFISIOPATOLOGA

CLASIFICACION DOLOR MUY LOCALIZADO en un punto del ligamento.

EDEMA E HIPERTERMIA en relacin con fenmenos vasomotores reflejos.

EQUIMOSIS O HEMATOMAS (sin trauma directo).

DERRAMEN ARTICULAR

EN ALGUNAS GRADO II Y PRINCIPALMENTE GRADO III Se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)

CLNICADIAGNSTICORADIOLOGCORadiografas simples en al menos 2 proyecciones. Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas. Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.TRATAMIENTO ESGUINCE GRADO IMtodo" RICE que son las iniciales en ingls de:REST (Reposo)ICE (Hielo)COMPRESSION (Compresin) yELEVATION (Elevacin) junto con la utilizacin de Antiinflamatorios no esteroideos(AINEs) o Analgsicos y Fisioterapia.

TRATAMIENTO ESGUINCE GRADO IIEsguinces que presentan dolor, inflamacin e inestabilidad moderada, precisan inmovilizacin durante 3-4 semanas, y se emplean dos tipos de contencion:

CONTENCION ELASTICA O STRAPPING. Permite una marcha libre precoz, tiene un efecto analgsico y representa un elemento de relajacin del ligamento lesionado. Se lleva por termino medio de 3 a 4 semanas y debe ser cambiado cada 8 das

INMOVILIZACIN ENYESADA. El botn de yeso proporciona mejor inmovilizacin, pero tambin es mayor fuente de rigideces.

Grado III:Reposo extremidad en altoInmovilizacin por 4 a 6 semanas.AINEs por 5-7 DIAS TRATAMIENTO ESGUINCE GRADO IIICIRUGAConsiderarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, complejo postero lateral de la rodilla) y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.

COMPLICACIONESINMEDIATASLesin nerviosaLesin vascular

TARDASDolor persistenteDistrofia simptica reflejaTenosinovitis Inestabilidad articular (sensacin subjetiva sentida por el pcte)Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador)Lesin capsulo-ligamentosa en que los extremos articulares pierden su contacto normal de un modo permanente. LUXACINCONCEPTO

Completas: Prdida total del cartlago articular.Incompletas: las superficies articulares no estn completamente separadas.

Segn tiempo de evolucin:Aguda: Inmediata luego del trauma.Reciente:de 3 semanasAntiguas: >de seis semanas

CLASIFICACIN

ETIOPATOGENIAFuerza fsica violenta soportada por los extremos seos de la articulacin

Desplazamiento de una superficie articular sobre la otra.

Se vence la resistencia de estructuras de soporte.En toda luxacin hay desgarros de:Cpsula articularLigamentosMembrana sinovialMsculosElementos vasculares y nerviososLUXACIONARTICULACIONES MAS COMPROMETIDASDolor agudo.Impotencia funcional inmediata y absoluta.Aumento de volumen.Deformidad.Tras la reduccin se puede producir un dao a nivel neurovascular (compromiso del nervio axilar). hemartrosis(sangre dentro de la cavidad articular).

CLINICA

RADIOGRAFIA

Identificar lesiones seas, secundarias a la luxacin.

P. ej.

Fractura del troquter en luxacin del hombro. Fractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera. Fractura de epitrclea en luxacin de codo. DIAGNOSTICO RADIOLGICO:Rigidez articularFibrosis cicatricialOrganizacin de hematomas intra y extraarticulares.> riesgo en articulaciones trocleares (dedos, codo), y en hombro y rodilla

Miositis osificantefrecuente, intensa, irreversible, > en luxacin de codo.

COMPLICACIONES Lesiones neurolgicasContusin, traccin o compresin de troncos nerviososP ej. Lesin del circunflejo en luxacin de hombro. Lesin del citico en luxacin posterior de cadera. Lesin de cubital en luxacin de codo.

Lesiones vascularesRupturas de vasos nutricios de epfisis seasDesgarros conjuntamente con la cpsula articular.p.ej La necrosis sea de la cabeza femoralCOMPLICACIONESEs una urgencia.

Etapas1. Diagnstico correcto.2. Inmediato reconocimiento clnico, identificando complicaciones neurolgicas, vasculares y seas.3. Estudio radiogrfico siempre hacer radiografa previa5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).6. Maniobras de reduccin suaves e inteligentemente realizadas.7. Inmovilizacin adecuada.8. Rehabilitacin funcional.TRATAMIENTOLUXACION ESCAPULO-HUMERALDATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO

Articulacin de gran movilidad.

Gran laxitud cpsulo-ligamentosa

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares (glenoides pequea y cabeza humeral grande)

Cara anterior cpsula articular tres ligamentos glenohumerales foramen oval de Weibrecht

El Nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe el cuello del hmeroInerva la cara postero externa del tercio superior del hombro y brazo.

Ubicacin de la cabeza humeral luxada

95% anteriorTres posiciones.>f pre - glenodea o sub-coracodea

Luxacin sub-glenoidea rara

Luxacin sub-clavicular

La contractura muscular encaja la cabeza en el espacio coracosto -clavicular rara.

LUXACION

LUXACION ESCAPULO-HUMERALUbicacin de la cabeza humeral luxadaLuxacin anteriorBrazo fijo en abduccin ligera.Aplanamiento del contorno del hombro "hombro en charretera", (prominencia del acromion); en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoidesDesaparece el hueco delto-pectoral all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.La regin sub-acromial vaca "golpe de hacha" sub-acromial.Miembro en ligera rotacin internaPalma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs.CUADRO CLNICO

DIAGNOSTICO RADIOLGICORx SIMPLE.RMN.ARTRO-RMN.TAC.ELECTROMIOGRAMA.

TRATAMIENTO:Indicacin , sin anestesia:Si han transcurrido menos de 3-4 horas desde la luxacin.Si contamos con la relajacin y colaboracin del paciente.Si disponemos de una radiografa propia.Si no existen complicaciones.Tcnica

paciente acostado, codo en 90Hombro en el borde de la camillaTraccin sostenida con brazo en ligera abduccinRotacin externa del brazo muy suave, firme y sostenida, hasta los 80 (casi al plano de la camilla). Llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante hasta la lnea media, sobre el hemitraxRotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. TRATAMIENTOManiobra de Kocher

Comprobacin de indemnidad nervio circunflejo

Comprobacin indemnidad vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia)

Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida.

Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

Vendaje Velpeau 10 a 15 das

PROCEDIMIENTO POST-REDUCCINProcedimiento post-reduccin

Vendaje Velpeau 10 a 15 das

Lesin del nervio circunflejo

La ms frecuente

Estudios electromiogrficos > 30% de los casos hay dao parcial del nervio.

>f Lesin transitoria

El perodo de recuperacin es suficientemente para permitir atrofia del deltoides

COMPLICACIONESLUXACION DE CODOIncidencia: 5 a 25 aos, 20% asociado a traumas deportivos.Anatoma: art. Humeroulnar (trocleartrosis) Humeroradial (trocoide) y radiocubital proximal ( trocoide).

Mecanismo de lesin:

Cada sobre un brazo en extensin.Nios: tirn brusco del brazoSignos y sntomas:*Dolor .*Hinchazn.*Deformidad o desplazamiento

CLASIFICACIN

CLASIFICACINHallazgos Clnicos - Codo en semiflexin (45) - Acortamiento del antebrazo - Olecranon prominente posteriormente - Fosa antecubital ocupada por el hmero distal. -Codo voluminoso -Perdida del T. de Nelaton

CLINICAInmediatas: 1.- Lesin neurolgica: Ulnar, Mediano, Radial 2.- Lesin A. Braquial. 3.-Sd. Compartimental 4.-Irreductibilidad.

Mas frecuente lesin del N. Ulnar

COMPLICACIONESTRATAMIENTO

Reduccin bajo sedacin o anestesia general Traccin del antebrazo en flexin de codo contra traccin del brazo presin sobre el olcranonYeso braquipalmar en flexin durante 3 semanas

MTODOS DE REDUCCIN

Reduccin de una luxacin del codo posterior consta de traccin longitudinal (A), la correccin de desplazamiento lateral o medial (B), y la flexin del codo (C).LUXACIONES DE RODILLA Urgencia ortopdicaRara 14 luxaciones de rodilla en 2 milNervio peroneo 10-35%L. postero lateralesSuele ser necesaria una ortesis o una transferencia tendinosa

Anatoma seaLa rodilla es una articulacin sinovial conformada por tres huesos:

Fmur Distal Tibia Proximal Rtula

Estabilizadores Estticos de la RodillaLigamento Colateral Medial Ligamento Colateral Lateral Capsula Articular Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior Meniscos.

La clasificacin ms utilizada en la actualidad es la que se basa en la direccin del desplazamiento de la tibia en relacin con el fmur la cual puede ser: 1. Unidireccional: anterior, posterior, lateral y medial. 2. Rotacional: posterolateral, posteromedial, anterolateral anteromedial.

CLASIFICACINCLASIFICACIN UNIDIRECCIONALLas luxaciones anteriores son las ms frecuentes, (40 %) y son causadas por un mecanismo de hiperextensin.

Las luxaciones posteriores (33 %) de los enfermos.

Las luxaciones laterales y mediales (18 y 4 %, respectivamente) Son causadas por mecanismos en valgo y varo forzados.

RIHNPOR SU PARTE, PROPONE UN SISTEMA CLASIFICATIVO BASADO EN EL TIEMPO QUE HA OCURRIDO LA LESIN.

AGUDA MENOS DE 3 SEMANAS CRNICAS MS DE 3 SEMANAS.CLASIFICACIONAgudoR.I.C.E (reposo, hielo, compresin y elevacin)AnalgsicosReduccin cerradaIntervencin quirrgica

TRATAMIENTOExploracin Quirrgica de Urgencia:

Dao vascular agudo.Lesiones irreductibles (luxacin con cndilo femoral medial atrapado en cpsula como botn de camisa) o luxaciones expuestas.COMPLICACIONESa) Dao vascular: el dao de la arteria popltea se reporta de 32 a 45 % de los enfermos que sufren de esta entidad. Esta arteria es vulnerable por su movilidad limitada. Se describen 2 mecanismos responsables del dao de esta arteria, uno de ellos por estiramiento observado en la luxacin de tipo anterior y el otro por contusin directa del borde posterior del platillo tibial, lo cual ocurre en las luxaciones de tipo posterior. La incidencia de amputacin, segn Rihn si la revascularizacin se demora ms de 8 h es de aproximadamente 86 %. No se debe olvidar que en ocasiones se producen daos en la ntima de la arteria que causa un cuadro clnico insidioso, el cual se hace ms evidente varios das despus del traumatismo. LESIONES ASOCIADAS, ENTRE LAS MS IMPORTANTES SE ENCUENTRAN: Dao neurolgico: segn Good la incidencia de este dao se presenta en aproximadamente 25 % de los enfermos, la gran mayora de estos daos son en el nervio peroneo, y se observa en las luxaciones de tipo medial, lateral rotatorias.

Gracias.